Příčiny a patogeneze panhypopituitarismu

Hormonální deficit hypotalamo-adenohypofyzárního systému se vyvíjí v důsledku infekčních, toxických, vaskulárních (například u systémových kolagenních onemocnění), traumatických, nádorových a alergických (autoimunitních) lézí přední hypofýzy a/nebo hypotalamu.

Podobný klinický syndrom se vyskytuje i v důsledku radiační a chirurgické hypofyzektomie. Jakákoli infekce a intoxikace může vést k dysfunkci hypotalamo-adenohypofyzeálního systému. Tuberkulóza, malárie, syfilis v nedávné minulosti často způsobovaly destruktivní procesy v hypotalamu a hypofýze s následným rozvojem Simmondsova syndromu. Pokles celkové incidence těchto chronických infekcí snížil jejich roli ve vzniku hypotalamo-hypofyzární insuficience.

Onemocnění může předcházet chřipka, encefalitida, tyfus, úplavice, hnisavé procesy v různých orgánech a tkáních s tromboembolickými komplikacemi a nekrózou hypofýzy, kraniocerebrální trauma doprovázené intracerebrálním krvácením do hypotalamu nebo hypofýzy s tvorbou cyst v důsledku resorpce hematomu. Vznik hypopituitarismu může být podkladem pro mykotické infekce, hemochromatózu, sarkoidózu, primární a metastatické nádory.

Jednou z nejčastějších příčin onemocnění u žen je potrat a zejména porod komplikovaný eklampsií v posledních měsících těhotenství, sepse, tromboembolie, masivní (700-1000 ml) ztráta krve, která vede k poruchám krevního oběhu v hypofýze, angiospasmům, hypoxii a nekróze. Opakovaná a častá těhotenství a porody, jako faktory funkčního stresu hypofýzy, mohou přispívat k rozvoji hypopituitarismu. V posledních letech je hypotalamo-hypofyzární insuficience u žen s těžkou toxikózou ve druhé polovině těhotenství v některých případech spojena s rozvojem autoimunitních procesů (autoagrese). Důkazem toho je detekce autoprotilátek proti extraktu přední hypofýzy.

I když vzácně, ischemické změny v něm se mohou vyskytnout i u mužů po gastrointestinálním a nosním krvácení a v důsledku systematického, dlouhodobého dárcovství.

U řady pacientů nelze příčinu hypopituitarismu zjistit (idiopatický hypopituitarismus).

Bez ohledu na povahu poškozujícího faktoru a povahu destruktivního procesu, který nakonec vede k atrofii, zvrásnění a skleróze hypofýzy, je patogenetickým základem onemocnění u všech klinických variant hypotalamo-hypofyzární insuficience snížení nebo úplné potlačení produkce adenohypofyzárních tropních hormonů. To má za následek sekundární hypofunkci nadledvin, štítné žlázy a pohlavních žláz. Ve vzácných případech současného postižení zadního laloku nebo stopky hypofýzy v patologickém procesu je možné snížení hladiny vasopresinu s rozvojem diabetes insipidus. Je třeba vzít v úvahu, že současné snížení ACTH a kortikosteroidů, antagonistů vasopresinu ve vztahu k metabolismu vody, může vyrovnat a zmírnit klinické projevy deficitu vasopresinu. Snížení jeho aktivity v reakci na osmolární zátěž je však pozorováno u pacientů se Sheehanovým syndromem a při absenci klinických příznaků diabetes insipidus. Na pozadí substituční terapie kortikosteroidy je možné projevení diabetes insipidus. V závislosti na lokalizaci, rozsahu a intenzitě destruktivního procesu, rovnoměrného, úplného (panhypopituitarismus) nebo částečného, při zachování produkce jednoho nebo více hormonů, je možná ztráta nebo snížení tvorby hormonů v hypofýze. Velmi vzácně, zejména u syndromu prázdné sella, se může vyskytnout izolovaná hypofunkce jednoho z tropních hormonů.

Snížení produkce růstového hormonu, a následně jeho univerzálního vlivu na syntézu bílkovin, vede k progresivní atrofii hladkých a kosterních svalů a vnitřních orgánů (splanchnomykóza). Existuje názor, že právě zapojení hypotalamických jader do patologického procesu určuje rychlost vývoje a závažnost vyčerpání.

Porucha syntézy prolaktinu vede k agalakcii. Spolu s tím může být posttraumatický hypotalamický panhypopituitarismus se ztrátou prolaktin inhibičního faktoru kombinován s vysokými hladinami prolaktinu. Hyperprolaktinémie a hypopituitarismus jsou pozorovány u maligních prolaktinomů.

