Léčba hnisavých gynekologických onemocnění

Taktika léčby pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními pánevních orgánů je do značné míry určena včasností a přesností diagnózy povahy procesu, rozsahem jeho šíření a posouzením skutečného rizika vzniku hnisavých komplikací, přičemž zásadně důležitý je klinický přístup a konečný cíl - včasné a úplné odstranění tohoto procesu, stejně jako prevence komplikací a relapsů.

Proto je důležitost správné a především včasné diagnózy u těchto pacientů obtížné přeceňovat. Koncept diagnostiky hnisavých lézí (klinicky jasně promyšlená a instrumentálně ověřená definice stádií lokalizace procesu a stádia hnisání) by měl být základem úspěšné léčby.

Hlavní věc v tomto konceptu je následující:

1. Stanovení přesné lokalizace léze, přičemž je důležité identifikovat nejen hlavní „genitální“, ale i extragenitální ložiska. Je nutné objasnit, zda existují ložiska hnisavého poškození buněčných prostorů, sousedních i vzdálených orgánů a jaká je jejich hloubka a stupeň prevalence.
2. Stanovení rozsahu poškození orgánu nebo orgánů (například hnisavá salpingitida nebo pyosalpinx; hnisavá endometritida, hnisavá endomyometritida nebo panmetritida), tj. vyřešení nejdůležitější otázky reverzibility procesu a v souladu s tím stanovení adekvátního individuálního objemu a optimální metody chirurgického zákroku (drenáž, laparoskopie nebo laparotomie), jakož i predikce bezprostředních i vzdálených vyhlídek (život, zdraví, reprodukce) pro každého pacienta.
3. Stanovení formy hnisavého zánětu (akutní, subakutní, chronický) a fáze chronického hnisavého procesu (exacerbace, remise) pro výběr optimálního okamžiku pro chirurgický zákrok a určení objemu a povahy konzervativní terapie během předoperační přípravy (zahrnutí antibakteriální terapie do komplexu přípravy nebo její odmítnutí, například u pacientů s chronickým hnisavým zánětem ve fázi remise procesu).
4. Stanovení závažnosti intoxikace a celkových poruch, protože u pacientů s hnisavými onemocněními genitálií, stejně jako v případě hnisavého procesu jakékoli jiné lokalizace, je to stupeň intoxikace, který přímo koreluje s povahou a závažností poškození. Proto pouze posouzením stupně metabolických poruch a intoxikace je možné provést nezbytnou korekci (až po extrakorporální detoxikační metody) a připravit pacienta na následné manipulace a intervence.

Ošetřující lékař si tedy musí odpovědět na základní otázky: kde se léze nachází, jaké orgány a tkáně a do jaké míry jsou do ní zapojeny, jaké je stádium zánětlivého procesu a jaký je stupeň intoxikace.

Volba instrumentálních, laboratorních a dalších diagnostických metod výzkumu samozřejmě závisí na samotném lékaři - jeho zkušenostech, kvalifikaci a znalostech. Musí však udělat vše pro to, aby odpovědi na výše uvedené otázky pro takové pacienty byly vyčerpávající, protože na tom nakonec závisí výsledek onemocnění.

Úspěšný výsledek léčby je založen na chirurgické a medikamentózní složce a měly by být vždy považovány za jeden celek. Medikamentózní složka je prologem chirurgické léčby (i u urgentních zákroků u pacientů s hnisavým zánětem je nutná krátká, ale rázná korekce volemických a metabolických poruch) a navíc vždy navazuje na chirurgickou složku, čímž zajišťuje okamžitou i oddálenou rehabilitaci.

V chirurgické složce léčby je zásadně důležité následující:

1. Úplné odstranění ložiska hnisavého poškození. Může se jednat o „blok“ orgánů, orgán, jeho část, celulózu atd. Hlavní podmínkou pro provedení chirurgických rekonstrukčních orgánově zachovávajících operací je úplné odstranění hnisu, destruktivních nekrotických tkání, pyogenní membrány atd. Teze „zachovat reprodukční funkci za každou cenu“ je u řady pacientek s hnisavými lézemi genitálií nepřijatelná, navíc je nebezpečná pro jejich život. Existují a vždy budou existovat situace a operace, které nazýváme „situacemi a operacemi vědomého rizika“. Jedná se především o chirurgické zákroky u mladých pacientek s komplikovanými, a někdy i septickými formami hnisavého onemocnění, kdy je podle všech chirurgických kánonů nutné provést radikální operaci, která nepochybně bude mít nejnegativnější vliv na budoucí osud této dívky. Vědomým omezením rozsahu operace a poskytnutím šance takové pacientce v budoucnu realizovat svou menstruační a případně i reprodukční funkci však lékař na druhé straně riskuje progresi nebo dokonce generalizaci hnisavého procesu, tj. závažné a někdy i fatální komplikace. Chirurg, který bere na sebe plnou odpovědnost za osud pacientky, musí v každém konkrétním případě rozhodnout, zda je riziko oprávněné. Operace s „vědomým rizikem“ může provádět pouze vysoce kvalifikovaný specialista s využitím optimální chirurgické techniky, drenáže, dynamického pooperačního sledování (v případě zhoršení stavu – včasná relaparotomie a radikální operace) a intenzivní léčby (včetně antibiotik poslední možnosti). Je třeba zdůraznit, že v jakékoli situaci, i při provádění radikálních zákroků, je nutné při sebemenší příležitosti bojovat za zachování hormonální funkce pacientky, tj. ponechat alespoň část ovariální tkáně (v jakémkoli věku kromě menopauzy), jelikož chirurgická kastrace, i při dostupnosti moderních prostředků substituční terapie, je mutilačním zákrokem.
2. Adekvátní drenáž všech chirurgicky poškozených zón. Je třeba si uvědomit, že termín „adekvátní“ znamená aspirační drenáž, která zajišťuje neustálou evakuaci nejen sekretu z rány, ale i chirurgického substrátu – tekuté krve a sraženin, zbytků hnisu, nekrotických mas. Proto musí být evakuace neustálá a nucená.
3. Odmítnutí lokálního (intraoperačního) použití u pacientů s hnisavými lézemi pánevních orgánů různých lokálních sorbentů, hemostatických houbiček a zejména tamponů atd., protože v těchto případech je porušena hlavní podmínka pro úspěšný výsledek - volná evakuace výtoku z rány - a vytvářejí se předpoklady pro akumulaci mikrobů a toxinů, tj. reálný základ pro pooperační komplikace, a zejména tvorbu abscesů.
4. Kategorické odmítání intraoperačního použití elektrokoagulátorů, koagulačních skalpelů a dalších zařízení pro chirurgickou koagulaci u těchto pacientů. Jakákoli, byť minimální, koagulační nekróza v podmínkách hnisavého zánětu vede k jeho zhoršení (ideální prostředí pro anaerobní mikroorganismy, možnost těžkého koagulačního poškození tkáně i při správném použití zařízení v důsledku narušení trofismu tkání a změn vodivosti - zvýšená hydrofilnost, infiltrace tkání, změny prostorových vztahů) a komplikuje již tak obtížný průběh pooperačního období.

Tyto koncepční principy v žádném případě neznamenají vyloučení striktně individuálního chirurgického přístupu v každém konkrétním případě: v technice přístupu a izolace místa destrukce, v technice jeho odstranění a hemostázy, ve vlastnostech a délce drenáže atd.

Léčivá složka je v podstatě intenzivní terapií pro pacienta s hnisavými lézemi genitálií. Její objem a projevy by samozřejmě měly být vždy individuální, ale je nutné dodržovat následující zásady:

1. Adekvátní úleva od bolesti v pooperačním období (od nenarkotických analgetik až po dlouhodobou epidurální anestezii). Tato složka je nesmírně důležitá, protože pouze za podmínek úlevy od bolesti není narušen průběh reparačních procesů.
2. Antimikrobiální terapie, jejíž význam, nutnost a důležitost nepotřebují vysvětlování.
3. Detoxikační terapie. Přístup k tomuto typu léčby je samozřejmě přísně individuální, ale je důležité si uvědomit, že bez intoxikace neexistuje hnisavý proces, ta přetrvává dlouho po odstranění hnisu a hnisavého ložiska, její stupeň často závisí na závažnosti souběžných extragenitálních onemocnění.

Léčba těchto pacientů je samozřejmě mnohem širší, v každém konkrétním případě je individuální a často zahrnuje užívání imunomodulátorů, adaptogenů, steroidních hormonů, heparinu, symptomatických látek atd.

Ve vztahu k pacientkám s hnisavými onemocněními pohlavních orgánů je tedy důležitý aktivní přístup obecně a zejména dodržování základních koncepčních ustanovení, bez nichž může být výsledek procesu zpochybněn.

Současné rozdílné názory na léčebné metody jsou spojeny s absencí jednotné klasifikace hnisavých onemocnění pánevních orgánů a jednotné terminologie při interpretaci forem hnisavého zánětu.

Pokud jde o existující klasifikace, je nutné říci, že v zahraničí se používá především klasifikace G. Monif, která rozděluje akutní zánětlivé procesy vnitřních pohlavních orgánů na:

1. akutní endometritida a salpingitida bez známek zánětu pánevní pobřišnice;
2. akutní endometritida a salpingitida se známkami zánětu pobřišnice;
3. akutní salpingooforitida s okluzí vejcovodů a vývojem tuboovariálních formací;
4. ruptura tuboovariální formace.

