Defekty dolní čelisti: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

V závislosti na etiologii se všechny vady dolní čelisti dělí do dvou hlavních skupin: střelné a nestřelné. První skupina vad je charakteristická především pro válečné období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje vady dolní čelisti?

V době míru se obvykle pozorují nestřelné vady dolní čelisti. Vznikají v důsledku resekce nebo exartikulace čelisti (v důsledku benigního nebo maligního nádoru), jejího prodloužení při korekci nedostatečného vývoje, po osteomyelitidě nebo nadměrně rozsáhlé a nehospodárné sekvestrektomii, po úrazovém traumatu atd.

Klinický obraz defektu dolní čelisti závisí na jeho umístění a rozsahu, přítomnosti jizevnatých kontrakcí mezi fragmenty čelisti, přítomnosti zubů na kostních fragmentech a antagonistických zubů na horní čelisti, celistvosti kůže v přilehlých oblastech atd. Podle klasifikace vyvinuté V. F. Rudkem se rozlišují následující typy defektů dolní čelisti:

1. vady střední části těla;
2. vady bočních částí těla;
3. kombinované vady střední a boční části těla;
4. vady větví a úhlů;
5. mezisoučtové a celkové tělesné vady;
6. absence větve nebo části těla;
7. více vad.

B. L. Pavlov rozděluje vady dolní čelisti do 3 tříd a 8 podtříd:

• Třída I - terminální defekty (s jedním volným kostním fragmentem);
• Třída II - defekty podél čelisti (se dvěma volnými kostními fragmenty);
• Třída III - dvojité (oboustranné) defekty čelisti (se třemi volnými kostními fragmenty).

V I. a II. třídě autor identifikuje tři podtřídy: se zachováním bradové části, s částečnou (do poloviny) ztrátou a s úplnou ztrátou; a v III. třídě dvě podtřídy: se zachováním a bez zachování bradové části.

Výše uvedené klasifikace nezohledňují přítomnost zubů na fragmentech čelisti, jizvavé stahy mezi fragmenty atd. Proto nemohou chirurgovi pomoci při výběru metody vytvoření lůžka pro sazenici, metody intraorální fixace fragmentů po operaci atd. V tomto ohledu se klasifikace navržené ortopedickými zubními lékaři, kteří přikládají velký význam přítomnosti zubů na fragmentech dolní čelisti, příznivě liší, protože to řeší problém fixace fragmentů čelisti a zajišťuje odpočinek pro transplantaci v pooperačním období.

Podle klasifikace K. S. Yadrové jsou střelné vady rozděleny do tří skupin:

1. s nestabilním posunem fragmentů (bez zkrácené jizvy nebo s mírným zkrácením);
2. s přetrvávajícím posunem fragmentů (se zkrácenou jizvou);
3. nesprávně zhojené zlomeniny se ztrátou kostní hmoty dolní čelisti (se zkrácením čelisti).

Každá z těchto skupin se dále dělí do následujících podskupin:

1. jediná vada přední části těla dolní čelisti;
2. jediná vada laterální části těla dolní čelisti;
3. jednotlivá vada větve nebo větve s částí těla dolní čelisti;
4. dvojitá vada dolní čelisti.

Tato klasifikace, blízká klasifikaci V. F. Rudka, také neodráží přítomnost nebo nepřítomnost zubů na fragmentech těla čelisti.

Sestavit komplexní klasifikaci defektů dolní čelisti, která by byla kompaktní a vhodná pro praktické použití, je jednoduše nemožné. Diagnóza by proto měla uvádět pouze hlavní charakteristické znaky defektu: jeho původ, lokalizaci a rozsah (v centimetrech nebo s orientací k zubům). Pokud jde o další znaky defektu dolní čelisti, které se objevují v různých klasifikacích a mají nepochybně velký význam, měly by být uvedeny, ale nikoli v diagnóze, ale při popisu lokálního stavu: jizvatá repozice fragmentů k sobě, jizvatá kontraktura krátkého fragmentu (větve čelisti), přítomnost neúplného osteomyelitického výběžku, počet a stabilita zubů na každém fragmentu a na horní čelisti (zubní vzorec, podrobně uveden v textu), přítomnost kožního defektu v oblasti těla a větve čelisti, jizvaté deformace jazyka, vestibulu a dna ústní dutiny. Defekty čelisti vzniklé v důsledku střelných poranění jsou často kombinovány s jizvami kontrakcí jazyka a dna ústní dutiny, což značně ztěžuje řeč. Chirurg musí důkladně vyšetřit stav měkkých tkání v oblasti defektu dolní čelisti, aby předem zjistil, zda jsou dostatečné k vytvoření plnohodnotného transplantačního lůžka.

