Panhypopituitarismus: přehled informací

Pangipopituitarismus se týká syndromu endokrinního deficitu, který způsobuje částečnou nebo úplnou ztrátu funkce předního laloku hypofýzy. Pacienti mají velmi rozmanitý klinický obraz, jehož výskyt je způsoben nedostatkem specifických tropických hormonů (hypopituitarismus). Diagnóza zahrnuje provedení specifických laboratorních testů s měřením bazálních hladin hormonů hypofýzy a jejich hladiny po různých provokativních testech. Léčba závisí na příčině patologie, ale obvykle sestává z chirurgického odstranění nádoru a jmenování substituční terapie.

[1], [2], [3],

Příčiny snížení hypofýzy

Příčiny přímo související s hypofýzou (primární hypopituitarismus)

• Nádory:
  • Adenomy hypofýzy.
  • Kraniofaryngiomy
• Infarkt nebo ischemická nekróza hypofýzy:
• Hemoragické myokardu (hypofyzární apoplexie nebo přerušení) - poporodní (Skien syndrom), nebo vzniku diabetu nebo srpkovitou anemií.
• Cévní trombóza nebo aneuryzma, zejména vnitřní karotidová arterie
• Infekční a zánětlivé procesy: Meningitida (tuberkulózní etiologie způsobená jinými bakteriemi, houbová nebo malarická etiologie). Abscesy hypofýzy. Sarkoidóza
• Infiltrační procesy: hemochromatóza.
• Granulomatóza buněk Langerhans (histiocytóza - Khand-Shuler-křesťanská nemoc)
• Idiopatická, izolovaná nebo násobná, nedostatek hormonů hypofýzy
• Iatrogenní:
• Radiační terapie.
• Chirurgické odstranění
• Autoimunitní dysfunkce hypofýzy (lymfocytární hypofyzitida)

Příčiny přímo související s patologií hypotalamu (sekundární hypopituitarismus)

• Nádory hypotalamu:
  • Epidendimomı.
  • Meningiom.
  • Tumorové metastázy.
  • Pinealom (otok pineal těla)
• Zánětlivé procesy, jako je sarkoidóza
• Izolované nebo mnohočetné deficity neurohormonů hypotalamu
• Chirurgie na nohou hypofýzy
• Trauma (někdy spojená s zlomeninami spodní části lebky)

Další příčiny panhypopituitarismu

[4]

Symptomy panhypopituitarismu

Všechny klinické příznaky a příznaky jsou v přímé souvislosti s okamžitou příčinou, která způsobila tuto patologii, a jsou spojeny s vývojem deficitu nebo úplnou absencí vhodných hormonů hypofýzy. Manifestace se obvykle projeví postupně a pacientem ji nelze poznat; Občas se tato choroba vyznačuje akutními a živými projevy.

Obvykle se především sníží množství gonadotropinů, pak GH a nakonec TTG a ACTH. Přesto existují případy, kdy se hladiny TSH a ACTH nejprve sníží. Nedostatek ADH je zřídka výsledkem primární patologie hypofýzy a je nejznámější pro poškození hypofýzy a hypotalamu. Funkce všech cílů endokrinní žlázy se snižuje v podmínkách celkového deficitu hormonů hypofýzy (panhypopituitarismus).

Nedostatek luteinizačních (LH) a folikuly stimulujících hormonů hypofýzy (FSH) u dětí vede k zpoždění pohlavního vývoje. Ženy v premenopauzálním období rozvíjejí amenoreu, klesá libido, dochází ke zmizení sekundárních sexuálních charakteristik a neplodnosti. Muži rozvíjejí erektilní dysfunkci, atrofii varlat, snížené libido, sekundární sexuální charakteristiky zmizí a spermatogenezi s následnou neplodností klesá.

Nedostatek GH může přispívat k rozvoji zvýšené únavy, ale obvykle se vyskytuje asymptomaticky a není klinicky detekován u dospělých pacientů. Předpoklad, že nedostatek GH urychluje vývoj aterosklerózy, není prokázán. Nedostatek vede k hypotyreózy TTG přítomnost příznaků, jako je otok tváře, chrapot, bradykardie a citlivost na chlad. Deficit ACTH vede k funkci kůry nadledvin a odpovídající výskytem symptomů snížil (únava, impotence, snížená odolnost vůči stresu a odolnost proti infekci). Hyperpigmentace, charakteristika primární adrenální nedostatečnosti, není detekována s nedostatkem ACTH.

Poškození hypotalamu, jehož výsledkem je hypopituitarismus, může také vést k porušení centra kontroly chuti k jídlu, projevovaného syndromem podobným anorexii nervózní.

