Akutní zánětlivá onemocnění vnitřních pohlavních orgánů

Zánětlivé procesy pánevních orgánů (děloha, přívěsky, pobřišnice) jsou nejčastějšími gynekologickými onemocněními. Více než polovina žen vyhledávajících pomoc v ženské konzultaci trpí zánětem vnitřních pohlavních orgánů a přibližně 50 % z nich vyžaduje hospitalizaci. Ve struktuře onemocnění gynekologické nemocnice specializované na poskytování neodkladné lékařské péče tvoří tato patologie 17,8 % až 28 %, podle našich údajů - 21,6 %.

Praktikující lékaři, kteří se ve své práci neustále setkávají s takovými pacienty, musí mít jasnou představu o tom, že v současné době se díky vývoji nových diagnostických metod rozšířilo chápání původců zánětu, stavu reaktivity makroorganismu a v důsledku toho i charakteristik průběhu a účinnosti léčby onemocnění.

Spektrum mikrobiální flóry způsobující zánětlivé procesy v ženském reprodukčním systému je poměrně rozmanité. Gonokoková infekce neztratila svůj význam. Podle zahraničních autorů byl v různých regionech světa gonokok izolován u 5–65 % žen trpících akutní salpingitidou.

Role stafylokoků a E. coli je stále významná. Stafylokoky lze z břišní dutiny izolovat ve 14,8 % případů, E. coli v 8,9 %. V posledních letech se významně zvýšil podíl anaerobní flóry netvořící spory: četnost detekce takové flóry přesahuje 40 %. Výsledky studií zahraničních autorů naznačují nepochybnou roli chlamydiové infekce ve výskytu nejen chronických, ale i akutních forem zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů žen: kultivační nebo sérologické studie potvrzují přítomnost C. trachomatis v 18–46 % případů. Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů mohou být způsobena Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum. Podíl mykoplazmatických zánětů je 10–15 %.

Uvedené informace nevyčerpávají všechny možné etiologické agens, které vedou k zánětlivým onemocněním vnitřních pohlavních orgánů. Případy protozoálních a virových infekcí nejsou tak vzácné, vyskytují se i případy aktinomykózy přívěsků. Endometritidu a salpingitidu nejčastěji způsobují následující typy mikroorganismů: gonokoky, chlamydie, aerobní a anaerobní streptokoky a stafylokoky, mykoplazmata, Escherichia coli, enterokoky, Proteus, bakteroidy, Mycobacterium tuberculosis a aktinomycety.

Domácí i zahraniční autoři jednomyslně zdůrazňují, že v moderních podmínkách je rozvoj zánětlivých procesů často způsoben smíšenou flórou, včetně asociací aerobů a anaerobů, a také gonokokem, který je často kombinován s chlamydiovou infekcí.

K průniku infekce do horních částí genitálního aparátu dochází nejčastěji vzestupnou cestou z pochvy a děložního čípku. Podobným způsobem se šíří i exogenní pohlavně přenosné infekce (tzv. přenosná onemocnění): kapavka, chlamydie, mykoplazmóza, virové a protozoální infekce. Stejným způsobem mohou do dělohy a jejích přívěsků proniknout i zástupci endogenní mikroflóry vegetující v pochvě.

Podle moderních představ se vaginální mikroflóra nemocných i zdravých sexuálně aktivních žen vyznačuje velkou rozmanitostí, lišící se pouze kvantitativními a kvalitativními ukazateli. Je zastoupena aerobními bakteriemi, a to jak grampozitivními (laktobacily, korynebakterie, difteroidy, různé druhy streptokoků a stafylokoků), tak gramnegativními (E. coli, Klebsiella, emterobakterie, Proteus). Kromě toho je z pochvy žen izolována i anaerobní flóra, jejímiž převládajícími druhy jsou peptokoky, peptostreptokoky, bakteroidy, fusobakterie, laktobacily atd. Zároveň anaerobní nesporutvorná flóra významně převažuje nad aerobní flórou.

Přestože je mikroflóra dolních genitálních cest zdravých žen relativně stabilní, dochází ke změnám v jejím složení souvisejícím s menstruačním cyklem a dalšími charakteristikami makroorganismu. V první fázi menstruačního cyklu se tedy E. coli a Bacteroides fragilis izolují častěji než ve druhé fázi; intenzita růstu mikroflóry se během menstruace zvyšuje.

