Azoospermie

Pokud analýza mužského ejakulátu odhalí absenci spermií, hovoří se o azoospermii. Příčiny této poruchy mohou být různé: od primární a sekundární gonádové insuficience (kryptorchismus, degenerace epitelu varlat, hyporchismus atd.) až po další mechanické bariéry, které mohou blokovat transport spermií z varlat do semenných váčků. Kvalita libida nemusí být ovlivněna. Azoospermie se diagnostikuje opakovaným mikroskopickým vyšetřením spermatu. [ 1 ]

Terapie je dlouhodobá, patogenetická.

Epidemiologie

Neplodnost u mužů je neschopnost oplodnit ženu. Lékaři mají k dispozici dosud výsledky četných studií, podle kterých je ve 40 % neplodných manželství „viníkem“ neschopnosti otěhotnět muž. Dalším ukazatelem statistik: asi 15–20 % manželství má podobné potíže spojené s neplodností.

Moderní koncept „neplodného manželství“ znamená, že manželé nejsou schopni otěhotnět po dobu 12–24 měsíců pravidelného sexuálního styku bez použití antikoncepce.

Schopnost muže oplodnit ženu je určena vlastnostmi jeho semenné tekutiny a počtem a kvalitou spermií v ní obsažených. Ejakulát je směsný sekret varlat a jejich úponů, jakož i žlázového systému, který tvoří semenné váčky, prostata, Littreho a Cooperova žláza. Spermatická tekutina má zásaditou reakci s pH kolísajícím mezi 7,0 a 7,6. V tomto rozmezí se spermie nejlépe pohybují. Alkalické prostředí navíc činí spermie odolnějšími vůči kyselému vaginálnímu prostředí (průměrné pH v pochvě je 4,5 a v děložním hrdle 7,5).

Podle statistik je azoospermie diagnostikována u přibližně 2 % neplodných párů.

Příčiny azoospermie

Azoospermie je doprovázena porušením tvorby spermií, v důsledku čehož semenná tekutina neobsahuje spermie. V závislosti na základních příčinách odborníci rozlišují obstrukční a neobstrukční variantu patologie.

Azoospermie znamená ztrátu schopnosti muže otěhotnět přirozenou cestou a u některých pacientů jsou neúspěšné i asistované reprodukční technologie.

Azoospermie může mít obstrukční a neobstrukční nástup. V prvním případě je příčinou ucpání spermiovodů a ve druhém případě je narušena přímá tvorba spermií. [ 2 ]

Problémy s transportem spermií mohou nastat z následujících důvodů:

• Infekční a zánětlivé procesy ovlivňující mužský reprodukční systém a negativně ovlivňující schopnost muže oplodnit;
• Traumatická poranění, chirurgické zákroky v oblasti páteře (lumbosakrální oblast), břišní dutiny, pohlavních orgánů;
• Rozšíření a zvětšení šourkových žilních cév ( varikokéla );
• Specifické antikoncepční metody, jako je vasektomie – zákrok, při kterém se ejakulační kanálky přeříznou a zavážou;
• Vrozená absence nebo srůst spermatických kanálků.

Neobstrukční typ azoospermie nesouvisí s blokádou vylučování spermií, ale s narušením produkce spermií v těle. Příčiny, které tuto poruchu vyvolávají, jsou následující:

• Užívání některých léků – zejména antibiotik, steroidních hormonů a chemoterapie;
• Zneužívání alkoholu, kouření a užívání drog;
• Nepříznivá dědičnost (např. Klinefelterův nebo Kallmanův syndrom);
• Hormonální nerovnováha ovlivňující funkci varlat;
• Retrográdní ejakulace, při které spermie padají do močového měchýře místo do močové trubice (vyskytuje se na pozadí poranění míchy, diabetes mellitus atd.);
• Vystavení radioaktivnímu záření, radioterapie;
• Silné nebo dlouhodobé zvýšení tělesné teploty, chronická intoxikace, otrava pesticidy, těžkými kovy;
• Selhání varlat.

Rizikové faktory

Vzhledem k tomu, že poruchy spermatogeneze a azoospermie jsou u mužů poměrně častými problémy, vědci zahájili studii, ve které byli schopni identifikovat základní rizikové faktory pro rozvoj mužské neplodnosti:

• Škodlivé návyky (kouření, pití alkoholu);
• Nesprávná strava (konzumace převážně tučných, slaných a kořeněných jídel);
• Pracovní rizika po dobu pěti let nebo déle (vystavení vysokým a příliš nízkým teplotám, plynný a prašný vzduch, chemická intoxikace);
• Nepříznivé podmínky prostředí;
• Ignorování nemocí, předčasné vyhledání lékařské pomoci, chronicizace patologií;
• Hypodynamie, převážně sedavý a neaktivní životní styl;
• Nadměrný psychoemoční stres, časté konflikty, obavy, strachy;
• Nadměrné cvičení.

Za jeden z hlavních faktorů rozvoje azoospermie je považován nezdravý životní styl moderních zástupců silnějšího pohlaví. Škodlivé návyky mají poměrně výrazný negativní dopad na zdraví a reprodukční schopnosti mužů, a to ještě více v kombinaci s dalšími existujícími faktory. [ 3 ]

Mezi rizikové skupiny mohou patřit:

• Pacienti s anamnézou pohlavně přenosných infekcí;
• Muži, kteří byli vystaveni ionizujícímu záření nebo chemicky aktivním látkám;
• Osoby, jejichž nejbližší rodinní příslušníci trpěli hormonálními poruchami;
• Muži s anamnézou traumatických poranění zevního genitálního systému.

Patogeneze

Azoospermie je obecně vyvolána jednou ze tří základních příčin:

1. Zhoršená funkce kanálků, kterými se spermie vylučují.
2. Zhoršená funkce varlat.
3. Jiné nemoci a stavy.

První příčina, narušené výstupní kanály, je způsobena faktory, jako jsou:

• Traumatická poranění míchy, při kterých dochází k úniku spermií do dutiny močového měchýře;
• Operace prostaty (chirurgická léčba prostatitidy, adenomů prostaty atd.);
• Diabetes mellitus;
• Infekčně-zánětlivé patologie, jako je tuberkulóza nebo pohlavní choroby;
• Genetické patologie doprovázené metabolickým selháním (např. cystická fibróza);
• Vrozené vadné abnormality chámovodu.

