Hydronefróza ledviny: přehled informací

Hydronefróza (z řeckého slova HYDOR - «vody» a nephros - «ledvinové") - onemocnění ledvin charakterizované expanzí cest močových, progresivní malnutrice parenchymu ledvin se zhoršením všechny hlavní funkce ledvin v důsledku porušení odtoku moče z ledvinné pánvičky a kalichu ledviny a haemocirculation v renálním parenchymu. Hydronefróza doprovodu rozšíření močovodu, nazvaný ureterohydronephrosis.

Synonymem je transformace hydronefrózy.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Hydronefróza je poměrně běžné onemocnění. V dětství je hydronefróza u chlapců častější než u dívek (poměr 5: 2); častěji vlevo než vpravo. Bilaterální obstrukce u dětí je zaznamenána v 15% případů. U žen ve věku 20 až 40 let je hydronefróza 1,5 krát častější než u mužů a pouze u dospělých - v 1% případů. Ve věku více než 40 let hydronefróza často slouží jako příznak jiných onemocnění, zatímco prognóza závisí na léčbě základního onemocnění.

[5], [6], [7], [8]

Příčiny hydronefróza

Hydronefróza se vždy vyvine jako důsledek obstrukcí výtoku moči umístěného v jakékoli části močového traktu, ale častěji v oblasti LMS. Často existuje kombinace důvodů, které způsobují výtok moči. Všechny příčiny hydronefrózy jsou rozděleny do pěti skupin:

1. obstrukce v močové trubici a v močovém měchýři;
2. obstrukce podél močovodu, ale mimo jeho lumen;
3. Překážky způsobené abnormalitami v pozici a postupu ureteru;
4. Překážky přítomné v lumen močového měchýře nebo v dutině pánve;
5. změny stěn močové trubice nebo pánve, což způsobuje potíže při odtoku moči.

Příčiny hydronefrózy první skupiny - nemoci, které způsobují IVO a prodlouženou existenci - a porušení odtoku moči z horních močových cest:

• strictures, kameny, nádory, divertikuly, ventily a cizí těla močové trubice;
• skleróza a adenom prostaty;
• nádory, kameny, divertikuly a cizí těla močového měchýře.

Příčinou ureterohydronefrózy může být dokonce fimóza. Často, když je lokalizována obstrukce v močové trubici a močovém měchýři, vzniká bilaterální ureterohydronefróza. Do stejné skupiny podmíněně (existuje kombinace příčin!) Může být přičítána ureterocele, vesikoureterální reflux, neurogenní močový měchýř. U dětí prvního roku života je nejčastější příčinou hydronefrózy závlahy uretry.

Příčiny hydronefrózy druhé skupiny jsou onemocnění, která způsobují vnější kompresi močovodu na jakékoliv úrovni:

• chronická cystitida různých etiologií (včetně intersticiálních) s poškozením ureterální stomaty;
• adenom prostaty s retrotrigonálním růstem (příznakem "rybářských" háčků);
• rakovina a tuberkulóza prostaty se stlačením úst;
• paraplevikalnuyu cyst ledviny;
• nádorové procesy v malé pánvi a retroperitoneální tkáni (sarkomy, lymfomy, střevní tumory atd.);
• rozšířené lymfatické uzliny (rakovinné metastázy) a zánětlivé procesy retroperitoneálního prostoru (Ormondova choroba, pánevní lipomatóza);
• střevní onemocnění (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida);
• následky gynekologických, chirurgických, urologických zákroků a radioterapie pro novotvary pánevních orgánů (děložního čípku, konečníku) apod.

Takzvaná doplňková nádoba (plavidlo vedoucí k dolnímu segmentu ledvin). Překročení močovodu v místě jeho výstupu z pánve - v LMS, je považován za jednu z nejčastějších příčin hydronefrózy. Hodnota další nádoby spočívá v mechanickém stlačení močovodu (LMS) a v nárazu na jeho neuromuskulární aparát.

V důsledku zánětlivé reakce kolem kontejneru aditivní a močovodu vytvořena perivaskulárních adhezí a jizvy periureteralnye vytváření přehnutá pevné nebo stlačení MCL, a ve stěně močovodu in situ vytvořené tlakové zóny jizvy se náhle zúžených lumen - strangulace brázdy. S strikturou močové trubice může být jejich příčinou tzv. Ovarikarvikocele. Změny způsobené dodatečným (cross) nádoby, - typickým příkladem kombinace příčin výtoku moči obstrukcí (2. A 4. Skupin příčin hydronefrózou).

Příčiny hydronefrózy třetí skupiny - anomálie močovodů, jejich excesy, zakřivení, zkroucení kolem podélné osy retrovaskulárního uspořádání močovodu. Tyto příčiny obvykle vedou k nástupu jednostranné ureterohydronefrózy.

Příčiny hydronefrózy čtvrté skupiny jsou kameny, nádory a cizí těla pánve a močovodu, ventily a ostruhy na sliznici v oblasti LMS. Vrozené a zánětlivé stavy LMS a močovodu, cystická ureteritida, divertikulární močovod.

