Zlomenina dolní čelisti: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

V době míru je výskyt poranění obličeje 0,3 případů na 1000 osob a podíl maxilofaciálního traumatu mezi všemi poraněními s poškozením kostí v městské populaci se pohybuje od 3,2 do 8 %. Současně jsou zlomeniny obličejových kostí pozorovány u 88,2 %, poranění měkkých tkání u 9,9 % a popáleniny obličeje u 1,9 % případů.

Počet pacientů s poraněním obličeje v době míru se pohybuje od 11 do 25 % všech hospitalizovaných na maxilofaciální klinice, přičemž poranění obličejových kostí tvoří přibližně 15,2 % všech zlomenin tělesných kostí.

Nejčastější jsou izolované zlomeniny dolní čelisti (79,7 %), následované zlomeninami horní čelisti (9,2 %), zlomeninami nosních kostí (4,6 %), dále zlomeninami jařmových kostí a jařmových oblouků (4,1 %) a pouze u 2,4 % případů jsou pozorovány zlomeniny obou čelistí. Mezi pacienty se zlomeninami čelistí bylo 83,7 % jedinců s izolovaným poraněním dolní čelisti, 8 % horní čelisti a 8,3 % obětí mělo poranění obou čelistí.

Co způsobuje zlomeninu čelisti?

V době míru jsou zlomeniny čelisti nejčastěji způsobeny údery a pohmožděninami z pádů, kompresí (pracovních úrazů), rvaček atd. Zlomeniny čelisti se často vyskytují při dopravních nehodách. Ve venkovských oblastech může ke zlomeninám čelisti dojít v důsledku úderu kopytem koně, rukojetí „starého“ traktoru atd.

Střelné zlomeniny čelistí jsou poměrně vzácné a obvykle jsou důsledkem nesprávného zacházení se zbraněmi (obvykle loveckými), dětských žertíků atd. V posledních letech se stále častěji vyskytují úmyslná střelná poranění obličeje zločinci.

Mezi příčinami poškození horní čelisti převládá také domácí trauma, i když v poněkud menší míře.

Někdy dochází k „lékařským“ poraněním horní čelisti v podobě perforace dna maxilárních dutin, ke kterým dochází během procesu extrakce zubů (obvykle velkých nebo malých molárů).

Kombinovaná poranění horní a dolní čelisti a dalších oblastí těla tvoří 14 % z celkového počtu kombinovaných mechanických poranění. Nejčastěji jsou způsobena dopravními nehodami (52 %), pády z výšky (25 %) a úrazy v domácnosti (17 %). Pracovní úrazy tvoří pouze 4 %, střelná zranění 1,3 % a jiné příčiny 0,7 % případů.

Prevalence poranění maxilofaciální oblasti u mužů ve srovnání se ženami (8:1, 9:1) je vysvětlena jejich větším zaměstnáním v průmyslové a zemědělské výrobě, dopravě, a také zneužíváním alkoholu (13,6–27,3 % případů).

Poškození obličejových kostí je nejčastěji pozorováno v letních a podzimních měsících, které se shodují s obdobím dovolených a turistiky, a méně často v zimě.

Příznaky zlomeniny dolní čelisti

Příznaky zlomeniny dolní čelisti závisí na stupni posunutí fragmentů, počtu zlomenin čelisti, přítomnosti nebo nepřítomnosti otřesu mozku nebo kontuze mozku, poškození měkkých tkání obličeje a ústní dutiny, přítomnosti poškození jiných kostí obličeje, lebeční báze atd.

Je třeba poznamenat, že bezprostředně po úrazu dochází v krvi obětí k závažným biochemickým poruchám; obsah ATP, hliníku, titanu, transferinu, aktivita ceruloplazminu, alkalické fosfatázy a celkové laktátdehydrogenázy se úměrně zvyšuje s tíží zlomeniny a v důsledku toho s celkovým stavem pacienta (VP Korobov a kol., 1989). Všechny tyto a další okolnosti (věk, základní onemocnění) vysvětlují skutečnost, že u většiny pacientů se zlomeniny dolní čelisti vyznačují značnou závažností klinického průběhu, zejména pokud je narušena celistvost kosti na dvou, třech nebo více místech, dochází k otřesu mozku nebo k ruptuře a rozdrcení perimaxilárních měkkých tkání. Proto je nutné velmi pečlivě a podrobně shromáždit anamnézu (od pacienta nebo doprovázející osoby) s využitím všech dostupných dokumentů: potvrzení, výpis z anamnézy , doporučení, zpráva o pracovním úrazu.