Druhá příčina, zhoršená funkce varlat, je důsledkem:

• Nesestoupnutí varlat (kryptorchismus);
• Nízká produkce mužských pohlavních hormonů;
• Traumatické a jiné léze varlat;
• Radiační expozice, špatné návyky;
• Zánětlivé reakce postihující oblast varlat;
• pohlavně přenosné choroby, orchitida;
• Genetické vady, vrozené anomálie.

Mezi další patologie, které mohou vyvolat rozvoj azoospermie, odborníci nazývají tato onemocnění:

• Léze hypotalamu, oblasti mozku, která řídí produkci pohlavních hormonů;
• Léze hypofýzy - oddělení "podřízené" hypotalamu, které může být postiženo v důsledku prodloužené intoxikace (včetně alkoholu a drog), nádorových procesů a krvácení.

Proces spermatogeneze je tvorba a zrání spermií: začíná v pubertě a trvá až do stáří. Samčí pohlavní buňky se tvoří v klikatých semenných kanálcích varlat. Probíhá to postupně: od proliferace spermatogonií až po procesy meiózy a spermiogeneze. Vrchol aktivity procesu je pozorován při teplotním režimu okolo 34 °C. Tento režim je udržován díky anatomické lokalizaci varlat nikoli v břišní dutině, ale v šourku. Spermie zcela dozrávají v útvaru varlete. Celý cyklus tvorby spermií v mužském těle trvá přibližně 74 dní.

Symptomy azoospermie

Hlavním příznakem azoospermie je neschopnost páru početí dítěte. Muži zpravidla s tímto problémem vyhledávají lékařskou pomoc, protože obecně sexuální funkce nejčastěji nejsou narušeny. Jiné příznaky se mohou objevit pouze tehdy, pokud jsou způsobeny hlavním, primárním onemocněním. Například nedostatečná funkce varlat - hypogonadismus - se projevuje nedostatečným vývojem sekundárního sexuálního obrazu, což se projevuje nedostatečným ochlupením, ženským typem postavy, gynekomastií. Sekreční azoospermie je často zjištěna na pozadí hypoplazie varlat, snížené sexuální schopnosti, erektilní dysfunkce a syndromu malého penisu.

Různé typy obstrukční azoospermie jsou někdy doprovázeny pocitem nepohodlí, tažnou bolestí v oblasti genitálií, otokem nebo zduřením šourku. Palpační poruchy varlat často nejsou detekovány, ale přívěsky mohou být zvětšené - v důsledku hromadění mužských zárodečných buněk v nich. Obstrukce se často vyskytuje současně s retrográdní ejakulací.

Ve velké většině případů si muž trpící azoospermií nevšimne žádných patologických příznaků. První „zvonek“ se objeví, když manželé začnou plánovat těhotenství, ale pravidelné nechráněné sexuální kontakty nevedou k dlouho očekávanému výsledku: žena neotěhotní.

Lékaři rozlišují řadu příznaků, kterým je třeba věnovat pozornost, protože mohou naznačovat přítomnost poruch dlouho předtím, než pacient podezřívá mužskou neplodnost a azoospermii:

• Mírná přerušovaná bolest v oblasti třísel;
• Otok, otok v oblasti šourku;
• Oslabení erekce a libida;
• Neustálý pocit únavy;
• Otok, zvětšení prsních žláz (gynekomastie);
• Chronické a časté infekční procesy;

Špatný růst vlasů v obličeji a na těle, stejně jako další příznaky pravděpodobného poklesu produkce mužských pohlavních hormonů.

Sperma při azoospermii

Vyhodnocení spermatu se provádí následovně:

• Normosemie - 1 až 6 ml spermií.
• Multisemie - objem spermií přesahuje 6 ml.
• Normospermie - počet mužských pohlavních buněk na 1 ml spermatu je 60-120 milionů.
• Polyspermie - počet mužských pohlavních buněk na 1 ml spermií přesahuje 120 milionů.
• Aspermie - chybí spermie a buňky spermatogeneze.
• Oligozoospermie - počet mužských pohlavních buněk ve spermiální tekutině nepřesahuje 20 milionů na 1 ml.
• Hypospermie - počet spermií se pohybuje mezi 20 a 60 miliony spermií na 1 ml.
• Azoospermie - spermie chybí ve spermatu, ale jsou přítomny nezralé formy spermatogeneze.

Formuláře

Azoospermie je typ neplodnosti u mužů, u kterého nejsou v analýze ejakulátu detekovány spermie. Andrologové a urologové upozorňují na přítomnost několika forem abnormální spermatogeneze: nejedná se jen o azoospermii, ale také oligozoospermii, asthenozoospermii a teratozoospermii.

Kromě toho je možná kombinace patologií - často se vyskytují například diagnózy jako oligoastenozoospermie, asthenoteratozoospermie, oligoteratozoospermie atd.

Asthenozoospermie	Přítomnost méně než poloviny spermií s pohybem typu I (progresivní lineární) a typu II (pomalý lineární nebo progresivní nelineární) nebo přítomnost méně než 25 % buněk s pohybem typu I. Počet a tvar mužských zárodečných buněk jsou v normálním rozmezí.
Oligozoospermie	Snížení počtu živých mužských zárodečných buněk - méně než 20 milionů na 1 ml semenné tekutiny.
Teratozoospermie	Více než 50 % mužských zárodečných buněk se vyznačuje abnormalitami ve struktuře (hlava a ocas).
Azoospermie	Žádné spermie ve spermiálním sekretu.

