Zlomeniny dolní čelisti u dětí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Zlomenina dolní čelisti se nejčastěji pozoruje u chlapců ve věku 7 až 14 let, tj. v období zvláštní pohyblivosti a aktivity, kdy dochází k resorbci kořenů mléčných zubů a tvorbě kořenů stálých zubů.

Poněkud méně často se zlomenina dolní čelisti vyskytuje ve věku 15 až 16 let, kdy je aktivita chlapců poněkud snížena, trvalý skus se již vytvořil, ale ještě nejsou žádné zuby moudrosti. Mnohem méně často se zlomeniny dolní čelisti vyskytují u chlapců ve věku 3 až 6 let, kdy již skončila erupce mléčných zubů a trvalé zuby ještě nezačaly.

[ 1 ]

Co způsobuje zlomeninu čelisti u dětí?

Zlomeniny u dívek jsou pozorovány v důsledku náhodných zranění stejně často ve všech věkových skupinách.

Příčiny zlomenin dolní čelisti jsou následující: pohmožděniny, údery; pády ze stromů, střech, žebříků, plotů; náraz do dopravních prostředků (auta, vozíky atd.). K nejtěžším zlomeninám u dětí dochází při nárazu dopravou, při sportu a při úrazech na ulici.

Významný počet dětí se zlomeninami dolní čelisti má traumatické poranění mozku, zlomeniny kostí nebo poškození měkkých tkání končetin a trupu.

Diagnóza a příznaky zlomeniny dolní čelisti u dětí

U dětí je obtížné diagnostikovat zlomeniny dolní čelisti, protože není vždy možné s dítětem navázat kontakt. Reakce dítěte na poranění je navíc nedostatečná, ale adaptační vlastnosti dětského těla jsou výraznější. Děti se zlomeninami dolní čelisti proto věnují primární pozornost obtížím s jejími pohyby, bolesti při mluvení a polykání. Je obtížné posoudit přítomnost zlomenin podle vzhledu, protože u dětí se otok rychle zvyšuje a vyhlazuje tvar obličeje, charakteristický pro určitý typ zlomeniny. Proto je mnohem snazší diagnostikovat zlomeninu v prvních hodinách po poranění, tj. před rozvojem otoku obličeje (protože otok tkáně neumožňuje palpační diagnostiku poškození kostí), kdy lze snadno zjistit všechny spolehlivé příznaky zlomeniny dolní čelisti u dětí - abnormální pohyblivost dolní čelisti, krepitus, posunutí kostních úlomků, malokluze (pokud již zuby prořezaly), nadměrné slinění.

V případě významného otoku tkáně se provádí rentgenové vyšetření. V případě subperiostální zlomeniny nebo praskliny, zejména v oblasti úhlu nebo větve čelisti, však nemusí poskytnout přesné informace. V těchto případech se doporučuje provést rentgenové vyšetření v několika projekcích. Je třeba vzít v úvahu, že v závislosti na směru paprsků je obraz umístění fragmentů do určité míry zkreslený a jejich posunutí na rentgenovém snímku vypadá méně výrazně než ve skutečnosti. Při čtení rentgenového snímku je nutné věnovat pozornost vztahu linií zlomeniny a základů stálých zubů, protože posunutí základů zubů fragmenty může následně vést k jejich odumření nebo k anomáliím v prořezávání stálých zubů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikace zlomeniny dolní čelisti u dětí

KA Melnikov rozděluje zlomeniny dolní čelisti do následujících skupin.

I. Zlomeniny těla:

• A. Jednotlivci:
  • centrální oblast;
  • boční řez;
  • rohové oblasti.
• B. Dvojitý:
  • centrální oblast;
  • boční řez;
  • střední, boční část nebo rohová oblast.