Na základě klinického průběhu onemocnění a patomorfologických studií naše klinika považuje za vhodné rozlišovat dvě klinické formy hnisavých zánětlivých onemocnění genitálií: nekomplikovanou a komplikovanou, což v konečném důsledku určuje volbu léčebné taktiky. Mezi nekomplikované formy patří prakticky pouze akutní hnisavá salpingitida, mezi komplikované formy patří všechny zapouzdřené zánětlivé nádory přívěsků - hnisavé tuboovariální formace.

Akutní hnisavá salpingitida se zpravidla vyvíjí v důsledku specifické infekce - kapavky. Při včasné diagnóze a cílené terapii může být proces omezen na poškození endosalpinxu s následnou regresí zánětlivých změn a zotavením.

V případě pozdní nebo nedostatečné terapie je akutní hnisavá salpingitida komplikována pelvioperitonitidou s částečným vymezením hnisavého exsudátu v uterorektálním vaku (absces Douglasova vaku) nebo se stává chronickou - pyosalpinx nebo hnisavá tuboovariální formace. V těchto případech jsou změny ve všech vrstvách vejcovodu a ovariálního stromatu nevratné, což potvrzují morfologické studie.

Pokud včasná a adekvátní komplexní léčba hnisavé salpingitidy umožňuje pacientům úplné uzdravení a realizaci reprodukčních funkcí, pak u hnisavých tuboovariálních útvarů jsou vyhlídky na následné rození dítěte výrazně sníženy nebo problematické a pacientka se může zotavit pouze po chirurgickém zákroku. Při opožděném chirurgickém zákroku a dalším postupu procesu se vyvíjejí závažné hnisavé komplikace, které ohrožují život pacienta.

Další vývoj hnisavého procesu se vyvíjí cestou komplikací: jednoduché a složité genitální píštěle, mikroperforace abscesu do břišní dutiny s tvorbou interintestinálních a subdiafragmatických abscesů, hnisavě-infiltrativní omentitida. Úmrtnost v těchto případech podle literárních údajů dosahuje 15 %. Konečným výsledkem závažných komplikací hnisavého procesu je peritonitida a sepse.

Klinické projevy hnisavého zánětlivého procesu děložních přívěsků jsou rozmanité. Jsou způsobeny řadou faktorů: povahou mikrobiálních patogenů, trváním onemocnění, stádiem zánětu, hloubkou destruktivního procesu a povahou poškození orgánů a systémů, jakož i zvláštnostmi předchozí konzervativní léčby, dávkováním a povahou použitých antibakteriálních léků.

I s možností využití nejmodernějších výzkumných metod je hlavní diagnostickou metodou, která prokazuje odbornou kvalifikaci a úroveň klinického myšlení, klinická. Podle našich údajů byla shoda klinické (anamnéza a údaje z celkového a gynekologického vyšetření) a intraoperační diagnózy 87,2 %. Všechna hnisavá onemocnění mají specifické příznaky, které se odrážejí v subjektivních stížnostech nebo objektivních datech vyšetření. Vývoj komplikací také prochází postupnými fázemi a je jasně sledován u všech pacientů při shromažďování informací o anamnéze onemocnění (pokud si je samozřejmě lékař vědom zvláštností průběhu onemocnění a klade cílené otázky). Například epizoda v anamnéze časté stolice s oddělením hlenu nebo hnisu konečníkem a následné zlepšení stavu pacienta s dlouhodobým hnisavým procesem může nepřímo naznačovat perforaci abscesu do konečníku. Periodický opakování těchto příznaků s největší pravděpodobností naznačí možnost funkční hnisavé apendikointestinální píštěle, jejíž povahu lze objasnit pomocí ultrazvuku a dodatečného kontrastu konečníku, stejně jako invazivních výzkumných metod, zejména kolonoskopie nebo CT s fistulografií.

I když mají onemocnění do určité míry podobný klinický obraz (například hnisavá salpingitida, hnisavé tuboovariální formace v akutním stádiu), vždy existují klinické příznaky (zahájení onemocnění, jeho trvání, stupeň intoxikace atd., stejně jako mikrosymptomatologie), které umožňují přesnější primární klinickou diagnózu.

Všechna následná diagnostická opatření by měla být zaměřena na stanovení hloubky hnisavě-destruktivních lézí dělohy a přívěsků, pánevní tkáně a přilehlých pánevních orgánů (střeva, močovody, močový měchýř).

Před operací je nutné ujasnit si délku předoperační přípravy a rozsah navrhovaného chirurgického zákroku.

Dostatečné informace lze získat pomocí neinvazivních i invazivních diagnostických metod.

V nekomplikovaných formách:

• Fáze 1 - klinické vyšetření, včetně bimanuálního, bakteriologických a laboratorních testů;
• Fáze 2 – transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů;
• 3. fáze - laparoskopie.

