Diagnostika hnisavých gynekologických onemocnění

Periferní krevní indexy odrážejí stupeň akutnosti zánětlivého procesu a hloubku intoxikace. Pokud jsou tedy ve stádiu akutního zánětu charakteristickými změnami leukocytóza (zejména v důsledku pásmových a mladých forem neutrofilů) a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), pak během remise zánětlivého procesu je první věcí, která upoutá pozornost, snížení počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie s normálními indexy neutrofilního vzorce a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Objektivní laboratorní kritéria pro závažnost intoxikace se považují za kombinaci laboratorních ukazatelů, jako je leukocytóza, ESR, množství bílkovin v krvi a hladina středních molekul.

Mírná intoxikace je typická pro pacienty s krátkodobým procesem a nekomplikovanými formami a těžká a středně těžká intoxikace je typická pro pacienty s tzv. konglomerátními nádory, které mají remitující průběh a vyžadují dlouhodobou konzervativní léčbu.

Klinický průběh hnisavého procesu je do značné míry určen stavem imunitního systému.

Téměř všichni vědci se domnívají, že akutní zánětlivá onemocnění děložních přívěsků jsou doprovázena stresem na imunitní systém pacientky.

Imunitní reakce jsou nejdůležitějším článkem v patogenezi hnisavého zánětu a do značné míry určují individuální charakteristiky průběhu a výsledku onemocnění. Autoři se domnívají, že hnisavý zánět je doprovázen komplexní restrukturalizací imunitní homeostázy, která postihuje téměř všechny fáze diferenciace a proliferace imunokompetentních buněk, a 69,2 % pacientů má absolutní a relativní lymfopenii.

Změny v tvorbě protilátek závisí na závažnosti zánětu, jeho trvání a etiologii.

Tvrdí se, že během akutního primárního zánětu jsou pozorovány nejvýraznější změny v obsahu Ig M a během exacerbace chronického procesu - Ig G. Zvýšená hladina Ig A je pozorována téměř u všech pacientů.

Je třeba poznamenat, že změna obsahu imunoglobulinů závisí také na etiologii procesu: u septického procesu je zaznamenáno zvýšení množství všech tří typů imunoglobulinů, zatímco u kapavkového procesu klesá hladina pouze Ig A a Ig G.

Pouze u těžkých forem hnisavě-septické infekce vnitřních genitálií je pozorován pokles koncentrace Ig G a zvýšení hladiny Ig M, přičemž hladina Ig G se v průběhu onemocnění významně mění: během exacerbace zánětu klesá a během úlevy se zvyšuje.

Je zaznamenán nedostatek celého imunitního systému, který se projevuje odchylkami od normy většiny faktorů, zejména poklesem hladiny Ig A a Ig G. V těchto případech většina ukazatelů imunity nedosahuje normy ani po léčbě.

U dlouhodobých hnisavých procesů doprovázených těžkou intoxikací jsme zaznamenali imunodepresi, zatímco pokles Ig G byl prognosticky spolehlivým nepříznivým faktorem indikujícím rozvoj komplikací.

Mezi nespecifické ochranné faktory patří:

• fagocytóza;
• systém komplementu;
• baktericidní systém lysozymu;
• C-reaktivní protein;
• interferonového systému.

U akutních zánětlivých onemocnění, bez ohledu na typ patogenu, je pozorováno prudké potlačení fagocytární aktivity krevních neutrofilů.

Stupeň jejich potlačení závisí na délce trvání onemocnění a aktivitě zánětlivého procesu.

Při hnisavém zánětu děložních přívěsků se zvyšuje počet polymorfonukleárních leukocytů a monocytů v periferní krvi, ale jejich fagocytární aktivita je výrazně snížena.

Bylo navrženo, že hnisavé procesy mění diferenciaci imunokompetentních buněk, což vede k výskytu četných funkčně defektních populací, kterým chybí fagocytární aktivita, v cirkulující krvi.

