Otevřená zlomenina

Pokud se nad místem zlomeniny kosti vytvořila otevřená rána, tj. porušení její anatomické integrity, jedná se o otevřenou zlomeninu, která je stejně jako uzavřená zlomenina klasifikována jako zranění: podle ICD-10, třída XIX, kód - S00-S99.

Velikost rány se pohybuje od malého vpichu v kůži až po rozsáhlé natržení všech vrstev kůže a zející zevnitř poškozené měkké tkáně, často s jejich oddělením a odhalením kostních úlomků, které vycházejí do dutiny otevřené rány.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny otevřená zlomenina

Příčiny otevřené zlomeniny jsou silný vnější traumatický (deformační) dopad zbytkové energie destrukce při nárazu, pádu, srážce, zrychlené kompresi atd. Většina specifických situací, ve kterých se všechny tyto dopady projevují, je známa každému a není třeba je uvádět: jedná se o poměrně rozsáhlý seznam, zahrnující všechny nehody.

Bez ohledu na to, jak k tomuto případu došlo, je patogeneze zlomeniny kostní tkáně spojena s tím, že síla vnějšího působení (měrná povrchová energie) na konkrétní kosterní strukturu v okamžiku zlomeniny výrazně překračuje limit biomechanické pevnosti kosti - její schopnost odolat energii nárazu (kterou kostní tkáň absorbuje stejně jako jakýkoli jiný materiál). Biomechanický odpor kosti má viskoelastickou povahu a navíc se mění v závislosti na rychlosti aplikace sil: při vysokých rychlostech mechanického působení si kostní tkáň zachovává více energie, což vede k destrukci její vrstevnato-krystalické struktury.

Příčiny zlomenin kostí se spatřují také v tom, že struktura kosti je heterogenní v příčném a podélném směru, díky čemuž má kost při zatížení podél různých os odlišné mechanické vlastnosti. A většina zlomenin je výsledkem současného nárazu na kost v několika směrech.

Protažení tedy vede k příčné zlomenině, při podélném působení dynamické komprese k šikmé (diagonální) zlomenině. Například otevřená zlomenina stehenní kosti se zpravidla vyskytuje s deformací v ohybu, kdy se síly komprese a tahu působící vůči sobě kombinují. Protože jsou však kosti asymetrické, tlakové a tahové napětí nelze vyrovnat a kost se zlomí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy otevřená zlomenina

Prvními příznaky otevřené zlomeniny jakékoli lokalizace jsou ostrá, silná bolest (až do rozvoje bolestivého šoku), deformace zlomené končetiny a krvácení v důsledku poškození cév.

Mezi rychle se objevující příznaky otevřené zlomeniny jakékoli lokalizace patří tvorba otoku (otéká i blízký kloub) a hematomy v místě zlomeniny.

Při otevřené zlomenině dolních končetin (stehna, holeně, kotníku) nebo otevřené zlomenině pánve je člověk znehybněn a pociťuje určitou necitlivost končetiny (v důsledku poškození nervů) a celkovou slabost. Kůže zbledne, začíná zimnice. Podle traumatologů je charakteristickým znakem otevřené zlomeniny tubulárních kostí končetin pohyblivost kostních úlomků a křupavý zvuk při palpaci místa zlomeniny.

Otevřená zlomenina lebky je doprovázena únikem mozkomíšního moku ze subarachnoidálního prostoru (přes uši a nos), ztrátou vědomí a krvácením z žilních kolektorů dura mater přiléhajících ke kostem. Pokud je zlomenina spánkové kosti, dochází ke krvácení z ucha, které způsobuje ztrátu sluchu. Krvácení z uší a nosu, stejně jako likvorea (výtok mozkomíšního moku z nosu), se vyskytuje u otevřených zlomenin týlní, ethmoideální a sfénoidní kosti lebky.

Charakteristické příznaky otevřené zlomeniny dolní čelisti: neschopnost zavřít ústa, krev nebo hematom v ústní dutině, krvavé sliny, mohou být zlomené dolní zuby. Viz také - Zlomenina dolní čelisti

Pokud dojde k otevřené zlomenině nosu, pak se na pozadí intenzivního bolestivého syndromu pozoruje krvácení z nosu (možná uvolňování hlenu z nosních průchodů), hematomy v oblasti nosního hřbetu a sfénoidních dutin, otok sliznice nosních průchodů se ztrátou schopnosti dýchat nosem.