Podle etiologického (kauzálního) faktoru odborníci rozdělují tyto typy porušení:

• Neobstrukční azoospermie je porucha, která není spojena s obstrukcí semenných cest. Patologie je nejčastěji sekrečního typu.
• Obstrukční azoospermie je spojena s obstrukcí semenných kanálků. To vede k tomu, že se mužské pohlavní buňky nemohou dostat z varlat do pohlavního orgánu. Tato varianta azoospermie se vyskytuje ve 40 % případů. Obstrukce kanálků může být získaná nebo vrozená.
• Obturátorová azoospermie je způsobena obstrukcí spermatických kanálků. Tato patologie může být důsledkem úplné nebo částečné aplazie přívěsků, kanálků nebo semenných váčků, získané obstrukce kanálků v důsledku pozánětlivé obstrukce, cystických a nádorových procesů, které stlačují kanál přívěsku. Možná je i iatrogenní obstrukce v důsledku chirurgických zákroků v této oblasti.
• Sekreční azoospermie je doprovázena zhoršenou tvorbou spermií v důsledku bilaterálního kryptorchismu, epidparotitidy, nádorových procesů, radiace nebo toxických účinků.
• Dočasná azoospermie je přechodný stav, kdy spermie v semenném sekretu nechybí vždy, ale pouze periodicky. Porucha se například pozoruje při exacerbaci některých onemocnění, po silném stresu, na pozadí léčby určitými léky (hormony, antibiotika, chemoterapeutika). K dočasné poruše často dochází, pokud muž zneužívá návštěvy lázní a saun nebo má příliš častý pohlavní styk.
• Genetická azoospermie je způsobena dědičným faktorem a jedná se o vrozenou patologii. Příčinami jsou numerické nebo strukturální aberace pohlavních chromozomů. Nositelé mutace genu CFTR (cystická fibróza) mají často obstrukční azoospermii spojenou s absencí nebo obstrukcí semenných kanálků. [ 4 ]
• Vrozená azoospermie, která se u plodu vyvíjí během fetálního vývoje, může být způsobena hypopituitarismem, Cullmanovým nebo Prader-Williho syndromem, dalšími poruchami vedoucími k deficitu gonadotropinu nebo GnRH a Klinefelterovým syndromem. Více než 10 % pacientů s diagnostikovanou azoospermií má abnormální spermatogenezi v důsledku abnormality chromozomu Y. Tyto abnormality se nejčastěji rozprostírají na dlouhém raménku chromozomu: tuto část specialisty označují jako AZF (azoospermický faktor).

Podle etiologického faktoru se rozlišují tyto formy azoospermie:

• Pretestikulární forma je spojena s hormonálními poruchami a představuje sekundární nedostatek testikulární funkce.
• Testikulární forma je primární dysfunkce varlat způsobená abnormalitou samotných varlat.
• Posttestikulární forma je způsobena zhoršenou ejakulací nebo zablokováním ejakulačních kanálků.

První a třetí forma onemocnění se léčí nejsnadněji. Testikulární varianta je často nevratná (výjimka - varikokéla).

Komplikace a důsledky

Samotná azoospermie je již považována za komplikaci infekčně-zánětlivých endokrinních poruch postihujících urogenitální systém.

Co se však může stát azoospermií, pokud se patologii neléčí?

Společnost často stereotypně uvažuje: pokud v rodině nejsou děti, problém je v ženě. Statistiky však říkají něco jiného: zdraví žen neumožňuje otěhotnět pouze v 1/3 případů. Další 1/3 představuje porušení reprodukčního zdraví mužů. Zbývajících 33 % tvoří problémy na straně obou partnerů najednou nebo případy, kdy nelze zjistit příčinu absence otěhotnění. Pokud se tedy ženě nedaří otěhotnět po dobu 1–2 let při pravidelném nechráněném pohlavním styku, měli by být diagnostikováni oba partneři.

U některých mužů je azoospermie vyvolána závažnými zdravotními problémy, které mohou časem způsobit stejně závažné komplikace:

• Dopravní zácpy;
• Zánětlivé patologie (prostatitida, orchitida, vesikulitida, epididymitida).

Kromě toho se bezprostřední skutečnost neschopnosti otěhotnět často stává příčinou depresivních poruch u mužů, stresových situací, vede k rodinným konfliktům a nedorozuměním.

Mužská neplodnost s azoospermií

Pokud se během diagnózy v semenné tekutině nenajdou žádné mužské pohlavní buňky, neznamená to, že mužské tělo tyto buňky vůbec neprodukuje. Často se stává, že varlata plně fungují, ale na cestě k výstupu je překážka, která blokuje vstup spermií do semenné tekutiny.

Existuje určitý prahový počet spermií, které musí být ve varlatě vyprodukovány, aby se buňky dostaly k spermiím. Pokud jsou spermie produkovány v nižším počtu, nemusí dosáhnout ejakulátu, ale mohou být přítomny přímo ve varlatě.

Aby se určila příčina azoospermie a posoudila pravděpodobnost obnovení plodnosti a dalšího využití metod asistované reprodukce, lékař doporučuje pacientovi podstoupit diagnostické vyšetření – zejména biopsii varlat. Tento postup často pomáhá najít zralé spermie v tkáních a také umožňuje určit léčebnou taktiku.

Diagnostika azoospermie

Aby byla léčba azoospermie úspěšná, je nutné identifikovat základní příčinu poruchy. Rozhovor s pacientem začíná sběrem anamnézy: lékař potřebuje znát některé charakteristiky sexuálního života pacienta, například - stupeň a kvalitu sexuální aktivity, délku období, během kterého není možné otěhotnět. Důležitými informacemi se stávají i takové body, jako jsou přenesené nebo existující patologie, špatné návyky, intoxikace z povolání atd. Dále specialista vyhodnotí vnější údaje muže: rysy postavy, stav genitálií, stupeň sekundárních pohlavních znaků.

V mnoha diagnostických centrech se diagnóza azoospermie stanoví až po alespoň dvou mikroskopických vyšetřeních spermatu potvrzujících absenci mužských pohlavních buněk. V případě potřeby se předepisuje další diagnostika:

• Ultrazvuk prostaty, semenných váčků, varlat atd.;
• Měření varlat orchidometrem a dalšími měřicími přístroji;
• Spermogram (prováděný alespoň dvakrát s časovým odstupem 2-3 týdnů);
• Krevní test ukazující hladiny folikuly stimulujícího hormonu (FSH), testosteronu, prolaktinu a inhibinu B;
• Genetické studie (karyotyp, gen CFTR, AZF-faktor).

Dále se provádějí testy k určení pohlavně přenosných chorob. Neobstrukční azoospermie je indikována, pokud hladina FSH stoupne na 7,6 MF/l nebo více, s celkovou poruchou vývoje varlat.