U pacientů s těžkými formami hnisavého zánětu měl fagocytární index u 67,5 % vysoké hodnoty (od 75 do 100 %), což svědčilo o maximální mobilizaci obranyschopnosti organismu a extrémním vyčerpání rezervních možností, zatímco fagocytární počet byl zvýšený a kolísal od 11 do 43 %, což odráželo neúplnost fagocytózy. U 32,5 % pacientů byla fagocytární aktivita monocytů extrémně potlačena (fagocytární index byl snížen ze 46 na 28 %).

Hladina cirkulujících imunitních komplexů (CIC) byla zvýšena téměř u všech pacientů (93,6 %) - od 100 do 420 jednotek s normou do 100, přičemž ke zvýšení došlo v důsledku CIC středních a malých velikostí, tj. nejvíce patogenních a indikujících progresivní buněčnou destrukci.

Prudký pokles hladiny CIC je však prognosticky nepříznivým faktorem, který spolehlivě indikuje rozvoj nebezpečných komplikací, zejména tvorbu genitálních píštělí.

Komplement je komplexní vícesložkový systém proteinů krevního séra, který je zároveň jedním z hlavních faktorů nespecifické ochrany. Hladina komplementu u zdravých dospělých je konstantní hodnota a její změny závisí na závažnosti zánětlivého procesu.

V podmínkách celého organismu dochází k aktivaci komplementu souběžně se zvýšením hladiny antimikrobiálních enzymů v ložisku zánětu. Při akutní infekční salpingitidě, na vrcholu exsudativního procesu, je systém komplementu aktivován. Tato aktivace je zaznamenána i v případech exacerbace zánětlivého procesu v hnisavých tuboovariálních útvarech, i když v tomto případě jsou někdy v různých stádiích zánětu pozorovány významné výkyvy titru komplementu.

Hladina komplementu je přímo závislá na délce trvání procesu: u pacientů s akutním průběhem zánětlivého procesu s dobou trvání onemocnění 1 až 3 měsíce byl komplement a jeho složky, zejména C-3, významně zvýšen (ze 100 na 150 jednotek). U pacientů s dobou trvání hnisavého procesu 3 až 6 měsíců byl ukazatel komplementu v normálním rozmezí (relativní kompenzace procesu nebo přechod z aktivity komplementového systému k jeho depresi).

U pacientů s hnisavým procesem trvajícím od 6 měsíců do 5 let byl zaznamenán významný pokles komplementární aktivity krevního séra (ze 40 na 20 jednotek a méně) s normou 78 jednotek a indikátor byl nižší, čím delší byl průběh onemocnění.

Nejzávažnější chronické adhezivní procesy, zejména s postižením sousedních orgánů v zánětlivém procesu, stejně jako recidivující a dlouhodobé hnisavé procesy, se vyznačují nedostatečností celého imunitního systému, která se projevuje zejména snížením titru komplementu. Výzkumník se domnívá, že korekce změn nespecifických faktorů reaktivity u těchto pacientů je vždy obtížná.

Mezi indikátory nespecifické imunity má lysozym vyšší citlivost, což má důležitou diagnostickou hodnotu. Akutní salpingooforitida je doprovázena snížením aktivity lysozymu v krevním séru.

C-reaktivní protein (CRP) chybí v krevním séru zdravých jedinců a je detekován u pacientů s akutními zánětlivými procesy doprovázenými destruktivními změnami v tkáních,

Bylo zjištěno, že 96,1 % pacientek s akutními zánětlivými onemocněními pánevních orgánů má zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu.

Podle výzkumných dat je reakce na CRP u tuboovariálních abscesů vždy pozitivní a lze ji použít k diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění děložních přívěsků a přesnost této metody přesahuje 98 %.

Podle našich údajů měli všichni pacienti s hnisavými zánětlivými onemocněními pánevních orgánů pozitivní reakci na C-reaktivní protein a u pacientek s nekomplikovanými formami koncentrace proteinu nepřekročila ++ a při vzniku abscesů v akutním stádiu to bylo ++ a častěji +++.

Předpokládá se, že koncentrace C-reaktivního proteinu pozitivně koreluje s objemy zánětlivých lézí stanovených ultrasonograficky. Autoři považují stanovení koncentrace C-reaktivního proteinu za užitečné, zejména při provádění diferenciální diagnózy s nezánětlivými onemocněními, a doporučují opakování vyšetření nejméně 3 měsíce po léčbě.