Příčiny hydronefrózou posledně uvedené skupiny jsou spojeny s funkčními poruchami pánvičky a močovodu, jednostrannou nebo bilaterální ureterální hypotonie nebo atonie. Tato skupina může být přičítáno pacientům s neuromuskulární dysplazií močovodu, primární megaureter, jakož i tak zvané „vysoké“ vypouštění močovodu z ledvinové pánvičky, i když tyto nemoci označený kombinaci vývoje příčiny hydronefrózy.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogeneze

Podle moderního učení o hydronefróze je jeho průběh rozdělen do tří etap.

• Stage I - rozšíření pánve samotné (pyeloectasie) s mírným narušením funkce ledvin.
• II fáze - rozšíření nejen pánve, ale také kalichů (hydrokalicóza) se sníženou tloušťkou ledvinového parenchymu a významným narušením jeho funkce.
• III stupně - ostrost atrofie ledvinového parenchymu, přeměna ledviny na tenký obal.

Bez ohledu na důvod (anatomické, funkční, smíšená) obstrukce s hydronefrózy, průtok moči z ledviny je rozbité, zatímco v ledvinách a horních močových cest začíná rozvíjet společné patofyziologické pochody, které umožňovaly patofyziologie tohoto onemocnění zvané „obstrukční uropatie.“ Když hydronefróza procesy sekreci a reabsorpci moči zachován, ale zaostává za sekreci resorpce, což vede k akumulaci moči ledvinné pánvičky. To dává právo počítat ledviny během hydronefrózy libovolného stupně funkčním orgánem. Vzhledem k tomu, radioizotopové studie obstrukce na MEL sodné izotopy jódu a koloidního zlata se vstřebává do ledvinné pánvičky z krevního řečiště.

V počáteční fázi transformace hydronefrózy s mozkovou stazí v pánvi se vyvine hypertrofie svalstva kalic-pánevního systému. Postupné spinální svalová hypertrofie šálky vede k prudkému nárůstu tlaku na papile moči a fornikalnuyu zóny v porovnání se sekrečním tlaku v močovém tubulech; toto vytváří překážku pro normální vylučování moči. Nicméně, s touto relativní rovnováhou, ledvina nefunguje dlouho. Pracovní prvek svalové hypertrofie malé šálky a pánev je nahrazena jejich ztenčení, což jim dává odtok moči a vede k dilataci ledvinné pánvičky a šálků s následnou atrofií a renální papily parenhimi (II stupeň).

Jedním z důležitých bodů výskytu hydronefrózy - zpoždění zavedení moči z ledvin funkčních oblastí činnosti, která se vyskytuje i při krátkodobém zvýšení vnutrilohanochnogo tlaku, když je pánev není rozšířena. Vysoký tlak v ledvinné pánvi je způsoben pouze tím, že do ní vstupuje moč, ale také kontrakcí svaloviny kalichu, zvláště zirklíčkovými a zvětšovacími svěrači. Snížení těchto hypertrofických svěračů přispívá k narušení integrity kalichových oblouků, což usnadňuje návrat moči z pánve k parenchymu ledvin (refluxní-renální reflux).

Již po 24 hodinách po obstrukci močovodu se hypotrofie a atrofie renálních pyramid vyvíjejí v důsledku jejich komprese transformogenním edémem; papily postupně zplošťují. Po 6-10 dnech dosáhne značná míra hypotrofie a atrofie pyramid; Papilie se postupně stávají konkávními. Do konce druhého týdne, forixy zmizí, kalichové stěny ve fornickách se stanou plochějšími, zaoblenými. Bertinské sloupy zůstanou nezměněny. Panty Henle se zkracují nebo pomalu zmizí. Zvýšení tlaku tekutiny v ledvinové pánvi vede k postupnému zničení pyramid, stejně jako ke stlačení berthine sloupců.

Poškození ledvinových glomerulů v této době je stále nevýznamné. Některé glomerulů filtrační funkce s vysokým tlakem, druhý - s nízkým, tak glomerulárního filtrátu, přidělit část parenchymu, kde glomerulární filtrace poskytuje více vysoký krevní tlak dosáhne pyelocaliceal systém. Odtud, díky tubulárnímu refluxu, vstoupí filtrát do sběrných kanálků té části parenchymu, kde stále působí glomerulum, ale snižuje krevní tlak. Velký rozdíl v krevním tlaku dvou takových skupin glomerulů přispívá k reverzní filtraci moči do glomerulusu s nízkým tlakem.

V souvislosti se zánikem forichů se rozšiřuje průchod sběrných trubiček, což usnadňuje vstup moči z pánve do trubkového systému. Proud moči nezastaví a pyelovenový reflux a lymfatická reabsorpce jsou nahrazeny glomerulární reverzní filtrací. Vzhledem k rozsáhlé atrofii tubulárního aparátu je moč cirkulující v ledvinách identická s glomerulárním filtrátem. Další přerušované zvýšení intraabdominálního tlaku postupně vede k poruchám cirkulace v ledvinových glomerulích a jejich destrukci (častěji po 6-8 týdnech od nástupu obstrukce). Později, s úplnou obstrukcí, dochází k několika ruptujícím kalichovým obloukům, v důsledku kterých moč volně vstupuje do intersticiálních prostorů ledvin, do oběhového a lymfatického systému.

