Otevřená zlomenina holenní kosti

Otevřená zlomenina holenní kosti je nebezpečné patologické zranění. Podívejme se na její příčiny, hlavní příznaky, typy, metody diagnostiky, léčby a rehabilitace.

Část nohy od kolena po hlezenní kloub je holeň. Skládá se ze dvou kostí: holenní kosti a lýtkové kosti. Porušení jejich integrity je zlomenina. Nejčastěji se zaznamená poškození holenní kosti se zachováním integrity lýtkové kosti, ale je možné poškození obou. Poranění lýtkové kosti jsou extrémně vzácná.

Porušení má různé úrovně složitosti, které závisí na následujících faktorech:

• Lokalizace poškození
• Jak jsou fragmenty uspořádány
• Závažnost ruptury měkkých tkání, kloubů a cév
• Přítomnost komplikací

To znamená, že tento druh patologie je poměrně složitý, ale jeho závažnost se posuzuje individuálně u každého pacienta. Léčbu provádí chirurg a traumatolog. Pacient podstoupí operaci, která umožní ohýbání kostí a jejich fixaci pomocí kolíků, šroubů nebo sádrů. Po dlouhé době imobilizace čeká pacienta náročné období rehabilitace zaměřené na plné obnovení funkcí nohou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Vzorec a četnost otevřených zlomenin holenní kosti do značné míry souvisí s věkem a pohlavím. Epidemiologie je založena na celkovém stavu těla a druhu aktivity. Velmi často se zranění vyskytují u sportovců a osob s patologickými onemocněními, která způsobují křehkost kostí.

Podle provedeného výzkumu trpí zlomeninami holenní kosti muži častěji než ženy. Ohroženými jsou lidé, jejichž práce je spojena s motorovou dopravou, protože existuje riziko nehod, sportovci, pracovníci. Nelze si však být 100% jisti, že ke zranění nedojde ani u lidí, kteří do této kategorie nepatří. To znamená, že nikdo není pojištěn proti otevřeným poraněním holenní kosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny otevřená zlomenina holenní kosti

Hlavní příčinou otevřené zlomeniny holenní kosti je směrovaný náraz velké síly. Kosti nemohou odolat silnému tlaku a zlomí se. Nejčastěji k tomu dochází při pádu na nohu, která je fixovaná nebo ohnutá v nepříjemné poloze. Poškození kostí vyvolávají údery, padající těžké předměty, dopravní nehody, sportovní zranění, patologické a chronické procesy (nádor, osteomyelitida, tuberkulóza).

Existuje určitá klasifikace otevřených poranění, která je založena na místě poranění, umístění a počtu úlomků kostí, povaze a rozsahu poškození měkkých tkání a kloubů. Podívejme se na hlavní typy poranění:

• Jednoduchá a vícečetná - u jedné zlomeniny je kost zlomena na jednom místě a jsou zde dva fragmenty, u vícečetných zlomenin na několika místech, což má za následek více než dva fragmenty.
• Rovné, spirálové, šikmé – záleží na linii defektu. Pokud kost praskla napříč, pak je rovná, diagonálně – šikmá. Pokud je linie nerovná, pak se jedná o spirální poranění.
• S dislokací a bez dislokace - závisí na lokalizaci kostních úlomků. Pokud je poranění bez dislokace, pak je pozorována normální poloha úlomků vůči sobě. Při dislokaci dochází ke změnám v poloze kostí a pokud se porovnají, nebudou tvořit normální kost.
• Třískové a hladké - hladké mají stejnou lomovou linii, třískové mají nerovné okraje, zuby různých tvarů a velikostí.
• Intraartikulární a extraartikulární - pokud jsou do patologického procesu zapojeny kloubní tkáně, jedná se o těžké intraartikulární poranění. Pokud je zasažena pouze holenní kost a klouby jsou neporušené, jedná se o intraartikulární poranění.

Kromě toho se rozlišují poranění jedné nebo obou kostí, horní, střední nebo dolní třetiny:

• Proximální část holenní kosti nebo horní třetina holenní a lýtkové kosti - tato kategorie zahrnuje poranění kondylů, hlavy a krčku lýtkové kosti a tuberkulózy holenní kosti.
• Střední část nebo střední třetina holenní kosti - poškození diafýzy.
• Distální část nebo dolní třetina holenní kosti jsou zlomeniny kotníku. Zranění této skupiny jsou zpravidla doprovázena poraněním kotníku nebo kolenního kloubu, což celkový obraz výrazně komplikuje.

Nejsložitější zranění jsou nejčastěji způsobena nehodami a pády z výšky. Bez ohledu na příčinu patologie však platí, že čím více oblastí kosti je poškozeno, tím delší je proces léčby a rehabilitace.

[ 10 ]

Patogeneze

Mechanismus vzniku zlomeniny je založen na přímém působení síly, která je kolmá k ose kosti. Patogeneze je spojena se silnými nárazy. V lékařské praxi se tato patologie nazývá „zlomenina nárazníku“, protože úder od nárazníku automobilu téměř vždy způsobí otevřené poranění obou končetin. Charakteristickým rysem poranění je směr nárazové vlny. Zranění má zpravidla klínovitý tvar s mnoha úlomky v oblasti rány.

U sportovců jsou častěji diagnostikována poranění pravé holeně, protože pro mnohé je to podpůrná a tlačná noha. Pokud byla síla namířena podél osy kosti, dochází k poškození kotníku, kondylů holenní kosti a rupturám zkřížených vazů.