Mnoho autorů doporučuje použití CRP k posouzení účinnosti antibiotické terapie u zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů.

Podle výzkumných dat se při úspěšné léčbě koncentrace CRP významně snížila do 3.–4. dne u pacientek bez tuboovariálních abscesů a do 6.–8. dne u pacientek s tuboovariálními abscesy a dosáhla normálních hodnot v obou skupinách 18.–21. den. Změny klinického stavu odpovídaly změnám hladiny CRP. Na základě toho byl učiněn závěr, že stanovení hladiny CRP je diagnosticky spolehlivější než sledování tělesné teploty a stanovení hladiny leukocytů a sedimentace erytrocytů (ESR).

Předpokládá se, že hladina C-reaktivního proteinu u pacientů s akutními zánětlivými procesy s adekvátní antibakteriální terapií začíná klesat třetí den léčby a významně klesá šestý den, což odráží klinickou odpověď na terapii rychleji než u jiných metod, což může být užitečné pro získání krátkodobé prognózy léčby. Perzistence patogenů a chronicita procesu byly charakterizovány počátečním poklesem hladiny CRP o méně než 20 % za den s následnou stabilizací kvantitativních ukazatelů CRP.

Progresivní nárůst hladin CRP naznačoval generalizaci infekce a reálnou možnost sepse.

Interferon je protein, který se objevuje v tkáních několik hodin po infekci virem a brání jeho reprodukci. Byl také prokázán interferonogenní účinek některých bakterií.

Interferonový stav u pacientů se zánětlivými onemocněními je charakterizován prudkým potlačením funkční aktivity T-lymfocytů, což v některých případech vede k úplné absenci jejich schopnosti produkovat gama interferon a k částečnému potlačení alfa vazby interferonového systému.

Předpokládá se, že hlavní roli ve vývoji deficitu interferonového systému hraje bakteriální flóra. Zároveň přítomnost virů ve spojení s bakteriemi a chlamydiemi pravděpodobně stimuluje imunitní odpověď organismu v počáteční fázi a dlouhodobé vystavení bakteriální infekci (bez virů) vede k výraznějšímu poklesu hladiny interferonu.

Stupeň potlačení produkce alfa a gama interferonu ukazuje na závažnost onemocnění a potřebu intenzivní terapie.

V literatuře existují protichůdné údaje o změnách hladiny markeru Ca-125 u zánětlivých onemocnění pánve. Bylo tak zjištěno, že u pacientek s akutní salpingitidou hladiny Ca-125 překračovaly 7,5 jednotek a pacientky s hladinami vyššími než 16 jednotek měly hnisavou salpingitidu.

Bylo zjištěno zvýšení koncentrace tohoto markeru, které korelovalo se závažností zánětu děložních přívěsků, a jeho pokles během léčby. Jiní nenalezli spolehlivé změny Ca-125 u pacientek se zánětlivými onemocněními malé pánve.

Dlouhodobý hnisavý proces je vždy doprovázen dysfunkcí téměř všech orgánů, tj. selháním více orgánů. To se týká především parenchymatózních orgánů.

Nejčastěji trpí funkce jater tvořících bílkoviny a objevuje se „izolovaný močový syndrom“, projevující se proteinurií, leukocyturií a cylindrurií, a je „...debutem těžkého poškození ledvin“.

Víceorgánové selhání doprovází průběh všech generalizovaných forem infekce a výsledek procesu závisí na stupni jeho závažnosti.

Hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů jsou tedy polyetiologická onemocnění, která způsobují závažné poruchy homeostázového systému a parenchymálních orgánů a vyžadují spolu s chirurgickým zákrokem i vhodnou patogenetickou terapii.

Hlavní diagnostickou metodou používanou u všech pacientů s hnisavým zánětem pánevních orgánů je echografie.

Metoda je nejúčinnější (obsah informací až 90 %) u výrazných procesů, kdy je existence poměrně velké formace, nicméně i zkušení specialisté umožňují nedostatečnou diagnózu a počet falešně pozitivních výsledků dosahuje 34 %.