Zvýšený intraparenchymální tlak narušuje průtok krve v mozku ledvin, což vede k atrofii pyramid. Vzhledem k prodlouženému transformujícímu edému je atrofie renálního parenchymu zřetelná zejména u pyramid, zatímco v kortikální vrstvě a berthiniových sloupcích je méně výrazná. Špatný krevní oběh v kortikálních a dřeně kapilár vede k obecné narušení krevního oběhu v parenchymu, hypoxie a narušení metabolismu tkáně, což přispívá k celkovému atrofii již kortikální ledvin látku.

Vývoj hydronefrózy je tudíž charakterizován dvěma fázemi: v první je mozková látka atrofována, ve druhé - kortikální.

Cévní zařízení ledvin v podmínkách transformace hydronefrózy prochází významnými změnami. Jak kortikální, tak interblobové nádoby v reorganizaci hydronefrózy se ztenčují a prodlužují. Existuje porušení elastické membrány ledvinových cév, stejně jako proliferace endothelu.

Výroba moči a jeho vstupu do ledvinové pánvičky, stejně jako některé reabsorpce glomerulárního filtrátu se vyskytují i v pokročilém transformaci Hydronefróza: po zmizení forniksov reabsorpci glomerulárního filtrátu se provádí tubulovenoznogo varu pod zpětným chladičem. Důležitou roli v patogenezi hydronefrózní transformace orgánu hraje panvový-renální reflux.

Tyto kompenzační mechanismy vedou ke snížení tlaku v systému pohár-pánve, čímž přispívají k zachování renální sekrece.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomy hydronefróza

Symptomy hydronefrózy jsou často nepřítomné a mohou být zjištěny pouze v případě, že je infekce spojena s poraněním ledvin nebo náhodně detekována palpací břišní dutiny ve formě kolísavého nádoru. Lékaři neoddělují odděleně symptomy hydronefrózy. Nejčastější bolest v ledvinách, s různou intenzitou nebo s konstantní hlučností, av počátečních stadiích bolesti je charakterizována záchvaty ledvinové koliky. Pacienti často zaznamenávají snížení množství moči před útocí, stejně jako během nich a zvýšení množství moči po útlumu ustoupí.

Při daleko zmizelé hydronefróze zmizí akutní bolest. Během záchvatů bolesti při hydronefróze se může zvýšit tělesná teplota v případě přilnutí močové infekce a pyelonefritidy v důsledku pyelovenového refluxu. Jedním z příznaků hydronefrózy je nádorovitá forma, hmatatelná v hypochondriu a s velkou hydronefrózou - mimo její hranice. Hematuria je častá, někdy jediná příznak hydronefrózy. Vyskytuje se v důsledku náhlého a rychlého poklesu intravenózního tlaku během krátkodobého obnovení odtoku moči z ledviny. Zdrojem krvácení jsou žíly fénixu.

Aseptická jednostranná hydronefróza může být latentní, pacienti se po dlouhou dobu považují za zdravá, a to navzdory pokročilému procesu. Dokonce s dalekosáhlou jednostrannou hydronefrózou se příznaky selhání ledvin obvykle nepozorují, protože opačná ledvina kompenzačně kompenzuje funkci postižených.

Bilaterální hydronefróza postupně vede k progresi chronického selhání ledvin a smrti uremie. Mezi komplikace hydronefrózou poznamenat, akutní nebo chronická pyelonefritida, tvorbu sekundárních hydronefrózy kamenů a roztržení sáčku poraněním, s oboustranným hydronefrózou charakterizované chronickým selháním ledvin, nefrogenní hypertenze.

[23], [24], [25], [26], [27]

Formuláře

Na základě moderních teoretických konceptů hydronefrózy je nemoc rozdělena do dvou forem.

• Primární nebo vrozená hydronefróza, která se vyvine kvůli některé abnormalitě horních močových cest.
• Sekundární nebo získaná hydronefróza jako komplikace jakéhokoli onemocnění (např. Urolitiázy, nádorů ledvin, pánve nebo močovodu, poškození močových cest).

Hydronefróza může být jednostranná a oboustranná. Jak vrozená, tak získaná hydronefróza může být aseptická nebo infikovaná.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostika hydronefróza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Klinická diagnostika hydronefrózy

Hydronefróza často probíhá asymptomaticky. Nejčastější příznaky hydronefrózy jsou:

• bolest v bederní oblasti;
• palpívní formace v hypochondriu a s velkými rozměry - v odpovídající polovině břicha;
• gematuria;
• hypertermie;
• dysurie.

Historie anamnézy zahrnuje:

• přítomnost výše uvedených symptomů a doba jejich výskytu od okamžiku vyšetření
• transplantovaných operací a dalších onemocnění pánevních orgánů, břišní dutiny a orgánů retroperitoneálního prostoru.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fyzikální vyšetření zahrnuje:

• palpace - detekce výchovy v hypochondriu;
• perkuse - tympanický zvuk s retroperitoneálním uspořádáním vzdělání, tupý zvuk s velkou velikostí ledvin a posunutí břišní dutiny;
• rektální nebo vaginální vyšetření - hodnocení prostaty a vnějších pohlavních orgánů.