V případě jednotlivých zlomenin dolní čelisti si pacienti stěžují na pocit bolesti, který se objevuje bezprostředně po úrazu, neschopnost zavřít zuby, potíže s řečí, narušení žvýkání, ztrátu povrchové citlivosti kůže obličeje a sliznice ústní dutiny. V případě těžších poranění (dvojitá, trojitá, mnohočetná) se přidávají stížnosti na potíže s polykáním, zejména v poloze vleže na zádech, a dokonce i s dýcháním.

Při shromažďování anamnézy od oběti, která je ve stavu alkoholové intoxikace, je nutné vzít v úvahu možné nepřesnosti (úmyslné či neúmyslné) týkající se času, okolností zranění, doby trvání ztráty vědomí atd. Je třeba mít na paměti, že pro následnou práci zástupce vyšetřovacích orgánů musí být v anamnéze zaznamenány následující informace: přesný čas zranění; příjmení, jméno, patronymium osoby, která zranění způsobila, a svědků tohoto zranění; kde, kdy, kým byla poskytnuta první pomoc a její povaha; jaké léky oběť užívala vnitřně, subkutánně nebo intramuskulárně atd.

Při hospitalizaci pacienta s komplikovaným poraněním (osteomyelitida, sinusitida, hnisající hematom, flegmóna, pneumonie atd.) je nutné zjistit, kdy komplikace vznikla, jaká opatření proti ní byla přijata, kde a kým; zároveň musí lékař dbát na deontologickou šetrnost, zejména při vyšetřování vážně nemocného pacienta s vysokou tělesnou teplotou, potížemi s dýcháním, řečí atd. Anamnéza by měla být odebrána co nejrychleji, aby se zabránilo zhoršení stavu pacienta a neztratil se čas potřebný k přijetí účinných opatření proti komplikacím.

Příznaky zlomeniny dolní čelisti:

1. asymetrie obličeje v důsledku otoku měkkých tkání nebo krvácení v oblasti podezření na zlomeninu;
2. bolest při palpaci kosti;
3. zpravidla se v různé míře projevuje výrazný posun a pohyblivost fragmentů (při pečlivém bimanuálním vyšetření);
4. malokluze;
5. zvýšení elektrické dráždivosti zubů.

Pokud má pacient poranění nejen čelistí a obličeje, ale i dalších orgánů, mělo by být vyšetření provedeno společně s potřebnými specialisty (otolaryngolog, oftalmolog, neurolog, terapeut atd.), aby se minimalizovala doba vyšetření před poskytnutím potřebné kvalifikované pomoci. Vyšetření, palpace, sondování ran a píštělí ran by mělo být prováděno v šatně, za přísného dodržování požadavků asepse a antisepse a snahy co nejvíce šetřit pacienta.

Inspekce nám umožňuje určit:

1. povaha asymetrie obličeje - v důsledku poškození kostí a měkkých tkání, hematomu, infiltrátu nebo edému (jejichž hranice, stejně jako malokluze, by měly být jasně popsány v anamnéze);
2. přítomnost prasklin v sliznici dásní, jazyka a dna ústní dutiny;
3. hromadění krevních sraženin v obličeji, ústech a nosních dutinách;
4. únik mozkomíšního moku z uší a nosu.

