Příznaky panhypopituitarismu

Klinické příznaky onemocnění jsou velmi variabilní a skládají se ze specifických symptomů hormonální nedostatečnosti a polymorfních neurovegetativních projevů.

Panhypopituitarismus je mnohem častější u žen mladého a středního věku (20-40 let), ale existují jednotlivé případy onemocnění i v mladším a starším věku. Byl popsán rozvoj Sheehanova syndromu u 12leté dívky po juvenilním děložním krvácení.

U Simmondsova syndromu dominuje klinický obraz stabilně rostoucí úbytek hmotnosti, v průměru 2-6 kg za měsíc, ale u těžkého, cválajícího onemocnění dosahuje 25-30 kg. V důsledku anorexie je objem konzumované potravy výrazně snížen, ale stupeň a intenzita úbytku hmotnosti v těchto případech nejsou adekvátní změněným nutričním podmínkám a jsou určeny primárními poruchami hypotalamické regulace metabolismu tuků a snížením hladiny somatotropního hormonu v těle.

Ve vzácných případech se spolu s kachexií nedostavuje snížení chuti k jídlu, ale patologické zvýšení (bulimie). Vyčerpání je obvykle rovnoměrné, protože všude mizí vrstva podkožního tuku, atrofují svaly a objem vnitřních orgánů se zmenšuje. Otok se zpravidla nevyskytuje.

Mezi charakteristické změny na kůži patří suchost, vrásky, olupování v kombinaci s bledě nažloutlou, voskovou barvou. Někdy se na pozadí celkové bledosti na obličeji a v přirozených kožních záhybech objevují oblasti špinavé, zemité pigmentace. Často se pozoruje akrocyanóza.

Trofické poruchy vedou k lámavosti a vypadávání vlasů, časnému šedivění, atrofickým procesům v kostní tkáni s odvápněním kostí a rozvojem osteoporózy. Dolní čelist atrofuje, zuby se ničí a vypadávají. Rychle se stupňují známky marasmu a stařecké involuce. Extrémní celková slabost, apatie, adynamie až po úplnou nehybnost; rozvíjí se hypotermie. Pacienti uvádějí závratě a časté mdloby. Charakteristické jsou ortostatické kolapsy a kómatické stavy, které bez specifické terapie vedou k úmrtí.

Jedno z předních míst v klinických příznacích zaujímají sexuální poruchy způsobené snížením nebo úplnou ztrátou gonadotropní regulace pohlavních žláz. Tyto poruchy často předcházejí vzniku všech ostatních příznaků. Ztrácí se sexuální touha, snižuje se potence, vypadává ochlupení v oblasti ohanbí a podpaží. Vnější i vnitřní genitálie postupně atrofují. U žen menstruace brzy a rychle mizí, mléčné žlázy se zmenšují, dvorce bradavek se depigmentují. Pokud se onemocnění rozvine po porodu, laktace chybí a menstruace se neobnoví. Ve vzácných případech prodlouženého a vymazaného průběhu onemocnění je menstruační cyklus, i když narušený, možný. U mužů mizí sekundární pohlavní znaky (ochlupení v oblasti ohanbí, podpaží, knír, vousy), atrofizují varlata, prostata, semenné váčky a penis. Vyskytuje se oligozoospermie. Ve vzácných případech může být alopecie univerzální, tj. dochází k vypadávání vlasů na hlavě, obočí a řasách.

Snížení produkce hormonu stimulujícího štítnou žlázu vede k rychlému nebo postupnému rozvoji hypotyreózy. Objevuje se ospalost, letargie, adynamie, snižuje se duševní a fyzická aktivita. Hypofunkce štítné žlázy vede k narušení metabolických procesů v myokardu. Kontrakce srdečního svalu se zpomalují, srdeční ozvy se tlumí, arteriální tlak klesá. Rozvíjí se atonie gastrointestinálního traktu a zácpa.

Zhoršené vylučování vody, typické pro hypotyreózu, se u pacientů s intersticiálně-hypofyzární insuficiencí projevuje odlišně. V případech těžkého vyčerpání obvykle nedochází k otokům, zatímco u pacientů se Sheehanovým syndromem a převahou příznaků hypogonadismu a hypotyreózy obvykle nedochází k významnému úbytku hmotnosti, ale k zadržování tekutin je značné. Obličej otéká, jazyk ztlušťuje, na jeho bočních plochách se tvoří promáčkliny od zubů, může se objevit chrapot a snížení hlasu (otok hlasivek). Řeč je pomalá, dysartrická.

Závažnost onemocnění a povaha jeho progrese (rychlá nebo postupná) jsou do značné míry určeny stupněm poklesu funkce nadledvin. Těžký hypokorticismus snižuje odolnost pacientů vůči interkurentním infekcím a různým stresovým situacím. Hypokorticismus zhoršuje celkovou slabost, adynamii, hypotenzi a přispívá k rozvoji hypoglykémie.

K tomu dochází v důsledku snížení hladiny centrálních i kontrainsulárních hormonů (ACTH, STH) a biosyntézy glukokortikoidů v kůře nadledvin. Pokles procesů glukoneogeneze zprostředkovaných glukokortikoidy vede k poklesu hladiny cukru v krvi na 1-2 mmol/l a k rozvoji relativního hyperinzulinismu, který prudce zvyšuje citlivost pacientů na externě podávaný inzulin. V některých případech vedly injekce 4-5 U léku k těžkým hypoglykemickým a dokonce i kómatickým stavům.

Patogeneze hypofyzárního kómatu na konci Simmondsovy kachexie nebo těžkého panhypopituitarismu jiné etiologie je určena především progresivním hypokorticismem a hypotyreózou. Kómatický stav se zpravidla vyvíjí postupně, se zvyšující se adynamií, která přechází do stuporu, hyponatrémie, hypoglykémie, křečí a hypotermie.

Hypokorticismus také způsobuje závažné dyspeptické poruchy: ztrátu chuti k jídlu, dosahující úplné anorexie, přetrvávající nevolnost a zvracení po jídle nebo nesouvisející s trávením, bolesti břicha v důsledku křeče hladkého svalstva střeva. Charakteristické jsou také atrofické procesy ve sliznici se snížením gastrointestinální a pankreatické sekrece.

Hypothalamická složka v klinických příznacích se může projevit jako porušení termoregulace, nejčastěji hypotermií, ale někdy subfebrilní teplotou a vegetativními krizemi s hypoglykémií, zimnicí, tetanickým syndromem a polyurií.

Často se rozvíjí odkalcifikace kostí, osteoporóza, poruchy periferního nervového systému s polyneuritidou, polyradikuloneuritidou a syndromem silné bolesti.

Duševní poruchy jsou pozorovány u všech variant hypotalamo-hypofyzární insuficience. Charakteristické jsou snížená emoční aktivita, lhostejnost k okolí, deprese a další duševní odchylky až po schizofrenii podobné halucinatorně-paranoidní psychózu. Hypothalamo-hypofyzární insuficience způsobená nádorem hypofýzy nebo hypotalamu je kombinována s řadou příznaků zvýšeného nitrolebního tlaku: oftalmologických, radiologických a neurologických (bolesti hlavy, snížená zraková ostrost a omezení zorných polí).

Průběh onemocnění se může lišit. U pacientů s kachexií a převládajícími příznaky hypokorticismu je pozorována progrese všech symptomů, která vede k úmrtí v krátké době. U Sheehanova syndromu se naopak onemocnění rozvíjí postupně, zvolna, někdy zůstává po mnoho let nediagnostikováno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]