Patogeneze hnisavých gynekologických onemocnění

V současné době mají zánětlivá onemocnění pánevních orgánů multimikrobiální původ a jsou založena na komplexní interakci mezi synergickými infekčními agens.

Ženské tělo má na rozdíl od mužského otevřenou břišní dutinu, která komunikuje s vnějším prostředím přes pochvu, děložní hrdlo, děložní dutinu a vejcovody, a za určitých podmínek může infekce proniknout do břišní dutiny.

Jsou popsány dvě varianty patogeneze: první je vzestupná infekce flórou z dolních částí genitálního traktu, druhou je šíření mikroorganismů z extragenitálních ložisek, včetně střev.

V současné době převládá teorie o vzestupné (intrakanalikulární) cestě infekce.

Vstupními body infekce jsou poškozené tkáně (mikro- a makropoškození během invazivních zákroků, operací, porodu atd.). Anaeroby pronikají z přilehlých ekologických nik sliznic pochvy a děložního čípku a částečně také z tlustého střeva, zevních genitálií, kůže; množí se, šíří a způsobují patologický proces. Vzestupná cesta infekce je charakteristická i pro jiné formy mikroorganismů.

V přítomnosti nitroděložního tělíska se mikroorganismy mohou šířit také kapilárním efektem podél nití visících v pochvě. Byly popsány cesty šíření striktních anaerobů spermiemi nebo trichomonádami, v takovém případě se relativně snadno dostanou do dělohy, vejcovodů a břišní dutiny.

Podle výzkumných údajů chlamydie z děložního hrdla pronikají do sliznice těla dělohy a intrakanalikulárně z endometria do vejcovodů. V přítomnosti cervicitidy byly chlamydie v endometriu detekovány u 41 % pacientek, v přítomnosti salpingitidy u 21 % případů, zatímco klinické projevy endometritidy u žen buď chyběly, nebo byly slabě vyjádřeny.

Na základě ultrastrukturálních studií experiment naznačil, že silná akumulace hlenu doprovázená otokem a ztrátou ciliárního epitelu hraje hlavní roli v poškození vejcovodů v důsledku infekce Chlamydia trachomatis.

U komplikovaných forem zánětu a nepříznivého průběhu procesu výzkumníci obzvláště často izolovali C. trachomatis z vejcovodů, odkud byl izolován společně s Escherichia coli a Haemophilus influenzae jako součást polymikrobiální infekce. Na základě toho autoři docházejí k závěru, že C. trachomatis lze považovat za „prostředek postupu“ v případech komplikované a těžké infekce.

Uvádí se, že k tvorbě tuboovariálních abscesů v současnosti dochází v důsledku sekundární invaze C. trachomatis po primárním poškození vejcovodu a vaječníku gonokokem. Rozlišují se dvě fáze tohoto poškození: první je poškození vejcovodu s jeho uzávěrem, druhou je sekundární infekce vejcovodu na pozadí stávajících změn.

K specifickým patogenům se může později přidat endogenní flóra dolních genitálních cest - grampozitivní a gramnegativní aerobní bakterie, stejně jako anaeroby, což vede k progresi onemocnění a vzniku komplikací hnisavého procesu.

Experiment ukázal, že tumor nekrotizující faktor (TNF), uvolňovaný převážně makrofágy při expozici Chlamydia trachomatis, je základní složkou patogeneze zánětu.

TNF (cytokiny) byly nalezeny FM Guerra-Infantem a S. Flores-Medinou (1999) v peritoneální tekutině pacientů s akutním zánětem, přičemž nejčastěji izolovanými mikroorganismy byly Chlamydia trachomatis.

V mechanismu poškození endotelu vejcovodů gonokoky připisují PA Rice a kol. (1996) místo lipooligosacharidům a pentidoglykanům. Tyto aminy také stimulují chemotaxi polymorfonukleárních leukocytů, jejichž metabolity mohou poškozovat tkáň. Autoři zdůrazňují, že studiu imunologických mechanismů vzniku zánětu je třeba věnovat větší pozornost. LSvenson (1980) se domnívá, že N. gonorrheae způsobuje poškození epiteliálních buněk a je virulentnější než C. trachomatis.