Laboratorní diagnostika hydronefrózy

Při obecné nebo běžné analýze krve věnujte pozornost udržování nebo obsahu leukocytů vzorec bílé krve, ESR. Leukocytóza s posunem vzorce doleva a zvýšením ESR indikuje infekci. Při bilaterální hydronefróze může nízká hladina hemoglobinu indikovat selhání ledvin.

Při obecné analýze leukocytů v moči se zjistí tubulární proteinurie hematurie při bilaterálním porušení - snížení relativní hustoty moči. V přítomnosti nefrostomické drenáže umožňuje močová analýza odvodnění nepřímo posoudit funkci ledvin.

Analýza moči od firmy Nechiporenko umožňuje posouzení aktivity zánětlivého procesu.

Bakteriologická analýza moči s určením citlivosti mikroflóry na antibakteriální léky dokáže identifikovat příčinu infekce horních močových cest a předepisovat adekvátní antibakteriální terapii. Pyurie v několika negativů bakteriologické vyšetření moči na nespecifické mikroflóru je indikací pro specifické studie vyloučit tuberkulózu urogenitálního systému.

Při biochemické analýze krve je nutné určit obsah kreatininu a močoviny, stejně jako elektrolyty: draslík a sodík. Zvýšení koncentrace kreatininu a močoviny je často pozorováno při bilaterální hydronefróze.

Pokud existuje podezření na sekundární hydronefrózu, laboratorní diagnóza zahrnuje testy nezbytné k diagnostice základního onemocnění (krevní test prostatického specifického antigenu (PSA), cytologie moči).

Instrumentální diagnostika hydronefrózy

Ultrazvuk se používá jako skríningový test, umožňuje vám posoudit rozsah rozšíření kalicha, močovodu, přítomnost kamenů, stav kontralaterální ledviny.

Dopplerovská sonografie umožňuje posoudit přívod krve do ledviny, identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost doplňkové nebo křížové nádoby.

Urografie průzkumu umožňuje odhalit kameny příčinu nebo komplikaci hydronefrózy.

S pomocí vylučovací urografie, anatomie a funkce ledvin a VMP se vyhodnocuje lokalizace obstrukce VMP a její délka je stanovena. Když se vylučovací urografie provádí v časných fotografiích (7. A 10. Min), vyhodnocuje se stav kontralaterální ledviny a vizualizují se systém kalichu a pánve a močovod. Stav postižené ledviny a VMP z ipsilaterální strany je hodnocen na zpožděné záběry (hodinu nebo více). Cvičení vylučovací urografie je dokončeno, když je ureter kontrastován pod úrovní obstrukce; takže je možné určit rozsah obstrukce.

Mikcionnaya cystourethrography - metoda detekce vesikoureteral refluxu, ve 14% případů v kombinaci s striury LMS nebo megaureter.

Spirální CT se zvýšeným kontrastem bolusu je indikována pro:

• nedostatečná informace o vylučovací urografii;
• podezření na nádory orgánů břišní dutiny, retroperitoneální prostor, ledviny a VMP.

Na rozdíl od vylučovací urografie spirální CT může posoudit nejen lokalizaci a rozsah striktury, ale také stav okolních tkání (plazma, stupeň periuretrální fibrózy).

Dynamická nefroskintigrafie a radioizotopová renografie poskytují především informace o funkci ledvin a horních močových cest. Provedení této studie je nezbytné k posouzení stupně narušení funkce ledvin, povahy exkrece RFP z horních močových cest, stav kontralaterální ledviny.

Se zavedenou diagnózou hydronefrózy se podle indikací používají speciální zkušební metody.

• Antegrádní pyeloneureografie v přítomnosti nefrostomické drenáže umožňuje vizualizaci horních močových cest, stanovení lokalizace a rozsahu obstrukce.
• Retrogradační ureteropyelografie se používá před operací; metoda umožňuje zjistit rozsah obstrukce. Indikace pro provádění retrográdní ureteropyelography - absence zobrazovací ureterální obstrukce níže při provádění jiných technik (vylučovací urografii, antegrádní urografie, CT).
• Dialektický jeden ureteropieloskopiya - invazivní endoskopická intervence uplatňovány bez přesných údajů o stavu močovodu po použití neinvazivní metody nebo první krok při provádění endoskopické chirurgii pro korekci striktury horních cest močových.
• Endoluminální ultrasonografie je drahá výzkumná metoda, která vyžaduje školení v používání a interpretaci získaných informací. Výhodou metody je možnost podrobného posouzení stavu močové stěny a okolních tkání.
• Perfúzní pyelomanometrie (test Whitaker) se používá pro diferenciální diagnostiku mezi obstrukčním a ne-obstruktivním roztažením tubulárního a pánevního systému a močovodu. K provedení této metody vyšetření je nutná nefrostomická drenáž, speciální urodynamické zařízení a elektronový optický konvertor. Odtokem v pánvi se kapalina dodává v dávce 10 ml / min. Tlak v pánvi av močovém měchýři je měřen, rozdíl je menší než 15 mm Hg. Považováno za normální s rozdílem více než 22 mm Hg. Přítomnost obstrukce je považována za potvrzenou. S tlakovým rozdílem větší než 15 mm Hg, ale méně než 22 mm Hg. Rychlost perfúze se zvýší na 15 ml / min; rozdíl je větší než 18 mm Hg. Považováno za znamení obstrukce.