Instrumentální diagnostiku lze rozšířit. Provádí se transrektální ultrazvuk prostaty, ultrazvuková Dopplerovská ultrasonografie skrotálních cév.

Spermogram je doplněn MAR-testováním, které je doprovázeno stanovením obsahu protilátek proti spermiím v krvi.

Zvláštní význam má stanovení hormonálního stavu, které pomáhá posoudit kvalitu hypofyzárně-hypothalamické regulace funkčnosti pohlavních žláz.

Jak víme, pohlavně přenosné infekce mohou také negativně ovlivnit kvalitu spermatu u mužů. K vyloučení těchto patologií se provádějí testy ELISA, RIF nebo polymerázová řetězová reakce (PCR).

Aby se vyloučil vstup spermií nikoli do močové trubice, ale do močového měchýře (tzv. retrográdní ejakulace), provádí se vyšetření moči po ejakulaci.

Biopsie varlat pro azoospermii.

Pokud neexistují žádné kontraindikace, biopsie se provádí standardním způsobem: po předchozí celkové nebo místní anestezii se provede vpich do stěny varlete tenkou jehlou. Celý zákrok trvá jen několik minut. Pokud byla anestezie lokální, pacient je propuštěn domů do hodiny.

V některých případech je nutné provést tzv. „otevřenou“ biopsii: tato metoda se používá, pokud je potřeba odebrat větší množství tkáně k vyšetření. Během zákroku se provede kožní řez v šourku (až 10 mm), poté se odebere požadované množství tkáně. Manipulace se dokončí aplikací jednoho nebo více stehů (obvykle vstřebatelnými nitěmi). Pacient může po 2–3 hodinách jít domů, nebo zůstat v nemocnici (pokud je nutný další lékařský dohled).

Mikrochirurgická metoda biopsie varlat, která zahrnuje provedení většího kožního řezu v šourku, se praktikuje méně často. Tato technika umožňuje kompletní revizi pomocí chirurgického mikroskopu.

Všechny tyto metody vyžadují jednoduchou, ale speciální přípravu pacienta. Lékař předem shromáždí výsledky předprocedurálních testů, s anesteziologem probere možné metody anestezie. S pacientem hovoří, vysvětlí mu podstatu zákroku, zjistí, zda má implantáty, umělé chlopně, kardiostimulátory, ptá se na léky, zejména ty, které ředí krev (kyselina acetylsalicylová, warfarin atd.).

Bezprostřední přípravná fáze je následující:

• Večer před zákrokem byste se neměli přejídat, je vhodné nevečeřet, případně jíst něco lehkého (tvaroh, nějakou zeleninu atd.);
• V den biopsie nejezte ani nepijte;
• Ráno se umyjte ve sprše, oholte si chloupky v šourku a v oblasti přední strany stehen.

Materiály získané během biopsie jdou přímo k embryologovi. Ten posoudí mužovy šance na úspěšné početí dítěte, provede další vyšetření a konzultuje s reproduktologem a genetikem.

Cytogenetická studie karyotypu muže s azoospermií

Muži, kteří mají potíže s početím a mají somaticky adekvátní karyotyp, mají riziko vzniku aneuploidie spermií, což je porucha počtu chromozomů v diploidní sadě, s frekvencí chromozomálních defektů v zárodečné linii v rozmezí od 6 do 18 %.

Je těžké dostatečně zdůraznit roli chromozomu Y v tvorbě spermií. Diagnostika, která umožňuje odhalit chromozomální změny a jejich vliv na pokles počtu mužských zárodečných buněk, je však v současné době obtížná. Je známo, že rozvoj neplodnosti úzce souvisí s absencí chromozomu Y v genovém materiálu.

U azoospermie se genetické defekty chromozomu Y vyskytují přibližně v 35–50 % případů.

Následující chromozomální vady mohou vést k poruše spermatogeneze:

• Porucha počtu chromozomů (XXY, YYY);
• Strukturální chromozomální abnormality;
• Chromozomální translokace.

Karyotyp u azoospermie a dalších podobných poruch se vyšetřuje v těchto případech:

• Při sekreční azoospermii se zvýšenými hladinami FSH v séru;
• Při oligospermii s počtem spermií nižším než 5 milionů na 1 ml spermatu;
• Teratozoospermie (přítomnost velkého množství mrtvých spermií ve spermiální tekutině).

U azoospermie je často detekována změna karyotypu 47,XXY: u pacientů s kryptorchismem a Klinefelterovým syndromem je pozorován další chromozom X. Ve všech metafázích je detekována Robertsonova translokace (chromozom 13, 14, stejně jako 47,XY, -13, rob. T. (13,14).

Pravděpodobně je v takových případech translokace charakterizována pozdním vývojem, protože neexistují žádné důkazy o vrozené a dědičné povaze poruch plodnosti a chromozomálních abnormalit.

Typy chromozomálních defektů u mužů s diagnostikovanou azoospermií jsou uvedeny v tabulce: [ 5 ]

Karyotyp	% případů pacientů s azoospermií
46, XY.	Více než 92 %
Chromozomální abnormality	Méně než 8 %
Klasické 47, XXY	Asi 2 %
Plný formulář 48, XXYY	Méně než 1 %
Varianta mozaiky 46, XY/47, XXY	Méně než 1 %
Klinická varianta 47, XXY	Méně než 1 %

Diferenciální diagnostika

Charakteristické rysy, které jsou zjištěny při vyšetření muže s primární testikulární dysfunkcí:

• Nedostatečné vyjádření sekundárních pohlavních znaků;
• Gynekomastie;
• Poddimenzované varle (méně než 15 cm);
• Varlata jsou hustá nebo chybí;
• FSH je zvýšený nebo v normálním rozmezí.

Obstrukční azoospermie je detekovatelná:

• Norma objemu varlat;
• Zvětšení, hustota přívěsku, přítomnost uzlíků v něm;
• Anamnéza chirurgického zákroku k odstranění novotvarů v přívěsku nebo sterilizace;
• Obrázek uretroprostatitidy;
• Vady prostaty, zvětšené semenné váčky;
• Endokrinní systém, hormonální rovnováha jsou v normálních mezích.

