Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma abdominální aorty tvoří asi tři čtvrtiny aneuryzmatu aorty, které postihují 0,5-3,2% populace. Prevalence u mužů je 3krát vyšší než u žen.

Aneurysmy břišní aorty obvykle začínají pod zatahováním ledvin, ale mohou zachytit ústa renálních tepen; přibližně 50% iliakové arterie. Obecně platí, že průměr aorty> 3 cm naznačuje aneuryzma břišní aorty. Většina aneuryzmatů abdominální aorty jsou ve tvaru vřetena, některé jsou sacciformové. Mnoho může obsahovat laminární tromby. Břišní aorty zahrnuje všechny vrstvy aorty a nevedou k segregaci, ale svazek hrudní aorty se může rozšířit na distální části břišní aorty.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny aneuryzmatu břišní aorty

Nejčastější příčinou slabosti arteriální stěny je obvykle spojena s aterosklerózou. Mezi další příčiny patří trauma, vaskulitida, cystická nekróza středního skořepiny a pooperační destrukce anastomózy. Někdy syfilis a místní bakteriální nebo houbové infekce (obvykle v důsledku sepse nebo infekční endokarditidy ) vede k oslabení arteriální stěny a tvářecích infikovaných (mykotických) výdutí.

Kouření je nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Mezi další faktory patří arteriální hypertenze, starší věk (maximální frekvence je zaznamenána ve věku 70-80 let), rodinná anamnéza (v 15-25% případů), patřící k kavkazským národům a mužskému pohlaví.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomy aneuryzmatu břišní aorty

Většina aneuryzmatů břišní aorty je asymptomatická. Pokud existují klinické projevy, mohou být nespecifické. Vzhledem k tomu, břišní aorty se zvyšuje aneurysmatických, mohou způsobit bolest, která je stabilní, hluboký, bolesti, a vnitřní pocit nejvýrazněji lumbosakrální oblasti. Pacienti mohou zaznamenat viditelné břišní zvlnění. Rychle se zvyšující aneuryzmy, které jsou náchylné k prasknutí, často způsobují příznaky, ale většina aneuryzmatů roste pomalu a asymptomaticky.

V některých případech může aneuryzma palpovat, jako pulsující masu, v závislosti na její velikosti a složení pacienta. Pravděpodobnost, že pacient s pulzující hmatatelnou tvorbou objemu má aneuryzmus> 3 cm, je přibližně 40% (pozitivní prognostický význam). Aneuryzma může způsobit systolický šelest. V případě, že nebyl okamžitou smrt z protržení břišní aorty, pacienti v takovém akutní situaci obvykle cítí bolest břicha nebo dolní části zad, zjistí, hypotenze a tachykardie. V historii může být zmínka o nedávném traumatu horní části břicha.

Pod pojmem „tichá“ břišní aorty je někdy možné odhalit příznaky komplikací (např., Bolest končetin v důsledku embolie nebo trombózy orgán krevních cév), nebo základní onemocnění (např. Horečka, nevolnost, ztráta tělesné hmotnosti, v důsledku infekce, nebo vaskulitida). Někdy velké břišní aorty vedoucí k roztroušené intravaskulární koagulace, snad proto, že velké plochy abnormálního endoteliálního iniciovat rychlou trombózu a spotřeba koagulačních faktorů.

Diagnostika aneuryzmatu břišní aorty

Většina aneuryzmatů břišní aorty je diagnostikována náhodně, během fyzického vyšetření nebo při ultrazvukovém vyšetření břicha, CT nebo MRI. Aneuryzma abdominální aorty by měla být předpokládána u starších pacientů, kteří trpí akutní bolesti břicha nebo beder, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost hmatatelné pulzující tvorby.

Pokud se objeví příznaky fyzikální vyšetření a výsledky naznačují, aneurysma břišní aorty, provést břišní ultrazvuk nebo CT vyšetření (obvykle metodou volby). V hemodynamicky nestabilních pacientů s podezřením na prasknutí výdutě ultrazvuku poskytuje rychlý noční diagnózu, ale střevní plynatosti a nadýmání může snížit přesnost. Laboratorní vyšetření, včetně počtu plné krve, složení elektrolytu, obsah močoviny a kreatininu, koagulace krve, psaní a testů kompatibility vykonávaná v přípravě na možnou operaci.

Není-li podezření na mezery, CT angiografie (CTA) a magnetické rezonance angiografie (MRA) může přesněji popsat velikost výdutě a jeho anatomické vlastnosti. Pokud je trombus obložený aneuryzmovou stěnou, s KTA, její skutečná velikost může být podceňována. V tomto případě CT bez kontrastu může poskytnout přesnější odhad. Aortografie je nezbytná, pokud je podezření, že do procesu jsou zahrnuty ledvinové nebo iliace arterie, a pokud se očekává endovaskulární stenting (endotransplantát).