Formuláře

Kaplanova-Markova klasifikace otevřených zlomenin určuje stupeň poškození tkáně v případech narušení integrity tubulárních kostí a identifikuje kategorie (A, B a C) s podkategoriemi (I, II, III, IV):

Kategorie A – drobné lokální poranění: IA (velikost rány menší než 1,5 cm), IIA (velikost rány od 2 do 9 cm), IIIA (velikost rány nad 10 cm);

Kategorie B – zhmožděné tržné rány měkkých tkání střední závažnosti: IB (velikost rány do 1,5 cm), IIB (rána 2–9 cm), IIIB (více než 10 cm);

Kategorie B – těžká rozdrcená a rozdrcená poranění měkkých tkání: IB (s ránou do 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (nad 10 cm).

Kategorie AIV, BIV a BIV jsou otevřené zlomeniny s fragmentací kosti, destrukcí velkých ploch měkkých tkání a poškozením velkých krevních cév.

Gustilo-Andersonova klasifikace otevřených zlomenin také určuje závažnost zlomeniny končetiny na základě velikosti rány, úrovně její kontaminace a stupně poškození měkkých tkání a úrovně kontaminace:

• Typ I – jednoduchá příčná nebo šikmá krátká zlomenina, rána
• Typ II – velikost rány od 1 cm do 10 cm na délku, středně kontaminovaná tržná rána bez výrazného rozdrcení měkkých tkání;
• Typ III – otevřené segmentální zlomeniny s rozsáhlou tržnou ránou >10 cm, poškození měkkých tkání a stupeň kontaminace rány jsou značné, poškozeny jsou i cévy;
  • typ IIIA – zlomeniny s kontaminovanou ránou, rozsáhlým rozdrcením měkkých tkání a středně těžkým odhalením periostu;
  • Typ IIIB – zlomeniny se silně kontaminovanou ránou, rozsáhlým rozdrcením měkkých tkání a významným odhalením periostu; k zachování končetiny je nutná cévní obnova.

Bez ohledu na velikost rány tato klasifikace otevřených zlomenin automaticky zahrnuje jako typ III otevřenou segmentální zlomeninu s dislokací, otevřenou zlomeninu ze střelného poranění, zlomeniny končetin při dopravních nehodách a poranění kontaminovaná zeminou při zemědělských pracích. Patří sem také traumatické amputace a otevřené zlomeniny, ke kterým došlo 8 hodin před vyhledáním lékařské pomoci.

Je třeba mít na paměti, že výskyt defektu kůže a měkkých tkání v důsledku stejného traumatického nárazu, který vedl ke zlomenině kosti, je v klinické traumatologii definován jako primární otevřená zlomenina. A když jsou kůže a měkké tkáně poškozeny úlomky kostí, otevřená zlomenina se obvykle nazývá sekundární a v takových případech je rána z perforace malá (i když to nevylučuje její infekci).

Lokalizace otevřené zlomeniny

Trauma pohybového aparátu – otevřená zlomenina končetin – může postihnout lýtkovou, holenní a stehenní kost dolních končetin; pažní kost, loketní kost nebo radius horních končetin.

Otevřená zlomenina stehenní kosti - proximální konec stehenní kosti, tělo (diafýza) stehenní kosti; suprakondylární a suprakondylární zlomeniny; otevřená zlomenina kotníku (kosti hlezenního kloubu).

Otevřená zlomenina pažní kosti je zlomenina diafýzy pažní kosti nebo suprakondylární zlomenina pažní kosti.

Otevřená zlomenina předloktí je poranění loketní kosti nebo olekranonu (konce kosti); může se také jednat o otevřenou zlomeninu radia. U těžkých poranění však dochází ke zlomení loketní kosti i radia současně.

Otevřená zlomenina klíční kosti je velmi vzácná a ve většině případů – v důsledku pádu na bok nebo na natažené paže – se klíční kost zlomí ve střední třetině diafýzy.

Otevřená zlomenina pánve je diagnostikována v případech zlomenin kostí pánevního kruhu - stydké, kyčelní, sedací, křížové kosti - pokud fragmenty perforují kůži.

