Zlomenina kotníku s dislokací

Pokud dojde k posunutí zlomených kostních fragmentů, je definována přemístěná zlomenina kotníku. [1]

Epidemiologie

Zlomeniny kotníku jsou běžné a představují až 10% všech poranění kostí a jejich výskyt se v posledních desetiletích zvyšuje. Podle zahraničních odborníků je roční výskyt zlomenin kotníku přibližně 190 zlomenin na 100 000. Lidé a většina postižených jsou starší ženy a mladí muži (fyzicky aktivní a sportovci). [2] Podle celostátní studie populace ve Švédsku měla uzavřené zlomeniny Bi- nebo Tri- andul roční míru incidence 33 na 100 000 osoboroků a 20 až 40 na 100 000 osob v Dánsku. [3] Zajímavé je, že špičkový incidence trimalleolárních zlomenin je mezi 60 a 69 lety a stává se druhým nejběžnějším typem zlomeniny kotníku v této věkové skupině.

Nejprve zranění, následovaná zraněním s nadměrným otočením nohy a současným zatažením nebo vnějším rotací nohy.

V tomto případě jsou téměř 25% případů zlomeniny kotníků (vnější i vnitřní) a 5-10% trojitých zlomenin. [4]

Příčiny posunutá zlomenina kotníku

Kloubní povrchy distálních epifýz (nižší zesílené části) holenní kosti a fibuly (stejně jako konvexní povrchy tělesného těla talu) tvoří kotníkový kloub. Distální epifýza holenní kosti tvoří střední (vnitřní) kotník a spodní část fibuly tvoří boční (vnější) kotník. Také zadní část distálního konce holenní kosti je považována za zadní kotník.

Hlavními příčinami přemístěných zlomenin kotníku jsou traumata různých původů (během běhu, skákání, padající, silný dopad). Existují takové typy, jako jsou zlomeniny supinace - s nadměrnou odchylkou nohy ven; Zlomeniny pronace - s dovnitř otočení nohy, přesahující přirozenou amplitudu pohybu; Rotační (rotační), stejně jako zlomeniny flexe - s nadměrnou adukcí a/nebo únosem nohy během jeho nucené flexe.

Nejčastěji zlomeniny mediálního kotníku, doprovázené posunem fragmentu jeho části, jsou výsledkem eversion nebo vnější rotace. A zlomeninou bočního kotníku s posunem může být zlomeninou fibuly těsně nad kloubem kotníku. Toto je nejběžnější typ zlomeniny kotníku, který může nastat, pokud je noha zastrčená nebo zkroucená.

Může existovat bimalleolární nebo dvojitá přemístěná zlomenina kotníku - zlomenina jak laterálního kotníku, tak mediálního kotníku. A vysídlenou zlomeninu obou kotníků považuje ortopedisty za nejzávažnější případ. A trojitý kotník (trimalleolární) nebo zlomeninu trojitého kotníku s dislokací zahrnuje nejen vnitřní a vnější kotník, ale také spodní část zadního kotníku holenní kotníky. [5]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro zlomeniny kotníku patří:

• Snížená hustota minerálních minerálů u osteopenie, osteoporózy nebo hypertyreózy;
• Zvýšený fyzický stres na kotníkových kloubech;
• Nadměrná tělesná hmotnost;
• Menopauza (pro ženy);
• Nemoci kotníků, zejména osteoartróza, deformující osteoartritidu nebo tenovaginitida kotníkový kloub;
• Oslabení vazeb spojujících spodní holenní a fibulu (distální meziotibiální syndesmosis) spojená s častým vyklápěním nohou a poraněním kotníku;
• Chronická nestabilita kotníku, která se vyvíjí s dysfunkcí zadní tibiální šlachy (a vede k získaným plochým nohám u dospělých), v přítomnosti diabetické periferní neuropatie - se svalovou slabostí v kotníkovém kloubu a deformitě nohou (vede k časté ztrátě rovnováhy));
• Malpozice nohou a deformity nohou u systémových onemocnění.

Patogeneze

Bez ohledu na lokalizaci zlomeniny je patogeneze narušení integrity kosti způsobena deformujícím účinku na ně povrchové energie nárazu (nebo jiného mechanického působení), jehož síla je vyšší než biomechanická síla kostní tkáně. Více podrobností o mechanismu výskytu zlomenin v publikaci - fraktury: Obecné informace

Symptomy posunutá zlomenina kotníku

Klinické příznaky zlomeniny kotníku jsou stejné jako příznaky zlomeniny kotníku. První příznaky jsou podobné - ve formě akutní bolesti, rozlitého hematomu, deformita kotníku kloubu a změna v poloze nohy, ostré omezení pohybu nohy s úplnou neschopností se opírat o zraněnou nohu.