Poškození se rozlišuje v závislosti na směru síly nárazu na kost: spirální, příčné, šroubovité, šikmé. Podélné zlomeniny mívají nejhorší tendenci. To je způsobeno špatným prokrvením holenní kosti. Dalším závažným poraněním jsou šroubovité zlomeniny. Vznikají při rotačních pohybech holeně při fixaci nohy. Jsou doprovázeny úlomky kostí, těžkými rupturami svalů a kůže.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy otevřená zlomenina holenní kosti

Stejně jako každé zranění má i poškození kostí charakteristické znaky. Příznaky otevřené zlomeniny holenní kosti závisí na umístění defektu, jeho příčině a řadě dalších faktorů. První věc, kterou oběť pociťuje, je silná bolest, krvácení a otok. Při pokusu o pohyb končetiny nebo její palpaci se objevuje křupání úlomků kostí, které se o sebe třou. Není možné se o nohu opřít ani aktivně pohybovat holenní kostí. Jsou viditelné úlomky kostí vyčnívající z rány a pozoruje se také prodloužení nebo zkrácení nohy.

Poranění holeně má řadu podobných příznaků jako jiná poranění dolních končetin:

• Anatomické a funkční poruchy.
• V oblasti zlomeniny se objevuje nadměrná pohyblivost nohy.
• V místě poranění je silná bolest a otok, je možné i natržení nebo podvrtnutí vazů kotníku.
• Pokud je zranění posunuto, objeví se hematomy a modřiny.

Pokud kost poškodila peroneální nerv, noha visí dolů a nelze ji ohnout. Pokud je poranění způsobeno úlomky cév, kůže zmodrá.

Hlavní příznaky otevřené zlomeniny holenní kosti:

• Silné krvácení
• Otevřená rána s kostmi prorážejícími měkké tkáně a kůži
• Ostrá bolest
• Omezení mobility
• Stav traumatického šoku
• Závratě, slabost, ztráta vědomí

Pro diagnostiku rozsahu poškození a jeho lokalizace se postižený podrobí rentgenovému, magnetické rezonanci nebo počítačové tomografii. Pokud se poranění dostane na diafýzu, objeví se otok a cyanóza se silnou bolestí. Holenní kost je silně deformovaná, v tkáních je slyšet křupavost kostí, noha je otočená ven. Při poranění holenní kosti je nemožné se o nohu opřít, zatímco při zlomeninách lýtkové kosti je možná opora. Distální poranění se vyznačují silnou bolestí a otokem, noha je otočená ven nebo dovnitř, opora o končetinu je nemožná.

První známky

Patologické poškození fibuly nebo holenní kosti lze podezřívat znalostí prvních příznaků zlomeniny. Postižený má zkrácenou holeň a deformovanou končetinu. Zkrácení je způsobeno tím, že svalové tkáně obklopující zlomenou kost se ji snaží spojit, takže končetina je tažena nahoru. Dalším charakteristickým znakem je bolest a krvácení, které se zesilují při pokusu o pohyb nohy nebo její dotyk.

Mezi první příznaky patří otok v oblasti poranění. Je spojen s krvácením do kloubu. Pozoruje se krepitace kostních úlomků a zvýšená pohyblivost nohy. O poraněnou končetinu se nelze opřít a bolestivý šok může způsobit ztrátu vědomí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Otevřená zlomenina fibuly

Lýtková kost se skládá ze dvou epifýz, je tenká, dlouhá a trubkovitá. Hlavními součástmi kotníku jsou dolní konec kosti (vnější, laterální malleolus), který funguje jako stabilizátor kloubu. Existuje několik typů otevřených zlomenin lýtkové kosti, které se mohou tvořit na různých úrovních. Ve většině případů však dochází k poškození v oblasti laterálního malleolu, doprovázeného dislokací a zkrácením chodidla, rupturou distální syndesmózy.

Tělo kosti má trojúhelníkový tvar a tři plochy: laterální, mediální a zadní. Jsou od sebe odděleny hřebeny. Poškození může být příčné, fragmentární, spirální a šikmé. Diagnostika patologie není nijak zvlášť obtížná, protože poranění má jasný klinický obraz:

• Silná bolest a krvácení z tkáně natržené kostí.
• Otok a omezený rozsah pohybu.
• Poškození peroneálního nervu (možné při zlomenině krku a hlavy kosti).
• Pokles nohy a nemožnost jejího ohnutí (dochází k úplnému přetržení nervu).

Nejčastějším poraněním je diafýza, ke kterému může dojít při přímém úderu do vnější části holeně, v důsledku zkroucené nohy nebo pádu z výšky. Různá patologická onemocnění kostí vyvolávají jejich křehkost, což může také způsobit zranění. Zlomenina diafýzy zvyšuje riziko poranění fibulárního nervu.

Diagnóza poškození je založena na symptomech. Pro identifikaci poraněné oblasti je oběť odeslána na rentgen (snímky se pořizují ve dvou projekcích). Pokud je nutné důkladnější vyšetření, provede se CT nebo MRI.

Léčba je dlouhá a závisí na závažnosti poranění. Hlavním nebezpečím otevřených poranění je možnost infekce rány, což výrazně zkomplikuje proces hojení. Riziko infekce se zvyšuje v pooperačním období, kdy je tělo oběti oslabeno. Bez včasné lékařské péče může otevřená zlomenina fibuly vést k amputaci poraněné končetiny nebo její části.

