Více endokrinopatií autoimunitní povahy

V klinické praxi jsou největší obtíže při diagnóze endokrinní onemocnění s příznaky zhoršených funkcí některých endokrinních žláz. Ve většině případů se klinické znaky tohoto druhu projevují u hypotalamo-hypofyzárních poruch. Nicméně endokrinní syndromy jsou známy, ale bylo studováno jen velmi málo, v němž jsou funkce některých periferních endokrinních žláz primárně narušeny. Nejčastější příčinou této patologie jsou autoimunitní léze nebo nádory dvou nebo více periferních endokrinních orgánů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Formuláře

V současné době existují dva hlavní imuno-endokrinní syndromy typu I a II.

[8], [9], [10]

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu I

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu I (APGSI) je charakterizován klasickou triadou: adrenální nedostatečnost v kombinaci s mukokutánní kandidózou a hypoparatyreózou. Nemoc je rodinné povahy, ale obvykle postihuje jednu generaci, většinu sourozenců. Vypadá častěji v dětství a je známá jako dětská rodinná polyendokrinopatie. Příčina nemoci je nejasná. Je možné autozomálně recesivní typ dědičnosti.

První manifestací autoimunního polyglandulárního syndromu I je obvykle chronická mukokutánní kandidóza, nejčastěji v kombinaci s hypoparatyreózou; později se vyskytují známky nadledvinové nedostatečnosti. Někdy je mezi prvním a následnými příznaky onemocnění u stejného pacienta desetiletí. Klasická triada onemocnění je často doprovázena patologií jiných orgánů a systémů. Asi dvě třetiny pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem trpí alopécií, asi 1/3 - malabsorpční syndrom, gonadální nedostatečnost; méně často trpí chronickou aktivní hepatitidou, onemocněním štítné žlázy, perniciózní anémií a asi 4% se vyvinou na diabetes mellitus závislý na inzulínu.

Pacienti mají často protiadrenální a protiparatiroidní protilátky. Mnoho z nich pozorovány přecitlivělost na některou z látek, z části - je selektivní přecitlivělost na houby, se kandidóza je zřídka pozorována u pacientů s autoimunitní polyglandulární syndrom I, se vyvíjí v dospělosti. U dospělých často doprovází imunologické poruchy způsobené thymomem. U pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem I jsou popsány změny T-lymfocytů.

Léčba adrenální insuficience a hypoparatyreózy je popsána v příslušných kapitolách. Kandidóza je úspěšně provedena s ketokonazolem, ale rehabilitace trvá nejméně 1 rok. Avšak stažení léku a dokonce snížení dávky ketokonazolu často vede k recidivě kandidózy.

[11]

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu II

Autoimunitní polyglandulární syndrom typu II - nejčastější varianta autoimunitní polyglandulární syndrom charakterizovaný lézemi 2 nebo více s rozvojem endokrinních orgánů nedostatečnost nadledvin, hyper- nebo primární hypotyreózy, inzulin-dependentní diabetes mellitus, primární hypogonadismus, myasthenia gravis a steatorrhea. Tyto projevy jsou často doprovázeny vitiligo, alopecie, perniciózní anémie. Příčiny autoimunního polyglandulárního syndromu typu II nejsou známy.

U těchto onemocnění jsou však vždy zjištěny určité imunogenetické a imunologické projevy související s patogenezí hlavních složek onemocnění. Je zřejmé, že jeho spouštěcí mechanismus je anomální exprese antigenů v systému HLA na buněčných membránách endokrinních žláz. Podmínková HLA předispozice k autoimunnímu polyglandulárnímu syndromu je realizována pod vlivem některých vnějších faktorů.

Všechny nemoci, které se vyskytují v kombinaci s autoimunitním polyglandulárním syndromem typu II, jsou spojeny hlavně s histokompatibilním antigenem HLA-B8. Heritabilita onemocnění je často spojena s přechodem z generace na generaci běžného haplotypu HLA-AI, B8. Dokonce i u pacientů se symptomy zhoršené funkce 1-2 žláz vnitřní sekrece mohou být v krvi detekovány orgány specifické protilátky, včetně antigenů těch orgánů, které se podílejí na patologickém procesu, ale jeho klinické projevy nejsou odhaleny.

Mikroskopické vyšetření těchto orgánů odhalil masivní lymfoidní infiltraci tvorby lymfatických folikulů. Existuje významná náhrada parenchymu orgánu za lymfatickou tkáň následovanou fibrózou a orgánovou atrofií. Přibližně 3-5% štítné žlázy nevyvíjí autoimunitní tyreoiditida a další autoimunitní patologie: Gravesova nemoc s klinickým hypertyreózy a charakteristickou patologii štítné žlázy s malou lymfoidní infiltrace. V krvi těchto pacientů jsou detekovány protilátky stimulující tvorbu štítné žlázy.