Imunopatologické poruchy během rozvoje zánětu jsou extrémně složitý a dynamický proces. Poruchy se obecně projevují následovně: na začátku akutního bakteriálního nebo virového zánětlivého procesu hrají hlavní roli cytokiny (některé interleukiny, interferony, TNF - faktor nekrózy nádorů a další), stejně jako polysacharidy a muramylpeptidy bakteriální stěny, které jsou nespecifickými aktivátory B-lymfocytů a plazmatických buněk. Proto je v prvních 1-2 týdnech od začátku generalizovaného infekčního procesu pozorována polyklonální aktivace B-buněčné vazby, doprovázená zvýšením obsahu protilátek různých tříd v séru a velmi odlišné antigenní specificity, mimo jiné v důsledku patologického zvýšení syntézy a sekrece četných autoprotilátek.

Po 7-10 a více dnech od začátku onemocnění začínají hrát hlavní roli specifické imunitní reakce (tvorba protilátek proti patogenu a jeho odpadním produktům) a antigenně specifické T buňky. S odezněním akutního infekčního procesu obvykle dochází k postupnému snižování produkce heteroklonálních protilátek a současnému zvýšení produkce (titrů) protilátek proti specifickým antigenům infekčního agens. Zpočátku je pozorováno zvýšení syntézy specifických protilátek třídy Ig M, které je po dalších 2 týdnech nahrazeno syntézou protilátek třídy Ig G stejné antigenní orientace. Specifické protilátky přispívají k eliminaci patogenu z těla zejména díky mechanismům opsonizace, aktivace komplementového systému a protilátkově dependentní lýzy. Ve stejných fázích dochází k aktivaci a diferenciaci antigenně specifických cytotoxických T lymfocytů, které zajišťují selektivní destrukci vlastních buněk těla obsahujících patogeny. Toho druhého je dosaženo buď spuštěním geneticky podmíněného programu buněčné smrti (apoptózy), nebo uvolňováním cytolytických faktorů T-lymfocyty a přirozenými zabíječi, které poškozují membrány těch buněk v těle, na kterých dochází k prezentaci fragmentů antigenů patogenů.

Po skončení akutního období se onemocnění může stát chronickým, pomalým, s vymizením příznaků, nebo dochází ke klinickému zotavení, doprovázenému úplnou eliminací infekčního agens. Nejčastěji však patogen v hostitelském organismu perzistuje na pozadí vytváření nových, téměř neutrálních vztahů mezi mikro- a makroorganismem. To druhé je typické pro téměř jakýkoli lidský virus (s velmi vzácnými výjimkami), stejně jako pro mnoho nevirových forem mikroflóry, jako jsou chlamydie, mykoplazma atd. Odpovídající jevy se projevují formou perzistující nebo latentní infekce a jsou relativně zřídka doprovázeny reaktivací infekční patologie.

Přežití mikroorganismů v podmínkách neustále fungujícího systému imunologického dohledu vyžaduje sofistikovanou taktiku úniku z kontroly imunitního systému hostitele. Tato taktika je založena na využití řady adaptivních mechanismů, které umožňují za prvé provádět generalizovanou inhibici imunity, jejíž intenzita se stává nedostatečnou k eliminaci patogenu, za druhé zapojit některé další mechanismy, které umožňují mikroorganismu zůstat „neviditelným“ pro efektorové mechanismy imunity, respektive vyvolat jejich toleranci, a za třetí zkreslit imunitní reakce hostitelského organismu a snížit jejich antimikrobiální aktivitu. Strategie perzistence mikroorganismu nutně zahrnuje na jedné straně celkovou imunosupresi (různého stupně závažnosti), která může být celoživotní, a na druhé straně vede k narušení efektorových vazeb imunity.

Endosalpingitida je morfologicky charakterizována přítomností zánětlivého infiltrátu, který se skládá převážně z polymorfonukleárních leukocytů, makrofágů, lymfocytů, plazmatických buněk a v případě vzniku abscesu i hnisavých tělísek.