Podívejme se na možnosti léčby zranění:

• Pokud k úrazu došlo ve střední třetině kosti, pak se na nohu od středu stehna aplikuje sádrový obvaz. Kromě toho se koleno a kotník znehybní po dobu 2-3 týdnů.
• Pokud je zlomenina v horní polovině bez poškození peroneálního nervu, aplikuje se sádrový obvaz na měsíc. Ale po 2.-3. dni může postižený chodit s oporou o berli.
• Trauma hlavice fibulární kosti s poškozením nervu je doprovázeno silným krvácením a modřinami. Pacientovi je nasazena sádrová dlaha do poloviny stehna a chodidlo je fixováno v pravém úhlu.

Léky, fyzioterapeutické procedury, masáže a terapeutická cvičení jsou předepsány bez výjimky. Po 3-4 týdnech se sádrový obvaz nahradí odnímatelnou kolenní dlahou. Pokud terapeutická metoda nepřinese požadované výsledky (nesprávný terapeutický režim, přítomnost závažných souběžných onemocnění), nemusí dojít k úplnému uzdravení a obnově. V tomto případě postižený ztrácí schopnost normálního pohybu.

[ 17 ]

Otevřená zlomenina holenní kosti

Holenní kost je dlouhá trubkovitá kost, která je nejčastěji předmětem poranění holeně. Při její zlomenině se zpravidla deformuje i lýtková kost. Otevřená zlomenina holenní kosti je možná při poraněních s vysokou energií, tj. při nehodách, pádech z výšky nebo sportovních úrazech. Velmi často se patologie kombinuje se zlomeninami pánve, žeber, jiných končetin, poraněním břicha a hrudníku.

Příznaky:

• Ostrá bolest
• Krvácení z místa poranění
• Otok a deformace nohy
• Krepitus a patologická pohyblivost končetiny
• Modřiny na kůži
• Skrz ránu jsou vidět úlomky kostí.

Pro potvrzení diagnózy se provádí rentgenový snímek holeně. Na základě snímků lékař určí počet úlomků, přítomnost dislokace a poškození fibuly, kotníku nebo kolenního kloubu. Pokud dojde k poškození kloubů, provede se dodatečně CT vyšetření. V případě poškození nervů nebo cév je nutná konzultace s neurochirurgem, neurologem a cévním chirurgem.

První pomoc spočívá v užití léku proti bolesti a znehybnění končetiny. Kůže kolem rány musí být zbavena cizích těles a nečistot, překryta sterilním obvazem. Při silném krvácení se na stehno přiloží škrtidlo. V případě traumatického šoku jsou indikována protišoková opatření.

Léčba v nemocnici může být chirurgická nebo konzervativní, v závislosti na složitosti poranění. Pokud je zlomenina bez dislokace, je indikována imobilizace končetiny a ošetření rány. V ostatních případech se provádí skeletální trakce. Skrz patní kost se zavede čep a přiloží se dlaha. Noha se v této poloze drží měsíc, poté se provede kontrolní rentgenový snímek. Pokud snímek ukazuje známky kostního kalusu, trakce se odstraní a na 2–3 měsíce se přiloží sádrový obvaz. Povinná je medikamentózní terapie, která spočívá v podávání analgetik a léků k zastavení infekce z otevřené rány.

Ve zvláště těžkých případech a v případě tříštivých zlomenin se provádí chirurgický zákrok. Léčba je zaměřena na obnovení normální polohy kostních úlomků. Provádí se také prevence posttraumatických kontraktur. Operace se provádí 7–10 dní po přijetí pacienta do nemocnice. Během této doby dochází k poklesu otoku a normalizaci celkového stavu. Pacient tráví celé předoperační období na skeletální trakci.

Během operace lékař volí metodu osteosyntézy se zaměřením na povahu a úroveň zlomeniny. Pro tyto účely se používají různé kovové konstrukce: blokovací tyče, čepy, dlahy. Velmi často se používá extrafokální osteosyntéza pomocí Ilizarovových přístrojů. Doba srůstu tibie u nekomplikované zlomeniny trvá 3-4 měsíce. V případě tříštivých poranění může léčba trvat šest měsíců nebo déle. Fyzioterapie a cvičební terapie se provádějí po celou dobu terapie. Po srůstu kosti pacient absolvuje rehabilitační kurz.

Otevřená zlomenina holenní kosti s dislokací

Přímý úder v transverzálním směru je hlavní příčinou zlomenin s dislokací. Zranění způsobuje tvorbu kostních úlomků, které se posouvají různými směry. Jejich dislokace může být periferní, úhlová, laterální, úlomky se mohou klínovat a zacházet za sebe.

Otevřená zlomenina holenní kosti s posunutím je charakterizována následujícími příznaky:

• Bolest a křupavost při zranění.
• V místě léze se tvoří modřina a otok s výrazným poškozením motorické funkce nohy.
• V důsledku posunutí fragmentů dochází k natržení měkkých tkání a kůže.
• V místě pohybu fragmentů se vytvoří prohlubeň nebo vroubkování.
• Poškozená končetina je kratší než zdravá.
• Pohyb dolní části nohy se provádí nepřirozeným směrem.