Ve složitých formách:

• 1. fáze - klinické vyšetření, včetně bimanuálního a rektovaginálního vyšetření, bakteriologické a laboratorní diagnostiky;
• 2. fáze - transabdominální a transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů, břišní dutiny, ledvin, jater a sleziny; ultrazvuk s dodatečným kontrastem konečníku, pokud je indikován - počítačová tomografie (v poslední době ji u omezeného počtu pacientů používáme extrémně zřídka kvůli vysokému informačnímu obsahu moderního ultrazvuku);
• 3. fáze - další invazivní vyšetřovací metody: cystoskopie a kolonoskopie, fistulografie, rentgenové vyšetření střeva a močového systému.

Principy léčby

Závažnost celkových i lokálních změn u pacientek s hnisavými formacemi děložních přívěsků, morfologicky prokázaná nevratnost destruktivních změn a konečně extrémní nebezpečí komplikací různého charakteru a závažnosti, zdá se, dávají všechny důvody k domněnce, že pouze chirurgická léčba je nejlepší a především jedinou cestou k uzdravení těchto pacientek. Navzdory zřejmosti této pravdy někteří gynekologové dodnes prosazují taktiku konzervativní léčby těchto pacientek, která spočívá ve dvou manipulacích:

1. propíchnutí a evakuace hnisu;
2. zavedení antibiotik a dalších léčivých látek do léze.

V poslední době se v domácím i zahraničním tisku objevily zprávy o úspěšných výsledcích terapeutické drenáže hnisavých zánětlivých útvarů děložních přívěsků a pánevních abscesů pod kontrolou transvaginálního ultrazvuku nebo počítačové tomografie.

V domácí ani zahraniční literatuře však neexistuje shoda ohledně indikací, kontraindikací a četnosti komplikací ve srovnání s otevřenými nebo laparoskopickými chirurgickými zákroky a také neexistuje shoda v terminologii.

Jak uvádí A. N. Strižakov (1996), „zastánci této metody poukazují na její bezpečnost a věří, že evakuace hnisu a zavedení antibiotik přímo do místa zánětu zlepšují výsledky léčby a v mnoha případech zabraňují traumatickému chirurgickému zákroku.“

Ačkoli se autoři domnívají, že neexistují žádné absolutní kontraindikace pro použití jimi navrhované metody, domnívají se, že její použití je nevhodné „v přítomnosti hnisavých útvarů s četnými vnitřními dutinami (tuboovariální absces cysticko-solidní struktury), jakož i v případě vysokého rizika poranění střevních kliček a hlavních cév“.

Práce zahraničních autorů obsahují protichůdné informace. Tak V. Caspi a kol. (1996) provedli drenáž tuboovariálních abscesů pod ultrazvukovou kontrolou v kombinaci se zavedením antibiotika do dutiny abscesu u 10 pacientů. Průměrná doba trvání onemocnění před drenáží byla 9,5 týdne. V bezprostředním pooperačním období nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. U tří z deseti pacientů (30 %) však byla následně zaznamenána recidiva hnisavého procesu.

Předpokládá se, že i mnohočetné abscesy lze drenovat pod ultrazvukovou kontrolou. Autoři považují metodu drenáže pod ultrazvukovou kontrolou za metodu volby pro léčbu tuboovariálních abscesů, která by zároveň u některých pacientů měla být pouze paliativní předcházející laparotomii.

Existují zprávy o komplikacích této metody a relapsech onemocnění: tak T. Perez-Medina a kol. (1996) zaznamenali relaps hnisavého procesu u 5 % pacientek 4 týdny po propuštění. Podle G. Casola a kol. (1992) byly po drenáži tuboovariálních abscesů zaznamenány komplikace u 6 ze 16 pacientek (38 %) (u tří z nich se rozvinula sepse a jedna pacientka vyžadovala radikální operaci kvůli nedostatečné drenáži a vzniku rozsáhlé flegmóny). U dvou pacientek došlo k relapsům 3 a 4 měsíce po drenáži. Sonnenberg a kol. (1991) provedli transvaginální drenáž tuboovariálních abscesů u 14 pacientek (u poloviny jehlou, u ostatních katétrem). Katétr byl v průměru odstraněn po 6-7 dnech. Dvě pacientky (14 %) následně podstoupily operaci kvůli vzniku rozsáhlé flegmóny.

Úspěšnost perkutánní drenáže intraperitoneálních abscesů byla 95 %, zatímco 5 % zemřelo na septický šok.

