Zlomenina kotníku s vykloubením

Zlomenina kotníku s dislokací je definována, když dojde k dislokaci zlomených úlomků kosti. [ 1 ]

Epidemiologie

Zlomeniny kotníku jsou běžné a tvoří až 10 % všech poranění kostí a jejich výskyt v posledních desetiletích roste. Podle zahraničních odborníků je roční výskyt zlomenin kotníku přibližně 190 zlomenin na 100 000 osob, přičemž většinu postižených tvoří starší ženy a mladí muži (fyzicky aktivní a sportovci). [ 2 ] Podle celostátní populační studie ve Švédsku měly uzavřené bi- nebo tri-kotníkové zlomeniny roční výskyt 33 na 100 000 osoboroků a v Dánsku 20 až 40 na 100 000 osoboroků. [ 3 ] Je zajímavé, že vrchol výskytu trimalleolárních zlomenin je mezi 60. a 69. rokem věku, což je druhý nejčastější typ zlomenin kotníku v této věkové skupině.

Na prvním místě jsou poranění způsobená supinací a rotací (až 60 %) a supinací a addukcí (více než 15 %), následovaná poraněními s nadměrným otočením nohy dovnitř a současnou retrakcí nebo zevní rotací nohy.

V tomto případě se téměř 25 % případů jedná o zlomeniny obou kotníků (vnější i vnitřní) a 5–10 % o trojité zlomeniny. [ 4 ]

Příčiny posunutá zlomenina kotníku

Kloubní plochy distálních epifýz (dolních ztluštělých částí) holenní a lýtkové kosti (stejně jako chrupavkou pokryté konvexní plochy těla talu) tvoří hlezenní kloub. Distální epifýza holenní kosti tvoří mediální (vnitřní) kotník a spodní část lýtkové kosti tvoří laterální (vnější) kotník. Za zadní kotník se považuje i zadní část distálního konce holenní kosti.

Hlavními příčinami zlomenin kotníku s dislokací jsou traumata různého původu (při běhu, skoku, pádu, silném nárazu). Existují takové typy zlomeniny, jako jsou supinační zlomeniny - s nadměrnou odchylkou chodidla ven; pronační zlomeniny - s otočením chodidla dovnitř, překračujícím přirozenou amplitudu pohybu; rotační (otáčivé) a také flekční zlomeniny - s nadměrnou addukcí a/nebo abdukcí chodidla během jeho nucené flexe.

Nejčastěji jsou zlomeniny mediálního kotníku, doprovázené dislokací fragmentu jeho části, výsledkem everze nebo zevní rotace. A zlomenina laterálního kotníku s dislokací může být zlomeninou fibuly těsně nad hlezenním kloubem. Toto je nejčastější typ zlomeniny kotníku, ke kterému může dojít, pokud je noha vtažená nebo zkroucená.

Může se jednat o bimalleolární nebo dvojitě dislokovanou zlomeninu kotníku – zlomeninu laterálního i mediálního kotníku. Dislokovaná zlomenina obou kotníků je ortopedy považována za nejzávažnější případ. Trojitá zlomenina kotníku (trimalleolární) neboli trojitá zlomenina kotníku s dislokací postihuje nejen vnitřní a vnější kotník, ale také spodní část zadního kotníku holenní kosti. [ 5 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory zlomenin kotníku patří:

• Snížená hustota kostních minerálů při osteopenii, osteoporóze nebo hypertyreóze;
• Zvýšená fyzická zátěž na kotníkové klouby;
• Nadměrná tělesná hmotnost;
• Menopauza (u žen);
• Onemocnění kotníku, zejména osteoartróza, deformující osteoartróza nebo tenovaginitida kotníku;
• Oslabení vazů spojujících dolní část holenní a lýtkové kosti (distální intertibiální syndesmóza) spojené s častým převrácením chodidla a poraněním kotníku;
• Chronická nestabilita kotníku, která se vyvíjí s dysfunkcí zadní tibiální šlachy (a vede k získaným plochým nohám u dospělých), za přítomnosti diabetické periferní neuropatie - se svalovou slabostí v kotníku a deformací nohy (vedoucí k časté ztrátě rovnováhy);
• Malpozice nohou a deformity nohou u systémových onemocnění.

Patogeneze

Bez ohledu na lokalizaci zlomeniny je patogeneze porušení integrity kostí způsobena deformačním účinkem povrchové energie nárazu (nebo jiného mechanického působení), jejíž síla je vyšší než biomechanická pevnost kostní tkáně. Více podrobností o mechanismu vzniku zlomenin v publikaci - zlomeniny: obecné informace

Symptomy posunutá zlomenina kotníku

Klinické příznaky zlomeniny kotníku jsou stejné jako příznaky zlomeniny kotníku. První příznaky jsou podobné - ve formě akutní bolesti, rozlitého hematomu, deformace hlezenního kloubu a změny polohy nohy, ostrého omezení pohybu nohy s úplnou neschopností opřít se o poraněnou nohu.