Otevřená zlomenina lebky je zlomenina kostí lebeční klenby (neurocrania); nejčastěji se otevřené zlomeniny (s vtlačením kostního úlomku) týkají tenčích spánkových a temenních kostí, ethmoideální kosti a oblasti týlního otvoru poblíž báze lebky. Otevřená zlomenina čelisti, zlomenina orbitální klenby a otevřená zlomenina nosu jsou nejčastějšími otevřenými zlomeninami obličejových kostí lebky.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí otevřené zlomeniny? Hlavním nebezpečím je, že takové zranění je doprovázeno krvácením a vnitřním krvácením, což vede k významné ztrátě krve. U takových složitých zlomenin také dochází k traumatickému bolestivému šoku a infekce proniká do rány. Infekce je zase plná nekrózy měkkých tkání a rozvoje plynové gangrény a sepse.

Při jakékoli lokalizaci otevřené zlomeniny mohou existovat určité důsledky a komplikace.

Mezi komplikace patří v první řadě dislokace kostních úlomků, která je v diagnóze definována jako otevřená zlomenina s dislokací. Dislokace vzhledem k fyziologické poloze kosti může být podélná, laterální, pod úhlem, s rotací kostních úlomků a také kombinovaná. V důsledku dislokace úlomků dochází k porušení nebo ruptuře svalů, šlach, cév a nervových vláken. Kromě toho může dojít k avulzi - oddělení úlomku zlomené kosti (třísky) od hlavní hmoty kostní tkáně.

Mezi obecné negativní důsledky otevřených zlomenin odborníci uvádějí uzavření lumen cév plic nebo mozku částicemi tuku z kostní dřeně tubulárních kostí, které se dostaly do krve (tuková embolie), což vede k úmrtí.

Intracerebrální hematom a mozkové krvácení doprovázejí otevřené zlomeniny lebečních kostí.

V důsledku poškození periferních nervů se rozvíjejí neurologické komplikace různého stupně závažnosti. Například při zlomeninách v oblasti foramen magnum je narušeno vedení vzruchů vagovým, hypoglosálním a glossofaryngeálním nervem, což způsobuje poruchy řeči, polykání a dýchání.

V důsledku přetržení femorálního nervu u otevřené zlomeniny stehenní kosti je zablokována extenze nohy a po otevřené zlomenině holenní kosti je často nemožné narovnat nohu a při chůzi se opřít o patu. A otevřená zlomenina radia může způsobit dysfunkci radiálního nervu, a poté vznikají problémy s extenzí ruky a prstů.

Mezi komplikace otevřené zlomeniny kotníku může patřit posttraumatická deformující osteoartóza kotníku, vznik falešného kloubu v zóně srůstu kostí a rozvoj habituální luxace nohy. Otevřená zlomenina předloktí může vést ke srůstu radiusové kosti s loketní kostí.

Otevřená zlomenina pánve může vést ke vzniku hematomů v retroperitoneálním prostoru a také ke komplikacím, jako je ruptura močového měchýře, močové trubice nebo konečníku; zlomenina sedacího hrbolku může vést ke zkrácení nohy na straně zlomeniny a významnému omezení její pohyblivosti v kyčelním kloubu.

Pro otevřenou zlomeninu nosu jsou typické takové následky a komplikace, jako je vychýlený nos nebo nosní přepážka, zhoršené nosní dýchání, zánět trojklanného nervu. Otevřená zlomenina s posunem dolní čelistní kosti může narušit uzavření zubních oblouků a deformovat skus.

Kromě toho u všech otevřených zlomenin, zejména u těch s dislokací a avulzí, existuje riziko vzniku zánětu a nekrózy kostní tkáně – posttraumatické osteomyelitidy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika otevřená zlomenina

Pro traumatology a chirurgy jsou zranění tohoto charakteru samozřejmostí. A diagnóza otevřené zlomeniny, která začíná vyšetřením při přijetí oběti na pohotovost nebo traumatologické oddělení, nezpůsobuje žádné potíže.