Přechodný nebo přetrvávající hypopituitarismus, částečný nebo úplný, může komplikovat chirurgickou nebo radiační léčbu nádorů hypofýzy a hypotalamu. U pacientů s těžkou, progresivní diabetickou retinopatií s hrozbou ztráty zraku se někdy provádí také hypofyzektomie k potlačení kontrainsulárních hormonů.

Patologická anatomie

Panhypopituitarismus se rozvíjí, když je poškozeno alespoň 90–95 % tkáně hypofýzy. Vzácně je způsoben aplázií hypofýzy v důsledku vrozené absence orgánu nebo defektu ve formování Rathkeho váčku. Někdy chybí pouze přední lalok žlázy. Jeho vrozená atrofie nejčastěji vzniká v důsledku komprese hypofýzy cystou z Rathkeho váčku.

Akutní zánět hypofýzy (hnisavá hypofyzitida) jako příčina panhypopituitarismu vzniká v důsledku sepse nebo infekce z přilehlých oblastí. V těchto případech se mohou vyvinout abscesy, které ničí hypofýzu. Jednou z vzácných příčin panhypopituitarismu je lymfoidní hypofyzitida s masivní lymfoidní infiltrací žlázy a nahrazením tkáně hypofýzy lymfoidní tkání, která se může kombinovat s autoimunitními onemocněními jiných endokrinních orgánů.

Granulomatózní léze hypofýzy různých etiologií jsou často doprovázeny hypopituitarismem v důsledku destrukce hypofyzární tkáně. Tuberkulóza tohoto endokrinního orgánu se vyskytuje během diseminace procesu a patologické změny v něm jsou typické pro tuberkulózu jakékoli lokalizace. Syfilis hypofýzy se vyvíjí buď jako proces difúzního zjizvení, nebo jako gummatózní proces, který ničí žlázovou tkáň.

Hypothalamická insuficience v důsledku syfilitického poškození, sarkoidóza, obrovskobuněčné granulomy, supraselární metastázy (pineální germinom a další nádory) jsou možnými příčinami panhypopituitarismu.

Při generalizované hemochromatóze a hemosideróze se železo ukládá v parenchymatózních buňkách hypotalamu a hypofýzy, následuje destrukce těchto buněk a rozvoj fibrózy, nejčastěji v přední hypofýze. Při histiocytóze se v obou lalocích hypofýzy často nacházejí depozita X-xantomu a infiltráty histiocytárních buněk. Způsobují destrukci žlázových buněk.

Chronická hypofyzární insuficience může být způsobena funkčně neaktivním chromofobním adenomem hypofýzy, intraselárními a extraselárními cystami, nádory: kraniofaryngeomem, gliomem hypotalamu nebo optického chiasmatu, supraselárním meningeomem, angiomem stopky hypofýzy atd. Ve všech těchto případech může být hlavní příčinou destrukce hypofyzární tkáně trombóza portálních cév. Destrukce infundibula vede k úplné nekróze přední hypofýzy. Příčinou nekrózy adenohypofýzy u Sheehanova syndromu je okluzivní spasmus arteriol v místě jejich vstupu do předního laloku; trvá 2-3 hodiny, během nichž dochází k nekróze hypofýzy. Obnovení průtoku krve cévami infundibula neobnoví krevní oběh přes portální cévy poškozené ischemií. Syndrom intravaskulární koagulace, který často doprovází poporodní krvácení, vede k trombóze pasivně roztažených cév a k nekróze významné části hypofýzy, zejména její centrální části. Na tomto místě se objeví jizva, která kalcifikuje a dokonce osifikuje.

Syndrom familiárního hypopituitarismu, spojený se zvětšenou sella turcica a syndromem „prázdné sella turcica“, vzniká v důsledku nádoru hypofýzy přítomného v dětství, který v průběhu času prošel spontánní regresí, ale způsobil nevratnou kompresi a atrofii adenohypofýzy.

U osob zemřelých na selhání hypofýzy se nachází 1-2 až 10-12 % intaktní hypofyzární tkáně. V neurohypofýze je zaznamenána výrazná subkapsulární atrofie a jizevnaté změny. V hypotalamu (v zadním, supraoptickém a paraventrikulárním jádru) se časem vyvíjejí atrofické změny a v subventrikulárních jádrech hypertrofie neuronů. Ve vnitřních orgánech (v srdci, játrech, slezině, ledvinách, štítné žláze, pohlavních žlázách a nadledvinách) dochází k atrofickým změnám, někdy s výraznou fibrózou.