Léčba panhypopituitarismu

Léčba hypotalamo-hypofyzární insuficience by měla být zaměřena na kompenzaci hormonální insuficience a pokud možno na odstranění příčiny onemocnění. V klinické praxi se převážně používají hormonální přípravky periferních endokrinních žláz a v menší míře chybějící tropní hormony adenohypofýzy (kvůli absenci nebo insuficienci a vysoké ceně čistých přípravků lidských hormonů). Významnou překážkou používání přípravků hypofyzárních hormonů je rychlý rozvoj refrakternosti na ně v důsledku zvýšení hladiny protilátek.

V případě onemocnění s primární destrukcí hypofýzy a rychle progredující emaciací (Simmondsova hypofyzární kachexie) je terapie prakticky neúčinná. Včasná léčba poporodního hypopituitarismu (Sheehanův syndrom) je mnohem účinnější. Bez ohledu na povahu onemocnění musí být u všech forem organického hypopituitarismu léčba trvalá, systematická a téměř vždy prováděná po celý život.

Nádor nebo cysta způsobující destrukci v hypofýze nebo hypotalamu podléhá radikální léčbě (chirurgický zákrok, ozařování, podávání radioaktivního yttria, kryodestrukce).

Formy onemocnění způsobené akutní nebo chronickou infekcí se léčí speciálními nebo protizánětlivými léky.

Hormonální substituční terapie obvykle začíná přípravky z kůry nadledvin, pohlavními přípravky a nakonec přípravky z štítné žlázy. K odstranění hypokorticismu se používají perorální léky, ale v závažných případech se léčba začíná parenterálními přípravky. Předepisují se glukokortikoidy: hydrokortizon (50-200 mg denně) a po ústupu příznaků hypokorticismu se přechází na prednisolon (5-15 mg) nebo kortizon (25-75 mg/den). Nedostatek mineralokortikoidů se odstraňuje 0,5% deoxykortikosteron-acetátem (DOXA) - 0,5-1 ml intramuskulárně denně, obden nebo 1-2krát týdně, poté se přechází na sublingvální tablety 5 mg 1-2krát denně. Používá se také 2,5% suspenze deoxykortikosteron-trimethylacetátu s dvoutýdenním prodloužením. V případě těžké hypotenze je účinná subkutánní implantace krystalu DOXA obsahujícího 100 mg hormonu s dobou účinku 4-6 měsíců.

Během substituční terapie kortikosteroidy (10-15 dní po jejím zahájení) se přidává ACTH (kortikotropin) krátkého nebo (lépe) prodlouženého (24-30 hodin) účinku. Léčba začíná malými dávkami - 0,3-0,5 ml denně (7-10 U), postupně se dávka zvyšuje na 20 U denně. Pro kúry opakované každých 6-12 měsíců - 400-1000 U. Větší účinnost a lepší snášenlivost se pozorují při použití syntetického kortikotropinu se zkráceným polypeptidovým řetězcem - "synacthen-depot" pro parenterální podání (1 ml - 100 U - 1-3krát týdně).

U žen je nedostatečnost pohlavních žláz kompenzována estrogeny a progestiny a u mužů androgenními léky. Léčba pohlavními hormony se kombinuje s podáváním gonadotropinů. Substituční terapie u žen uměle obnovuje menstruační cyklus. Estrogeny se podávají po dobu 15–20 dnů (například mikrofolin v dávce 0,05 mg denně) a v následujících 6 dnech gestageny (pregnin – 10 mg 3krát denně nebo 1–2,5% progesteron 1 ml denně; Turinal – 1 tableta 3krát denně). Po předběžné léčbě pohlavními hormony a zmírnění atrofických procesů v genitáliích se předepisují gonadotropiny, je také žádoucí cyklicky užívat folikulostimulující menopauzální gonadotropin v dávce 300–400 IU obden po dobu prvních 2 týdnů a luteinizační (choriový) gonadotropin v dávce 1000–1500 IU v následujících 2 týdnech. Pro stimulaci gonadotropní funkce v případě její částečné nebo funkční insuficience se používá Clostilbegyt v dávce 50-100 mg po dobu 5-9 nebo 5-11 dnů cyklu. Někdy se choriový gonadotropin přidává k estrogenům 12., 14. a 16. den cyklu, tj. v období očekávané ovulace. U Sheehanova syndromu s dlouhou anamnézou onemocnění, kdy již nelze počítat se stimulačním účinkem podávání gonadotropinů, se pro substituční účely používají syntetické kombinované progestin-estrogenní léky (infekundin, bisekurin, non-ovlon, rigevidon, triziston). Kromě specifického účinku na reprodukční systém mají odpovídající hormony pozitivní trofický a anabolický účinek.

Pro substituční účely u mužů se podává methyltestosteron v dávce 5 mg 3krát denně sublingválně, testosteron propionát v dávce 25 mg 2-3krát týdně intramuskulárně nebo léky s prodlouženým uvolňováním: 10% roztok testenátu v dávce 1 ml každých 10-15 dní, sustanon-250 v dávce 1 ml jednou za 3-4 týdny. Androgenní substituční terapie v mladém věku se střídá s podáváním choriového gonadotropinu v dávce 500-1500 IU 2-3krát týdně v opakovaných kúrách po 3-4 týdnech. Při oligospermii různého stupně se používá clostilbegyt v dávce 50-100 mg v kúrách po 30 dnech.

Nedostatečnost štítné žlázy se eliminuje současným podáváním hormonů štítné žlázy s kortikosteroidy, protože zvýšení metabolických procesů zhoršuje hypokorticismus. Léčba začíná tyreoidinem v dávce 0,025-0,05 mg a trijodthyroninem v dávce 3-5 mcg denně s velmi pomalým zvyšováním dávky na 0,1-0,2 mg, respektive 20-50 mcg, pod kontrolou srdeční frekvence a EKG. V posledních letech se převážně používají syntetické kombinované léky obsahující tyroxin a trijodthyronin (thyreocomb, thyrotom). Opatrnost při podávání léků na štítnou žlázu je dána nejen hypokorticismem, ale také zvýšenou citlivostí myokardu pacientů s hypotyreózou na ně a potřebou postupné adaptace v tomto ohledu.

Léčba hypopituitarního kómatu zahrnuje vysoké dávky parenterálních kortikosteroidů, intravenózní nebo subkutánní podávání 5% glukózy (500-1000 ml/den), cévní a kardiovaskulární látky.

Pacienti s panhypopituitarismem potřebují vitamíny, anabolické hormony a kalorickou výživu bohatou na bílkoviny. Cílená hormonální terapie – v cyklech nebo kontinuálně – se podává po celý život. Schopnost pacientů pracovat je obvykle snížena.