Mechanismus průniku patogenů z dolních genitálních cest do vejcovodů nebyl dosud dostatečně studován. L. Keith a kol. (1983) naznačují existenci tří typů penetrace: s trichomonádami, se spermiemi a pasivní transport v důsledku sacího efektu břišní dutiny.

Gonokoky se zvýšenou virulencí poměrně snadno pronikají přes intaktní ochranný systém děložního čípku. Pro invazi hnisavé nespecifické infekce je nutná „vstupní brána“, tj. poškození tkáně. Tyto podmínky se vytvářejí během porodu, potratů, instrumentálních zákroků, jako je hysterosalpingografie, hysteroskopie, hydrotubace. Zvláštní význam se přikládá nitroděložní antikoncepci. Nitroděložní tělísko vede k erozi povrchu endometria, lokálnímu zvýšení fibrinolytické aktivity a produkci prostaglandinů, které usnadňují šíření infekce.

V současné době mnoho autorů upozorňuje na zvýšenou pravděpodobnost aktinomykózy při používání nitroděložního tělíska. Četnost detekce Actinomyces israelii je ovlivněna typem antikoncepce a dobou jejího pobytu v děloze. Přítomnost mědi v nitroděložním tělísku pomáhá potlačovat faktory, které zvyšují růst těchto anaerobních mikroorganismů.

Pravděpodobnost vzniku aktinomykózy se zvyšuje u žen, které používají nitroděložní tělísko déle než 2 roky.

Výše bylo uvedeno, že infekce horních částí reprodukčního systému, včetně vejcovodů, vaječníků a pánevní pobřišnice, probíhá vzestupným způsobem. Infekce se však může šířit lymfatickými a žilními cévami dělohy nebo hlavním krevním řečištěm, stejně jako z přilehlých orgánů pánve nebo břišní dutiny. Je třeba poznamenat, že šíření infekce hematogenní a lymfogenní cestou je za podmínek včasné antibakteriální léčby omezené.

V důsledku působení poškozujícího agens organismus reaguje, a to jak přímo - v místě zavedení, tak i obecně - zahrnující různé systémy a orgány. V lézi se vyvíjí zánětlivý proces, který se projevuje destrukcí parenchymu s uvolňováním biologicky aktivních látek, cévními reakcemi s exsudací, fagocytózou, fyzikálně-chemickými změnami a paralelním zvýšením proliferativních procesů. Povaha mikrobiální flóry ovlivňuje charakter patogenetických změn v lézi. Zánět přívěsků způsobený anaerobní infekcí tak probíhá s rozsáhlou destrukcí tkání a tvorbou abscesů. Chlamydiová infekce vede ke zvýšení infiltrativních a proliferativních procesů, což přispívá k rozvoji rozsáhlého adhezivního procesu. Celková reakce ženského těla na zavedení infekčního agens zahrnuje změny ve funkcích periferního a centrálního nervového systému, hormonální homeostáze, regionální a celkové hemodynamice a hemoreologii. Zánětlivé změny v ženských pohlavních orgánech významně mění imunitní a nespecifické ochranné vlastnosti organismu. Jak je známo, stav imunity se posuzuje podle počtu a funkční aktivity T- a B-lymfocytů. Při akutních zánětlivých procesech vnitřních pohlavních orgánů, na pozadí relativního poklesu počtu periferních krevních lymfocytů, dochází k mírnému poklesu obsahu T-lymfocytů a výraznému zvýšení B-lymfocytů. Akutní zánět je charakterizován snížením funkční aktivity T-lymfocytů, což se projevuje snížením schopnosti lymfocytů k blastové transformaci, zejména při exacerbaci dlouhodobého chronického zánětlivého procesu, zejména u žen starších 35 let, a také na pozadí leukocytózy periferní krve přesahující 10•10⁴ ^g /l. Při akutním průběhu zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů se významně zvyšuje obsah všech hlavních typů imunoglobulinů v krevním séru: IgA, IgM a IgG. Primární akutní zánět je charakterizován výraznějším zvýšením hladiny IgM a s prodlužujícím se trváním procesu se zvyšuje obsah IgG.

Příznaky zánětlivých onemocnění pánve a taktika jejich léčby závisí nejen na povaze infekčního agens, věku a předchozím zdravotním stavu ženy, možných invazivních diagnostických, terapeutických a dalších zásazích do reprodukčního systému, ale také na lokalizaci léze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]