FWShuler a CNNewman (1996) odhadli účinnost perkutánní drenáže abscesů v 67 % případů. Třetina pacientů (33 %) vyžadovala chirurgické ošetření z důvodu nedostatečné drenáže (22 % v důsledku klinického zhoršení po drenáži a 11 % v důsledku komplikací - perforace abscesu a vzniku hnisavé střevní píštěle). Vyskytly se také technické problémy, včetně posunutí nebo ztráty drenáže v 16,6 % případů a jejího zablokování u 11,1 % pacientů. Autoři proto dospěli k závěru, že metoda drenáže je ve třetině případů nevhodná, a navrhli okamžitě identifikovat skupinu pacientů, u kterých je nepravděpodobné, že by drenáž byla úspěšná.

O. Goletti a P. V. Lippolis (1993) použili metodu perkutánní drenáže u 200 pacientů s jednoduchými a mnohočetnými nitrobřišními abscesy. Procento úspěšných pokusů bylo 88,5 % (94,7 % u „jednoduchých“ abscesů a 69 % u „komplexních“). Současně byl fatální výsledek zaznamenán v 5 % případů (1,3 % u jednoduchých a 16 % u komplexních abscesů). Autoři se tedy domnívají, že drenáž může být u pacientů s „jednoduchými“ břišními abscesy počátečním postupem, zatímco v případě mnohočetných abscesů je drenáž rizikovou manipulací.

TRMcLean a K. Simmons (1993) použili perkutánní drenáž pooperačních nitrobřišních abscesů jako alternativu k chirurgické metodě. Pouze 33 % pokusů bylo úspěšných. Autoři dospěli k závěru, že tato metoda je užitečná pouze v určitých vzácných situacích, zatímco laparotomie je indikována ve většině případů.

V průměru se tedy u každého třetího pacienta po drenáži abscesů objeví relapsy nebo závažné komplikace a v 5 % případů pacienti umírají na generalizaci hnisavého procesu.

Punkční metoda je u některých pacientek s určitými indikacemi možná jako předoperační příprava. Tato metoda léčby je kontraindikována u pacientek s komplikovanými formami zánětu, protože hnisavé útvary děložních přívěsků se zpravidla vyznačují přítomností četných hnisavých dutin - od mikroskopických až po velmi velké. V tomto ohledu nelze v těchto případech hovořit o úplné evakuaci hnisu. Navíc, jakmile je hnisavý obsah odstraňován z hlavní dutiny, zmenšuje se a tvoří se několik dalších komor, ze kterých není možné hnis zcela odstranit. Nakonec nevratné destruktivní procesy nejen v dutině abscesu, ale i v okolních tkáních vytvářejí předpoklady pro rozvoj dalšího relapsu. Opakované použití punkční metody může přispět ke vzniku apendevaginálních píštělí. Podobné informace uvádí R. Feld (1994), který popsal komplikace drenáže u 22 % pacientek, z nichž nejčastější byla tvorba apendevaginálních píštělí.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat doporučením řady domácích i zahraničních autorů zavádět do hnisavé dutiny různá antibiotika.

Z arzenálu je nutné vyloučit lokální použití antibiotik u hnisavých procesů (podávání antibakteriálních léků punkcí hnisavého útvaru, drenáží do břišní dutiny atd.), s přihlédnutím k tomu, že při lokálním použití léků se rezistence na ně vyvíjí rychleji než při jakékoli jiné cestě podání. Taková rezistence také zůstává v genetickém aparátu buňky. V důsledku přenosu faktoru rezistence se buňky rezistentní na antibakteriální léky rychle množí v mikrobiální populaci a tvoří její většinu, což vede k neúčinnosti následné léčby.

Lokální aplikace antibiotik způsobuje prudký nárůst polyrezistence kmenů. Do 5. dne takové léčby patogeny citlivé na tento lék prakticky mizí a zůstávají pouze rezistentní formy, což je důsledkem přímého kontinuálního působení antibiotik na mikrobiální flóru.

Vzhledem k závažnosti celkových a lokálních změn u pacientů s hnisavými onemocněními pánevních orgánů a extrémnímu riziku generalizace procesu jsou podle našeho názoru důležitá následující základní ustanovení: u jakékoli formy hnisavého zánětu může být léčba pouze komplexní, konzervativně-chirurgická, sestávající z:

• patogeneticky řízená předoperační příprava;
• včasný a dostatečný objem chirurgického zákroku zaměřeného na odstranění zdroje destrukce;
• racionální management pooperačního období, včetně intenzivní léčby (čím dříve je provedeno chirurgické vyčištění léze, tím lepší je výsledek onemocnění).

Taktika léčby pacientů s nekomplikovanými formami hnisavého zánětu

K léčbě pacientů je nutné přistupovat diferencovaně s přihlédnutím k formě hnisavého zánětu. Jak již bylo uvedeno výše, hnisavou salpingitidu řadíme mezi nekomplikované formy hnisavého zánětu.

