Hnisavá gynekologická onemocnění

Zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů, která představují 60–65 % ambulantních a až 30 % hospitalizovaných pacientů, patří k hlavním zdravotním problémům a mají významný dopad na zdraví milionů žen v plodném věku.

V posledních letech byl ve všech zemích světa zaznamenán nárůst zánětlivých onemocnění genitálií o 13 % v běžné populaci žen v reprodukčním věku a o 25 % u žen s nitroděložním tělískem, přičemž frekvence tuboovariálních formací zánětlivé etiologie se ztrojnásobila. Podle výzkumů činil jejich podíl na struktuře všech forem zánětů genitálií 27 %.

Bohužel je třeba poznamenat, že v domácí literatuře prakticky neexistují žádné statistické údaje o četnosti hnisavých onemocnění jak v regionech, tak na Ukrajině jako celku.

Podle některých údajů tvoří záněty vnitřních pohlavních orgánů ve struktuře gynekologických nemocnic poskytujících urgentní péči 17,8 až 28 %.

Podle lékařů postihuje zánětlivé onemocnění pánve každý rok 1 milion amerických žen.

Výskyt zánětlivých onemocnění pánve je 49,3 na 10 000 žen. Zánětlivá onemocnění nejenže zaujímají přední místo ve struktuře gynekologické morbidity, ale jsou také nejčastější příčinou hospitalizace žen v reprodukčním věku a vytvářejí závažné lékařské, sociální a ekonomické problémy na celém světě.

Zánětlivý proces a jeho následky často nevratně poškozují nejen reprodukční systém, ale i nervový systém, což významně ovlivňuje psychoemoční stav pacientů.

I následky banální salpingitidy zůstávají poměrně závažné: neplodnost a mimoděložní těhotenství.

Výzkumná data ukazují, že 15 % pacientek se zánětlivým onemocněním pánve nereaguje na léčbu, 20 % má alespoň jednu recidivu a 18 % se stane neplodnými.

Bylo zjištěno, že 15 % pacientek se zánětlivými onemocněními pánevních orgánů vyžaduje hospitalizaci, více než 20 % se může následně stát neplodnými a nejméně 3 % je ohroženo mimoděložním těhotenstvím.

Vědci retrospektivně zkoumali tříleté následky akutního zánětu děložních přívěsků: 24 % pacientek trpělo syndromem pánevní bolesti po dobu 6 měsíců nebo déle po léčbě, 43 % mělo exacerbace zánětlivého procesu a 40 % bylo neplodných.

Chronická anovulace v důsledku zánětlivého procesu může následně vést k rozvoji růstu nádoru.

Podle pozorování mají pacientky se zánětlivým onemocněním pánevních orgánů 10krát vyšší pravděpodobnost než zdravé pacientky syndrom chronické bolesti, 6krát vyšší pravděpodobnost endometriózy, 10krát vyšší pravděpodobnost podstoupení operace pro mimoděložní těhotenství a 8krát vyšší pravděpodobnost než běžná populace, že jim bude odstraněna děloha.

Zánětlivé hnisavé tuboovariální formace představují nebezpečí pro život pacienta, zejména pokud jsou komplikovány sepsí. Úmrtnost pacientů s hnisavými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů je podle zahraničních autorů 5-15 %.

Důležitým faktorem jsou ekonomické náklady spojené se samotnou nemocí a jejími následky.

Podle G. Newkirka (1996) trpí v USA každá desátá žena v reprodukčním věku zánětlivým onemocněním pánve a každá čtvrtá z nich má nějaké závažné komplikace. Náklady na léčbu tohoto onemocnění a jeho následků, včetně neplodnosti, mimoděložního těhotenství nebo syndromu chronické bolesti, dosahují ročně více než 5 miliard dolarů.

Akutní zánětlivá onemocnění pánevních orgánů jsou hlavním gynekologickým zdravotním problémem žen v reprodukčním věku v USA: M. Quan (1994) odhaduje přímé a nepřímé náklady více než milionu pacientek, které jsou nuceny každoročně navštěvovat gynekology, a uvádí částku přesahující 4,2 miliardy dolarů.

Vzhledem k rostoucímu výskytu tohoto onemocnění se očekává, že náklady spojené s léčbou zánětlivých onemocnění ve Spojených státech dosáhnou do roku 2010 přibližně 10 miliard dolarů.

V posledních letech se však v řadě zemí objevily pozitivní trendy ve snižování závažnosti tohoto problému.

Preventivní opatření zaměřená na boj s kapavkami a chlamydiovými infekcemi spolu se zlepšenou diagnostikou a léčbou snížila výskyt zánětlivých onemocnění pánevních orgánů specifické etiologie a jejich závažných komplikací.

V léčbě tuboovariálních abscesů došlo za posledních 20 let k pozoruhodnému pokroku, včetně významného snížení mortality. Přestože je chirurgický zákrok stále nutný v 25 % případů, kombinované použití konzervativních a chirurgických technik (např. unilaterální adnexektomie a širokospektrých antibiotik) snížilo potřebu hysterektomie.