Masivní edém se také velmi rychle vyvíjí po přemístěné zlomenině kotníku, která zahrnuje měkké tkáně celé nohy a části dolní nohy. [6]

Pokud porušení integrity kostních struktur není doprovázeno prasknutím měkkých tkání, je diagnostikována uzavřená zlomenina kotníku s posunem fragmentů.

Když přemístěné fragmenty prolomí měkkou tkáň a kůži a vystoupí do dutiny výsledné rány, je definována otevřená zlomenina kotníku s přemístěním fragmentů. V takové zlomenině je pozorováno vnitřní krvácení a krvácení z různé intenzity.

A porušení integrity kosti s více než třemi fragmenty bez prasknutí měkké tkáně je uzavřená zlomenina kotníku s posunem a s prasknutím měkké tkáně je roztříštěná otevřená zlomenina.

Formuláře

Trimalleolární zlomenina kotníku obvykle zahrnuje distální část fibuly (postranní kotník), střední kotník a zadní kotník. První klasifikační systém zlomenin kotníku, vyvinutý Percival Pott, rozlišoval mezi zlomeninami kotníku s jedním, dvojitým a trojnásobkem. Ačkoli je reprodukovatelný, klasifikační systém nerozlišuje mezi stabilními a nestabilními zlomeninami. [7], [8] Laughe-Hansen vyvinul klasifikační systém pro zlomeniny kotníku na základě mechanismu poranění. [9] Popisuje polohu nohy v době zranění a směr deformující síly. [10] V závislosti na závažnosti poranění kotníku se rozlišují různé fáze (I-IV). Poskytováním dalších informací o stabilitě zranění se klasifikace Laughe-Hansen stala široce používaným klasifikačním systémem pro poranění kotníku. Podle klasifikace Laughte-Hansen lze zlomeninu kotníku trimalleolárního kotníku klasifikovat jako SE IV nebo PE IV. Klasifikační systém Laughe-Hansen byl však zpochybněn kvůli špatné reprodukovatelnosti a nízké mezirešpirentní a intra experimentální spolehlivosti. [11]

Jednou z nejčastěji používaných klasifikací zlomenin kotníku je klasifikace Weber, která rozlišuje peronální zlomeniny související s tibiální malleolární syndesmosou. 40 Ačkoli klasifikační systém Weber má vysokou spolehlivost mezi a intraobserveru, je pro více zlomenin kotníku nedostatečný. [12]

Biomechanické a klinické studie vedly k vývoji klasifikačních systémů pro mediální a zadní kotník. Mediální zlomeniny kotníku lze klasifikovat podle Herscovici et al, kteří rozlišují čtyři typy (A-D) zlomenin založených na anteroposteriorských rentgenových snímcích. [13] Toto je současný standardní systém pro mediální kotník, ale je to nedostatečné pro více zlomenin kotníku. [14] Indikace pro chirurgické ošetření zlomenin mediálního kotníku spíše závisí na stupni posunutí a na tom, zda je součástí nestabilní zlomeniny kotníku.

Zadní kotník lze klasifikovat podle Haraguchi, Bartonicek nebo Mason. První z nich vyvinul klasifikační systém založený na počítačové tomografii (CT) pro zlomeniny zadních kotníků založených na příčných řezech CT. [15] Mason et al modifikoval Haraguchiho klasifikaci stanovením závažnosti a patomechanismu zlomeniny. [16] BartoníKak et al. Navrhl specifičtější klasifikační systém založený na CT, který také bere v úvahu stabilitu tibiálního tybiálního kloubu a integritu peronálního zářezu. [17] Tyto systémy klasifikace zadních kotníků mohou určit další operativní nebo konzervativní ošetření, ale nemohou plně charakterizovat typ zlomeniny triceps.

Klasifikace AO/OTA rozlišuje mezi peroneálními zlomeninami typu A (infrasyndesmotic), B (transsyndesmotic) a C (suprasyndesmotic). [18] Kromě toho jsou zlomeniny AO/OTA B2.3 nebo B3.3 Transsyndesmotické zlomeniny fibuly se zlomeninou posterolaterální marže a mediálního kotníku. Totéž platí pro zlomeniny AO/OTA typu C1.3 a C2.3 zahrnující všechny tři kotníky. K objasnění stability syndesmózy nebo souvisejících lézí (např. Le for-wagstaffe tuberozita) může být přidána další upřesnění). V klasifikaci AO/OTA neexistuje žádný popis konfigurace mediálních a zadních zlomenin kotníku. To je pozoruhodné, protože velikost a posunutí zadního fragmentu jsou faktory, které je třeba zvážit při výběru léčby. [19]

V ideálním případě by klasifikační systém měl mít vysokou spolehlivost mezi vědci a uvnitř vědců, být široce uznáván, relevantní pro predikci a použitelný ve výzkumu a klinice. Nejkomplexnějším klasifikačním systémem je klasifikace AO/OTA. Je široce uznáván, snadno se používá v klinické praxi a poskytuje informace o typu zlomeniny triceps s důrazem na fibulu. V klasifikaci AO/OTA však není reprezentován důležitý faktor, konfigurace fragmentu zadního kotníku.