Palpací je možné určit příčinu asymetrie obličeje (edém, posunutí kostních úlomků, infiltrát, flegmóna, absces, emfyzém). Následující palpační manévr umožňuje detekovat zlomeninu dolní čelisti: palec pravé ruky lékaře by měl zakrývat pravou polovinu těla dolní čelisti a ukazováček levou; při lehkém tlaku na bradu se objeví bolest v oblasti zlomeniny těla, úhlu nebo větve dolní čelisti. Vložením ukazováčků do zevních zvukovodů pacienta (dlaňovou plochou distálních falang dopředu) a požádáním pacienta o otevření a zavření úst nebo posunutí brady doleva a doprava může lékař určit stupeň a symetrii pohyblivosti hlavic dolní čelisti. Pokud jedna z nich není nahmatá pod prstem, svědčí to o přední dislokaci dolní čelisti nebo zlomenině-dislokaci kondylárního výběžku. V případě bilaterální dislokace nejsou hlavice dolní čelisti na obou stranách palpovány.

Data získaná objektivním vyšetřením pacienta (inspekce, palpace, tonometrie, termometrie, stanovení tepové frekvence, auskultace, perkuse atd.) se zaznamenávají do anamnézy. Po stanovení předběžné diagnózy lékař předepíše další vyšetření (pokud je to nutné) a léčbu.

Vzhledem k tomu, že zlomeniny dolní čelisti jsou často kombinovány s otřesem mozku nebo těžkým či lehkým zhmožděním mozku, měl by být každý pacient se zlomeninou dolní čelisti konzultován neurologem.

Při vyšetření pacienta s poraněním maxilofaciální oblasti je třeba věnovat pozornost pulsu a krevnímu tlaku. V těchto případech lze k podezření na kraniocerebrální poranění použít příznaky, jako je porucha vědomí, amnézie, bolest hlavy, závratě, nevolnost a zvracení.

Kromě toho se u pacientů se zlomeninami dolní čelisti často vyskytuje traumatická neuritida větví trojklanného nervu, která je způsobena degenerativními změnami nervových vláken a je charakterizována parestézií, hyper- nebo anestezií zubů, dolního rtu atd.

Z dlouhodobého hlediska traumatická neuritida často vede k destrukci kostí jak v zóně zlomeniny, tak i v oblastech od ní vzdálených. Proto je včasná detekce (neurologickými a elektroodontodiagnostickými metodami vyšetření) a léčba neurologických poruch velmi důležitá.

Neméně důležité je stanovit citlivost mikroflóry na antibiotika v případě otevřené zlomeniny, jelikož všechny zlomeniny dolní čelisti v rámci dolního zubního oblouku jsou infikovány patogenní mikroflórou ústní dutiny, zejména stafylokoky a streptokoky, které jsou u poloviny pacientů rezistentní na bakteriostatické léky.

Klasifikace zlomenin dolní čelisti

Nestřelné zlomeniny dolní čelisti mohou být otevřené ven a do ústní dutiny. Zlomeniny lokalizované uvnitř zubního oblouku jsou obvykle otevřené do ústní dutiny v důsledku ruptury dásně těsně přiléhající k alveolárnímu výběžku. Mohou být také uzavřené, zejména pokud jsou lokalizovány uvnitř větve dolní čelisti.

Rozlišují se následující typy zlomenin: úplné a neúplné (praskliny); jednoduché, dvojité a mnohočetné; jednostranné a oboustranné; lineární a tříštivé; s přítomností zubů na úlomcích a bez zubů. Nestřelné zlomeniny téměř nikdy nejsou doprovázeny tvorbou defektu v kostní hmotě.

Podle literatury a naší kliniky se zlomeniny dolní čelisti nejčastěji vyskytují v oblasti jejích úhlů (57–65 %), kondylárních výběžků (21–24 %), premolárů a špičáků (16–18 %), velkých molárů (14–15 %) a nejvzácněji v oblasti řezáků.

V praxi může zlomenina dolní čelisti vzniknout v jakékoli její části, proto je nutné schematické znázornění převládající lokalizace zlomenin dolní čelisti v oblasti úhlu a mentálních otvorů, jakož i dalších míst „nejmenšího odporu“, považovat za podmíněné.