Taková zranění velmi často způsobují traumatický šok. Léčba začíná srovnáním posunutých kostí. To je nezbytné pro to, aby končetina získala správný tvar a normální srůst. Zákrok se provádí ručně nebo pomocí speciálních nástrojů. Aby postižený netrpěl bolestí, je položen na záda a znecitlivěn. Poté je pacient uchopen za kyčel a druhý lékař uchopí nohu, drží patu a zadní část chodidla. V této poloze lékaři pomalu natahují končetinu a určují polohu posunutých úlomků.

Po repozici lékař porovná délku poraněné nohy se zdravou. Pokud se jejich parametry shodují, ošetří se otevřená rána a holeň se znehybní. Po 10 dnech musí pacient podstoupit kontrolní rentgen. To je nezbytné k potvrzení normálního srůstu. Pokud není možné provést repozici, použijí se k fixaci posunů kovové konstrukce.

Tříštivá otevřená zlomenina holenní kosti

Roztříštěná otevřená zlomenina holenní kosti je porušení integrity kosti s více než třemi fragmenty a rupturou měkkých tkání. Je považována za jedno ze složitých poranění, protože s sebou nese riziko interpozice měkkých tkání, komprese nervů a cév. Při velkém počtu fragmentů vznikají obtíže při repozici, protože fragmenty nelze zarovnat.

Příznaky otevřeného poranění holeně s roztříštěným povrchem:

• Bolest a krvácení
• Otok
• Hematomy
• Deformace nohy a její patologická pohyblivost

Pro diagnostiku se používá rentgen. Léčba začíná vytvořením podmínek pro srůst fragmentů a následné obnovení funkce končetiny. V první fázi se kostní fragmenty posunou a fixují, aby se zabránilo opakovaným posunům. Způsob terapie závisí na povaze a lokalizaci poranění, jeho závažnosti, celkovém zdravotním stavu postiženého, přítomnosti souběžných poranění a onemocnění.

U velkého počtu fragmentů se léčba provádí chirurgickou obnovou povrchu. K tomu se používají různé metody: Ilizarovův aparát, osteosyntéza pomocí šroubů, dlah a čepů. V případě komplexních vícefragmentových intraartikulárních poranění s dislokací je chirurgický zákrok absolutní indikací. V některých případech, kdy je poškozena tibie a fibula, se operace provádí pouze na první z nich. Po její obnově se druhá kost sama sroste.

Délka imobilizace závisí na závažnosti poranění, ale obvykle je 3–5 měsíců. Rehabilitace k obnovení normální funkce nohy a jejích motorických funkcí trvá 3–4 měsíce. Pacient podstoupí cvičební terapii, masáže a speciální gymnastiku.

Otevřená zlomenina dolní třetiny holenní kosti

Nejčastěji se zlomeniny nohy vyskytují v dolní třetině holeně. Pokud je mechanismus poranění přímý (směrované údery, autonehody), pak dochází k příčné zlomenině jedné nebo dvou kostí. Nepřímá poranění (ohýbání, rotace holeně s fixovanou nohou) mají za následek šroubovité, tj. šikmé, poranění.

Otevřená zlomenina dolní třetiny nohy je velmi nebezpečná, protože je doprovázena pasivním postavením končetiny. V obzvláště těžkých případech je to tak výrazné, že povrch chodidla může být umístěn v jakékoli rovině. Palpace odhaluje silnou bolest a určuje laterální odchylky nohy. Pokud jsou zlomeny obě kosti, dochází k krepitaci a pohyblivosti úlomků.

Pro přesné určení polohy defektu se pořizuje rentgenové vyšetření. Léčba závisí na závažnosti zlomeniny, přítomnosti dislokace a stavu měkkých tkání. Otevřená rána se vyčistí a dezinfikuje, úlomky se chirurgicky posunou. K jejich fixaci se používají pletací jehlice, šrouby nebo dlahy. Sádra ve tvaru V se aplikuje na 1-1,5 měsíce, ale předtím se používá Behlerova dlaha a systém kosterního napětí, aby se rána mohla zahojit a otok ustoupil. Poškození dolní třetiny nohy se hojí pomalu, na rozdíl od poranění v nadložních oblastech. Kompletní obnova končetiny trvá 4-5 měsíců.

Dvojitá otevřená zlomenina holenní kosti

Co se týče četnosti mezi dvojitými poraněními tubulárních kostí, na prvním místě je dvojitá otevřená zlomenina holenní kosti. Mechanismus jejího vzniku je ve většině případů přímý, ale je doprovázen rozsáhlým poškozením okolních tkání. Mezilehlý kostní fragment se dostává do hlavního krevního oběhu a deformuje tepnu. Musí být vyloučen z krevního oběhu, protože to způsobuje opožděnou konsolidaci a časté případy nesrůstání. Doba imobilizace je prodloužena a může dosáhnout 4-6 měsíců.