V případě kryptorchismu varle nesestupuje do šourku, příznaky lze zjistit již při narození. Je možná jednostranná nebo oboustranná patologie. Může se vyvinout mikroskopická kalcifikace varlete, která se stává rizikovým faktorem pro rozvoj nádoru. [ 6 ]

Pro varikokélu:

• Růst a vývoj varlat je narušen;
• Žilní cévy semenného kanálu jsou rozšířeny hlavně na levé straně;
• V oblasti varlete je bolest a nepohodlí.

Azoospermie	Varikokéla
Externí inspekce	Varlata jsou zmenšená, neelastická.	Přítomny jsou varixně rozšířené žilní cévy semenného kanálku. Pozitivní Valsalvův test.
ULTRAZVUK	Jsou zaznamenány změny ve struktuře varlat a jejich přívěsků.	Jsou zobrazeny křečové rozšířené žilní cévy shlukového plexu.
Výsledky spermiogramu	Příznaky azoospermie.	Příznaky asthenozoospermie.

Léčba azoospermie

Hlavním směrem léčby azoospermie je stimulace přirozeného vývoje mužských zárodečných buněk. Terapeutické postupy se však mohou lišit v závislosti na příčinách poruchy. [ 7 ] Nejčastěji lékař pacientovi doporučuje tyto terapeutické techniky:

• Hormonální léčba - zahrnuje užívání estrogenních a LH (luteinizačního hormonu) přípravků ke stimulaci spermatogeneze. Délka takové terapie je předepsána individuálně a nejčastěji trvá několik měsíců, až šest měsíců.
• Chirurgická léčba se používá u obstrukčních poruch, které vyvolávají azoospermii. Reprodukční funkce se obnoví po korekci průchodnosti: například chirurg odstraňuje vrozené vývojové vady, varikokélu a tak dále.
• Extrakce spermií biopsií se provádí, pokud všechny výše uvedené metody selhaly při řešení problému. Lékaři odeberou aktivní spermie z dutiny semenovodu a použijí je k umělému oplodnění.

Pacienti s azoospermií způsobenou patologií, jako je varikokéla, kryptorchismus, cysta prostaty, vyžadují chirurgický zákrok.

Pokud je problém důsledkem zánětlivých procesů v reprodukčním systému, provádí se protizánětlivá léčba.

Narušení hormonální rovnováhy se stabilizuje vhodnou hormonální terapií.

Ve všech případech je léčebný režim stanoven a vybrán individuálně, protože je důležité zohlednit mnoho charakteristik jak pacienta, tak i jeho zdravotní stav obecně. Pokud léčba nepřinese požadovaný účinek, je možné páru pomoci provedením mikrochirurgie, která umožňuje získat mužské pohlavní buňky z tkáně varlat. Získaný biomateriál je dodán embryologům, kteří vybírají spermie pro následné umělé oplodnění. [ 8 ]

Je azoospermie léčitelná, nebo ne?

Azoospermii lze léčit, pokud lze odstranit příčinu problému. Například pokud je patologie vyvolána obstrukcí - zablokováním semenného kanálu, provádí se rekonstrukční operace, která může zahrnovat uretální plastiku, anastomózu, chirurgické odstranění varikokély atd.

Úspěšnost léčby po chirurgické korekci obstrukce je pozorována u přibližně 30–55 % případů.

Pokud byla azoospermie důsledkem endokrinních, hormonálních poruch, provádí se hormonální substituční nebo stimulační terapie. Existuje mnoho případů, kdy se po hormonální terapii ve spermiích objevují plnohodnotné mužské zárodečné buňky.

Pokud k otěhotnění u azoospermie nedojde i přes všechna přijatá opatření, doporučuje se pacientce konzultace s reproduktologem ohledně umělého oplodnění – například ICSI (injekce spermií do cytoplazmy). Tato technika zahrnuje odběr spermií z varlete nebo jeho přívěsku otevřenou nebo aspirační biopsií.

Ve složitých případech, kdy je považováno za nemožné odhalit a vyloučit příčinu azoospermie, je jedinou možností použití dárcovských spermií k početí. [ 9 ]

Léky

U sekundárního hypogonadismu se k léčbě používají přípravky choriového gonadotropinu: hCG, Choragon, Pregnyl, Profazi atd. v dávce 2 tisíc IU třikrát týdně. Menotropin se také podává v množství 0,5-1 ampule ve formě intramuskulárních injekcí třikrát týdně.

Doplňkové léky:

• Cefalosporinová antibiotika (cefazolin, cefotaxim 1,0 dvakrát denně);
• Uroseptika ze skupiny fluorochinolonů (Ciprofloxacin 250 mg dvakrát denně);
• Lokální protizánětlivé léky (čípky Vitaprost 1 ks. Do konečníku večer před spaním);
• Analgetika (Ketonal 2,0 intramuskulárně, Analgin 1,0, Nospazin 2,0 intramuskulárně);
• Léky pro optimalizaci mikrocirkulace (pentoxifylin 5.0 jako intravenózní infuze);
• Antimykotika (flukonazol 150 mg jednou denně, roztok intrakonazolu);
• Kyselina askorbová 2,0 denně po dobu čtyř dnů.

Ukazatelem pozitivní dynamiky léčby je vymizení tahových bolestí v oblasti třísel, přítomnost jednotlivých spermií během spermiogramu a absence zánětlivých procesů. Spermogram a hormonální testy se opakují v intervalu 4 týdnů.

Tribestán

Léčba endokrinních forem azoospermie se často provádí pomocí přípravků rostlinného původu. V současné době je zvláštní zájem o fytoléčiva, která jsou účinná i bezpečná. Rostlinné přípravky obvykle kombinují mírný komplexní účinek a absenci výrazných vedlejších účinků, stejně jako možnost použití ve spojení s tradičními léky.

Existuje řada bylinných přípravků obsahujících saponiny, neboli tzv. steroidní glykosidy, které dokáží jemně regulovat hormonální rovnováhu v mužském těle. Je pozoruhodné, že tyto prostředky korigují narušenou funkci endokrinních žláz, aniž by ovlivňovaly normálně fungující žlázový systém.