Předoperační příprava u pacientů s hnisavou salpingitidou by měla být zaměřena na zmírnění akutních projevů zánětu a potlačení agrese mikrobiálního patogenu, proto je farmakoterapie hnisavé salpingitidy základním léčebným opatřením, jehož „zlatým standardem“ je správná volba antibiotika.

Na pozadí konzervativní léčby je nutné v prvních 2-3 dnech evakuovat hnisavý exsudát (chirurgická složka léčby).

Metoda „malé“ chirurgické intervence se může lišit a její volba závisí na řadě faktorů: závažnosti stavu pacienta, přítomnosti komplikací hnisavého procesu a technickém vybavení nemocnice. Nejjednodušší a nejjednodušší metodou odstranění hnisavého sekretu je punkce uterorektální dutiny přes zadní poševní fornix, jejímž účelem je snížit stupeň intoxikace organismu v důsledku působení hnisavých produktů rozpadu a zabránit generalizaci procesu (peritonitida a další komplikace pánevního abscesu). Punkce má větší účinek, pokud se provede v prvních třech dnech.

Použití aspirační drenáže zvyšuje účinnost léčby. NJ Worthen a kol. informovali o perkutánní drenáži 35 pánevních abscesů u hnisavé salpingitidy. Procento úspěšných pokusů s konvenční drenáží bylo 77 %, zatímco s aspirační drenáží se zvýšilo na 94 %.

Nejúčinnější metodou chirurgické léčby hnisavé salpingitidy v současné fázi by však měla být laparoskopie, která je indikována u všech pacientů s hnisavou salpingitidou a některými formami komplikovaného zánětu (pyosalpinx, pyovar a hnisavá tuboovariální formace), pokud onemocnění trvá nejvýše 2-3 týdny a pokud v malé pánvi není přítomen hrubý adhezivně-infiltrativní proces.

Pokud je hnisavá salpingitida diagnostikována včas a pacient je včas hospitalizován, měla by být laparoskopie provedena v následujících 3-7 dnech, kdy jsou zmírněny akutní příznaky zánětu. Během laparoskopie se pánev sanuje, postižené tkáně se odstraňují šetrně (pokud se vytvořil tuboovariální útvar) a pánev se drenuje transvaginálně přes kolpotomickou ránu. Zavádění drénů přes protiotvory na přední břišní stěně je méně účinné. Nejlepších výsledků se dosahuje aktivní aspirací hnisavého exsudátu. Laparoskopie je povinná u mladých, zejména nuliparek.

U hnisavé salpingitidy je adekvátním intervenčním objemem adheziolýza, sanace a transvaginální (kolpotomem) drenáž malé pánve. V případech hnisavé salpingooforitidy a pánevní peritonitidy s tvorbou zapouzdřeného abscesu v rektouterinním vaku se za adekvátní pomoc považuje mobilizace děložních přívěsků, dle indikace odstranění vejcovodu, vyprázdnění abscesu, sanace a aktivní aspirační drenáž kolpotomem. Pokud se vytvořil pyosalpinx, je nutné odstranit vejcovod nebo vejcovody. V případě malého pyovaria (do průměru 6-8 cm) a zachování intaktní ovariální tkáně je vhodné hnisavý útvar enukleovat. Pokud je přítomen ovariální absces, je odstraněn. Indikací k odstranění děložních přívěsků je přítomnost nevratných hnisavě-nekrotických změn v nich. V pooperačním období je vhodné po dobu 2-3 dnů po operaci provést aspiračně-promývací drenáž pomocí přístroje OP-1.

V pooperačním období (až 7 dní) se pokračuje v antibakteriální, infuzní terapii a resorpční terapii, po níž následuje rehabilitace po dobu 6 měsíců.

Rehabilitaci reprodukčních funkcí usnadňuje kontrolní laparoskopie k provedení adheziolýzy po 3-6 měsících.

Taktika léčby pacientů s komplikovanými formami hnisavých onemocnění

Také se skládá ze tří hlavních složek, nicméně v přítomnosti zapouzdřeného hnisavého útvaru děložních přívěsků je základní složkou, která určuje výsledek onemocnění, chirurgická léčba.

Nejčastěji jsou všechny zapouzdřené pánevní abscesy komplikacemi akutního hnisavého procesu a ve skutečnosti představují formu chronického hnisavého produktivního zánětu.

Na rozdíl od pacientů s akutním hnisavým zánětem (hnisavá salpingitida, pánevní peritonitida) je použití antibiotik u pacientů s opouzdřenými abscesy v předoperačním období bez akutní zánětlivé reakce nevhodné z následujících důvodů:

• v důsledku výrazného narušení nebo absence krevního oběhu v hnisavě nekrotických tkáních se vytváří nedostatečná koncentrace léčiv;
• u pacientů s komplikovanými formami zánětu, s procesem trvajícím mnoho měsíců, se získává rezistence na mnoho léků, protože v různých fázích léčebného procesu dostávají alespoň 2-3 cykly antibiotické terapie;
• Většina infekčních agens je rezistentní na antibakteriální léky mimo exacerbaci a provádění „provokací“ u těchto pacientů je absolutně kontraindikováno;
• Použití rezervních antibiotik v „chladném“ období, která působí na beta-laktamázové kmeny, vylučuje možnost jejich použití v intra- a pooperačním období, kdy je to skutečně nezbytné.