V závislosti na charakteru posunutí existují čtyři typy poranění oboustranně otevřené nohy:

• Žádná zaujatost
• S posunem na úrovni distálního poškození
• S posunem na úrovni proximálního poškození
• S posunutím mezilehlého fragmentu

Všechny tyto typy mají typický klinický obraz s více či méně výraznými známkami ruptury měkkých tkání a krvácení. Diagnóza se stanoví pomocí rentgenového snímkování v různých projekcích. Léčba závisí na povaze poranění:

• V případě dislokace se provádí imobilizace kruhovým sádrovým obvazem, který kryje kolenní kloub po dobu až 4-5 měsíců.
• Pokud dojde k dislokaci v úrovni distální zlomeniny, je indikována repozice se skeletální trakcí po dobu 1,5-2 měsíců. To je nutné k odstranění dislokace po délce. Po trakci se na končetinu aplikuje kruhová sádrová dlaha až do horní třetiny stehna po dobu 3,5-4 měsíců.
• V případě dislokace intermediárního fragmentu nebo na úrovni proximální zlomeniny se provádí otevřená repozice. Vzhledem ke zhoršenému prokrvení by měl být chirurgický zákrok proveden s minimálním traumatem. K tomuto účelu se používají extrafokální osteosyntetické aparáty nebo osteosyntéza s tyčovým fixátorem. Doba konsolidace poranění tohoto charakteru je 2krát delší než doba srůstu jednotlivých zlomenin. K úplné obnově končetiny dochází za 7-10 měsíců.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikace a důsledky

Otevřené zlomeniny jsou nejobtížněji léčitelné. Je to kvůli riziku možného posunutí, úlomků, ruptur cév a nervů. Všechny následky a komplikace se dělí do tří velkých skupin v závislosti na tom, kdy se objevily.

1. Přímý – pozorovaný během zranění.
2. Rané – objevují se několik dní po zlomenině.
3. Pozdní – objevují se po dlouhé době po úrazu.

Rovně	Brzy	Pozdě
Systémové
Hypovolemický šok	Hypovolemický šok Tuková embolie Hluboká žilní trombóza Sepse Infekce	Abnormální kostní fúze Nesjednocení Křížová fúze
Místní
Poškození velkých krevních cév Poranění svalů, šlach, kloubů	Infekce Syndrom traumatické komprese	Aseptická nekróza Zkrácení a ztuhlost kloubů Osteomyelitida Ischemická kontraktura Osteoartritida Sudeckova dystrofie

U otevřených zlomenin holenní kosti se u obětí mohou vyskytnout následující následky a komplikace:

• Poškození nervů a cév – deformace velké tepny může způsobit amputaci celé končetiny pod zlomeninou. Mohou se objevit poruchy chůze a pohybu nohou.
• Infekce – otevřená rána způsobuje hnisání, hnisavé poškození konců kostních úlomků, jejich zkrácení a pomalé hojení. Infekce je možná i po operaci.
• Pokud je chirurgická léčba předčasná nebo nesprávná, dochází k deformaci končetin.
• Tuková embolie – částice tukové tkáně, které se dostanou do cév, mohou migrovat s průtokem krve a narušovat tak prokrvení různých orgánů.
• Vznik falešného kloubu - to je možné, pokud jsou mezi fragmenty kosti sevřené tkáně, které nesrůstají, ale stále mezi nimi existuje pohyblivost.
• Po použití Ilizarovova aparátu vznikají komplikace – infekce v místech vpichu jehel, poškození šlach, cév a nervů, zakřivení končetiny, nesprávné srůstání fragmentů v důsledku nedostatečné fixace.

Obzvláště těžká zranění, stejně jako předčasná nebo nesprávná léčba, mohou vést k amputaci končetiny. V tomto případě jsou rozhodujícími faktory: rozsah poškození, stupeň narušení krevního zásobení holeně a chodidla, objem poškozené kůže. Čím déle trvá rozhodnutí o způsobu léčby nebo amputace, tím vyšší je riziko vzniku gangrény.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika otevřená zlomenina holenní kosti

Pokud existuje podezření na zlomeninu, je velmi důležité stanovit správnou diagnózu, protože další léčba a rekonvalescence závisí na správnosti její interpretace. Diagnóza otevřené zlomeniny holenní kosti je založena na charakteristických příznacích naznačujících patologické poranění. Oběť vyšetřuje traumatolog nebo chirurg pomocí klinických a instrumentálních metod, zvažme je:

• Vyšetření pacienta a sběr anamnézy
• Srovnání poraněné končetiny s nezraněnou
• Palpace a perkuse
• Posouzení rozsahu pohybu kloubů
• Kontrola krevního zásobení
• Stanovení citlivosti a svalové síly

Při vizuálním vyšetření nelze otevřenou zlomeninu zaměnit s jinými zraněními. Vzhledem k tomu, že z otevřené rány vyčnívají úlomky kostí, dochází ke krvácení, otoku, krepitusu. Noha neplní podpůrnou funkci. Mechanismus poranění může být přímý a nepřímý, což určuje povahu zlomeniny: příčná, šikmá, tříštivá, spirálová, s posunem, dvojitá. Pro objasnění diagnózy se provádějí další studie.

Instrumentální diagnostika

Při určování stupně traumatického poranění je zvláštní pozornost věnována instrumentální diagnostice. Pokud existuje podezření na poškození holeně, je indikována rentgenová snímka. Snímek se pořizuje ve dvou projekcích. Pro objasnění závažnosti kompresní zlomeniny se provádí počítačová tomografie. Jedná se o speciální rentgenové vyšetření, které umožňuje získat úplné informace o povaze poranění a přítomnosti dalšího poškození.

Kromě rentgenového vyšetření a počítačové tomografie lze použít magnetickou rezonanci a další metody, které vizualizují postiženou oblast. Během diagnostiky se zpravidla používá několik metod současně. To je dáno vysokou četností intraartikulárních poranění u otevřených zlomenin tibie. Zničení subchondrálních plotének zpožďuje proces léčby a zhoršuje prognózu úplného uzdravení. Data získaná v důsledku komplexní diagnostiky nám umožňují určit léčebnou taktiku a vyhnout se možným chybám.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciální diagnostika

Zlomeninová linie je charakteristickým radiografickým znakem, takže diferenciální diagnostika je vzácná a obtížná. To je dáno tím, že snímky patologické a zdravé tkáně v některých případech simulují zlomeninové linie, trhliny nebo kostní fragmenty.