Jedním z prostředků, ve kterých jsou přítomny saponiny, je Tribestan. Lék se aktivně používá k nápravě poruch libida a plodnosti u mužů.

Bohaté komplexní složení přípravku Tribestan zajišťuje vícestupňový účinek léku, který se projevuje na úrovni hypofýzy, pohlavních žláz a kůry nadledvin. S pomocí saponinů a sapogeninů se stabilizuje funkce endokrinních žláz a alkaloidy pomáhají rozšiřovat cévy a urychlují krevní oběh v pohlavním systému.

Tribestan ovlivňuje hormonální rovnováhu, má nepřímý estrogenní účinek, aniž by zasahoval do regulačních mechanismů.

Kromě toho má lék pozitivní vliv na psychoemoční rovnováhu, zlepšuje stav autonomního nervového systému, optimalizuje pohodu, snižuje únavu, zvyšuje fyzickou a psychickou výkonnost. Důležité je, že Tribestan je bezpečný, netoxický, nezpůsobuje funkční a morfologické změny. Lze jej použít v monoterapii nebo v kombinaci s hormonálními léky.

Mužům s azoospermií se doporučuje užívat 1-2 tablety přípravku Tribestan třikrát denně po dobu nejméně tří po sobě jdoucích měsíců. Terapeutická kúra se může opakovat, dokud není dosaženo požadovaného pozitivního účinku.

Léčba je zpravidla dobře snášena, nebyly zaznamenány žádné případy předávkování ani výrazné vedlejší účinky. Alergické reakce byly zjištěny vzácně.

Spermaktin

Vědci zjistili, že užívání léků obsahujících antioxidanty a stopové prvky v mnoha případech pomáhá zvýšit šance na oplodnění a snižuje riziko reprodukčních poruch. Největšího rozšíření a zájmu ze strany odborníků se dočkaly lékové komplexy, které ovlivňují různé typy poruch spermatogeneze (včetně azoospermie). Lékaři zaznamenali vliv komplexu spermaktinu, acetyl-L-karnitinu, L-karnitin fumarátu a kyseliny alfa-lipoové na hodnoty oxidačního stresu a stupeň fragmentace DNA mužských zárodečných buněk.

Četné studie prokázaly pozitivní statisticky významnou dynamiku základních hodnot spermiogramu, zejména motility a morfologie. Stabilní zlepšení bylo pozorováno již blíže třetímu měsíci terapeutické kúry. Současně se snížil počet volných radikálů. Hlavní závěr byl učiněn: stimulace spermatogeneze komplexním přípravkem Spermactin je účinný a bezpečný způsob, jak korigovat mužské reprodukční funkce.

Lék se užívá jeden sáček (10 g) ráno ihned po snídani. Prášek se zředí ve 150–200 ml vody nebo džusu (mléko, horký čaj a nápoje obsahující alkohol nejsou vhodné).

Ve vzácných případech může Spermactin způsobit individuální reakci přecitlivělosti. Pokud k tomu dojde, komplexní léčba se zruší a nahradí jinými, vhodnějšími léky.

Selzinc

Pro adekvátní fungování mužského reprodukčního systému je důležité udržovat fyziologickou hladinu koncentrace vitamínů a stopových prvků, které se účastní biochemických reakcí a jsou jejich katalyzátory. Některé esenciální mikroživiny produkují mužské reprodukční orgány. Za nejdůležitější prvky pro normální plodnost jsou považovány ionty zinku a selenu.

V dnešní době má mnoho pacientů v těle nedostatek vitamínů a mikroelementů. Zejména je to spojeno s poruchami výživy, s mnoha špatnými návyky a nepříznivými podmínkami prostředí. Jednotná a omezená strava poměrně rychle vede ke snížení příjmu prospěšných látek a v důsledku toho k rozvoji různých patologických stavů.

Zinek řídí genovou expresi během proliferace a diferenciace buněk a podílí se na senzibilizaci na hormony a růstové faktory. Nedostatek zinku je obzvláště postižen v raných fázích buněčného cyklu. Právě jeho nedostatek způsobuje opožděný pohlavní vývoj u dospívajících a sníženou mužskou plodnost. Je zajímavé, že zinek má tendenci se hromadit v prostatě a slouží jako jedna ze složek vylučované tekutiny. Pomáhá regulovat aktivitu spermoplazmatických enzymů, podílí se na procesech koagulace a zkapalňování semenné tekutiny. Přítomnost zinku v mužských zárodečných buňkách je nejvyšší v celém organismu a dosahuje 1900 µg/kg.

Další stopový prvek, selen, má ochranný účinek proti biochemicky agresivním volným radikálům. Selen je nezbytný jako antioxidant obránce buněčných membrán, stimuluje činnost dalších antioxidantů. V případě nedostatku tohoto stopového prvku se rozvíjí mužská neplodnost, protože nejenže poskytuje ochranu mužských zárodečných buněk, ale je také zodpovědný za jejich pohyblivost.

Mnoho studií potvrdilo účinnost přípravku Selzinc ve vztahu ke koncentraci, motilitě a morfologii spermií u mužů trpících poruchami plodnosti. Tento lék zůstává naprosto bezpečný i při užívání dvou denních dávek a nejsou zaznamenány žádné vedlejší účinky ani příznaky. Selzinc se užívá jedna tableta denně po dobu několika měsíců (dle uvážení lékaře).

Prostagut forte

Vícekomponentní bylinný přípravek Prostagut forte se používá při azoospermii spojené s benigní hyperplazií prostaty a prostatitidou. Lék je považován za naprosto bezpečný a zároveň není horší než známé syntetické léky.

Složení produktu je reprezentováno extraktem z plazivého bobule serenoa a palmy sabal, stejně jako suchým extraktem z oddenku plazivého kopřivy.

Prostagut forte se vyznačuje výrazným protizánětlivým, protiedémovým účinkem a schopností inhibovat buněčný vývoj potlačením produkce RNA. Další vlastnosti léčiva: stimulace nervového systému, inhibice spotřeby testosteronu buňkami prostaty. Aktivní složení léčiva pomáhá u pacientů s benigní hyperplazií prostaty snižovat bolestivé a pálivé pocity při močení.

Lék nemá přímý vliv na vyléčení azoospermie.