Konce úlomků čelisti mohou být ostré nebo pilovité sklerotické trny (s můstkem mezi nimi). Tyto trny jsou pokryty drsnými jizvami, které je obtížné oddělit od kosti bez poškození ústní sliznice. Existují důkazy o tom, že u pseudoartrozy dolní čelisti s kostním defektem je histologicky určena zóna nově vytvořených kostních trámů, které jsou pokračováním starých trámů houbovité vrstvy. Neoformace těchto trámů probíhá metaplasticky a částečně osteoblasticky. Tento proces je často nedostatečně vyjádřen, takže kostní kalus mezi i relativně blízko u sebe umístěnými úlomky se zastaví ve vývoji, což nakonec vede k nesrůstání úlomků a vzniku tzv. „falešného“ kloubu.

Vada dolní čelisti způsobuje závažné poruchy žvýkání, polykání a řečových funkcí. Při vadě bradové části dolní čelisti trpí pacient neustálým zasouváním jazyka a neschopností spát na zádech.

Pokud je kostní defekt kombinován s defektem okolních tkání, pozoruje se neustálé slinění.

Pokud je vada v části brady, oba fragmenty jsou posunuty dovnitř a nahoru; pokud je vada v laterální části těla čelisti, krátký (bezzubý) fragment je tažen nahoru-dopředu a dovnitř a dlouhý fragment je tažen dolů a dovnitř. V tomto případě je brada posunuta na postiženou stranu a úhel dolní čelisti na této straně klesá dovnitř.

Léčba vad dolní čelisti

Léčba vad dolní čelisti je zpravidla složitý chirurgický úkol, jehož řešením se již více než 100 let zabývají vynikající chirurgové a ortopedové z různých zemí.

Ortopedická náhrada vad

Ortopedickou náhradu vad dolní čelisti poprvé použil Larrey v roce 1838, který vyrobil stříbrnou protézu pro oblast brady. Dodnes v případech, kdy je chirurgická léčba odložena nebo se zdá nemožná, používají ortopedové různé typy protéz a dlah fixovaných na zuby nebo dásně.

Pokud jde o explantaci cizích materiálů mezi fragmenty dolní čelisti v historickém aspektu, začíná se pryžovými protézami a drátěnými distančními vložkami, používanými spíše k imobilizaci než k vyplnění defektu. Následně se k tomuto účelu používaly další aloplastické explantáty: kovové (včetně zlatých) destičky, akrylátové preparáty, jako je AKR-7, polyvinylové a polyethylenové houby, protézy z vitalia, polyakrylátu, slitiny chrom-kobalt-molybden, tantalu a dalších kovů.

Takové explantáty lze umístit mezi fragmenty dolní čelisti pouze dočasně, protože nejsou schopny srůstu s kostními fragmenty. Kromě toho často vznikají komplikace v podobě perforací a píštělí na sliznici nebo kůži, a proto je nutné explantáty odstranit. Aloplastické materiály se proto používají pouze k dočasné náhradě defektů dolní čelisti, aby se zachovalo lůžko pro následný kostní štěp (pokud jej nelze provést současně s resekcí dolní čelisti) a aby se zabránilo významné pooperační deformaci v oblasti resekovaného úseku čelisti.

Ve vývoji kostních štěpů defektů dolní čelisti lze rozlišit řadu období, během nichž chirurgové hledali metody, které by pacienta ulevily od kostní autotransplantace potřebné k nahrazení defektu čelisti, tj. od dalšího traumatu v „dárcovském místě“ – hrudníku, hřebenu kyčelní kosti atd. Patří sem xeno- a aloplastické metody, ale i nejšetrnější metody autoosteoplastiky dolní čelisti. Uvedeme ty hlavní.

Xenoplastická náhrada defektů

Xenoplastická náhrada defektů dolní čelisti osvobozuje pacienta od další operace - půjčování kostního materiálu z žebra atd. Tento typ plastické chirurgie se začal používat na začátku 19. století, ale od jeho širokého používání muselo být upuštěno kvůli biologické neslučitelnosti xenoplastického materiálu.

Aby se tato překážka překonala, někteří autoři navrhují předběžnou úpravu xenobonu ethylendiaminem, po které se všechny organické složky kosti rozpustí a zbývající část se skládá pouze z krystalických a amorfních anorganických solí.

Aloplastika

Aloplastika dolní čelisti se používá již dlouhou dobu; například Lexer provedl v roce 1908 dvě takové operace. Všechny však zpravidla skončily naprostým neúspěchem nejen kvůli nekompatibilitě tkání, ale také kvůli velkým obtížím s provedením okamžité transplantace kosti z jedné osoby na druhou. Proto se chirurgové začali uchylovat k používání různých metod chemického ošetření a konzervace fragmentů dolní čelisti lidské mrtvoly („os purum“ - „čistá kost“ a „os novum“ - „nová kost“).