Pro objasnění diagnózy je možné provádět ultrazvuk, vylučovací urografii a dynamickou nefroskintigrafii pomocí diuretika, což umožňuje zvýšit diagnostickou hodnotu těchto výzkumných metod. Algoritmus pro diagnostiku hydronefrózy je znázorněn na obr. 19-1.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostiku hydronefrózy hydronefrózy a je držen mezi různými nemocemi ledvin a břišních orgánů v závislosti na tom, zda symptom hydronephrosis převažuje v klinickém obraze.

S příznakem bolesti by měla být hydronefróza diferencována od nefrolitiázy a nefroptózy. Urografie nebo CT vyšetření s rentgenovými negativními kameny potvrzují nebo vylučují nefrolitiázu. V nefroptóze se na rozdíl od hydronefrózy objevuje bolest během pohybu a fyzického stresu a rychle se uvolňuje v klidu. Stanovení diagnózy umožňuje srovnání vylučovacích urogramů v poloze ležící a stojící. Docela často je kombinace nefroptózy a striktury LMS.

Když se tvoří, hmatatelný v retroperitoneálním prostoru, hydronefróza se odlišuje od nádoru, polycystózy a solitární cysty ledvin.

U nádoru je ledvina neaktivní, hustá a hlíznatá a pyelogram je charakterizován deformitou pánve s kompresí nebo "amputací" kalichu. U polycystických ledvin se oba ledviny zvětšují, nerovná; jsou zaznamenány příznaky selhání ledvin. Charakteristický pyelogram: prodloužená pánve a rozvětvovací kalichy, prodloužené ve formě polměsíce. S osamělou cystou ledvin vykazuje charakteristický cystogram kompresi poháněného a pánevního systému podle umístění cysty.

Provedení CT vám umožní objasnit diagnózu.

U hematurie a pyurie musí být hydronefróza odlišena od pánevních nádorů, pionefrózy a tuberkulózy (zejména pomocí röntgenologických metod).

Pokud je zjištěna pyelokalicektázie, měla by být provedena diferenciální diagnostika s následujícími onemocněními:

• diabetes insipidus;
• příjem diuretik;
• fyziologické polydipsie a polyurie;
• calyx "diverticula:
• polimegakalikozom;
• mimorenální pánve;
• syndrom Prune-Belli;
• parapelvicová cysta;
• papilární nekróza;
• těhotenství.

Ve většině těchto onemocnění a stavů studie radioizotopu nezjistila porušení funkce ledvin.

Při identifikaci ureteropielokalikoektazii diferenciální diagnostiku, které mají být mezi vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem (mikční uretrocystografie) ureteroceles, megaureter, anomálie polohy močovodu (retrokavalny močovodu, močovodu retroiliakalny). Diagnóza „hydronephrosis“ pomáhá vytvořit vylučovací urografii, antegrádní a retrográdní ureteropyelography spirální CT.

Léčba hydronefróza

Léčba hydronefrózy má určité cíle:

• Odstranění příčiny vzniku hydronefrózy.
• Uchovávání ledvin.
• Snížení velikosti pánve (je-li to nutné).

Indikace pro hospitalizaci

Pacient je v případě potřeby hospitalizován pro rutinní chirurgickou léčbu hydronefrózy. Emergentní hospitalizace je indikována pro eliminaci komplikací hydronefrózy, jako jsou:

• renální kolika (pro zmírnění bolesti a objasnění diagnózy);
• záchvatová pyelonefritida (odvodnění ledvin, antibakteriální terapie);
• spontánní prasknutí hydronefrózy (nefrektomie);
• exacerbace chronického selhání ledvin (hemodialýza).

Nežádoucí léčba hydronefrózy

Dynamické pozorování se používá při absenci klinických projevů onemocnění a normální funkce ipsilaterální ledviny. Pokud děti ledvinové funkce normálně se zabránilo chybám při výběru léčby (v funkční hydronefrózou, provedení ledvinné pánvičky) pomocí Dynamic pozorování za 6-12 měsíců s následnou druhou komplexním vyšetření dítěte.

Konzervativní léčba hydronefrózy nemá primární význam a hraje pomocnou roli při přípravě pacienta pro chirurgickou léčbu, stejně jako při eliminaci komplikací hydronefrózy.

Operační léčba hydronefrózy

Chirurgická léčba hydronefrózy stanovuje tyto cíle:

• obnovení normálního průchodu moči z ledviny;
• zachování funkce ledvin;
• prevence progrese chronické pyelonefritidy a úmrtí renálního parenchymu.

Rentgenová endoskopická a otevřená plastická chirurgie je zobrazena ve stadiu jednostranné a oboustranné hydronefrózy, kdy je dostatečně zachována funkce parenchymu a příčina, která způsobila onemocnění, může být eliminována.