Významnou četnost zlomenin v oblasti kondylárních výběžků a úhlů dolní čelisti lze vysvětlit rozšířením domácího traumatu v současnosti, při kterém úder dopadne především na oblast brady a úhlů dolní čelisti, tj. v předozadní a bočním směru. Dolní čelist je plochá kost, ale nelze hovořit o přítomnosti míst nejmenšího odporu jejích jednotlivých úseků pouze na základě anatomické struktury, bez zohlednění směru a místa působení traumatické síly.

Dolní čelist má tvar oblouku; v oblasti úhlů, velkých stoliček, větví a bází kondylárních výběžků je její průřez velmi tenký a v předozadní směru je průřez těchto oblastí téměř 3krát větší. Proto je při úderech z boku možná zlomenina dolní čelisti v uvedených místech i v důsledku působení relativně malé síly a při bočních úderech do oblasti úhlu zub moudrosti oslabuje odpor této oblasti kosti a při úderech směřujících zepředu dozadu naopak zvyšuje svou pevnost a „pracuje“ na kompresi.

Oblast psa je místem nejmenšího odporu dolní čelisti pouze při bočních nárazech, protože v důsledku značné délky kořene je zde hmotnost kostní hmoty snížena, zejména na lingvální a vestibulární straně.

Když je do špičáku udeřeno zepředu dozadu, stejně jako zub moudrosti „pracuje“ na kompresi, čímž zvyšuje pevnost kosti a odolává mechanické síle nárazu.

Oblast horní části kondylárního výběžku, jejíž průřez je širší než v předozadní části, je místem slabého odporu vůči úderům směřujícím zepředu dozadu. Při bočních úderech se zde zlomeniny vyskytují velmi zřídka; obvykle jsou lokalizovány na bázi kondylárního výběžku a mají šikmý směr: shora dolů a zevnitř ven, tj. odpovídají struktuře a směru kortikálních vrstev této oblasti.

Kondylární výběžky (oblast báze a krčku), úhly dolní čelisti a jamky 83|38 zubů jsou tedy nejméně odolné vůči předozadnímu nárazu a nárazům z boku.

V případě pracovního úrazu se traumatický předmět pohybuje mnohem vyšší rychlostí než v případě domácího úrazu. Proto je dolní čelist poškozena přímo v místě působení působící síly a její ostatní části v důsledku setrvačnosti neprocházejí významnými deformacemi k lomu, prasknutí nebo kompresi. Díky tomu jsou pracovní zlomeniny obvykle přímé s rozdrcením úseku čelisti. Pokud je traumatické působení relativně pomalé (komprese čelisti), dochází ke zlomenině jako v případě domácího úrazu, tj. nejen v místě působení síly, ale i ve vzdálených oblastech, a to i na opačné straně (reflexní zlomeniny).

Traumatická (domácí nebo jiné etiologie) zlomenina dolní čelisti se někdy vyskytuje v oblastech se sníženou pevností v důsledku destrukce kosti výše uvedenými patologickými procesy; zlomeniny v oblasti například radikulární cysty mohou být buď lineární, nebo tříštivé.

Je velmi důležité zjistit, zda je zlomenina dolní čelisti jednoduchá nebo vícečetná, protože mnohočetné (dvojité, trojité atd.) zlomeniny se léčí obzvláště obtížně. Jednoduché zlomeniny se vyskytují u 46,7 %, dvojité u 45,6 % (v drtivé většině jedna zlomenina vpravo a jedna vlevo), trojité u 4,7 %, mnohočetné u 2,1 % obětí; izolované zlomeniny alveolárního výběžku tvoří 0,9 % případů. Pokud jde o oběti s kombinovanými poraněními obličeje, čelistí a dalších oblastí těla, pak mezi nimi osoby se zlomeninami dolní čelisti tvoří pouze 12,7 %, horní čelisti 10,3 %, obou čelistí 4,5 %, jařmových kostí 12,4 %, nosních kostí 4,8 % a pouze měkkých tkání obličeje, zubů a jazyka 55,3 %.

Jednotlivé zlomeniny dolní čelisti jsou obvykle lokalizovány mezi 7. a 8. zubem, v oblasti rohů, kondylární výběžky, mezi 2. a 3. zubem.