Skien syndrom, který se vyvíjí u žen v období po porodu je důsledkem nekrózy hypofýzy, který se objevil v důsledku hypovolémie a šoku, náhle vyvinut v době porodní. Po porodu nemají ženy laktaci a pacienti se mohou stěžovat na zvýšenou únavu a vypadávání vlasů v oblasti puberty a podpaží.

Hypofyzární apoplexie je příznak, nebo v důsledku rozvoje hemoragickou myokardu žlázy nebo hypofýzy tkáně pozadí neporušený, nebo častěji stlačení hypofýzy nádorové tkáně. Akutní příznaky zahrnují silnou bolest hlavy, ztuhlý krk, horečku, defekty zorného pole a paralýzu očních svalů. Vývin v tomto případě může otok způsobit stlačení hypotalamu, v důsledku čehož může dojít k ospalé poruše vědomí nebo kómu. Různým stupněm poruchy hypofýzy se může vyvinout náhle a pacient se může vyvinout collaptoid stav kvůli ACTH a nedostatek kortizolu. V mozkomíšním moku je často přítomna krev a MRI vykazuje příznaky krvácení.

Diagnóza panhypopituitarismu

Klinické příznaky jsou často nespecifické a diagnóza musí být potvrzena předtím, než se pacientovi doporučuje celoživotní náhradní léčba.

Hypofýzy lze rozpoznat přítomností klinických příznaků pacienta mentální anorexie, chronické onemocnění jater, svalová dystrofie, syndrom autoimunitní polyendocrine nemoci a jiných endokrinních orgánů. Zvláště může být matoucím klinickým obrazem, kdy se současně snižuje funkce více než jednoho endokrinního orgánu. Je nutné prokázat přítomnost strukturní patologie hypofýzy a neurohormonální nedostatečnosti.

[5], [6], [7],

Vzorky potřebné pro vizualizaci

Všichni pacienti by měli mít CT pozitivní výsledky (vysoké rozlišení) nebo MRI provedeno pomocí kontrastní látky pomocí speciálních technik (aby se zamezilo strukturální abnormality, jako jsou adenomy hypofýzy). Pozitronová emisní tomografie (PET), používaná jako metoda výzkumu v několika specializovaných centrech, se však v široké klinické praxi provádí extrémně zřídka. V případě, že neexistuje žádná možnost, aby vedení proudu neuroradiologických vyšetření, pomocí jednoduchého zužující se boční craniography Sella, která může být použita k detekci macroadenomas průměr hypofýzy větší než 10 mm. Cerebrální angiografie je předepsána pouze tehdy, pokud výsledky jiných diagnostických testů naznačují přítomnost paraselárních cévních anomálií nebo aneuryzmatů.

Diferenciální diagnostika generalizovaného hypopituitarismu s jinými nemocemi

Patologie	Diferenciální diagnostická kritéria
Neurogenní anorexie	Převaha žen, kachexie, patologické dispozice k příjmu potravy a nedostatečné zhodnocení organismu, zachování sekundárních pohlavních znaků, s výjimkou menstruace, zvýšené bazální hladiny GH a kortisolu
Alkoholické poškození jater nebo hemochromatóza	Ověřené onemocnění jater, vhodné laboratorní parametry
Dystrofická myotonie	Progresivní slabost, předčasná plešatost, katarakta, vnější příznaky zrychleného růstu, vhodné laboratorní ukazatele
Polyendokrinní autoimunitní syndrom	Vhodné hladiny hormonů hypofýzy

[8], [9]

Laboratorní diagnostika

Nejprve by měly být do diagnostického arzenálu zahrnuty testy, které by určily nedostatek TGG a ACTH, protože tyto neurohormonální deficity vyžadují dlouhodobou léčbu po celý život. Testy pro stanovení dalších hormonů jsou uvedeny níže.

Byly stanoveny hladiny CT4 a TSH. V případě generalizovaného hypopituitarismu jsou hladiny obou hormonů obvykle nízké. Mohou existovat případy, kdy je hladina TGH normální a hladina T4 je nízká. Naproti tomu vysoká hladina TSH s nízkým počtem T4 indikuje primární patologii štítné žlázy.

Intravenózní bolus syntetického thyrotropin uvolňující hormon (TRH) v dávce 200 až 500 x g po dobu 15-30 sekund, mohou pomoci identifikovat pacienty s hypothalamu patologie způsobuje dysfunkci hypofýzy, i když tento test není velmi často používá v klinické praxi. Hladina TSH v plazmě se obvykle stanovuje na 0, 20 a 60 minut po injekci. Pokud je funkce hypofýzy není ovlivněna, hladina v plazmě TSH by se měl zvýšit o více než 5 IU / L s vrcholovou koncentrací po dobu 30 minut po injekci. Zpomalení zvýšení hladiny TSH v plazmě může nastat u pacientů s hypotalamickou patologií. Nicméně, někteří pacienti s primárním onemocněním hypofýzy také našel zpoždění HBG vzestup hladiny.