• Chybná diagnóza může být stanovena v přítomnosti epifyzárních linií. V tomto případě je možná osifikace v rámci mnoha variant, což komplikuje interpretaci povahy stínových linií. Za tímto účelem se provádí kontrolní rentgenový snímek zdravé končetiny, který může obsahovat i linie simulující zlomeninu.
• Pseudoepifýzy jsou dalším důvodem pro diferenciální diagnostiku. Velký význam mají pomocné kosti. Charakteristickým rysem patologie jsou kontury tkání. U zlomenin jsou jemně zubaté a nerovné, pomocný trn je zaoblený a má hladké kontury.

Přítomnost otevřené rány s natrženou tkání a z ní vyčnívajícími úlomky kostí velmi zřídka způsobuje potíže s diagnózou nebo vyžaduje diferenciaci. Diagnóza je proto založena na rentgenových a CT datech.

Léčba otevřená zlomenina holenní kosti

Různé typy zlomenin holeně vyžadují různé metody terapie. Léčba spočívá v souboru postupů zaměřených na normální srůst poškozených kostí a hojení otevřené rány.

Algoritmus léčby:

• Srovnání kostních fragmentů za účelem dosažení normální polohy. To je nezbytné pro správné srůstání. Zákrok se provádí v místním znecitlivění, manuálně nebo s pomocí systému kosterní trakce během operace.
• Ošetření otevřené rány s povinným zavedením několika drenážních systémů. Rána se fixuje vzácným stehem. Pokud se kožní ruptura nevytvoří okamžitě, ale v důsledku propíchnutí kostním fragmentem a je sekundární, pak se ošetří antibakteriálními látkami a stehy se aplikují bez drenáže. Pokud je otevřená zlomenina doprovázena rozsáhlým poškozením kůže, pak je nutná jejich transplantace.
• Fixace kostních úlomků pomocí čepů, šroubů, bočních smyček, různých zařízení (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Imobilizace holeně aplikací dlahy a instalací kompresně-distrakční pomůcky na několik týdnů až měsíců. To je nezbytné pro zhojení zlomeniny.

Pro každý konkrétní případ se používají různé metody a materiály. Pokud jsou některé metody neúčinné, nahrazují se jinými. Délka léčby je od 4 měsíců.

První pomoc při otevřené zlomenině holenní kosti

Otevřená zlomenina je vážné zranění, při kterém je narušena integrita kosti a okolních tkání. Je velmi důležité poskytnout včasnou pomoc a předejít tak možným komplikacím. Zranění může být doprovázeno následujícími nebezpečími:

• Traumatický šok - otevřená rána způsobuje silnou bolest, která může způsobit dočasnou ztrátu vědomí.
• Silné krvácení – jedním z důležitých úkolů je zastavit krvácení, protože silná ztráta krve ohrožuje život.

Pokud máte podezření na poškození kostí, je nutné zavolat sanitku, která postiženého odveze na pohotovost a poskytne mu odbornou lékařskou péči. Před příjezdem lékařů je však za účelem minimalizace nebo úplné prevence všech druhů komplikací indikována první pomoc. V případě otevřené zlomeniny holenní kosti se doporučují následující opatření:

1. Zafixujte poraněnou nohu. K tomuto účelu postačí jakýkoli dostupný materiál (prkna, výztuž, větve stromů). Končetina by měla být k nim přivázána obvazem nebo dlouhým kusem látky. Pokud je to možné, je lepší vyrobit dlahu ve tvaru G, která vám umožní zafixovat koleno a nohu. Pokud nejsou po ruce žádné materiály, pak se bolavá noha připevní k poraněné noze obvazem.
2. Nezapomeňte si zout boty. Patologické trauma způsobuje otok, takže boty mohou způsobit problémy s krvácením v končetině. Těsné boty způsobí ještě větší bolest. Pokud postiženému nesundáte boty, bude to později obtížné.
3. Podejte lék proti bolesti. To pomůže překonat bolestivý šok. Postačí jakékoli dostupné léky (Analgin, Sedalgin, Nimesulid). Pokud je to možné, je lepší podat intramuskulární injekci (Novokain, Lidokain), čím blíže k zlomenině je injekce aplikována, tím lepší je účinek proti bolesti. Po příjezdu lékařů je nutné nahlásit, jaké léky byly použity a v jakém dávkování.
4. Zastavte krvácení. Otevřené zlomeniny jsou velmi často doprovázeny silnou ztrátou krve. Abyste mohli posoudit rozsah poškození, je třeba nastříhat oděv zakrývající poraněnou nohu. Při prasknutí velkých cév krev vytéká silným proudem. K zastavení je třeba na ránu přiložit tampon z vaty a obvaz a přes ně překrýt obvazem. Nedoporučuje se používat škrtidlo, protože svaly pod ním budou napjaté a pokud se zlomenina roztříští, úlomky se ještě více posunou. Existuje také riziko poškození dalších cév. Pokud krev vytéká pomalu, tampon se neaplikuje, ale provádí se antiseptické ošetření rány. Jako antiseptikum můžete použít: jód, brilantní zeleň, peroxid vodíku a jakoukoli tekutinu na bázi alkoholu. Ošetřovat je třeba pouze okraje rány, antiseptikum dovnitř nalévat nelze.

