Přední vykloubení dolní čelisti: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

V závislosti na směru posunutí hlavy dolní čelisti se luxace dělí na přední (hlava je posunuta dopředu) a zadní (hlava je posunuta dozadu), jednostranné a oboustranné. Přední luxace dolní čelisti se vyskytuje častěji. Posunutí hlavy dovnitř nebo ven se pozoruje velmi zřídka, pouze pokud je luxace kombinována se zlomeninou kondylárního výběžku (zlomenina-luxace).

Vykloubení dolní čelisti tvoří 1,5 až 5,7 % všech vykloubení; vyskytují se častěji u žen ve věku 20 až 40 let, protože vazivový aparát jejich kloubů není dostatečně silný a mandibulární jamka spánkové kosti má malou hloubku.

[ 1 ]

Co způsobuje přední dislokaci dolní čelisti?

V závislosti na četnosti výskytu se dislokace dělí na akutní a habituální.

Výskyt náhodných (akutních) předních dislokací je usnadněn:

1. uvolnění vazivového aparátu;
2. deformace (hypertrofie) kloubních elementů;
3. změny tvaru, velikosti a struktury interartikulární ploténky.

Habitutální dislokace dolní čelisti jsou způsobeny určitou deformací čelistí, anomáliemi v uzavírání zubů (například progenie se ztrátou stoliček).

Přední dislokace dolní čelisti se obvykle vyskytuje v důsledku nadměrného otevírání úst při zívání, křiku, zvracení, extrakci zubu, kousání velkého kusu jídla a někdy je pozorována při vyšetření žaludku, intubaci trachey a v anestezii během tracheobronchoskopie.

Traumatická dislokace dolní čelisti se obvykle vyskytuje v důsledku úderu do dolní čelisti: při sagitálním úderu do snížené brady dochází k bilaterální dislokaci a při úderu z boku k jednostranné dislokaci na straně, kam byl úder proveden.

Příznaky přední dislokace dolní čelisti

Přední luxace dolní čelisti je charakterizována posunutím hlavy dolní čelisti dopředu vzhledem k kloubnímu hrbolku spánkové kosti, v důsledku čehož jsou ústa otevřená (zejména doširoka - při bilaterální luxaci), brada je posunuta dolů a dopředu (při bilaterální luxaci), pacient pociťuje více či méně silnou bolest. Řeč je obtížná, žvýkání je nemožné, z úst vytékají sliny a je obtížné, někdy i nemožné, zavřít rty. Při jednostranné luxaci dolní čelisti je brada s centrálními řezáky a uzdičkou dolního rtu posunuta na zdravou stranu; ústa jsou napůl otevřená, je možné zavřít rty. Pohyby dolní čelisti jsou možné pouze směrem dolů a ústa se otevírají ještě více. Před tragusem ucha je zjištěna prohlubeň a pod jařmovým obloukem před kloubním hrbolkem spánkové kosti je zjištěn výčnělek v důsledku posunutí hlavy dolní čelisti do infratemporální jamky. Zadní okraj větve čelisti nabývá šikmého směru, úhel čelisti se přibližuje k mastoidnímu výběžku spánkové kosti.

Laterální rentgenový snímek temporomandibulárního kloubu ukazuje, že vykloubená hlava dolní čelisti se nachází před kloubním tuberkulem spánkové kosti.

Důsledky a komplikace přední luxace dolní čelisti

Pokud je repozice a následná imobilizace čelisti provedena včas (během několika následujících hodin po vykloubení), nejsou pozorovány žádné komplikace. Pouze v některých případech je pozorována bolest při žvýkání po delší dobu, která je eliminována fyzioterapií. Pokud není repozice provedena včas, je léčba vykloubení dolní čelisti obtížnějším úkolem.

Důsledky a komplikace chronické přední luxace dolní čelisti

Výsledky chronických luxací dolní čelisti jsou obvykle příznivé. Pokud se po operaci dostatečně nepoužívá mechanoterapie, může se rozvinout kontraktura dolní čelisti.

Diferenciální diagnostika přední luxace dolní čelisti

Jednostranná přední dislokace dolní čelisti musí být odlišena od jednostranné zlomeniny dolní čelisti, u které není příznakem posunutí brady dopředu a na zdravou stranu.