Tobolky léku se užívají perorálně, celé, zapíjejí se vodou. Délka léčby - nejméně jeden měsíc, jedna tobolka ráno a večer. Prostagut je dobře snášen, nežádoucí účinky ve formě nepříjemných pocitů v oblasti břicha se vyskytují jen zřídka. U některých pacientů se může na lék vyvinout alergie.

Jaký lze shrnout? Lék Prostagut forte má vliv pouze na vnější projevy poruch, ale přímo azoospermii, stejně jako růst nádorů prostaty, tento lék není schopen vyléčit. Nicméně jako součást komplexní léčby lze lék použít.

Fyzioterapeutická léčba

Lékařské a chirurgické metody nejsou jediným způsobem, jak se zbavit azoospermie. Lékaři používají jako doplněk k hlavním terapeutickým metodám současnou, laserovou a magnetoterapii, což umožňuje lepší obnovení mužské plodnosti.

Účinnost fyzikálních procedur mezitím není vždy zaznamenána: pomáhají, pokud je nutné vyléčit chronické urogenitální patologie nebo urychlit zotavení těla po operaci. Hlavním účinkem těchto procedur je zvýšení nebo snížení svalového tonusu, rozšíření cév, zlepšení mikrocirkulace a blokování pomalých zánětlivých procesů.

Fyzioterapie není předepsána pro akutní zánětlivé reakce, infekční procesy, podezření na maligní nádory, stejně jako v obdobích horečky, s těžkým průběhem systémových patologií.

• Vakuová masáž je nejoblíbenější procedurou pro léčbu azoospermie a jedná se o techniku lokálního negativního tlaku zvanou LOD terapie. Procedura spočívá v umístění penisu do speciální barokomory, ze které se pomalu odsává vzduch. V důsledku toho oblast penisu aktivně prokrvuje a dochází k erekci. Po obnovení tlaku se procedura opakuje. Taková specifická masáž se předepisuje, pokud je azoospermie u muže kombinována s erektilní dysfunkcí. Co taková léčba přináší? Zabraňuje stázi krve, zlepšuje mikrocirkulaci, obohacuje orgány kyslíkem, což má pozitivní vliv na funkci prostaty a varlat. Metoda je kontraindikována u pacientů s výraznou varikokélou, tříselnou kýlou a také se zvýšeným rizikem vzniku krevních sraženin.
• Laserová terapie zahrnuje použití nízkointenzivního laseru, který neničí tkáň: červený rozsah záření dosahuje hloubky dvou milimetrů a infračervený - až osm milimetrů. Hlavní vlastností laserové terapie je imunitní stimulace, optimalizace metabolických procesů, blokování zánětlivé reakce, aktivace produkce testosteronu, což přímo ovlivňuje motorickou aktivitu spermií.
• Magnetoterapie normalizuje cévní síť, stabilizuje produkci hormonů, má hypotenzní a protinádorové účinky.
• Elektrostimulace zahrnuje aplikaci pulzních proudů, které způsobují svalové kontrakce. Pomocí elektroforézy jsou do požadované oblasti dodávány léky - zejména enzymy a léky proti otokům. Tato metoda podávání léků do tkání pomáhá zvýšit koncentraci léku v potřebné oblasti těla a snížit závažnost vedlejších účinků. Elektrostimulace se nepředepisuje pacientům s nádorovými procesy, komplexními zánětlivými onemocněními a také v případě kožních lézí v oblasti zákroku.

Jiné techniky fyzikální terapie pro azoospermii mohou zahrnovat:

• Ozonová terapie;
• Bahenní léčba;
• Transuretrální mikrovlnná terapie.

Metody lze použít samostatně nebo v kombinaci s ostatními.

Bylinná léčba

Lidové léky na azoospermii jsou obvykle neúčinné. V některých případech však léčivé rostliny v kombinaci se změnami životního stylu a stravy pomáhají mírně zlepšit kvalitu semenné tekutiny.

Pokud se vyskytnou problémy se spermatogenezí, doporučuje se každé ráno, odpoledne a večer místo čaje vařit a pít nálev z plodů hlohu. Kromě toho dobře pomáhají bylinné čaje z bezu černého a cesmínu.

Pro obnovení kvality spermatu nastrouhejte mrkev, vymačkejte 100 ml šťávy a smíchejte ji se dvěma tabletami mumie. Lék se užívá denně před snídaní. Během dne byste navíc měli pít nálev z byliny námelu. Taková léčba trvá měsíc.

2 polévkové lžíce rostliny Adamova kořene se zalijí vroucí vodou. Po vychladnutí se prostředek přecedí a užívá se 1 polévková lžíce denně.

Připravte bylinný sběr na bázi listů vlašských ořechů, borových výhonků, islandského mechu a bílé moruše. Složky se berou ve stejném množství. Poté se 2 lžíce směsi zalijí vroucí vodou (450 ml) a nechají se půl hodiny louhovat v termosce. Poté se scedí a pije 150 ml místo čaje třikrát denně. Můžete přidat med a citronovou šťávu.

Dobrý účinek se vyznačuje tinkturou z lapčatky. Pro její přípravu vezměte oddenek rostliny (100 g), zalijte 0,5 litrem vodky, louhujte dva týdny. Poté se tinktura přefiltruje a užívá se jedna čajová lžička třikrát denně mezi jídly, zapíjí se malým množstvím vody.

Lidoví léčitelé radí k odstranění azoospermie sezónní jídlo sušenou a čerstvou bazalkou nebo pít nálev z listů. Pro přípravu nálevu se 20 g čerstvých bazalkových listů zalije 250 ml vroucí vody a nechá se půl hodiny louhovat. Lék se pije třikrát denně půl hodiny před snídaní, obědem a večeří.

Dobře fungují i produkty včelařů - zejména mateří kašička v kombinaci s medem. Taková směs se jí jednu lžíci ihned po jídle a drží se v ústech, dokud se úplně nerozpustí. Není nutné zapíjet vodou ani jinými tekutinami.

Chirurgická léčba

V případě azoospermie, patologie, při které v ejakulátu chybí spermie, se k získání mužských pohlavních buněk používají chirurgické metody. Mezi tyto metody patří PESA, TESA a TESE.