II. Zlomeniny větví:

• A. Jednotlivci:
  • vlastní větve;
  • kondylární výběžek;
  • koronoidní výběžek.
• B. Dvojitý:
  • vlastní větve;
  • skutečná větev, kondylární nebo koronoidní výběžek.
• C. Bilaterální:
  • vlastní větve;
  • krčky dolní čelisti.

III. Kombinované zlomeniny těla a větve:

• A. Jednostranné a oboustranné:
  • těla a větve čelisti;
  • tělo a kondylární nebo koronoidní výběžek.

Zlomeniny kondylárních výběžků u dětí se klasifikují nejen podle anatomických znaků - „vysoké“, „nízké“, - ale také podle stupně posunutí fragmentů (AA Levenets, 1981), a G.A. Kotov a M.G. Semenov (1991), na základě zájmu o správnou volbu metody léčby a predikci možných deformací obličeje dítěte v budoucnu, je dělí podle přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození periostu, stejně jako podle velikosti úhlu deformace výběžku („nevýznamný“ - do 25-30 °; „významný“ - nad 30 ° indikuje přítomnost zlomeniny-dislokace) a podle úrovně linie zlomeniny („vysoký“ nebo „nízký“).

U dětí jsou nejčastější jednoduché zlomeniny těla dolní čelisti (v centrální oblasti); mnohem méně časté jsou dvojité zlomeniny těla a kombinované zlomeniny těla a větve.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba zlomeniny dolní čelisti u dětí

Léčba dětí se zlomeninami dolní čelisti by měla začít profylaxí tetanu, primární chirurgickou léčbou s okamžitou fixací fragmentů a předepsáním intenzivní terapie širokospektrými antibiotiky.

Volba metody imobilizace fragmentů je určena umístěním a povahou zlomeniny (lineární, tříštivá, mnohočetná s posunem fragmentů atd.), věkem dítěte, přítomností stabilních zubů na fragmentech čelisti, celkovým stavem oběti atd.

U dětí mladších 3 let se z důvodu nemožnosti použití zubních drátěných dlah používají dlahové čepičky, vyrobené mimo laboratoř i v laboratoři. Otisky by se neměly snímat sádrou, ale otiskovací hmotou.

Pokud na čelisti nejsou žádné zuby, kombinuje se dásňová dlaha se závěsným obvazem. U dětí mladších jednoho roku čelist sroste za 2,5–3 týdny. Během tohoto období dítě nosí dlahu a jí tekutou stravu.

Pokud jsou na čelisti jednotlivé zuby, používají se jako opora; dlaha-chrániče úst je vyrobena (podle metody R. M. Frigofa) z rychle tvrdnoucího plastu.

V případě zlomenin u dětí ve věku 3 až 7 let lze v některých případech použít kovové dlahy vyrobené z tenkého hliníku pro intermaxilární trakci nebo fixaci jedné čelisti (podle metody SS Tigerstedta).

Extraorální fixace pomocí aparátů, jako je otevřená osteosyntéza, by se u dětí měla používat pouze v případě defektů těla čelisti nebo v případech, kdy není možné upravit a fixovat fragmenty čelisti jiným způsobem. V tomto případě je nutné dbát maximální opatrnosti a manipulovat pouze v oblasti okraje těla čelisti, aby nedošlo k poškození zubních zárodků a nevytvořených kořenů prořezaných zubů.

Na základě zkušeností naší kliniky lze předpokládat, že v případě zlomenin svalových výběžků se zkrácením čelistní větve o více než 4-5 cm je indikována nepřímá (extrafokální) osteosyntéza s využitím přístrojů pro léčbu zlomenin dolní čelisti, které umožňují odstranění a fixaci úlomků.

NI Loktev a kol. (1996) v případě zlomeniny kondylárního výběžku s dislokací kloubní hlavice provedou vertikální osteotomii čelistní větve, odstraní její zadní fragment a kloubní hlavici z rány, provedou (mimo operační ránu) intraoseální upevnění fragmentů čepem a replantát fixují k větvi 1-2 drátěnými stehy.