Zánětlivý proces sliznice trubice (endosalpingitida) se šíří do svalové membrány, kde dochází k hyperémii, poruchám mikrocirkulace, exsudaci, tvorbě perivaskulárních infiltrátů a intersticiálního edému.

Dále je postižen serózní obal vejcovodu (perisalpingitida) a krycí epitel vaječníku (periooforitida) a poté se zánět šíří do pobřišnice malé pánve.

Vaječník není vždy zapojen do zánětlivého procesu, protože zárodečný epitel, který jej pokrývaje, slouží jako poměrně silná bariéra proti šíření infekce, včetně hnisavé infekce.

Po prasknutí folikulu se však jeho granulární membrána infikuje, dochází k hnisavé ooforitidě, poté k pyováru. V důsledku slepení fimbrií a vzniku srůstů v ampulární části vakula vznikají vakovité „nádory“ se serózním (hydrosalpinx) nebo hnisavým (pyosalpinx) obsahem. Zánětlivé útvary ve vaječnících (cysty, abscesy) a hydrosalpinx a pyosalpinx, které se s nimi slévají, tvoří tzv. tuboovariální „nádor“, neboli zánětlivý tuboovariální útvar.

Chronicita, progrese a periodická exacerbace zánětlivého procesu se vyskytují na pozadí rozpadu svalové tkáně vejcovodů, stejně jako hlubokých funkčních a strukturálních změn v cévách děložních přívěsků až po rozvoj adenomatózní proliferace.

Při tvorbě hydrosalpinxu se pozorují nejen hluboké morfologické, ale i neméně závažné funkční změny v trubici, proto jsou jakékoli rekonstrukční operace v těchto případech odsouzeny k neúspěchu.

Většina pacientek má cystické změny různého charakteru ve vaječnících - od malých jednotlivých až po velké mnohočetné cysty. U některých pacientek není vnitřní výstelka cyst zachována nebo je tvořena indiferentním epitelem. Většinu z nich tvoří folikulární cysty a také cysty žlutého tělíska.

Chronické stadium je charakterizováno přítomností infiltrátů - tuboovariálních útvarů - s výsledkem fibrózy a sklerózy tkání. V akutním stadiu tuboovariální útvary výrazně zvětšují svůj objem, což dává právo v praxi srovnávat tento proces s akutním.

Při častých relapsech chronické hnisavé salpingitidy se výrazně zvyšuje riziko infekce cystických útvarů. To je usnadněno tvorbou jediného tuboovariálního konglomerátu, často se společnou dutinou. Poškození vaječníků se téměř vždy vyskytuje ve formě abscesu, který vzniká v důsledku hnisání cyst. Pouze takový mechanismus umožňuje představit si možnost vzniku velkých a mnohočetných ovariálních abscesů.

Naše studie ukázaly, že moderní antibakteriální terapie vedla k významným změnám v klinickém obraze a morfologii hnisavého zánětu. Exsudativní formy zánětu jsou stále méně časté. U pacientek s chronickým hnisavým procesem není role primárního patogenu významná. Morfologické změny spočívají především ve stírání jakýchkoli rozdílů daných polyetiologií mikrobiálního faktoru. Morfologickou specifičnost je obtížné určit na základě znaků strukturálních změn stěn vejcovodů a buněčného složení zánětlivého infiltrátu. Výjimkou je tuberkulózní salpingitida, u které se specifické granulomy vždy nacházejí ve sliznici a stěnách vejcovodů.

Druhá cesta - šíření mikroorganismů z extragenitálních ložisek, včetně střev - je extrémně vzácná, ale je nutné si tuto možnost pamatovat.

T. N. Hungup a kol. popsali případ pánevního abscesu (oboustranná hnisavá salpingitida a absces Douglasova váčku) u virgo způsobeného salmonelou, což potvrzuje vzácnou variantu výskytu pánevní infekce za účasti gastrointestinálních mikroorganismů u pacientek s gastroenteritidou. Podobný případ tuboovariálního abscesu způsobeného salmonelou popsali E. Kemmann a L. Cummins (1993). Zjevná infekce se objevila devět měsíců před operací abscesu.