Masivní edém se také velmi rychle rozvíjí po zlomenině kotníku s dislokací, která postihuje měkké tkáně celého chodidla a části dolní končetiny. [ 6 ]

Pokud porušení integrity kostních struktur není doprovázeno prasknutím měkkých tkání, diagnostikuje se uzavřená zlomenina kotníku s posunem fragmentů.

Když posunuté fragmenty prorazí měkkou tkání a kůži a vystoupí do dutiny vzniklé rány, je definována otevřená zlomenina kotníku s posunutím fragmentů. U takové zlomeniny je pozorováno vnitřní krvácení a krvácení různé intenzity.

A porušení integrity kosti s více než třemi fragmenty bez ruptury měkkých tkání je uzavřená třísková zlomenina kotníku s posunem a s rupturou měkkých tkání je to třísková otevřená zlomenina.

Formuláře

Trimalleolární zlomenina kotníku obvykle postihuje distální část fibuly (laterální kotník), mediální kotník a zadní kotník. První klasifikační systém zlomenin kotníku, vyvinutý Percivalem Pottem, rozlišoval mezi jednoduchými, dvojitými a tříčetnými zlomeninami kotníku. Ačkoli byl klasifikační systém reprodukovatelný, nerozlišoval mezi stabilními a nestabilními zlomeninami. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen vyvinul klasifikační systém pro zlomeniny kotníku založený na mechanismu poranění. [ 9 ] Popisuje polohu nohy v době poranění a směr deformující síly. [ 10 ] V závislosti na závažnosti poranění kotníku se rozlišují různá stádia (I-IV). Poskytnutím dalších informací o stabilitě poranění se klasifikace Laughe-Hansen stala široce používaným klasifikačním systémem pro poranění kotníku. Podle klasifikace Laughe-Hansen lze trimalleolární zlomeninu kotníku klasifikovat jako SE IV nebo PE IV. Klasifikační systém Laughe-Hansen však byl zpochybňován kvůli špatné reprodukovatelnosti a nízké inter- a intra-experimentální spolehlivosti. [ 11 ]

Jednou z nejčastěji používaných klasifikací zlomenin kotníku je Weberova klasifikace, která rozlišuje peroneální zlomeniny související s tibiálně-malleolární syndesmózou.40 Přestože má Weberův klasifikační systém vysokou inter- a intraobservační spolehlivost, není dostačující pro mnohočetné zlomeniny kotníku. [ 12 ]

Biomechanické a klinické studie vedly k vývoji klasifikačních systémů pro mediální a zadní kotník. Zlomeniny mediálního kotníku lze klasifikovat podle Herscoviciho a kol., kteří rozlišují čtyři typy (AD) zlomenin na základě předozadní rentgenové snímky. [ 13 ] Toto je současný standardní systém pro mediální kotník, ale není dostačující pro mnohočetné zlomeniny kotníku. [ 14 ] Indikace pro chirurgickou léčbu zlomenin mediálního kotníku závisí spíše na stupni dislokace a na tom, zda se jedná o součást nestabilní zlomeniny kotníku.

Zadní kotník lze klasifikovat podle Haraguchiho, Bartoniceka nebo Masona. První jmenovaný vyvinul klasifikační systém založený na počítačové tomografii (CT) pro zlomeniny zadního kotníku na základě CT transverzálních řezů. [ 15 ] Mason a kol. upravili Haraguchiho klasifikaci specifikací závažnosti a patomechanismu zlomeniny. [ 16 ] Bartoníček a kol. navrhli specifičtější klasifikační systém založený na CT, který také zohledňuje stabilitu tibio-tibiálního kloubu a integritu peroneálního zářezu. [ 17 ] Tyto klasifikační systémy zadního kotníku mohou určit další operační nebo konzervativní léčbu, ale nemohou plně charakterizovat typ zlomeniny tricepsu.

Klasifikace AO/OTA rozlišuje mezi zlomeninami peronea typu A (infrasyndesmotické), B (transsyndesmotické) a C (suprasyndesmotické). [ 18 ] Kromě toho jsou zlomeniny typu AO/OTA B2.3 nebo B3.3 transsyndesmotickými zlomeninami fibuly se zlomeninou posterolaterálního okraje a mediálního kotníku. Totéž platí pro zlomeniny typu AO/OTA C1.3 a C2.3 postihující všechny tři kotníky. Pro objasnění stability syndesmózy nebo souvisejících lézí (např. tuberosita Le For-Wagstaffe) lze přidat další upřesnění. V klasifikaci AO/OTA není uveden popis konfigurace zlomenin mediálního a zadního kotníku. To je pozoruhodné, protože velikost a dislokace zadního fragmentu jsou faktory, které je třeba zvážit při volbě léčby. [ 19 ]

V ideálním případě by klasifikační systém měl mít vysokou spolehlivost mezi výzkumníky i v rámci nich, měl by být široce uznávaný, relevantní pro predikci a použitelný ve výzkumu i klinice. Nejkomplexnějším klasifikačním systémem je klasifikace AO/OTA. Je široce uznávaná, snadno použitelná v klinické praxi a poskytuje informace o typu zlomeniny tricepsu s důrazem na fibulu. Důležitý faktor, konfigurace zadního fragmentu kotníku, však v klasifikaci AO/OTA zastoupen není.