Osteosyntéza s čepy pomocí zařízení AOCh-3 je indikována u dětí s nedostatečným počtem zubů, během jejich výměny, s bilaterálními zlomeninami dolní čelisti, se zlomeninami s interpozicí svalů mezi úlomky, stejně jako s tříštivými a špatně zhojenými zlomeninami. Komplikace po perkutánní osteosyntéze kovovými čepy jsou dvakrát méně časté a pobyt dětí v klinice je kratší (v průměru o 8 dní méně) než při léčbě konzervativními metodami. Použití čepů navíc neovlivňuje hojení zlomeniny, růstových zón a vývoj zubních rudimentů.

Bylo zjištěno, že regenerace kosti v lomové mezeře probíhá rychleji v případech, kdy se zlomenina nachází daleko od zubního zárodku; pokud je však v době repozice fragmentů narušena její integrita, zárodek se infikuje, což může vést ke vzniku cysty nebo k rozvoji traumatické osteomyelitidy.

Léčba kombinovaných zlomenin čelistí se provádí podle stejných principů jako u dospělých, u dětí je však častěji nutné uchýlit se k aplikaci kostního stehu nebo fixace dolní čelisti, protože je obtížné aplikovat zubní dlahy kvůli malé velikosti zubních korunek.

Horní čelist by měla být fixována individuální plastovou dlahou s extraorálními tenkými paprsky a háčky ve tvaru vousů, které umožňují intermaxilární trakci pomocí plastových dlah s háčky aplikovaných na dolní čelist (například dle V. K. Pelipase).

Výsledky a komplikace léčby dětí s poraněním obličeje, zubů a čelisti

Pokud je specializovaná léčba zahájena včas (během prvních 24–48 hodin po úrazu) a je metoda zvolena správně, dochází k rekonvalescenci v obvyklém časovém rámci (od 2,5 do 8 týdnů, v závislosti na složitosti zlomeniny).

Pokud není léčba zahájena včas nebo je nesprávná, mohou se objevit časné nebo pozdní komplikace (osteomyelitida, malokluze, deformace obrysu čelisti, ztuhlost dolní čelisti, ankylóza atd.). Je třeba mít na paměti, že u dětí mladších jednoho roku musí být fixační pomůcky (dlahy) udržovány na místě 2,5–3 týdny, u dětí ve věku 1 až 3 roky – 3–4 týdny, od 3 do 7 let – 3–5 týdnů, od 7 do 14 let – 4–6 týdnů a nad 14 let – 6–8 týdnů.

Doba fixace je určena povahou zlomeniny a celkovým stavem dítěte.

Příznivý výsledek léčby v bezprostředním období po zlomenině ne vždy přetrvává i v budoucnu, protože v procesu vývoje zubů a dolní čelisti dítěte lze detekovat zpoždění erupce jednotlivých zubů, vývoj části nebo celé čelisti v důsledku poškození růstové zóny v době poranění, osteosyntézy nebo zánětlivé komplikace (osteomyelitida čelisti, artritida, sinusitida, zygomatitida, flegmona, ankylóza atd.). V oblasti poranění se mohou vyvinout drsné jizvy, které brání vývoji měkkých tkání a kostí obličeje.

To vše vede k malokluzi a poruchám kontur obličeje, což vyžaduje ortodontickou nebo chirurgickou léčbu v kombinaci s ortopedickou kompenzací ztracených prvků žvýkacího systému.

Observační data od mnoha autorů potvrzují výhodu chirurgické léčby zlomenin a dislokací kondylárního výběžku oproti konzervativní (ortopedické) léčbě.

Prevence komplikací zlomenin dolní čelisti u dětí

Prevence komplikací zlomenin dolní čelisti u dětí by měla být zaměřena na prevenci komplikací zánětlivé povahy, poruch růstu a vývoje dolní čelisti a poruch vývoje a prořezávání základů stálých zubů.