Četnost a závažnost hnisavých zánětlivých onemocnění a jejich komplikací, včetně neplodnosti, četných intrauterinních infekcí a případně úmrtí na mimoděložní těhotenství, perforace tuboovariálních abscesů, jakož i riziko kombinované infekce virem lidské imunodeficience a virem hepatitidy B, však vyžadují hledání nových účinných metod jejich léčby.

Příčiny hnisavých gynekologických onemocnění

Vývoj a tvorba zánětlivých onemocnění je založena na mnoha vzájemně propojených procesech, od akutního zánětu až po komplexní destruktivní změny tkání.

Hlavním spouštěčem pro rozvoj zánětu je samozřejmě mikrobiální invaze (mikrobiální faktor).

Na druhou stranu v etiologii hnisavého procesu hrají významnou a někdy i rozhodující roli tzv. provokující faktory. Tento pojem zahrnuje fyziologické (menstruace, porod) nebo iatrogenní (potraty, nitroděložní tělísko, hysteroskopie, hysterosalpingografie, operace, IVF) oslabení nebo poškození bariérových mechanismů, což přispívá k tvorbě vstupních bran pro patogenní mikroflóru a jejímu dalšímu šíření.

Kromě toho je nutné zdůraznit roli základních onemocnění a dalších rizikových faktorů (extragenitální onemocnění, některé zlozvyky, určité sexuální sklony, sociálně podmíněné podmínky).

Analýza výsledků četných bakteriologických studií v gynekologii provedených za posledních 50 let odhalila změnu v mikrobech, které tato onemocnění způsobují, v průběhu let.

Příčiny hnisavých gynekologických onemocnění

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze hnisavých gynekologických onemocnění

V současné době mají zánětlivá onemocnění pánevních orgánů multimikrobiální původ a jsou založena na komplexní interakci mezi synergickými infekčními agens.

Ženské tělo má na rozdíl od mužského otevřenou břišní dutinu, která komunikuje s vnějším prostředím přes pochvu, děložní hrdlo, děložní dutinu a vejcovody, a za určitých podmínek může infekce proniknout do břišní dutiny.

Jsou popsány dvě varianty patogeneze: první je vzestupná infekce flórou z dolních částí genitálního traktu, druhou je šíření mikroorganismů z extragenitálních ložisek, včetně střev.

V současné době převládá teorie o vzestupné (intrakanalikulární) cestě infekce.

Vstupními body infekce jsou poškozené tkáně (mikro- a makropoškození během invazivních zákroků, operací, porodu atd.). Anaeroby pronikají z přilehlých ekologických nik sliznic pochvy a děložního čípku a částečně také z tlustého střeva, zevních genitálií, kůže; množí se, šíří a způsobují patologický proces. Vzestupná cesta infekce je charakteristická i pro jiné formy mikroorganismů.

Patogeneze hnisavých gynekologických onemocnění

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostika hnisavých gynekologických onemocnění

Periferní krevní indexy odrážejí stupeň akutnosti zánětlivého procesu a hloubku intoxikace. Pokud jsou tedy ve stádiu akutního zánětu charakteristickými změnami leukocytóza (zejména v důsledku pásmových a mladých forem neutrofilů) a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), pak během remise zánětlivého procesu je první věcí, která upoutá pozornost, snížení počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie s normálními indexy neutrofilního vzorce a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Objektivní laboratorní kritéria pro závažnost intoxikace se považují za kombinaci laboratorních ukazatelů, jako je leukocytóza, ESR, množství bílkovin v krvi a hladina středních molekul.

Mírná intoxikace je typická pro pacienty s krátkodobým procesem a nekomplikovanými formami a těžká a středně těžká intoxikace je typická pro pacienty s tzv. konglomerátními nádory, které mají remitující průběh a vyžadují dlouhodobou konzervativní léčbu.

Klinický průběh hnisavého procesu je do značné míry určen stavem imunitního systému.

Diagnostika hnisavých gynekologických onemocnění

[ 10 ], [ 11 ]

Léčba hnisavých gynekologických onemocnění

Taktika léčby pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními pánevních orgánů je do značné míry určena včasností a přesností diagnózy povahy procesu, rozsahem jeho šíření a posouzením skutečného rizika vzniku hnisavých komplikací, přičemž zásadně důležitý je klinický přístup a konečný cíl - včasné a úplné odstranění tohoto procesu, stejně jako prevence komplikací a relapsů.

Proto je důležitost správné a především včasné diagnózy u těchto pacientů obtížné přeceňovat. Koncept diagnostiky hnisavých lézí (klinicky jasně promyšlená a instrumentálně ověřená definice stádií lokalizace procesu a stádia hnisání) by měl být základem úspěšné léčby.

Léčba hnisavých gynekologických onemocnění