Pouze jedna úroveň sérového kortizolu není spolehlivým kritériem pro detekci poškození funkce osy hypofýzy a nadledvinek. Proto by měl být zvážen jeden z několika provokativních vzorků. Jeden test slouží k posouzení ACTH rezervy (stejně spolehlivě je možné soudit rezerva růstového hormonu a prolaktinu) - toto je test tolerance vůči inzulínu. Krátce působící inzulín v dávce 0,1 U / kg tělesné hmotnosti intravenózně po dobu 15-30 sekund a pak studoval stanovit žilní krevní hladiny GH, kortizolu a bazální hladina glukózy (na inzulín) a přes 20,30,45, 60 a 90 minut po injekci. V případě, že žilní hladina glukózy v krvi poklesne pod 40 mg / ml (méně než 2,22 mmol / l) nebo hypoglykémie potíže, musí hydrokortison zvýšit na úroveň o> 7 ug / ml nebo až do> 20 mikrogramů / ml.

(POZOR. Tento test se provádí rizikové u pacientů s prokázanou nebo panhypopituitarism s cukrovkou a starších osob a hospodářství je kontraindikován v přítomnosti ischemické choroby srdeční pacienta nebo těžkých forem epilepsie. Studie musí být nutně prováděny pod dohledem lékaře.)

Obvykle se během testu pozoruje pouze přechodná dušnost, tachykardie a úzkost. Pokud se pacienti stěžují na palpitace, ztrácejí vědomí nebo mají útočení, měly by být vzorky okamžitě zastaveny a rychle injekčně podány 50 ml 50% roztoku glukózy intravenózně. Výsledky pouze testu tolerance vůči inzulínu neumožňují diferenciaci primární (Addisonovy nemoci) a sekundární (hypopituitarismu) adrenální nedostatečnosti. Diagnostické testy, které umožňují takovou diferenciální diagnostiku a vyhodnotit funkci hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osy, jsou popsány níže po popisu Addisonovy nemoci. Alternativou k výše uvedenému provokativnímu testu je studie s hormonem uvolňujícím kortikotropin (CRF). CRF se injikuje intravenózně v dávce 1 μg / kg. Úrovně ACTH a plazmatického kortizolu se měří 15 minut před injekcí a po 15, 30, 60, 90 a 120 minutách po injekci. Nežádoucí účinky zahrnují výskyt dočasné hyperemie pokožky obličeje, kovové chuti v ústech a krátkodobé hypotenze.

Obvykle se vždy měří hladinu prolaktinu, která je často prosazuje 5 krát ve vztahu k běžným hodnotám v případě nádoru hypofýzy větší, i když nádorové buňky a nevytvářejí prolaktin. Nádor hypofýzy mechanicky skřípnutí nohu, zabraňuje uvolňování dopaminu, která inhibuje produkci a izolaci hypofýzy prolaktinu. Pacienti s takovou hyperprolaktinémií mají často sekundární hypogonadismus.

Měření bazálních hladin LH a FSH je optimální způsob, jak zhodnotit poruchy přítomnost gipopituitarnyh u žen po menopauze, a to bez použití exogenní estrogen, ve kterých je koncentrace cirkulujících gonadotropinů obecně vysoká (více než 30 mIU / ml). Přestože hladiny gonadotropinu mají tendenci k poklesu u ostatních pacientů s panhypopituitarismem, jejich hladiny překrývají rozsah (tj. Překrytí) normálních hodnot. Hladiny obou hormonů musí být zvýšena v reakci na intravenózním podání hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH), v dávce 100 mg, s vrcholem LH do asi 30 minut a FSH vrcholu na 40 minut po podání GnRH. A přesto, v případě dysfunkce hypothalamus-hypofýza, může existovat normální nebo snížená odezva nebo nepřítomnost jakékoliv odpovědi na podávání gonadoliberinu. Průměrné hodnoty zvýšených hladin LH a FSH v reakci na stimulaci s gonadoliberinem se velmi liší. Proto podávání exogenních stimulačních testů s GnRH nemohou přesně rozlišit primární hypothalamic poruchy hypofýzy primární patologie.