I. Prevence posttraumatických komplikací zánětlivé povahy zahrnuje následující opatření:

1. Lokální anestezie (vodivá nebo infiltrační) bezprostředně po poranění a dočasná (transportní) imobilizace fragmentů.
2. Pokud je to možné, včasné srovnání úlomků čelisti a jejich fixace obvazy, závěsem, hlavovou čepicí a dalšími pomůckami s opožděnou (v důsledku extrémně těžkého celkového stavu postiženého) trvalou imobilizací úlomků.
3. Včasné zašití poškozených dásní (dle indikace).
4. Včasná fixace fragmentů dolní čelisti pomocí přístrojů a metod, které nezpůsobují další trauma dolní čelisti, poruchy krevního oběhu a inervace (fixace pomocí chráničů zubů, zubních dlah, drátěné ligatury, podbradního závěsu, ovíjecího stehu zubo-gingivální dlahou, osteosyntézy bez proříznutí periostu nebo všech měkkých tkání na koncích fragmentů).
5. Protizánětlivá opatření - sanitace ústní dutiny (odstranění dočasných a trvalých zubů s komplikovaným kazem z lomové mezery, ošetření dočasných a trvalých zubů s nekomplikovaným kazem, ústní hygiena), oplachování lomové mezery antiseptickými roztoky, antibioticko-novokainové blokády (lokálně), antibiotika (perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně); desenzibilizační terapie, fyzioterapeutická opatření.
6. Normalizace zhoršeného krevního oběhu a inervace v oblasti poranění pomocí medikamentózní léčby (heparin, proserin, dibazol, thiamin, pentoxyl a další léky), použití fyzioterapeutických opatření (magnetoterapie), cvičební terapie, stejnosměrné elektrické stimulace nebo použití metody biokontrolované elektrické stimulace.
7. Dietní terapie.

Biochemické změny v krvi dospělých se zlomeninou dolní čelisti, identifikované VP Korobovem a kol. (1989) (a uvedené v kapitole 1), jsou obzvláště výrazné u dětí. Proto, jak autoři zdůrazňují, je použití (v komplexní léčbě dětí) koamidu obzvláště užitečné, protože podporuje urychlení srůstu kostních úlomků. Dávka tohoto léku, kterou dítě užívá perorálně 3krát denně, by měla být stanovena podle hmotnosti dítěte. Lze předepsat i feramid, ale koamid normalizuje biochemické poruchy intenzivněji než feramid.

II. Prevence posttraumatických poruch růstu a vývoje dolní čelisti zahrnuje několik bodů:

1. Je možné provést včasné zarovnání fragmentů dolní čelisti u zlomenin v oblasti těla a úhlu za účelem obnovení správného anatomického tvaru a použít ortodontické aparáty k zajištění fragmentů a jejich zarovnání do správné polohy, pokud je nelze zarovnat manuálně.

• A. Po správné repozici úlomků se doporučuje provádět preventivní prohlídky dvakrát ročně; pokud se zjistí odchylky ve vývoji dolní čelisti a malokluze, je předepsána co nejdříve možná ortodontická léčba.
• B. Pokud dojde ke srostnutí úlomků v nesprávné poloze, provádí se ortodontická léčba buď po odstranění aparátů a pomůcek, které úlomky fixují, nebo se provádí ihned po refrakci.
• B. Délka ortodontické léčby je určena povahou deformace dolní čelisti a stavem skusu: po obnovení primárního skusu a tvaru čelisti se ortodontická léčba zastaví, ale dispenzární pozorování se provádí až do doby vzniku trvalého skusu; otázka potřeby opakované ortodontické léčby se rozhoduje v dalších fázích pozorování v souladu s vývojem dolní čelisti a umístěním prořezávajících se stálých zubů.
• G. Dokud se nevytvoří trvalý skus, je nutné pozorování 1–2krát ročně, dokud oběť nedosáhne věku 15 let.