První dvě metody, PESA nebo TESA, jsou nejčastěji praktikovány specialisty. Technika TESE bilaterální biopsie varlat s využitím mikrochirurgické technologie se používá k léčbě neobstrukční azoospermie. [ 10 ]

• PESA je jehlová biopsie prováděná v několika oblastech varlat. PESA je jehlová biopsie prováděná v několika oblastech varlat a je považována za 100% účinnou v případě obstrukce chámovodu, ale samotný zákrok může stupeň blokády chámovodu dále zhoršit.
• Technika TESA zahrnuje provedení jehlové biopsie v několika oblastech varlat. Jedná se o minimálně invazivní zákrok, který úspěšně získá potřebný počet spermií. Metoda má však své nevýhody: je účinná pouze v případě ložisek spermatogeneze, ale i existující ložiska nelze vždy detekovat kvůli nedostatku vizuální kontroly nad strukturou tkáně. Pokud lékař provede až šest vpichů na každém varlatě a nenalezne žádné mužské zárodečné buňky, doporučuje se mikrochirurgická punkce TESE.
• TESE je aspirace testikulární tkáně pro další extrakci spermií. Tato technika je považována za nejúčinnější. Nejprve se provede biopsie a spermie se oddělí od extrahovaného biomateriálu. Provádí se uzavřená punkce, k níž se používá speciální pistole: tento postup se vyznačuje častými komplikacemi a relativně nízkou účinností. Nejběžnější je bilaterální mikrochirurgická multifokální testikulární biopsie, která se často používá u pacientů s neobstrukční azoospermií.

Těhotenství s azoospermií

Před předpovídáním možnosti oplodnění ženy s azoospermií u muže musí lékař analyzovat výsledky diagnózy, určit typ a zjistit příčinu poruchy. Teprve poté je vyvinuta optimální taktika následných opatření k dosažení těhotenství a narození zdravého dítěte pro pár.

Pokud je pacientovi diagnostikována obstrukční azoospermie, je možné s pomocí chirurga obnovit plodnost. Provádí se mikrochirurgická rekonstrukce k otevření chámovodu, jejíž jemnosti závisí na umístění a rozsahu obstrukční oblasti.

Případ sekreční azoospermie je poněkud horší, protože s takovou diagnózou sice existuje šance na úspěšnou léčbu, ale není tak velká. Nicméně některé hormonální poruchy lze eliminovat konzervativní léčbou zaměřenou na stabilizaci endokrinního systému a korekci spermatogeneze. Pokud je hlavní příčinou azoospermie rozšíření skrotálních cév, pak lze neplodnost často vyléčit chirurgicky.

Pro mnoho pacientů je šance na vyléčení stále malá. V takové situaci, pokud lékař vidí, že neexistuje žádná vyhlídka na pokračující léčbu, může být doporučeno použití metod asistované reprodukce – zejména IVF. Tuto technologii reprodukční lékaři úspěšně používají již více než čtyři desetiletí a v průběhu let se účinnost metody zvyšuje.

IVF pro azoospermii

Specialisté dnes úspěšně používají techniku extrakce mužských zárodečných buněk přímo z varlat pro jejich další použití v programech oplodnění in vitro (ICSI). Technikou extrakce spermií je biopsie. Tento postup vede k dlouho očekávanému těhotenství v přibližně 30–60 % případů.

Účinnost biopsie se může lišit v závislosti na závažnosti azoospermie. Pro stanovení jasnější individualizované prognózy léčby se provádí důkladné vyšetření pacienta. Lékař obdrží předběžné informace o typu patologie, díky nimž posoudí šance na úspěšné oplodnění.

Existují různé techniky biopsie: lékař vybere tu nejvhodnější, která bude v konkrétní situaci mimořádně účinná.

Prevence

Prevence rozvoje azoospermie a prevence poruch reprodukčního zdraví u mužů spočívá v první řadě ve zdravém životním stylu. Lékaři by měli své pacienty motivovat a vysvětlovat jim nutnost vyhýbat se zlozvykům.

Lékaři doporučují:

• Odmítněte promiskuitní sexuální aktivity, neměli byste nechráněný pohlavní styk s pochybným partnerem/partnerkou;
• Odmítněte pít alkoholické nápoje, užívat drogy nebo kouřit;
• Provádějte přiměřenou mírnou fyzickou aktivitu, vyhýbejte se jak hypodynamii, tak nadměrné fyzické aktivitě;
• Pravidelně navštěvujte lékaře k preventivním prohlídkám, včas léčte jakékoli infekční a zánětlivé procesy v těle;
• Nezapomínejte na dostatečný odpočinek a spánek;
• Vyhýbejte se konfliktům a stresovým situacím.

Dále je důležité si uvědomit, že pro udržení mužské plodnosti je nežádoucí sexuální abstinence a příliš častý pohlavní styk. Optimální je mít pohlavní styk jednou za 3-4 dny.

Předpověď

Úspěšnost léčby azoospermie závisí na mnoha faktorech. V první řadě se jedná o věk a celkový zdravotní stav pacienta a jeho životní styl. Pokud je zjištěna chromozomální vada, může specialista trvat na další genetické diagnostice, která je nezbytná k posouzení stupně rizika pro embrya. Předepisování hormonálních léků navíc vyžaduje jasnou kontrolu léčby: pokud se nedodržuje schéma užívání těchto léků, může to významně a negativně ovlivnit účinnost terapie.

Celková prognóza je následující: pacienti s obstrukční azoospermií mají po léčbě, a to jak přirozenou cestou, tak s využitím asistované reprodukce, větší šanci na početí. Sekreční azoospermie je obtížnější na léčbu, ale i zde existuje určitá šance na úspěch terapie. Hlavní je splnění všech doporučení a předpisů lékaře a přesné dodržování léčebného schématu. Pouze v tomto případě je možné dosáhnout výskytu a trvalé přítomnosti mužských pohlavních buněk ve spermiích a dále - a úspěšného početí.

Za nejbeznadějnější typ poruchy se považuje azoospermie, která se vyvinula v důsledku epidparotitidy nebo příušnic. Nejhorší prognóza je zaznamenána u genetické nebo idiopatické formy patologie.