Indikace pro chirurgickou léčbu hydronefrózy:

• časté exacerbace chronické pyelonefritidy;
• tvorba "sekundárních" kamenů;
• snížená funkce ledvin;
• bolest, která vede k sociálnímu znevýhodnění pacienta;
• chronické selhání ledvin.

Implementace perkutánní punkční nefrostomie nebo instalace vnitřního stentu v předoperačním období je indikována v následujících situacích:

• exacerbace chronické pyelonefritidy;
• progrese chronického selhání ledvin v bilaterálním procesu nebo v hydronefróze jediné anatomické nebo funkční ledviny;
• úleva od bolesti u pacientů se závažnými souběžnými nemocemi;
• koncových stupňů hydronefrózy, pokud je nutné rozhodnout o volbě mezi nefrektomií a chirurgickým zákrokem.

Chcete-li obnovit průchodnost LMS, použijte následující typy operací pro hydronefrózu:

• "Otevřené" intervence v oblasti rekonstrukce a plastické hmoty:
  • různé varianty ureteropyeloanastomózy s resekcí nebo bez resekce zúžené části;
  • "Patchwork" plastická chirurgie;
  • ureterokalkoanastomóza;
• endo-logické (rentgenové-endoskopické) intervence s použitím perkutánních a transuretrálních přístupů;
  • bougie;
  • balonová dilatace;
  • endodermie (endopelotomie, etnoreteryotomie);
  • použití balónového katétru "Acucise";
• laparoskopické a retroperitoneoskopické plastické chirurgie pomocí transabdominálních a retroperitoneálních přístupů.

Metoda volby pro léčbu hydronefrózní rekonstrukční a plastické chirurgie zaměřená na obnovení anatomické a funkční integrity močového traktu a zachování orgánu. Účinnost otevřených rekonstruktivních plastických operací s hydronefrózou je 95-100%.

Výhody otevřené chirurgické léčby hydronefrózy:

• vysoká četnost úspěšných výsledků;
• široké zkušenosti s aplikací;
• možnost resekce pánve během operace, kontrola přítomnosti cév v para-uretrální oblasti;
• seznámení většiny urologů s technikou těchto operací.

[44], [45], [46], [47]

Nevýhody jsou:

• velké množství operací;
• přítomnost velkého řezu (citlivost, trauma svalů přední břišní stěny, kosmetická vada);
• dlouhá doba hospitalizace, nízká ekonomická účinnost;
• aplikace orgánových operací v případě selhání (v 5-10% případů).

Při hydronefróze, kvůli striktury LMS, jsou nejznámějšími operacemi rekonstrukce-plast.

Provoz v Hydronefróza Fengerem na základě pyloroplastiky postupu Heineken-Mikulicz leží v podélném řezu na zadní stěny striktury močovodu v jeho stěnách a zesítění v příčném směru. Nicméně ani použití atraumatických stehů nevylučuje následnou deformaci nově vytvořeného LMS. Tato metoda byla použita pouze v případě hydronefrózy s "nízkým" ureterálním výbojem.

Při "vysoké" léčbě močovodu měl plastický materiál ve tvaru VY po mnoho let široké rozložení podle Foleyho. Operace v několika modifikacích se někdy používá nyní, zejména při laparoskopickém a retroperitoneoskopickém přístupu. Metoda spočívá v vytvoření širokého lůžka ve tvaru prodloužení ureterální oblasti močovodu. Mobilizují horní třetinu močovodu a zadní povrch dilatační pánve. Incize ve tvaru Y, která prochází z močovodu skrze striktur ke spodní stěně pánve, tvoří trojúhelníkovou klapku směřující k vrcholu do močové trubice. Potom je horní část úhlu pánevní chlopně lemována do spodního rohu ureterálního řezu. Boční okraje řezů nově vytvořené trychtýře jsou šitá nodulární nebo kontinuální stehem bez sutury sliznice pomocí atraumatické jehly. Častou komplikací této metody je nekróza horní části klapky. Vyznání

Mezi různými verzemi „patchwork“ plastového LMS dostatek uznání operace Calp De Wyrd modifikace Scardino-Prince. Pro jeho provádění vyžaduje pečlivé mobilizaci předním a zadním povrchu ledvinné pánvičky a močovodu. Řez na zadním povrchu začátku močovodu od zdravé tkáně, pokračovat přes zadní stěnu striktura pánve a dále podél jeho mediální, boční a horní hrany k dolní boční úhel vykraivaya yl zadní stěně klapky semilunární pánev šířce 1-2 cm. Na dně s bází okraje pánve. Klapka odhodí, okraje jsou sešity k okrajům močovodu, čímž se vytvoří nový LMS široký lumen. Tato operace může být použita jak pro „high“ a na „nízké“ vypouštění močovodu.

Všechny výše uvedené operace v hydronefrózou, navzdory jejich konkrétní efektivity, je v současné době provádí poměrně vzácné, protože všechny mají významný řadu omezení a nevýhod, z nichž hlavní je nedostatek resekce je považován za zúžily prostor.