Bilaterální přední dislokaci dolní čelisti je nutné odlišit od bilaterální zlomeniny kondylických výběžků nebo větve dolní čelisti s dislokací fragmentů. V tomto případě se doporučuje zvážit následujících sedm znaků:

1. V obou případech je skus otevřený, ale v případě luxace je brada a celá frontální skupina zubů posunuta dopředu a v případě zlomeniny jsou posunuty dozadu. V případě luxace je obličej pacienta prognatický a v případě zlomeniny prognatický.
2. Pacient se zlomeninou má větší rozsah pohybu čelisti a omezení otevírání úst je způsobeno bolestí. V případě luxace je možné pouze určité dodatečné otevření úst, i když pacient při pokusu o pohyb dolní čelistí nepociťuje výraznou bolest.
3. V případě zlomeniny jsou zadní okraje větve dolní čelisti umístěny svisleji a distálněji než v případě luxace.
4. Při palpaci horní části zadního okraje čelistní větve lze zjistit její deformaci a lokalizovanou bolest (v místě zlomeniny kosti), která u pacientů s luxací není přítomna.
5. V případě zlomeniny a luxace dolní čelisti není při palpaci zevními zvukovody cítit pohyblivost hlavic dolní čelisti; v případě zlomeniny (bez luxace kloubní hlavice) však není před tragem žádná prohlubeň.
6. Rentgenově je v případě zlomeniny, která není doprovázena dislokací, hlava dolní čelisti na svém obvyklém místě a v případě dislokace vychází z glenoidní jamky a nachází se před kloubním tuberkulem.
7. V případě zlomeniny dolní čelisti je na rozdíl od luxace dolní čelisti na rentgenovém snímku viditelný stín lomové mezery.

Prognóza akutní dislokace je příznivá, protože u většiny pacientů je snadno diagnostikovatelná a léčitelná.

Mezi komplikace akutní luxace dolní čelisti nejčastěji patří relapsy a habituální luxace.

[ 2 ], [ 3 ]

Korekce přední luxace dolní čelisti

Hippokratova metoda

Pacient sedí na nízké židli nebo stoličce zády k opěradlu židle nebo ke zdi (aby týlní oblast hlavy měla pevnou oporu). V tomto případě by měla být dolní čelist pacienta mírně výše (až o 10 cm) než úroveň snížených horních končetin lékaře stojícího před pacientem. Dodržení této podmínky umožňuje lékaři dosáhnout úplné relaxace žvýkacích svalů pacienta s minimálním úsilím.

Lékař čelem k pacientovi obalí palce obou rukou gázovými ubrousky nebo konci ručníku a přiloží je na pravou a levou žvýkací plošku stoliček (pokud chybí, na alveolární výběžky); dalšími čtyřmi prsty uchopí zespodu vykloubenou čelist. Postupným a opatrným tlakem palci dolů a zbytkem nahoru (na bradě) lékař dosáhne únavy a uvolnění žvýkacích svalů a násilím zatlačí hlavice dolní čelisti dolů - mírně pod úroveň kloubních hrbolků. Poté plynule posouvá čelist dozadu tak, aby kloubní hlavice byly ponořeny do jamek glenoidu. Návrat hlavic do normální polohy je doprovázen charakteristickým cvakáním (v důsledku jejich rychlého sklouznutí z hrbolků do jamek glenoidu) a reflexním sevřením čelistí.

Proto musí lékař při posunu čelisti dozadu současně rychle pohnout palci obou rukou směrem k tvářím (do vestibulárního prostoru), aby je nekousl. V případě bilaterální luxace se obě hlavy reponují současně nebo nejprve na jedné a poté na druhé straně.

Hippokratova metoda - P. V. Chodorovič

Protože palce zabalené v ubrousku ztrácejí objem a hmat se otupuje, navrhl P. V. Chodorovič zavádět palce do předsíně ústní dutiny a umisťovat je nikoli na velké stoličky, ale na vnější šikmé linie dolní čelisti v úrovni velkých stoliček tak, aby nehtové falangy obsazovaly retromolární jamky (trojúhelníky) a svými konci spočívaly na předních okrajích větví čelisti. Ukazováčky uchopují rohy a zbytek těla čelisti. Při zavádění hlavic dolní čelisti do jamek glenoidu se v tomto případě palce lékaře nemohou dostat mezi zuby pacienta, protože zůstávají v retromolárních jamkách až do konce manipulace.

Pokud se při odstraňování bilaterální dislokace redukuje pouze jedna kloubní hlava dolní čelisti a poloha druhé zůstává nesprávná (dislokovaná), musí lékař v její repozici pokračovat stejně jako u jednostranné dislokace.

Je důležité vzít v úvahu, že čím lépe je pacient fyzicky vyvinutý nebo čím více je vzrušený, tím déle trvá, než se žvýkací svaly unaví a tím více času je potřeba k resetování dolní čelisti.

Při silné bolesti v natažených kloubních pouzdrech, vazivovém aparátu a žvýkacích svalech je poměrně obtížné nastavit dolní čelist. V takových případech by měla být provedena regionální anestezie dle Bercheta-MD Dubova, a pokud to nelze provést, pak by měly být hlavy čelistí pomalu zatlačeny dozadu, čímž se odvede pozornost pacienta.