Ve většině případů tedy antibakteriální terapie není indikována pacientům s komplikovanými formami hnisavého zánětu (chronický hnisavě produktivní proces). Existují však klinické situace, které jsou z tohoto pravidla výjimkou, a to:

• přítomnost zjevných klinických a laboratorních příznaků aktivace infekce, včetně přítomnosti klinických, laboratorních a instrumentálních příznaků preperforace abscesu nebo generalizace infekce;
• všechny generalizované formy infekce (peritonitida, sepse).

V těchto případech je empirická antibakteriální terapie předepsána okamžitě, pokračuje intraoperačně (prevence bakteriálního šoku a pooperačních komplikací) a v pooperačním období.

Detoxikace a detoxikační terapie mají tedy v předoperační přípravě prvořadý význam (podrobně popsáno v kapitole 4 této monografie).

Účinek detoxikace a přípravy pacientů k operaci je významně zesílen evakuací hnisavého exsudátu.

Drenáž, včetně laparoskopické, jako nezávislá metoda léčby může být bezpečná a úspěšná pouze v případech hnisavé salpingitidy a pánevní peritonitidy s tvorbou abscesu rektouterinního vaku, protože v těchto případech neexistuje žádná kapsule formace a odstranění hnisavého exsudátu se provádí z břišní dutiny, která je díky anatomickým předpokladům dobře drenována v jakékoli poloze pacienta.

V ostatních případech by měla být drenáž považována za prvek komplexní předoperační přípravy, který umožňuje provedení operace za podmínek remise zánětlivého procesu.

Indikace pro drenážní paliativní operace (punkce nebo kolpotomie) u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu jsou:

• hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu (aby se zabránilo peritonitidě nebo tvorbě píštělí);
• přítomnost akutní pánevní peritonitidy, na jejímž pozadí je chirurgická léčba nejméně příznivá;
• těžký stupeň intoxikace. Podmínky pro provedení punkce jsou:
• přístupnost spodního pólu abscesu přes zadní poševní fornix (spodní pól je změkčený, vyboulený nebo snadno identifikovatelný při vyšetření);
• Během vyšetření a dalšího výzkumu byl zjištěn absces, ale nikoli mnohočetné abscesy (v přívěscích a extragenitálních ložiskách).

Kolpotomie se doporučuje provádět pouze v případech, kdy se předpokládá následná aspiračně-promývací drenáž. Při pasivní drenáži je odtok hnisavého obsahu rychle narušen a zavedení jakékoli aseptické tekutiny k promývání abscesu nezaručuje jeho úplné odstranění a přispívá k šíření mikrobiální flóry. Punkce a drenáž přes boční a přední poševní fornix, stejně jako přední břišní stěnu, je nepřijatelná. Opakované punkce zadního fornixu a kolpotomie u jedné pacientky se také nedoporučují, protože to přispívá ke vzniku závažné patologie - apendevaginálních píštělí.

Délka předoperační přípravy se stanoví individuálně. Za optimální fázi pro operaci se považuje fáze remise hnisavého procesu.

V případě abscesu v malé pánvi by intenzivní konzervativní léčba neměla trvat déle než 10 dní a pokud se objeví obraz hrozby perforace, ne déle než 12-24 hodin (pokud nelze provést paliativní zákrok k jeho odstranění).

V případě naléhavých indikací k operaci se předoperační příprava provádí do 1,5–2 hodin. Zahrnuje katetrizaci podklíčkové žíly s transfuzní terapií pod kontrolou centrálního žilního tlaku v objemu nejméně 1200 ml tekutiny (koloidy, proteiny a krystaloidy v poměru 1:1:1).

Indikace pro urgentní zákrok jsou:

• perforace abscesu do břišní dutiny s rozvojem difúzní hnisavé peritonitidy;
• perforace abscesu do močového měchýře nebo hrozba jeho pronikání;
• septický šok.

Při rozvoji septického šoku by měla být antibakteriální terapie zahájena až po stabilizaci hemodynamických parametrů; v ostatních případech ihned po stanovení diagnózy.

U nekomplikovaných forem se liší i povaha chirurgické složky. V těchto případech je indikována pouze laparotomie.

Rozsah chirurgického zákroku u pacientek s hnisavými onemocněními pánevních orgánů je individuální a závisí na následujících hlavních bodech: povaha procesu, souběžná patologie genitálií a věk pacientek.