Nejčastější variantou autoimunního polyglandulárního syndromu typu II je Schmidtův syndrom, při kterém jsou nadledvinky a štítná žláza postiženy autoimunitním procesem; zatímco vyvíjí  autoimunní tyreoiditidu. Hlavními klinickými projevy syndromu jsou příznaky chronické adrenální insuficience a hypotyreózy, ačkoli v některých případech není funkce žlázy narušena, zejména v raných stadiích onemocnění. 

Hypotyreóza  u těchto pacientů může být skrytá. V 30% pacientů se syndromem v kombinaci s diabetes mellitus závislý na inzulínu a 38% má protilátky proti mikrosomech štítné žlázy, 11% - thyreoglobulinu, 7% - buněk ostrůvků a 17% - do steroidprodutsiruyuschim buněk. Uvedené protilátky lze nalézt u příbuzných pacientů a při neexistenci klinických projevů onemocnění. Mohou také detekovat protiparietální protilátky.

Autoimunitní polyglandulární syndrom II často doprovázena zrakového nervu atrofií, lipodystrofie, autoimunitní trombocytopenická purpura, idiopatická diabetes insipidus s autoprotilátkami proti vazopressinprodutsiruyuschim buňky syndrom vícenásobné endokrinní nádory, hypophysitis, pseudolymphoma, ACTH izolovaný nedostatek, nádorů hypofýzy, scleredema.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika více endokrinopatií autoimunitní povahy

Pro diagnostiku onemocnění, zejména u pacientů s lézí pouze k jednorázovému endokrinní orgán, jako je například nadledviny, by měl určit obsah T ₄  a TSH hladiny glukózy v krvi nalačno; věnujte pozornost přítomnosti příznaků perniciózní anémie, gonádové nedostatečnosti a dalších endokrinních příznaků.

Screening v rodinách pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem typu II se provádí mezi členy ve věku od 20 do 60 let každých 3-5 let; Oni jsou vyšetřeni na příznaky onemocnění. Kromě toho mají na lačno glukosy určený, protilátky ostrůvkových buněk cytoplazmy obsah T ₄  a TSH v krvi, rychlost vylučování v moči 17-keto a 17 hydroxykortikosteroidy v bazálních podmínek a podmínek vzorku s ACTH.

[16], [17], [18]

Léčba více endokrinopatií autoimunitní povahy

Léčba syndromu je složitá, omezuje se na léčbu jejích základních onemocnění. Jeho metody jsou popsány v příslušných kapitolách. Je třeba poznamenat, že léčba kortikosteroidy nadledvinovou nedostatečností může být doprovázena zlepšením funkčních poruch způsobených autoimunitní tyroiditidou. Tyto vlastnosti kombinované průtokové endokrinní orgány rozlišovat autoimunitních onemocnění, např., Schmidta syndrom, Addisonova nemoc sekundární snížení funkce štítné žlázy. Je zajímavé si povšimnout, že v některých případech, Addisonova choroba tuberkulózní etiologie vyvíjet tyreoiditidou štítnou žlázu je, a na druhé straně, když jsou nadledvinky strumy Hashimotova ovlivněna autoimunitní proces je poměrně vzácný.

Je třeba také připomenout, že snížení potřeby inzulínu u pacientů s diabetem inzulindependentních může být prvním projevem jejich mající nadledvin ještě předtím, než symptomy elektrolytů abnormalit a výskytu hyperpigmentace. Diabetes autoimunitní polyglandulární syndrom II často vyžaduje imunoterapii. Nežádoucí účinky jsou však také možné. Proto je cyklosporin nefrotoksikoz, gepatotoksikoz, snížená hladina hemoglobinu, hirsutismus, hypertrofie dásní, vývoj lymfomu. Antilymfocytární globulin způsobuje anafylaxe, horečka, kožní vyrážka, přechodné mírné trombocytopenie et al. Cytotoxické léky azatiaprin a podporují inhibici myelopoiesis, rozvoje zhoubných novotvarů.

Tím, polyglandulární syndromy deficitu patří takové kombinace jako deficit pseudohypoparathyreosis a izolované TGT, jejichž příčinou je nejasná; toto sdružení je zjevně genetického původu. Další kombinace onemocnění (diabetes insipidus a mellitus, oční atrofie), je považován za dědičnosti a anomálie autosomnoretsessivnym. Polyglandulární nedostatek se může vyvinout v hemochromatózy, kde je depozice železo pozorován pouze na v pankreatu, jater, kůže, stejně jako v klasické variantě hemochromatózy, ale v parenchymálních buňkách štítné žlázy a příštitných tělísek, hypofýzy a nadledvinek.

"Bronzový" diabetes, často pozorovaný při hemochromatóze, je způsoben nejen ukládáním železa do kůže, ale také souběžným hypokortismem. Ztrátou funkce mnoha endokrinních žláz může mít za následek zničení hypofýzy, nadledvinek, štítné žlázy a dalších žláz s vnitřní orgánů obří granulomatózy neznámé etiologie (netuberkulózní, nesarkoidoznoy, nesifiliticheskoy). Nejčastěji se objevuje u žen ve věku 45-60 let. Není možné vyloučit autoimunitní charakter procesu, protože lymfoidní prvky jsou konstantní složkou granulomů.