Screening pro nedostatek růstového hormonu se nedoporučuje u dospělých, není-li v úmyslu jmenovat terapie GH (například v případě nevysvětlitelné pokles svalové síly a kvality života u pacientů s hypopituitarismem, které je přiřazeno plné substituční terapie). Nedostatek GH je podezřelý, pokud má pacient nedostatek dvou nebo více hormonů hypofýzy. Vzhledem k tomu, že hladiny GH v krvi se velmi liší v závislosti na denní době a dalších faktorů, existují určité obtíže při výkladu, v laboratoři používá definici růstového faktoru podobného insulinu (IGF-1), úroveň, která odráží obsah GH v krvi . Nízké hladiny IGF-1 naznačují nedostatek GH, ale jeho normální hladiny to nevylučují. V takovém případě může být nutné provést provokativní test uvolnění GH.

Vyhodnocení laboratorních reakce na zavedení několika hormonů je nejúčinnější způsob hodnocení funkce hypofýzy. GH - uvolňující hormon (1 mg / kg), kortikotropin uvolňující hormon (1 mg / kg), thyrotropin uvolňující hormon (TRH) (200 ug / kg) a hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) (100 ug / kg) se injikují intravenózně po 15-30 sekundách. Potom se v určitých pravidelných intervalech po dobu 180 minut měří hladinu glukózy v krevním kortisolu, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH a ACTH. Závěrečná část faktoru uvolňujícího kortikotropin (hormon) v zhodnocení funkce hypofýzy je stále nastavena. Interpretace hodnot hladin všech hormonů v tomto vzorku je stejná jako dříve popsaná pro každý z nich.

Léčba panhypopituitarismu

Léčba spočívá v náhradní terapii hormony odpovídajících endokrinních žláz, jejichž funkce je snížena. U dospělých až do věku 50 let výskyt GH někdy léčil GH v dávce 0,002-0,012 mg / kg tělesné hmotnosti, subkutánně, jednou denně. Zvláštní úlohou léčby je zlepšení výživy a zvyšování svalové hmoty a boj s obezitou. Hypotéza, že substituční léčba GH zabraňuje akceleraci systémové aterosklerózy indukované nedostatkem GH, nebyla potvrzena.

Při hypopituitarismus kvůli nádoru hypofýzy, spolu se substituční terapie by měly být podávány a vhodná léčba nádoru. Terapeutická strategie v případě vývoje těchto nádorů je sporná. V případě, že nádor je malý a není prolaktinu, nejvíce uznávaných specialistů endokrinology doporučujeme utratit transsfenoidální odstranění. Většina endokrinology věří, že agonisté dopaminu, jako je bromokriptin, pergolid a kabergolinu je dlouhodobě působící zcela přijatelné pro zahájení farmakoterapie prolaktin, bez ohledu na jeho velikost. Pacienti s hypofýzy macroadenomas (> 2 cm) a k výraznému zvýšení hladin cirkulujících prolaktinu v krvi může vyžadovat chirurgickou léčbu nebo radiační terapii kromě agonisty dopaminu terapii. Vysoká ozáření hypofýzy mohou být zahrnuty do komplexní terapie použit buď samostatně. V případě velkých nádorů supraselární růstu, kompletní chirurgické odstranění nádoru, jako transsfenoidální a transfrontal nemusí být možné; V tomto případě je odůvodněna jmenování vysokého napětí radioterapii. V případě hypofýzy mrtvice odůvodněno drží urgentní chirurgický zákrok, pokud tavené patologických oblastí nebo najednou vyvíjí ochrnutí očních svalů nebo jestliže se zvyšuje spavostí, až do vývoje komatu, protože hypothalamu komprese. I když se terapeutická strategie s použitím vysoké dávky glukokortikoidů a konzervační ošetření v některých případech může být postačující, že je stále ještě doporučuje okamžitě vyrábět transsfenoidální dekompresi nádoru.

Chirurgická léčba a radioterapie mohou být použity v případě nízkého obsahu hypofýzových hormonů v krvi. V případě radioterapie u pacientů může dojít k poklesu endokrinní funkce postižených oblastí hypofýzy po mnoho let. Nicméně po takovém léčení je často nutné vyhodnotit hormonální stav, nejlépe bezprostředně po 3 měsících, pak po 6 měsících a pak každoročně. Takové sledování by mělo zahrnovat alespoň studii funkce štítné žlázy a nadledvin. Pacienti mohou také vyvinout zrakové vady spojené s fibrózou v oblasti optického nervu. Dotyčné Obrázky sella regionu a vizualizace hypofýzy sekce musí být provedeny nejméně každé 2 roky, v 10-období, zejména v případě, že reziduální nádorové tkáně.