Před operací by měla být vytvořena představa o jejím rozsahu, a to po obdržení údajů z vyšetření a určení stupně poškození dělohy, přívěsků, identifikaci komplikací a extragenitálních ložisek.

Indikace k provedení rekonstrukční chirurgie se zachováním dělohy jsou především: absence hnisavé endomyometritidy nebo panmetritidy, mnohočetná extragenitální hnisavá ložiska v malé pánvi a břišní dutině, jakož i další souběžná závažná genitální patologie (adenomyóza, myom). V případě bilaterálních hnisavých tuboovariálních abscesů komplikovaných genitálními píštělemi, výrazného rozsáhlého hnisavého destruktivního procesu v malé pánvi s mnohočetnými abscesy a infiltráty pánevní a parametrální tkáně, potvrzení hnisavé endomyometritidy nebo panmetritidy je nutné provést exstirpaci dělohy se zachováním, pokud možno, alespoň části nezměněného vaječníku.

V případě rozsáhlých hnisavých procesů v malé pánvi, komplikovaných i nekomplikovaných tvorbou píštělí, není vhodné provádět supravaginální amputaci dělohy, protože progrese zánětu v cervikálním pahýlu vytváří reálnou hrozbu relapsu hnisavého procesu po operaci a vzniku abscesu v něm s rozvojem jeho selhání a tvorbou píštělí, zejména v případech použití reaktivního šicího materiálu, jako je hedvábí a nylon. Kromě toho je při provádění supravaginální amputace dělohy obtížné vytvořit podmínky pro transvaginální drenáž.

Aby se zabránilo bakteriálně-toxickému šoku, všem pacientům se během operace současně podávají antibiotika a v pooperačním období se v antibakteriální terapii pokračuje.

Hlavním principem drenáže je instalace drénů v hlavních místech migrace tekutin v dutině břišní a malé pánvi, tj. hlavní část drénů by měla být v laterálních kanálech a retrouterinním prostoru, což zajišťuje úplné odstranění patologického substrátu. Používáme následující metody zavádění drenážních trubic:

• transvaginálně přes otevřenou vaginální kopuli po exstirpaci dělohy (drenáže o průměru 11 mm);
• pomocí zadní kolpotomie se zachovanou dělohou (vhodné je použít jeden drenáž o průměru 11 mm nebo dva drenáže o průměru 8 mm);
• Kromě transvaginálního podání se provádí i transabdominální zavedení drenáže přes protiotvory v mezo- nebo epigastrické oblasti v přítomnosti subhepatálních nebo interintestinálních abscesů (drenáže o průměru 8 mm). Optimální podtlakový režim v přístroji při drenáži břišní dutiny je 30-40 cm H2O. Průměrná doba trvání drenáže u pacientů s peritonitidou je 3 dny. Kritéria pro ukončení drenáže jsou zlepšení stavu pacienta, obnovení funkce střev, úleva od zánětlivého procesu v břišní dutině, tendence k normalizaci klinických krevních testů a tělesné teploty. Drenáž lze zastavit, když se výplachová voda stane zcela průhlednou, světlou a bez sedimentu.

Principy intenzivní terapie zaměřené na korekci multiorgánové dysfunkce (antibiotická terapie, adekvátní úleva od bolesti, infuzní terapie, stimulace střeva, použití inhibitorů proteáz, heparinová terapie, léčba glukokortikoidy, podávání nesteroidních protizánětlivých léků, léků urychlujících reparační procesy, použití extrakorporálních detoxikačních metod) jsou podrobně popsány v kapitole 4 této monografie.

Závěrem této kapitoly bychom rádi zdůraznili, že hnisavá gynekologie je specifický obor, který se od hnisavé chirurgie výrazně liší, a to jak etiologií, patogenezí a průběhem procesů, tak i jejich výsledky. Kromě výsledků společných chirurgii a gynekologii, jako je peritonitida, sepse, selhání více orgánů a úmrtí, je gynekologii charakterizují specifické dysfunkce ženského těla, zejména reprodukční funkce. Čím delší je průběh hnisavého procesu, tím menší je šance na zachování možnosti reprodukce. Proto jsme proti dlouhodobé konzervativní léčbě pacientek s nekomplikovanými i komplikovanými formami hnisavého zánětu a domníváme se, že léčba může být pouze konzervativní a chirurgická, což umožňuje dosáhnout slibnějších výsledků.

Volba metody, přístupu a objemu chirurgického zákroku je vždy individuální, ale v každém případě je jeho hlavní zásadou radikální odstranění místa destrukce, pokud možno atraumatický zákrok, adekvátní sanace a drenáž dutiny břišní a pánevní, správně zvolená intenzivní terapie a následná rehabilitace.