Moderní antibakteriální terapie omezila možnosti hematogenních a lymfogenních cest šíření patogenů hnisavé infekce, které jsou v současnosti významné pouze při generalizaci infekčního procesu.

Přítomnost dalších cest infekce kromě ascendentní cesty uvádí WJHueston (1992), který pozoroval pacientku s tuboovariálním abscesem, který se vyvinul 6 let po hysterektomii, což vylučuje nejčastější ascendentní cestu infekce. Pacientka neměla souběžnou apendicitidu ani divertikulitidu. Autor se domnívá, že zdrojem vzniku abscesu byl subakutní zánět v přívěscích předcházející operaci.

Podobný případ popsali N. Behrendt a kol. (1994). U pacientky se 9 měsíců po hysterektomii pro děložní myom vyvinul tuboovariální absces. Před operací pacientka 11 let používala nitroděložní tělísko. Původcem abscesu byl Actinomyces Israilii.

Závěrem lze tedy říci, že rozmanitost škodlivých agens a faktorů, změna patogenů zánětlivých procesů, použití různých metod terapeutické intervence, z nichž je třeba zvláště zmínit antibiotickou terapii, vedly ke změně klasického klinického a patomorfologického obrazu hnisavého zánětu.

Je třeba zdůraznit, že hnisavý zánět je téměř vždy založen na nevratné povaze procesu. Jeho nevratnost je způsobena nejen výše uvedenými morfologickými změnami, jejich hloubkou a závažností, ale také funkčními poruchami, u kterých je jedinou racionální metodou léčby chirurgická.

Průběh hnisavého procesu je do značné míry určen stavem imunitního systému.

Imunitní reakce jsou nejdůležitějším článkem v patogenezi hnisavého procesu a do značné míry určují individuální charakteristiky průběhu a výsledku onemocnění.

U 80 % žen s chronickým zánětem děložních přívěsků mimo exacerbaci je podle imunocytobiochemických studií diagnostikován přetrvávající, latentní zánětlivý proces a u čtvrtiny pacientek je riziko nebo přítomnost imunodeficientního stavu, který vyžaduje imunokorekční terapii. Výsledkem dlouhodobých recidivujících zánětlivých procesů jsou hnisavá zánětlivá onemocnění děložních přívěsků.

Při diskusi o konceptu etiologie a patogeneze hnisavých onemocnění v gynekologii lze tedy vyvodit určité závěry.

1. V současné době má pyogenní mikroflóra jakékoli genitální lokalizace převážně asociativní charakter, přičemž hlavními destruktivními faktory jsou gramnegativní a anaerobní mikroorganismy. Zároveň gonokoky jako původce hnisavého procesu ve vejcovodech a méně často v děloze a vaječníku nejen neztratily svůj význam, ale také zvýšily stupeň své agresivity v důsledku doprovodné mikroflóry, a především pohlavně přenosných infekcí.
2. V moderních podmínkách je charakteristická progrese hnisání a následná destrukce tkání na pozadí aktivní antibakteriální terapie, proto se zánětlivým procesem genitálií jedné nebo druhé lokalizace výrazně zvyšuje stupeň a závažnost intoxikace, stejně jako možnost vzniku septických komplikací, v důsledku rostoucí virulence a rezistence mikroflóry.
3. Nedostatečnost imunitního systému u pacientek s hnisavými onemocněními pánevních orgánů není jen důsledkem těžkého zánětlivého procesu a dlouhodobé léčby, ale v mnoha případech také příčinou nových relapsů, exacerbací a závažnějšího průběhu pooperačního období.
4. V blízké budoucnosti bychom neměli očekávat pokles počtu hnisavých procesů v genitáliích a pooperačních hnisavých komplikací. To je způsobeno nejen nárůstem počtu pacientek s imunopatologií a extragenitální patologií (obezita, anémie, diabetes mellitus), ale také výrazným nárůstem chirurgické aktivity v porodnictví a gynekologii. Zejména se jedná o výrazný nárůst počtu abdominálních porodů, endoskopických a obecně chirurgických operací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]