Při hydronefróza způsobená UPJO efektivní provoz Anderson Hines, spočívající v zúžené části resekce anastomózy s „end-to-end“ mezi močovodu a pánve, v přítomnosti velkého objemu pánve může být provedena také resekčních pánev. Taková operace se rozšířila.

Často je příčinou transformace hydronefrózy další vaskulární svazek k dolnímu segmentu ledvin. Operace výběru v podobném situačním resekci zúženého místa LMS s výkonem amtevazální pyel-pyelo- nebo pyelo-uretero-anastomózy. Změna poměru mezi nádobou a zónou LMS, v důsledku čehož je plazma za anastomózou a nevytlačí ji.

Největší potíže jsou léčba hydronefrózy s vnitřně umístěnou pánví a rozsáhlou strikturou LMS a horní třetinou močovodu. V takových situacích může být použita ureterokaliko-anastomóza - operace Neuwirth. Ureter, odříznutý v mezích zdravých tkání, je vázán do spodního kalichu, upevněn k šálku vnitřními švy a do kapsle ledvin pomocí vnějších švů. Nevýhody metody: obtížnost fixace močovodu v kalichu a možná tvorba podobnosti ventilu v místě anastomózy. Jsou popsány případy zjizvení dolní části ledvin s restenózou močovodu. V tomto ohledu je operace doplněna planární nebo klínovou resekcí parenchymu dolního segmentu ledvin opatrným rozdělením pohárku pro anastomózu s močovodem nebo prováděním operace vyvinuté NA. Lapatkin v roce 1979 latero-laterální uretero-pyelo-kaliko-anastomóza.

Provoz v hydronefrózou poskytuje důkladné mobilizaci ledviny, její cévní stopkou a močovodu. Dále resekci mediální polovinu spodního segmentu renálního parenchymu jeho brány, široce vystavením spodní kalich, krk a pánev a poškození ledvin je pečlivě velkých cév. Ureter se vyřízne v podélném směru na délku, odpovídající délce obnaženého pánve, krku a pohár. Dalším krokem v intubovaných drenážní zesítěné hrany řezu močovodu s odpovídajícími hranami členitý ledvinové pánvičky, krk a pohár kontinuální stehu na atraumatické jehly s okrajem záchytu renálního parenchymu. Taková operace, vytvářející umělý pánev, vytváří příznivé podmínky pro uchování urodynamiky v blízkosti fyziologické a průchod moči z ledvin, na rozdíl od operace Neuwirth, po vyprázdnění moči, která se provádí za zvýšeného hydrostatického tlaku v pánvi.

Ureterolysis - přidělování ureteru a UPJ adhezí, nyní prakticky použít jako samostatná operace pro léčbu hydronefrózy, protože odstranění vnějších překážek, které nejsou vždy odstranění následků tlak na stěnu močovodu. V souvislosti s prodlouženým stlačením jizvy nebo další nádoby v tloušťce stěny močové trubice dochází k rozvoji sklerotických procesů, které způsobují zúžení jejího lumenu. V takových situacích je nutné kombinovat ureterolysis s resekcí zúžené oblasti, a to zejména poté, co pitvat srůsty nebo šňůry na močovodu zdi je jasně viditelný „sgrangulyatsionnaya brázda.“ Když ureterolysis, k jakémukoli účelu, může být provedena, by měl být veden pevným pravidlem - dávat pozor, aby nedošlo k poškození okolních orgánů močovodu, pečovat o jizvy nebo poškodit tkáň močovodu. Je nutné pracovat "ve vrstvě", snažit se maximalizovat použití rozřezání tkání "ostrým způsobem" a ne jejich delaminací. Je-li to možné, doporučuje se předběžná hydropreparace. Jemná manipulace - prevence recidivy jizvy.

Ve většině případů po rekonstrukční-plastické chirurgii v hydronefróze se provádí vypouštění pánve a dlahy z oblasti LMS. Spárová trubice se odstraní 2-3 týdny po operaci. Nefrostomická drenáž se odstraňuje z pánve pouze obnovením volného toku moči po močovodu (obvykle po 3-4 týdnech). Obnova výtoku moči se stanoví pomocí antegrádní pyeloureterografie.

Laparoskopické a retroperitoneoskopické operace s podobnou účinností nemají žádné nedostatky v "otevřených" operacích. Hlavní faktory, které omezují výskyt těchto transakcí, jsou:

• vysoké náklady na spotřební materiál;
• technická složitost aplikace anastomózy;
• zvýšené riziko anestetických komplikací s dlouhou dobou chirurgického zákroku.

Kontraindikace k provedení tohoto typu operace při hydronefróze:

• operační intervence na břišních orgánech v anamnéze;
• opakovaná rekonstrukční-plastická chirurgie na horním močovém traktu.

Provoz v hydronefrózou začít s realizací pneumoperitonea nebo retropnevmoperitoneuma. Pomocí několika trokary zavedené v dutině břišní nebo retroperitoneální (4-5 trokary, z nichž jeden je zaveden endoskop spojený s videokamerou, a druhé - různé regulátory) provést výběr ledvin, ledvinné pánvičky a močovodu tupým a ostrým provést resekce zúžení oblasti (pánve) a ukládání anastomózy. K provádění těchto postupů vyžaduje zvláštní vybavení a vysoce kvalifikovaný urologa s schopnosti vykonávat obě otevřené a endoskopické zásahy.