Experimentální a klinické využití „čisté kosti“ E. S. Malevičem (1959) s použitím modifikované metody A. A. Kravčenka vedlo autora k závěru, že pouze za podmínky subperiostální resekce dolní čelisti (v důsledku benigního nádoru), bez otevření rohovkové dutiny, může být nahrazení vzniklého kostního defektu „čistou kostí“ úspěšné. Nutnost výše uvedených podmínek, stejně jako složitost (vícestupňový charakter) a délka přípravy transplantátů „čisté kosti“, předurčily, že tato metoda nenašla široké uplatnění.

Každá ze stávajících metod konzervace má své výhody a nevýhody. Konzervované kostní fragmenty se používají pro určité indikace.

Náhrada velkých (více než 25 cm) defektů dolní čelisti pomocí za studena konzervovaných kostních a chrupavčitých alograftů se podle některých autorů ukázala jako neperspektivní. Jak ukázaly výsledky experimentálních a klinických studií, za studena konzervované alografty nelze použít k sekundárnímu kostnímu štěpu, pokud je nahrazovaný defekt 2 cm nebo větší. Zároveň jiní autoři považují za vhodné použít kostní a chrupavčitou tkáň konzervovanou při nízkých a ultranízkých teplotách pro rekonstrukční operace v obličeji, protože to vede k dobrým klinickým i kosmetickým výsledkům.

Zvláštní místo mezi metodami aloplastiky dolní čelisti v posledních letech zaujímá použití lyofilizovaných alograftů, zejména těch, které jsou odebrány z dolní čelisti mrtvoly. Tento materiál lze dlouhodobě skladovat při pokojové teplotě, jeho přeprava je jednoduchá, reakce těla na transplantaci takového transplantátu je méně výrazná atd.

Podstatou lyofilizační metody je sublimace vody z dříve zmrazené tkáně ve vakuových podmínkách. Dehydratace tkáně se provádí udržováním rovnovážné koncentrace vodní páry v tkáních a okolním prostoru. Při takovém sušení tkáně nedochází k denaturaci proteinů, enzymů a dalších nestabilních látek. Zbytková vlhkost sušeného materiálu do značné míry závisí na způsobu lyofilizace a vybavení a významně ovlivňuje kvalitu transplantátu, a tedy i výsledek transplantace.

Zároveň se v poslední době hledají další způsoby řešení problému „darování“ tvrdého plastového materiálu pro restaurativní a rekonstrukční operace v kraniofaciálních oblastech; například VA Belchenko a kol. (1996) prokázali úspěšné použití perforovaných titanových desek jako endoprotéz pro rozsáhlé posttraumatické defekty kostní tkáně lebeční a obličejové lebky.

AI Nerobeev a kol. (1997) se domnívají, že titanové implantáty mohou být alternativou k kostnímu štěpu u starších a senilních pacientů, zatímco u mladých pacientů by měly být považovány za dočasný prostředek k zachování funkce zbývající (po resekci) části dolní čelisti do doby, než se rána zhojí, a jako vytvoření transplantačního lůžka pro následný kostní štěp. Titanové síťované endoprotézy, vyrobené podle tvaru čelisti, umožňují okamžitý kostní štěp umístěním autogenní kosti do drážky titanového implantátu.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996) po srovnání výsledků nahrazování defektů dolní čelisti auto-, alografty a sklokeramickými implantáty poukazují na výhodu použití těchto implantátů.

Spolu s tím v posledních letech probíhá aktivní vývoj nových implantačních materiálů na bázi hydroxyapatitu (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), které by mohly být potenciální alternativou k auto- a alogenní kosti.

Úspěšnost použití různých forem hydroxyapatitu a materiálů na jejich bázi bude záviset na rychlosti vývoje diferencovaných indikací pro jejich použití v experimentech a klinické praxi; například AS Grigoryan a kol. (1996) v pokusech na zvířatech prokázali vysoký potenciál použití nové kompozice se strukturovaným kolagenem, práškem a granulátem hydroxyapatitu (KP-2) v maxilofaciální chirurgii.

Hydroxylapatit, jehož průměrné složení se obvykle uvádí jako Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, již našel uplatnění pro nahrazování defektů tvrdých tkání, tvrdých orgánů nebo jejich částí (klouby, kosti, implantáty), jako složka kompozitních biologických materiálů nebo stimulátor osteogeneze (VK Leontiev, 1996). Nicméně „v posledních letech se nahromadila řada kontroverzních otázek, včetně těch souvisejících s některými negativními zkušenostmi s použitím tohoto materiálu.“