Pouze instrumentální diagnostika však dokáže přesně určit rozsah poškození kostí a měkkých tkání a také identifikovat přítomnost posunů a fragmentů - vyšetření pacienta rentgenem (snímek musí být pořízen ve dvou projekcích), počítačovou tomografií a v případě zlomenin lebečních kostí - magnetickou rezonancí.

Viz - Diagnóza traumatického poranění mozku

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba otevřená zlomenina

První pomoc poskytovaná v místě poranění u otevřené zlomeniny zahrnuje následující:

• je nutné zastavit krvácení: v případě silného arteriálního krvácení - přiložením škrtidla nad místo zlomeniny a ránu (s uvedením doby jeho přiložení), v případě mírného krvácení - tlakovým obvazem na oblast rány;
• rána nad zlomeninou by měla být překryta sterilním obvazem, ale v samotné ráně by se nemělo nic dotýkat;
• Podejte postiženému jakýkoli lék proti bolesti.

První pomoc při otevřené zlomenině se poskytuje do příjezdu záchranné služby. Během této doby se nedoporučuje postiženého s otevřenou zlomeninou kyčle, pánve nebo lebky přemisťovat ani přenášet na jiné místo, aby úlomky kostí nepoškodily větší plochy měkkých tkání.

Aby se zabránilo posunutí kostních úlomků, je u otevřených zlomenin nezbytná správná transportní imobilizace. Například při zlomenině radia se aplikuje dlaha, která drží v nehybné poloze nejen kosti předloktí, ale i klouby - loket a zápěstí. A v případě zlomeniny holeně by měly být kolenní a hlezenní klouby znehybněny pomocí dlahy vyrobené z improvizovaných materiálů.

Pokud má oběť otevřenou zlomeninu pánevních kostí, měl by být umístěn tak, aby část těla nad pasem byla mírně zvednutá a pod koleny (aby byla napůl ohnutá) je potřeba malá vyvýšenina, kterou lze vyrobit ze srolovaného kusu oblečení.

V případě otevřené zlomeniny dolní čelisti se zajistí transportní imobilizace podvázáním čelisti nad hlavou a postižený se transportuje vleže.

Vzhledem ke složitosti poranění se léčba otevřených zlomenin provádí komplexně.

Ošetření ran je nutné – viz více podrobností – Ošetření otevřených ran, úleva od bolesti, protizánětlivá terapie, repozice – anatomicky přesné sjednocení (srovnání) kostních úlomků – a jejich fixace nejvhodnějším způsobem pro každý případ.

Může se jednat o sádrovou nebo plastovou dlahu - pokud se jedná o otevřenou zlomeninu končetin bez posunutí. Ale v přítomnosti posunutí a kostních fragmentů (zejména s otevřenou zlomeninou stehenní kosti nebo holenní kosti) se uchylují ke kosterní trakci pod zátěží (trakci), která zajišťuje jejich stabilní polohu a tím podporuje normální hojení zlomeniny.

Ve většině případů je chirurgické ošetření nezbytné pro správné ošetření rány a provedení co nejpřesnějšího srovnání zlomených kostí. Po anatomické repozici je nutná fixace, k čemuž mají traumatologové ve svém arzenálu speciální čepy, kolíky, svorky a dlahy. Nejznámějším zařízením používaným pro zevní fixaci kostních úlomků je Ilizarovův přístroj. Průkopníkem KDO – kompresně-distrakční osteosyntézy (tj. chirurgické repozice úlomků s fixačními strukturami) – je však belgický chirurg Albin Lambotte, který působil v Nizozemsku a který ještě na počátku 20. století použil první kovové kompresně-distrakční zařízení, které vyvinul – jednoduchý jednostranný zevní fixátor pro zlomenou kost.

Po zhojení kosti se odstraní fixační struktury a měkké tkáně se sešijí. Chirurgická léčba otevřených zlomenin zahrnuje také odstranění poškození periferních nervů, které lze provést později - do tří měsíců po úrazu (po identifikaci určitých dysfunkcí). Takové operace provádějí neurochirurgové.

Léčba otevřených zlomenin léky

Léčba otevřených zlomenin se provádí pomocí antibakteriálních, analgetických, dekongestantních, imunostimulačních a neuroprotektivních látek.