S rozvojem technologií rentgenoendoskopicheskoy objevil a začal vyvíjet minimálně invazivní terapie endourogické hydronefrózu: bougienage balónkovou dilataci a endotomiya (endoskopická disekce) a ureterální striktury LMS pomocí antegrádní (perkutánní) a retrográdní (transuretrální) přistupuje.

Buzhirovanie striktura spočívá v jeho rozšiřování tím, že postupně nahrazuje buoya stoupající kalibru řetězec-dirigent pod röntgenovou televizní kontrolou. Dilatace balónů je technicky prováděna stejným způsobem jako roztažení balónových nádob: radiopaktní štítky balónku pod rentgenovým ovládáním jsou nastaveny tak. Tak, aby mezi nimi byla striktura: balón je naplněn zředěným kontrastním prostředkem a jak je odstraněno "pas" na balónu, expanze se zužuje. Endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie) se provádí "oko" přes speciální endoskop vložený do pánve ledviny nebo močovodu; podélným nebo šikmým řezáním striktury se studeným nožem nebo elektrodou přes všechny vrstvy zužující se na paranefrické vlákno. Pro všechny způsoby léčby rentgenoendoskopicheskogo a ureterální striktury MEL provádí dlahování (intubace) zúžení po dobu 4-6 týdnů (např., Interní nebo externí stent, intubováni NEFROSTOMIE). Byl vyvinut speciální "řezací" balónkový katétr ("Asusise"), který kombinuje principy dilatace a endotomie balónků.

Při hydronefróza způsobená UPJO účinnost X-ray endoskopické postupy provedené z transuretrální a perkutánní přístup je 75-95% v primárních zásahů a 65-90% v opakovaných operacích. Endopyelotomie perkutánního přístupu a transuretrální následuje dlahování striktur oblast během 4-6 týdnů - nejvíce patogeneticky vhodnou metodou postupů rentgenových endoskopických. Výhodná prognostická kritéria pro efektivitu rentgenového endoskopického zásahu:

• žádný údaj o operativním zásahu do děje ("primární" striktura);
• počáteční termíny (až 3 měsíce) operace v případě vytvoření "sekundární" striktury VMP;
• délka striktury je menší než 1 cm;
• dilatace CLS až 3 cm; o nedostatečný (až 25%) nebo středně závažný (26-50%) nedostatek ipsilaterální sekrece ledvin;
• nepřítomnost údajů indikujících tubální-vazální konflikt, významná paraureterální fibróza ve zúžené zóně.

V případě úplné ztrátě ledvin provést ipsilaterální nefrektomii (pro UPJO), nebo s odstraněním močovodu nefrureterektomiyu pod zmenšování zóny (s ureterální striktury). V případě ledvin v důsledku úmrtí vezikoureterálního varu pod zpětným chladičem, nebo megaureter nefrureterektomiyu prováděného s endoskopickou resekci močového měchýře.

Další vedení

Po 3-4 týdnech po otevření a 4-6 týdnech po jakékoliv endoskopické operaci při hydronefróze se odstraní intubační drenáž (vnitřní stent); provádějte ultrazvuk (při dilataci systému pohár-pánve) vylučovací urografii.

Výzkum radioizotopů se provádí jednou ročně. Kontrolní laboratorní vyšetření (obecný krevní test, obecná analýza moči) se provádí jeden měsíc po operaci před odstraněním vnitřního stentu a následně každé tři měsíce během prvního roku po operaci.

Rok po operaci s hydronefrózou a při nedostatku stížností by měla být funkce ledvin pacienta sledována jednou za rok a ultrazvuk ledviny by měl být proveden každých 6 měsíců.

Informace pro pacienta

Pacient s diagnózou hydronefrózy by měl být informován o:

• potřebu komplexního klinického a laboratorního vyšetření zaměřeného na objasnění příčin hydronefrózy a stupně snížení funkce ledvin;
• ať účinná léčba hydronefrózy;
• potřeba odstranit příčiny, které narušují odtok moči z ledviny;
• možnost vzniku renálního selhání při bilaterální hydronefróze.

Prevence

Fetální ultrazvuk v 16. Týdnu těhotenství je účinnou metodou screeningu vrozené hydronefrózy.

Prevence primární formy onemocnění není vyvinuta. Sekundární hydronefrózu je možné zabránit, pokud je vyčerpán čas zabraňující vzniku onemocnění, které vedou k jejímu rozvoji.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Předpověď

Prognóza zotavení v hydronefróze je určena konzervovaným průchodem moči v horním močovém traktu a stupněm poklesu funkce ipsilaterální ledviny. Prognóza života s jednostrannou hydronefrózou je relativně příznivá. V bilaterální hydronefróza prognózy velmi závažné vzhledem k vývoji chronické selhání ledvin v důsledku progrese atrofie parenchymu obou ledvin, a pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo procesy.

[55]