Toto jsou základní pravidla, která je třeba dodržovat při poskytování první pomoci. Kromě toho můžete na místo poranění přiložit chlad nebo ručník namočený ve vodě. Je velmi důležité vyvarovat se jakýchkoli pohybů a pokusů o vstání na nohu. To povede k ještě většímu traumatu, posunutí úlomků, poškození nervů a cév. Také by se nemělo nic vpravovat; to může provést traumatolog a pouze po rentgenovém snímku.

Chirurgická léčba

K poranění holeně může dojít na různých místech, proto se k léčbě používá kombinace různých technik. Chirurgická léčba je nejobtížnější, protože na jejích výsledcích závisí správné srůstání kostí a další zotavení. Hlavní indikace k operaci:

• Porovnání kostí není možné bez dodatečného otevření rány.
• Dvojitá zlomenina holenní kosti s výrazným posunem fragmentů.
• Komprese nervů a cév kostními úlomky.
• Interpozice tkání

Pokud jsou obě kosti poškozeny, operace se provádí pouze na holenní kosti, protože během jejího zotavení se fibula sama srůstá. Chirurgická repozice fragmentů je možná pouze s jejich dodatečnou fixací.

Existuje určitá posloupnost operací, zvažme ji:

• Porovnání kostních fragmentů. Zákrok provádí chirurg v místním znecitlivění. K tomu se používá kosterní trakce.

• Úlomky kostí se fixují pomocí nejvhodnějšího zařízení.

• Operovaná končetina musí být znehybněna pomocí speciálního aparátu nebo sádrového obvazu.

Hlavní typy chirurgické léčby holenní a fibulární kosti nohy:

Typ upevnění	Zvláštnosti	Délka léčby a rekonvalescence
Tyče	Do páteřního kanálu se zavede naostřená ocelová tyč. Pro přístup ke kosti se provede řez v kůži. Ostrá část tyče se zavede do kosti a tupá část zůstává pod kůží. To umožní její vyjmutí po zhojení poranění.	Po operaci nesmí noha nést více než 25 % tělesné hmotnosti. Po 2 týdnech můžete začít vstávat z postele a pohybovat se o berlích. Po 3–4 týdnech se můžete pokusit o úplné stání na noze. Kontrolní rentgenové snímky se pořizují každé 2 měsíce. Tyče, šrouby a dlahy se odstraňují 1–2 roky po úrazu.
Šrouby	Pomocí speciálních šroubů z chirurgické oceli se fragmenty k sobě fixují.
Talíře	Ocelové destičky s otvory se k kostem připevňují šrouby. Tato metoda se nepoužívá k léčbě dětí, protože může způsobit poškození periostu a narušení růstu kostí.
Ilizarovův aparát	Operace se provádí v místní nebo celkové anestezii (v závislosti na věku oběti). Kovové paprsky se protahují skrz kosti a tvoří strukturu z tyčí, šroubů a matic. Lékař matice utahuje a upravuje stupeň napětí pro srůst.	Zatížení nohy je v raných stádiích povoleno, protože zařízení pevně drží kost. Úplné zotavení je možné za 3-4 měsíce.

Během chirurgické léčby se upřednostňuje méně traumatická metoda. To umožní kostem normální hojení a bude mít pozitivní vliv na proces zotavení. Aby noha mohla v budoucnu normálně fungovat a nechat váhu, musí se holenní kosti správně zhojit. Pokud byl proces léčby nesprávný nebo narušený, způsobí to invaliditu a ztrátu pracovní schopnosti postiženého.

Dvoustupňová léčba otevřených zlomenin holenní kosti

K odstranění poškození končetin je nutný komplexní terapeutický přístup. Dvoustupňová léčba otevřených zlomenin holenních kostí spočívá v osteosyntéze tyčovými aparáty pro zevní fixaci, následované sádrou a ošetřením otevřené rány, které ve většině případů vyžaduje autoplastiku.

1. Osteosyntéza je chirurgický zákrok, jehož podstatou je fixace kostních fragmentů různými strukturami. Tento postup umožňuje spojit všechny fragmenty ve správné poloze a zachovat funkčnost a pohyblivost poškozené oblasti po zhojení.

Existuje několik typů osteosyntézy:

• Externí (transoseální) - Místo poranění fixuji špendlíky bez aplikace sádry.
• Ponoření – fixátor se zavádí do postižené oblasti, sádrový obvaz není nutný.
• Transosseální - tyče nebo jiné fixátory se protahují skrz kost, tedy napříč poškozením.
• Intraoseální – do kosti se zavede fixátor nebo špičatá tyč a zůstává tam až do úplného srůstu. Vyžaduje úplnou imobilizaci končetiny.
• Zevní - vnitřní chirurgický zákrok, fixátory se umisťují kolem nebo v blízkosti poranění.

Osteosyntéza je hlavní indikací pro otevřené zlomeniny. Celý zákrok se provádí v anestezii, takže postižený necítí bolest. Pokud je operace provedena správně, dochází k hojení do 3-4 měsíců.