Břišní prostý radiografie má ani citlivost, ani specifičnost, ale v případě, že se provádí pro jiné účely, je možno vidět, kalcifikaci aorty a aneurysma stěny. Pokud došlo k podezření na mykotickou aneuryzma, bylo provedeno bakteriologické vyšetření k získání bakteriálních a houbových krevních kultur.

[11], [12], [13], [14]

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Některé břišní aorty se postupně zvyšuje s konstantní rychlostí (2,3 mm / rok), další zvýšení náhle z neznámých důvodů, asi 20% z výdutí má neomezenou dobu konstantní rozměry. Potřeba léčby je spojena s velikostí, která koreluje s rizikem prasknutí.

Velikost aneuryzmatu břišní aorty a riziko prasknutí *

Průměr ABA, cm	Riziko prasknutí,% / rok
<4	0
4-4.9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
> 8	30-50

* Chirurgická léčba je považována za metodu výběru pro aneuryzma o velikosti> 5,0-5,5 cm.

Roztrhání aneuryzmatu břišní aorty je indikací pro okamžitý chirurgický zákrok. Bez léčby se úmrtnost blíží 100%. Na pozadí léčby je úmrtnost přibližně 50%. Čísla jsou tak vysoké, protože mnoho pacientů má souběžnou trombózu koronárních cév, cerebrovaskulární a periferní aterosklerózu. Pacienti s hemoragickým šokem potřebují obnovit objem cirkulující tekutiny a krevní transfuzi, avšak průměrný arteriální tlak nemůže být zvýšený> 70-80 mm Hg. Protože se může zvýšit krvácení. Předoperační monitorování AH je důležité.

Chirurgická léčba je indikována v aneurysmatických velikosti> 5-5,5 cm (kdy je riziko prasknutí je větší než 5 až 10% ročně), není-li to v rozporu s dalšími chorobami. Doplňkové indikace k chirurgické léčbě výdutí patří zvětšení velikosti> 0,5 cm po dobu 6 měsíců, bez ohledu na velikost, chronické bolesti břicha, tromboembolické komplikace nebo kyčelní aneurysma nebo stehenní tepny, což způsobuje ischemii dolních končetin. Předtím, než je léčba třeba přezkoumat stav věnčitých tepen (ischemická choroba srdeční výjimky), protože mnoho pacientů s břišní aorty generalizované aterosklerózy je přítomen, a chirurgie vytváří vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací. Vhodná lékařská terapie pro IHD nebo revaskularizaci je velmi důležitá pro snížení morbidity a mortality při léčbě aneuryzmatu břišní aorty.

Chirurgická léčba spočívá v nahrazení aneuryzmatické části břišní aorty syntetickým štěpem. Pokud se jedná o ileální tepny, musí být štěp dostatečně velký, aby je zachytil. Pokud se aneuryzma rozšiřuje nad renální tepny, měly by být tyto tepny znovu vloženy do protézy nebo bypassového zkratu.

Umístění endoprotézy v dutině výdutě přes stehenní tepny - méně traumatické metody léčby alternativní používané při vysoké operační riziko komplikací. Tento postup vylučuje aneuryzma ze systémového průtoku krve a snižuje riziko prasknutí. Aneuryzma je nakonec uzavřena trombotickými masami a 50% aneurysmů klesá v průměru. Krátkodobé výsledky jsou dobré, ale dlouhodobé výsledky nejsou známy. Komplikace zahrnují ohýbání, trombóza, posunutí endoprotézy a tvoří kontinuální průtok krve do aneuryzmatického prostoru po instalaci implantátu. Proto by sledování po endotransplantátu mělo být důkladnější (vyšetření jsou prováděna častěji) než po tradiční protetiku. Pokud nejsou žádné komplikace, doporučují se vizuální studie po 1 měsíci, 6 měsících, 12 měsících a každým rokem poté. Komplexní anatomické rysy (např., Krátký krk z výdutí pod renálních tepen, vyjádřený arteriální křivolakost) vést k nemožnosti implantaci protézy u 30-50% pacientů.

Zdá se, že protetika aneuryzmatů o velikosti <5 cm nezlepšuje přežití. U takových aneuryzmatů následuje sledování pomocí ultrazvuku nebo CT vyšetření v období 6-12 měsíců před jejich zvýšením, pokud to považují za indikaci protetiky. Délka kontroly pro náhodně zjištěné aneuryzmy, které se vyskytují asymptomaticky, není stanovena. Kontrola rizikových faktorů pro aterosklerózu, zejména ukončení kouření a použití antihypertenziv, je velmi důležitá. Pokud je malá nebo střední aneuryzma větší než 5,5 cm a předoperační riziko vzniku komplikací je nižší než odhadované riziko prasknutí, je předepsána operační léčba. Riziko rozdílu ve srovnání s předoperačním rizikem komplikací by mělo být projednáno v detailním rozhovoru s pacientem.

Léčba mykotických aneurizmů se skládá z aktivní antibakteriální léčby zaměřené na mikroorganismus a následného odstranění aneuryzmatu. Včasná diagnostika a léčba zlepšují výsledek.