Po odstranění vykloubení by měla být dolní čelist znehybněna po dobu 10–15 dnů pomocí závěsného obvazu nebo standardního plastového závěsu s elastickou trakcí k hlavě. Během této doby znehybnění by měl pacient jíst nakrájenou stravu.

Metoda GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Podstata metody G. L. Blekhmana spočívá v tom, že lékař tlačí ukazováčky na věncové výběžky dolní čelisti vyčnívající (při luxaci) v předsíni ústní dutiny směrem dozadu a dolů. Vzniklá bolest vede k reflexnímu uvolnění žvýkacích svalů; čelist se během několika sekund vrátí do původní polohy.

Yu. D. Gershuni upravil metodu G. L. Blekhmana následujícím způsobem. Palpací přes kůži tváří, mírně pod zygomatickými kostmi, se určí poloha vrcholů věncových výběžků dolní čelisti a na ně se aplikuje tlak palci směrem dozadu a dolů. Tím se eliminuje potřeba velké fyzické síly, není potřeba asistent a repozici lze provést v jakékoli poloze pacienta a za jakýchkoli podmínek. Tuto metodu lze rychle naučit nejen zdravotnické pracovníky, ale i příbuzné pacientů. Důležité je, že repozice se provádí bez vkládání prstů do úst pacienta. Tato metoda je vhodná zejména pro starší a senilní osoby.

[ 4 ]

Eliminace chronické přední dislokace dolní čelisti

Často je velmi obtížné nebo nemožné napravit chronickou přední luxaci dolní čelisti stejným způsobem jako čerstvou. Luxace dolní čelisti, které se opakovaně opakují po dlouhou dobu, mohou být také nereponibilní. V takových případech je třeba se pokusit o korekci dolní čelisti pomocí Popeskuovy metody, která probíhá následovně. Pacient se položí na záda, ústa se co nejvíce otevřou a mezi stoličky se zavedou pevně srolované obvazové válečky o průměru 1,5-2 cm; rukou se nepřetržitě tlačí na bradu zdola nahoru, hlavy dolní čelisti se spustí dolů. Poté se na bradu tlačí zepředu dozadu.

Po přemístění hlav se aplikuje imobilizující kruhový obvaz nebo závěs na 2–3 týdny a poté se předepisuje dávkovaná a postupná mechanoterapie.

U pacientů s chronickou dislokací se čelist obvykle redukuje v celkové anestezii nebo v potencované lokální anestezii (podle Bercheta-MD Dubova). Při léčbě obtížně repoziční chronické dislokace se intravenózně používají krátkodobě působící svalové relaxancia (listenon, ditilin) v kombinaci s celkovou anestezií. Pokud je takový pokus neúspěšný, repozice se obvykle provádí chirurgicky, přičemž se odhalí okraj dolní čelisti řezem o délce 2-2,5 cm podél spodního okraje jařmového oblouku. Uchopte větev čelisti za půlměsícový zářez silným hákem, stáhněte ji dolů a poté tlakem na bradu posuňte hlavu čelisti dozadu a tím ji umístěte do mandibulární jamky. Pokud deformovaná kloubní ploténka brání repozici, je odstraněna. Po repozici hlavy čelisti se rána sešívá vrstvu po vrstvě.

Pokud takovou redukci nelze provést z důvodu hrubých jizevnatých změn kolem kloubu a v samotné kloubní dutině, provede se resekce hlavy dolní čelisti a ihned po zhojení rány se předepíše aktivní a pasivní mechanoterapie s použitím standardních zařízení pro tento účel.

Pro repozici obtížně reponovatelných a chronických dislokací dolní čelisti je navržena metoda založená na možnosti použití zařízení používaného při léčbě zlomenin kondylárních výběžků dolní čelisti, protože toto zařízení umožňuje snížení dislokované hlavice větve čelisti. Je popsána výše. Pro repozici dislokace dolní čelisti se jeden z fixačních háků zavede pod zygomatický oblouk a druhý háček-páka se opře o okraj zářezu dolní čelisti. Poté se pomocí stavěcího šroubu spustí větev čelisti, což vede k oddělení kontaktu zadní plochy kloubní hlavice s přední plochou kloubního hrbolku a k umístění horního bodu kloubní hlavice pod spodní bod kloubního hrbolku. Repozice se dokončí nakloněním nosné tyče zařízení, což vede k pohybu hlavice směrem k mandibulární glenoidní jamce s následným zvednutím větve a zavedením hlavice do jamky. Zařízení umožňuje postupné, měřené snižování čelistní větve, což zabraňuje prasknutí a poškození kloubních vazů.

[ 5 ]