2. Použití ortopedických metod fixace dolní čelisti s včasnou ortodontickou léčbou a funkčním zatížením v případě zlomenin kondylárního výběžku (bez posunutí fragmentů nebo s jejich drobným posunutím a částečnou dislokací hlavy dolní čelisti).

• A. Ortodontické aparáty se aplikují ihned po úrazu nebo 2–3 týdny po něm a to až po dobu jednoho roku.
• B. Během ortopedické fixace je nutné dosáhnout předního posunutí dolní čelisti, aby se snížilo zatížení formující se kloubní hlavice, udržela se ve správné poloze a aktivovaly se procesy enchondrální osteogeneze.
• B. Prodloužení doby ortodontické léčby nebo jmenování opakované kúry se provádí podle indikací, v závislosti na
  účinnosti opatření provedených v posttraumatickém období.
• G. U indikovaných typů zlomenin kondylárních výběžků u dětí se doporučuje dlouhodobé dispenzární sledování do dosažení věku 12–15 let s vyšetřením každých 6 měsíců.

3. Aplikace chirurgických léčebných metod u zlomenin kondylárního výběžku s dislokací jeho hlavice nebo tříštivých zlomenin hlavice: osteosyntéza, perkutánní aplikace přístroje navrženého M. M. Solovjovem a kol. pro provádění kompresně-distrakční osteosyntézy, replantace hlavice se sešitím kloubního pouzdra a sešitím laterálního pterygoideálního svalu dle N. A. Plotnikova, kostní štěp kondylárního výběžku s včasným předepsáním ortodontické léčby a funkčního zatížení.

• A. Doporučuje se retromandibulární přístup ke kondylárnímu výběžku bez oddělení žvýkacího svalu a mediálního pterygoideálního svalu.
• B. Ortodontická léčba.

4. Zachování zubních rudimentů, pokud jsou přítomny v oblasti zlomeniny dolní čelisti. V případě přetrvávajícího hnisavého zánětu v oblasti zlomeniny (v důsledku nekrózy zubního rudimentu), potvrzeného rentgenem, by měly být rudimenty odstraněny nejdříve 3-4 týdny po úrazu.

III. Prevence posttraumatických poruch vývoje a prořezávání zárodků stálých zubů zahrnuje následující fáze.

1. zarovnání fragmentů čelisti ve správné poloze;
2. protizánětlivá terapie;
3. ambulantní sledování a léčba ortodontistou v případě problémů s prořezáváním a postavením zubů;
4. remineralizační terapie, použití fluoridových přípravků nebo fluoridového laku k ošetření zubů;
5. sledování vývoje zubního nervového systému pomocí elektroodontodiagnostických dat.

Pro implementaci doporučení pro prevenci posttraumatických komplikací u zlomenin dolní čelisti u dětí je nutné provést následující opatření:

1. organizace rehabilitačních místností na dětských regionálních (provinčních), městských a meziokresních zubních klinikách nebo na dětských odděleních zubních klinik ve městech a velkých regionálních centrech;
2. studium sekcí o poskytování neodkladné péče dětem s poraněním čelistí a zubů v regionálních, oblastních a městských nemocnicích (specializační kurzy v chirurgické stomatologii a maxilofaciální chirurgii);
3. organizace dětských maxilofaciálních oddělení s lůžkovou péčí v městech republikánské a regionální (oblastní) podřízenosti za účelem poskytování specializované péče;
4. organizace ordinací pro poskytování neodkladné chirurgické péče dětem v nemocnicích regionální (oblastní) podřízenosti, které mají lůžkové maxilofaciální oddělení;
5. školení zubních lékařů pro práci na lůžkovém dětském maxilofaciálním oddělení v klinické rezidenturě dětských stomatologických oddělení;
6. organizace návštěvních cyklů specializace v dětské stomatologii a ortodoncii pro maxilofaciální chirurgy státu, regionu a teritoria.