2. Autoplastika poškozené kůže je transplantace neboli transpozice vlastních tkání. Laloky používané během operace se dělí na jednoduché a komplexní. Typ transplantace závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti krevního zásobení v místě léze. Jednoduché laloky se rozlišují podle typu tkáně: kožní, fasciální, svalová, šlachová, kostní, tuková, cévní a další. Jsou to nevaskulární štěpy. Jejich uchycení závisí na difuzi živin.

Autoplastika s použitím jednoduchých fasciálních laloků se vyznačuje malou tloušťkou se zachováním kůže v místě odběru. Tento typ transplantace je omezen malým objemem tkáně. Poté se provádí dermatomická plastická operace k uzavření transplantované fascie. Tato metoda je vynikající pro léčbu otevřených zlomenin holeně s kožními defekty.

Rehabilitace

Během léčby otevřené zlomeniny holenní kosti, stejně jako po jejím srůstu, pacient podstoupí dlouhou rekonvalescenci. Rehabilitace se skládá ze souboru opatření zaměřených na obnovení funkcí poraněné končetiny. Jejími hlavními cíli jsou:

• Odstranění svalové atrofie, otoků a dalších přetížení měkkých tkání
• Obnovení elasticity a tonusu lýtkových svalů
• Normalizace krevního zásobení
• Rozvoj mobility kotníku a kolenního kloubu

Rehabilitace se skládá z následujících fází:

1. V první fázi jsou oběti předepsány masáže a tření holeně rukama s použitím krémů a mastí, které obsahují látky urychlující regeneraci tkání (Chondroxide, Collagen Plus). Kromě masáží jsou indikovány sezení magnetoterapie. Během tohoto období nelze postiženou končetinu zatěžovat cvičením, protože to vyvolává silnou bolest. Můžete se pokusit pohybovat nohou, ohnout nohu v kolenním kloubu, napínat a uvolňovat lýtkové svaly. Tato rehabilitační fáze trvá až do odstranění aparátu držícího kosti pohromadě nebo sádrového obvazu.
2. Druhá fáze je zaměřena na obnovení funkcí končetiny. K tomu se používají masáže, tření, speciální koupele a cvičení. Komplex se skládá z následujících cvičení:

• Švihy nohou ze stoje do stran, dopředu a dozadu
• Chůze co nejrychlejším tempem
• Zvednutí lýtek vsedě a ve stoje
• Rotační pohyby chodidla v různých směrech

Cvičení se provádějí v různých obměnách, ale pravidelně, tedy každý den. Druhá fáze začíná bezprostředně po první a její trvání je 2-3 měsíce.

3. V této fázi je pacientovi předepsána kúra terapeutického cvičení k posílení svalů. Úspěch rehabilitace závisí také na správné výživě. Strava by měla obsahovat potraviny obsahující velké množství vápníku a křemíku (mléko, tvaroh, ořechy, fazole, zelí, rybíz, otruby), vitamíny C, D, E. To urychlí hojení a zlepší celkovou pohodu. Tato fáze trvá 1-2 měsíce po dokončení předchozí.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat fyzioterapii. V prvním týdnu po úrazu se doporučují následující postupy:

• UV záření – zabraňuje infekci otevřené rány ničením patogenních bakterií.
• Interferenční proudy – rozpouštějí hematomy, zmírňují otoky a bolest.
• Elektroforéza s bromem – používá se při silné bolesti.

Následně se v průběhu jednoho měsíce provádějí následující fyzioterapeutické procedury:

• Masáž a ultrafialové ozařování.
• UHF – posiluje lokální imunitu, zlepšuje průtok krve, obnovuje normální kostní strukturu.
• Interferenční proudy se používají k normalizaci metabolismu a urychlení srůstu kostí.

Výše popsané rehabilitační metody se používají až do úplného zotavení končetiny pod dohledem chirurga nebo traumatologa.

Prevence

Prevence zlomenin holenní kosti je založena na prevenci zranění, která ji mohou vyvolat. Prevence spočívá v následujících opatřeních:

1. Terapeutická gymnastika – denně by se měla provádět série fyzických cvičení s vybranou zátěží. To pomáhá obnovit a udržovat svalovou strukturu, normalizovat krevní oběh, zmírnit zánět a předcházet svalové atrofii.
2. Fyzioterapie – nezbytná ke snížení zánětu, urychlení hojení a obnovení struktury tkání. Pomáhá zlepšit krevní oběh a metabolismus.
3. Masáž – každodenní tření a masážní procedury pomáhají předcházet ztuhlosti kloubů, svalové dystrofii dolních končetin a vzniku jizev v měkkých tkáních.
4. Strava – léčebná a preventivní výživa by měla sestávat z potravin bohatých na vitamíny a minerály, zejména vápník, železo a hořčík.

Prevence je zaměřena na prevenci komplikací po úrazech. Po úplném zhojení kostí lékař předepíše pacientovi doporučení k rozvoji pohyblivosti nohy a obnovení její normální funkce.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Předpověď

Otevřená zlomenina holenní kosti je právem považována za nejzávažnější zranění. Prognóza uzdravení do značné míry závisí na včasnosti a správnosti poskytnuté lékařské péče. Kvalita primární antiseptické a antibakteriální léčby je velmi důležitá. Její absence může vyvolat infekci rány. Důležitá je také správná imobilizace poraněné nohy, způsob fixace kostních úlomků a hojení otevřené rány. Zpoždění v jakékoli fázi léčby může vést k amputaci končetiny, což znemožňuje prognózu úplného uzdravení.

[ 34 ], [ 35 ]