Metoda byla méně citlivá u endometritidy (25 %), stejně jako při stanovení malého množství hnisavé tekutiny (méně než 20 ml) v rektouterinním prostoru (33,3 %).

U pacientek se zánětlivými onemocněními pánevních orgánů má transvaginální echografie výhody oproti transabdominální echografii. Data transvaginální echografie (stanovení objemu pyosalpinxu/pyovaru a množství volné tekutiny v rektouterinním vaku) pozitivně korelovala s koncentrací C-reaktivního proteinu a hodnotou sedimentace erytrocytů (ESR). Výzkumníci doporučují povinné použití této metody 3 měsíce po akutní epizodě u všech pacientek.

Citlivost ultrazvuku u pacientek s akutními zánětlivými onemocněními pánevních orgánů je velmi vysoká – 94,4 %. Podle výzkumníků je nejčastějším nálezem dilatace vejcovodu – 72,2 %. Známky endosalpingitidy byly zjištěny u 50 % pacientek, tekutina v Douglasově kapse – u 47,2 %. Vědci se domnívají, že pečlivé ultrazvukové vyšetření zlepší diagnostiku hnisavých zánětlivých onemocnění u pacientek s klinickými příznaky infekce.

Jsou popsány výsledky použití barevné Dopplerovské echokardiografie. Byl zaznamenán pokles pulzačního indexu (PI) děložních tepen, který pozitivně koreloval s koncentrací C-reaktivního proteinu. Hodnoty PI se po ukončení infekce vrátily k normálu. V případě chronické infekce zůstal PI nízký a nezvyšoval se, a to i přes klinickou remisi.

Je třeba poznamenat, že diferenciální diagnostika zánětlivých nádorovitých útvarů a skutečných nádorů děložních přívěsků je často obtížná a přesnost při určování nozologické příslušnosti onemocnění je nedostatečná i při použití barevného Dopplerovského ultrazvuku.

Řada výzkumníků uvádí podobnosti ve změnách parametrů barevného dopplerovského ultrazvuku u pacientek se zánětlivými onemocněními pánve a nádory děložních přívěsků.

Dopplerovský ultrazvuk je považován za přesnou metodu pro vyloučení maligních nádorů, ale v případech jejich odlišení od zánětlivých nádorů se mohou vyskytnout určité chyby.

V současné době neexistuje v porodnictví a gynekologii žádná výzkumná metoda, která by byla tak důležitá jako echografie. Pro pacientky s komplikovanými formami zánětu je echografie nejdostupnější, vysoce informativní a neinvazivní výzkumnou metodou. Pro určení rozsahu šíření hnisavého procesu a hloubky destrukce tkání je vhodné kombinovat transabdominální a transvaginální techniky a použít modifikace (kontrast konečníku).

U pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu by mělo být ultrazvukové vyšetření, pokud možno, prováděno na přístrojích s využitím sektorového a transvaginálního senzoru v dvourozměrném vizualizačním režimu a s barevným Dopplerovým mapováním, protože se tím výrazně zvyšuje citlivost a přesnost diagnózy.

Podle výzkumných údajů je při splnění výše uvedených podmínek přesnost echografické metody při hodnocení hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů 92 %, stavů před perforací - 78 %, hnisavých píštělí - 74 %.

Další moderní diagnostické metody - počítačová tomografie, magnetická rezonance nebo magnetická rezonance (MRI) umožňují s vysokou přesností (90-100 %) rozlišit nádory a nádorovité formace vaječníků, ale bohužel tyto metody nejsou vždy dostupné.

Magnetická rezonance (MRI) je považována za novou slibnou neinvazivní techniku. Diagnostická přesnost MRI u pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů byla 96,4 %, senzitivita 98,8 % a specificita 100 %. Podle autora jsou informace získané z MRI v dobré shodě s výsledky ultrazvuku a patomorfologických studií. Použití kvantitativních parametrů relativní intenzity signálu (IS), relaxační doby (T2) a hustoty protonů (PP) pomáhá pravděpodobně určit povahu onemocnění.