Komplikace a důsledky

Možné komplikace a důsledky tohoto typu zlomeniny, jako například:

• Infekce rány (v případě otevřené zlomeniny);
• Kontraktura kotníku;
• Deformita kotníku v důsledku nepřesného přemístění fragmentů s vývojem posttraumatické artrózy;
• Narušená regenerace reparativní regenerace kostní tkáně vedoucí k tvorbě tzv. - falešného kloubu;
• Posttraumatické obvyklé nohy podvrtnutí;
• Nesprávná fúze zlomeniny (např. Nakládání talusu ven), což ztěžuje chůzi;
• Rozvoj syndromu obžaloby kotníku s narušením jeho normální mechaniky.

Diagnostika posunutá zlomenina kotníku

Diagnóza zlomeniny kotníku doprovázená dislokací je určena klinickým vyšetřením.

Jeho hlavní složkou je instrumentální diagnostika, včetně rentgen kotníku kloubu v různých projekcích. V případě nedostatečné jasnosti rentgenových snímků se používá počítačová tomografie. Kromě toho se provádí Dopplerovy zobrazování pro posouzení průtoku krve v noze a pro posouzení poškození vazu a stavu kloubních povrchů se provádí zobrazení magnetického rezonance kloubu kotníku.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí z kotníku, roztržení kotníku, roztržení Achillovy šlachy, zlomeninou kotníku bez posunu a zlomeninou talu.

Léčba posunutá zlomenina kotníku

Výběr léčebné metody a načasování chirurgické fixace závisí na složitosti zlomeniny, integritě měkkých tkání a stupně otoku.

S minimálním přemístěním kostních částí v případě uzavřené zlomeniny je možné uzavřené přemístění kostních fragmentů s aplikací dlahy nebo omítky, také pro imobilizaci kotníkového kloubu pneumatické orthosis (boot s nafukovacím lirem).

In most cases, however, surgical treatment is required to ensure proper union of a fracture with a dislocation of more than 2 mm, which consists of repositioning and fixation of the bone fragments by metal osteosynthesis - intraosseous or percutaneous osteosynthesis using special structures made of stainless steel or titanium. [20] A i když je posun minimální, nemůžete se bez chirurgického zákroku obejít v případě radiologicky potvrzené nestability kotníku. [21], [22]

Rehabilitace

V případě přemístěné zlomeniny kotníku je časový rámec pro fúzi kostí jeden a půl až dva měsíce, ale může to trvat déle - až tři až čtyři měsíce.

Protože pacientům není dovoleno nakládat zraněnou nohu po dobu 4-6 týdnů a nemohou se o ni opřít, je po celou dobu jeho léčby podána nemocná dovolená po přemístěné zlomenině kotníku.

Během rehabilitace, zatímco kotníkový kloub je v obsazení, se doporučuje udržet zraněnou nohu v poloze sezení v pravém úhlu. Léčení je podporováno cvičeními po přemístěné zlomenině kotníku, která před odstraněním obsazení nebo fixací fragmentů struktury je omezena na statické svalové napětí (tele, stehen, gluteal) a kompresní neklížení prstů (což zlepšuje krevní oběh a snižuje otoky).

Pokud se kosti dobře uzdraví, měli by pacienti provádět následující cvičení po přemístěné zlomenině kotníku:

• Zatímco sedí, natahujte a ohýbá nohu na kolenním kloubu a prodlužují ji vodorovně;
• Stojící na podlaze, opírající se o zadní stranu židle, posuňte nohu na stranu a dozadu.

Po odstranění obsazení, posazení, aby zvedl přední část nohy a držel paty na podlaze; Zvedněte a spusťte paty a opírají se o prsty; Proveďte rotační pohyby patů, celou nohu a také převalujte nohou z prstů na paty a zpět.

Prevence

Je možné zabránit zlomenině kotníku? Jedním ze způsobů je posílení kostní tkáně získáním dostatečného množství vitamínu D, vápníku a hořčíku a udržováním vazového aparátu v dobrém provozním stavu cvičením (nebo alespoň chůzí více).

Předpověď

K dnešnímu dni neexistují žádné dlouhodobé výsledkové studie izolované zlomeniny kotníku, ale mělo by být mít na paměti, že se jedná o komplexní kloubní poškození, jehož prognóza je určena typem zlomeniny, kvalitou jeho léčby a přítomností/nepřítomností komplikací.