Komplikace a důsledky

Možné komplikace a následky tohoto typu zlomeniny, jako například:

• Infekce rány (v případě otevřené zlomeniny);
• Kontraktura kotníku;
• Deformace hlezenního kloubu v důsledku nepřesné repozice fragmentů s rozvojem posttraumatické artrózy;
• Porucha reparativní regenerace kostní tkáně vedoucí ke vzniku tzv. falešného kloubu;
• Posttraumatické habituální podvrtnutí nohy;
• Nesprávné srůstání zlomeniny (např. naklonění talu směrem ven), což ztěžuje chůzi;
• Vývoj syndromu impeachmentu kotníku s narušením jeho normální mechaniky.

Diagnostika posunutá zlomenina kotníku

Diagnóza zlomeniny kotníku doprovázené vykloubením se stanoví klinickým vyšetřením.

Její hlavní složkou je instrumentální diagnostika, včetně rentgenového snímkování hlezenního kloubu v různých projekcích. V případě nedostatečné jasnosti rentgenových snímků se používá počítačová tomografie. Kromě toho se provádí Dopplerovské vyšetření k posouzení průtoku krve v noze a magnetická rezonance hlezenního kloubu k posouzení poškození vazů a stavu kloubních ploch.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s podvrtnutím kotníku, natržením vazů kotníku, rupturou Achillovy šlachy, zlomeninou kotníku bez dislokace a zlomeninou talu.

Léčba posunutá zlomenina kotníku

Volba metody léčby a načasování chirurgické fixace závisí na složitosti zlomeniny, integritě měkkých tkání a stupni otoku.

Při minimálním posunutí kostních částí v případě uzavřené zlomeniny je možná uzavřená repozice kostních úlomků s aplikací dlahy nebo sádrového obvazu, také pro znehybnění hlezenního kloubu použijte pneumatickou ortézu (botu s nafukovací vložkou).

Ve většině případů je však k zajištění správného srůstu zlomeniny s dislokací větší než 2 mm nutná chirurgická léčba, která spočívá v repozici a fixaci kostních úlomků kovovou osteosyntézou - intraoseální nebo perkutánní osteosyntézou s použitím speciálních struktur z nerezové oceli nebo titanu. [ 20 ] A i když je dislokace minimální, v případě radiologicky potvrzené nestability kotníku se bez chirurgického zákroku neobejdete. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitace

V případě zlomeniny kotníku s dislokací je časový rámec pro srůst kostí jeden a půl až dva měsíce, ale může to trvat déle – až tři až čtyři měsíce.

Vzhledem k tomu, že pacienti nesmí po dobu 4-6 týdnů zatěžovat poraněnou nohu a nemohou se o ni opírat, je po zlomenině kotníku s vykloubením poskytována nemocenská dovolená po celou dobu její léčby.

Během rehabilitace, když je hlezenní kloub v sádře, se doporučuje udržovat poraněnou nohu v sedu v pravém úhlu. Hojení je podporováno cvičením po zlomenině hlezna s dislokací, které se před odstraněním sádry nebo fixací fragmentů konstrukce omezuje na statické napětí svalů (lýtkových, stehenních, hýžďových) a kompresi-uvolnění prstů (což zlepšuje krevní oběh a snižuje otok).

Za předpokladu, že se kost dobře zhojila, by pacienti po zlomenině kotníku s dislokací měli provádět následující cviky:

• Vsedě natáhněte a ohněte nohu v kolenním kloubu a natáhněte ji vodorovně;
• Stojte na podlaze, opřete se o opěradlo židle a posuňte nohu do strany a dozadu.

Po odstranění sádry se vseďte a zvedněte přední část chodidla, přičemž paty držte na podlaze; zvedejte a spouštějte paty s oporou o špičky; provádějte rotační pohyby patami, celým chodidlem a také otáčejte chodidlem od špičky k patám a dozadu.

Prevence

Je možné zlomenině kotníku předejít? Jedním ze způsobů je posílení kostní tkáně dostatečným příjmem vitamínu D, vápníku a hořčíku a udržení vazivového aparátu v dobrém funkčním stavu cvičením (nebo alespoň větší chůzí).

Předpověď

Dosud neexistují žádné dlouhodobé studie výsledků izolované zlomeniny kotníku s dislokací, ale je třeba mít na paměti, že se jedná o komplexní kloubní poranění, jehož prognóza je určena typem zlomeniny, kvalitou její léčby a přítomností/nepřítomností komplikací.