Podle výzkumu je diagnostická hodnota MRI při hodnocení adnexálních struktur 87,5 %. Autoři považují tuto diagnostickou metodu za nástroj druhé volby nahrazující CT.

Podobné údaje uvádějí MD'Erme a kol. (1996), kteří se domnívají, že diagnostická přesnost MRI u pacientů s tuboovariálními formacemi je 86,9 %.

Účinnost magnetické rezonance u pacientek s akutními zánětlivými onemocněními pánevních orgánů: senzitivita - 95 %, specificita - 89 %, úplná přesnost - 93 %. Diagnostická hodnota transvaginální echografie byla 81,78 %, respektive 80 %. Autoři dospěli k závěru, že zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) poskytuje diferenciální diagnostiku přesněji než transvaginální ultrazvuk, a proto tato metoda snižuje potřebu diagnostické laparoskopie.

Počítačová tomografie (CT) je vysoce účinná metoda, ale vzhledem k omezené dostupnosti ji lze použít pouze u omezeného počtu nejtěžších pacientů nebo pokud diagnóza není jasná po ultrazvukovém vyšetření.

Předpokládá se, že rodící ženy se zánětlivými procesy, které nereagují na antibakteriální terapii, by měly být vyšetřeny pomocí CT. U pacientek s poporodní sepsí tak autoři pomocí CT identifikovali tuboovariální abscesy v 50 % případů, trombózu pánevních žil v 16,7 % a panmetritidu ve 33,3 %.

Účinnost CT při detekci hnisavých píštělí je 95,2 % a při provádění fistulografie se informační obsah zvyšuje na 100 %.

Někteří autoři poukazují na potřebu hledání nových metod diferenciální diagnostiky zánětlivých tuboovariálních formací.

V posledních letech se v gynekologii hojně používají endoskopické diagnostické metody.

JPGeorge (1994) poznamenává, že až do poloviny 80. let byla laparoskopie primárně diagnostickým zákrokem; v současnosti tato metoda umožňuje různé chirurgické zákroky v gynekologii, včetně hysterektomie.

Laparoskopické vyšetření umožňuje potvrdit nebo vyvrátit diagnózu zánětlivého onemocnění a identifikovat souběžnou patologii vnitřních genitálií. V literatuře existují zprávy o úspěšné léčbě pacientů s akutním hnisavým zánětem.

Laparoskopie má však řadu kontraindikací, zejména v případech rozsáhlých srůstů a opakovaných laparotomií. JPGeorge (1994) tak popisuje dva případy laparoskopické léčby pacientek s pyosalpinxem a tuboovariálním abscesem. V pooperačním období se u obou pacientek rozvinula částečná střevní obstrukce.

Dostupnost takových vysoce informativních diagnostických metod, jako je ultrazvuk, CT a MRI, v současnosti činí diagnostickou laparoskopii nevhodnou a dokonce rizikovou. Tuto vyšetřovací metodu používáme jako součást chirurgické léčby po vyšetření pacienta v případě akutního hnisavého zánětu s anamnézou procesu nejdéle 3 týdny, tj. s volnými srůsty v malé pánvi.

Laparoskopie je kontraindikována u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu, protože vyšetření v kontextu hnisavého infiltrativního procesu neposkytuje žádné další informace a pokusy o oddělení srůstů mohou vést k závažným intraoperačním komplikacím (poranění střeva, močového měchýře), vyžadujícím urgentní laparotomii a zhoršujícím již tak závažný stav pacientů.

Stručně řečeno, můžeme dojít k závěru, že v současné době neexistuje jediná výzkumná metoda, která by nám umožnila s velkou jistotou určit zánětlivou povahu pánevní léze, a pouze komplexní studie může prokázat nejen fakt hnisavého zánětu, ale také určit závažnost a rozsah poškození tkání genitálií a sousedních orgánů, jakož i zvolit optimální taktiku pro léčbu konkrétního pacienta.

Intraoperační realizace chirurgického plánu po komplexním vyšetření pacientek s využitím moderních neinvazivních metod byla možná u 92,4 % žen s komplikovanými formami hnisavého zánětu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]