Dvojité zlomeniny jsou nejčastější v oblasti špičáku a kondylárního výběžku, špičáku a úhlu dolní čelisti, premolárů a úhlu dolní čelisti.

Trojité zlomeniny jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti obou kondylárních výběžků a v oblasti špičáku, případně obou kondylárních výběžků a mezi centrálními řezáky.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnóza zlomeniny dolní čelisti

Diagnóza je založena na určení místa zlomeniny a povahy posunutí fragmentů; posunutí závisí na stupni nerovnováhy trakce žvýkacích svalů, směru lomové mezery, počtu zubů zbývajících na fragmentech čelisti a dalších faktorech.

Pro objasnění diagnózy zlomeniny dolní čelisti je nutné provést rentgen ve dvou projekcích (anteroposteriorní a laterální) nebo ortopantomografii. Takové vyšetření je obzvláště důležité v případě zlomenin kondylárních výběžků, větví a úhlů dolní čelisti, protože zlomeniny této lokalizace se vyskytují u každého druhého nebo třetího oběti a na rentgenových snímcích jsou často špatně konturované, překrývají krční obratle, větev dolní čelisti a kosti lebeční báze.

V mnoha případech zlomenin kondylárních výběžků je správná diagnóza stanovena až po rentgenovém vyšetření pacienta; čím výše je linie zlomeniny na výběžku, tím je vrstvená rentgenka indikativní.

Pro objasnění povahy zlomeniny a onemocnění kondylárního výběžku dolní čelisti je velmi užitečné použít (EN Ryabokon, 1997) počítačovou tomografii na přístroji SRT-100 a vizualizovat temporomandibulární kloub na magnetické rezonanční tomografii Obraz-1 (výrobce - NPO Agregat).

Při izolovaném poškození alveolárního výběžku dochází k posunutí pouze omezených oblastí zubního oblouku, což lze snadno detekovat pomocí intraorální rentgenové snímky.

Při diagnostice „zlomeniny čelisti“ je nutné přesně určit její lokalizaci, povahu (lineární, tříštivá), přítomnost nebo nepřítomnost posunutí kostních úlomků. Je například nepřijatelné formulovat diagnózu takto: „zlomenina těla dolní čelisti vpravo“, „centrální zlomenina dolní čelisti“, „zlomenina horní čelisti“ atd. Diagnóza vždy určuje způsob léčby. Někteří chápou termín „centrální zlomenina“ jako zlomeninu mezi centrálními řezáky, jiní - zlomeninu do čtyř řezáků. Kde začíná a kde končí tělo čelisti? Podle anatomie je tělo čelisti celou její horizontální částí od levého do pravého rohu. A někteří autoři se domnívají, že tělo čelisti začíná od špičáku a končí u zubu moudrosti. Pokud jde o zlomeniny v bradové části těla čelisti, často se nazývají centrální zlomeniny.

V závislosti na lokalizaci je třeba rozlišovat následující typy zlomenin.

1. střední - procházející mezi centrálními řezáky;
2. řezák - mezi prvním a bočními řezáky;
3. špičák - probíhající podél linie špičáku;
4. mentální - procházející na úrovni mentálního otvoru;
5. tělo čelisti - nejčastěji v jamkách 5., 6., 7. zubu a mediálním okraji jamky 8. zubu;
6. úhlové, tj. procházející za nebo v blízkosti lůžka dolního 8. zubu, tj. v dolní třetině čelistní větve;
7. větve čelisti - v její střední a horní třetině;
8. báze kondylárního výběžku;
9. krční, nebo krční, procházející v oblasti krčku kondylárního výběžku dolní čelisti;
10. zlomenina-dislokace - kombinace zlomeniny kondylárního výběžku s dislokací hlavy dolní čelisti;
11. koronární - v oblasti koronoidního výběžku dolní čelisti.

Po pojmenování zlomeniny dolní čelisti je nutné specifikovat její lokalizaci v závorkách pomocí konvenčního označení zubu, podél jehož lůžka prochází, nebo zubů, mezi nimiž je lokalizována zlomeninová mezera.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]