Používáním antibiotik – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxon, Metronidazol (Flagyl) atd. – lékaři předcházejí nebo významně zmírňují zánětlivé komplikace. Amoxiclav se podává intravenózně v dávce 1,2 g (dětem do 12 let 0,03 g na kilogram hmotnosti) v intervalech nejvýše 8 hodin. Jednorázová dávka Cefazolinu je 0,5-1 g (dospělým), podává se stejným způsobem. Mezi nežádoucí účinky všech antibiotik jmenovaných léků patří nevolnost, průjem a enterokolitida; kopřivka; změny v krvi (anémie a leukopenie); zvýšené hladiny jaterních enzymů a dusíku v moči.

K úlevě od bolesti se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) injekčně nebo perorálně: indomethacin, ketoprofen, ibuprofen atd. Indomethacin lze tedy podávat intramuskulárně po dobu dvou týdnů - jednou nebo dvakrát denně (60 mg) a poté můžete přejít na užívání tablet - 25 mg dvakrát denně, vždy po jídle. Mezi vedlejší účinky NSAID patří bolest hlavy, gastrointestinální projevy s bolestí v žaludku. Proto jsou tyto léky kontraindikovány při ulcerózních onemocněních gastrointestinálního traktu a také při anamnéze bronchiálního astmatu.

Proti otokům se používají léky stabilizující kapiláry, jako je methylethylpyridinol nebo L-lysin excinát. L-lysin se podává intravenózně jednou denně v dávce 5-10 ml (dvakrát denně při otevřeném traumatickém poranění mozku) po dobu 3-7 dnů; dávka pro děti se vypočítává na základě tělesné hmotnosti. Tento lék se nepoužívá při selhání ledvin a současně s cefalosporinovými antibiotiky; ve vzácných případech se mohou vyskytnout nežádoucí účinky ve formě alergické reakce.

Kromě toho se v případě otevřených zlomenin - pro stimulaci metabolismu tkání a regeneraci poškozených tkání - považuje za vhodné použít imunomodulační látku Timalin. Intramuskulární injekce tohoto léku (jednorázová dávka od 5 do 20 mg) se provádějí jednou denně; léčba trvá až pět dní.

Glukonát vápenatý a hydroxyapatit vápenatý (Osteogenon) pomáhají obnovovat kostní tkáň a fixovat v ní vápník. Po zlomeninách se doporučuje užívat Osteogenon dvakrát denně (1-2 tablety) po dobu 2,5-3 měsíců. Tento lék je kontraindikován při problémech s ledvinami a u pacientů mladších 18 let.

Léčivo Gliatilin (Cereton) je neuroprotektor a používá se k regeneraci poškozených periferních nervů, zejména u otevřených zlomenin a jiných kraniocerebrálních poranění: jedna kapsle denně; v těžkých případech se lék používá parenterálně (v intravenózních infuzích).

Rehabilitace po otevřené zlomenině

Délka rehabilitačního období, které začíná po odstranění dlahy nebo kompresně-distrakčního aparátu, stejně jako prognóza dalšího stavu, závisí na umístění otevřené zlomeniny a stupni její složitosti.

Moderní komplex rehabilitačních opatření, která pomáhají obnovit fyziologické funkce postižených kosterních struktur, zahrnuje různé fyzioterapeutické postupy, speciální terapeutická cvičení, masáže, ale i mechanoterapii neboli prodloužený pasivní rozvoj kloubů – kontinuální pasivní pohyb, CPM terapii.

Tato metoda, jejíž koncept vytvořil kanadský ortopedický chirurg Robert B. Salter v 70. letech 20. století, je zaměřena na rozvoj kloubů po úrazech pomocí speciálních zařízení. Zařízení CPM nutí klouby k ohnutí v předem určeném stupni bez účasti svalové síly pacienta. V tomto případě se stupeň flexe kloubu zvyšuje s postupující rehabilitací po otevřené zlomenině a postupně se rozšiřuje rozsah pohybu.

Rehabilitační lékaři doporučují během rekonvalescence po otevřené zlomenině správně se stravovat, konzumovat dostatek bílkovin, vitamínů A, C, D a skupiny B, a také mléčné výrobky bohaté na vápník a výrobky obsahující fosfor (rostlinné oleje, luštěniny, oves, mandle, ořechy).