Zlomeniny: obecné informace

Zlomeniny (fraktura) jsou mechanické poškození kostí s narušením jejich integrity. Opakované zlomeniny na stejném místě se nazývají refraktura. Mezi příznaky zlomenin patří bolest, otok, krvácení, krepitus, deformace a dysfunkce končetiny. Mezi komplikace zlomenin patří tuková embolie, kompartmentový syndrom, poškození nervů, infekce. Diagnóza je založena na klinických příznacích a v mnoha případech na rentgenových datech. Léčba zahrnuje úlevu od bolesti, imobilizaci a v případě potřeby chirurgický zákrok.

Ve většině případů je zlomenina výsledkem jednorázového, významného působení síly na jinak normální kost. Patologické zlomeniny jsou výsledkem mírné nebo minimální síly působené na kost oslabenou rakovinou nebo jiným onemocněním. Stresové zlomeniny (jako jsou zlomeniny metatarzálních kostí) vznikají v důsledku opakovaného působení vnější síly na specifickou oblast kostní tkáně.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofyziologie zlomeniny

Při normálních hladinách vápníku a vitamínu D a zdravé kostní tkáni se zlomeniny hojí během týdnů nebo měsíců remodelací: nová tkáň (kostní kalus) se tvoří během týdnů, kost získává nový tvar různou rychlostí: během prvních týdnů nebo měsíců. A konečně, pro úplnou remodelaci kosti je nutné postupné obnovení normálních pohybů sousedních kloubů. Remodelace však může být narušena, při vnější síle nebo předčasném pohybu v kloubech je možná opětovná zlomenina, obvykle vyžadující opakovanou imobilizaci.

Závažné komplikace jsou méně časté. K poškození tepen může dojít v některých případech uzavřených suprakondylických zlomenin humeru a stehenní kosti, ale u jiných uzavřených zlomenin je to vzácné. Může se rozvinout kompartmentový syndrom nebo poškození nervů. Otevřené zlomeniny predisponují k infekci kostí, kterou je obtížné léčit. U zlomenin dlouhých trubkovitých kostí může dojít k uvolnění dostatečného množství tuku (a dalších složek kostní dřeně) a tukové emboly mohou putovat žilami do plic, což způsobuje respirační komplikace. Intraartikulární zlomeniny jsou doprovázeny poškozením kloubní chrupavky. Nerovnosti na kloubním povrchu se mohou transformovat do jizev, což vede k osteoartróze a zhoršené pohyblivosti kloubů.

Jak se projevují zlomeniny?

Bolest je obvykle střední intenzity. Otok se stupňuje během několika hodin. Oba tyto příznaky postupně ustupují po 12–48 hodinách. Zvýšení bolesti po uplynutí této doby dává důvod k úvahám o rozvoji kompartmentového syndromu. Mezi další příznaky může patřit citlivost kostí při palpaci, tvorba modřin, snížená nebo abnormální pohyblivost, krepitus a deformace.

Pacient se známkami zlomeniny je vyšetřen na ischemii, kompartmentový syndrom a poškození nervů. Pokud je v blízkosti zlomeniny poranění měkkých tkání, je zlomenina považována za otevřenou. Zlomenina je diagnostikována pomocí zobrazovacích technik, počínaje přímou rentgenovou snímkou. Pokud linie zlomeniny není zřetelná, vyšetřuje se kostní denzita, trabekulární struktura a kortikální ploténka na drobné známky zlomeniny. Pokud existuje silné podezření na zlomeninu, ale není viditelná na rentgenovém snímku, nebo pokud jsou pro výběr léčby potřeba další podrobnosti, provádí se magnetická rezonance nebo CG. Někteří odborníci doporučují vyšetření také kloubů distálně a proximálně od zlomeniny.

Radiografické projevy zlomenin lze přesně popsat pěti definicemi:

• typ linie zlomeniny;
• jeho lokalizace;
• roh;
• zaujatost;
• otevřené nebo uzavřené zlomeniny.
  

Podle lokalizace se zlomeniny dělí na zlomeniny hlavice (s možným postižením kloubní plochy), krčku a diafyzární zlomeniny (proximální, střední a distální třetina).

Klasifikace zlomenin

Byla přijata pracovní klasifikace zlomenin, která zahrnuje několik pozic.

1. Podle původu se zlomeniny dělí na traumatické, ke kterým dochází při působení síly přesahující pevnost kosti; a patologické, ke kterým dochází při působení menšího zatížení na degenerativně změněnou kost (při kostních nádorech, osteomyelitidě, cystické dysplazii atd.).
2. V závislosti na stavu kůže se dělí na uzavřené, kdy kůže není poškozená nebo jsou na ní odřeniny; a otevřené, kdy je v oblasti zlomeniny rána.
3. Podle úrovně zlomeniny se rozlišují: epifyzeální (intraartikulární), metafyzeální (v humózní části) a diafyzeální zlomeniny.
4. Podle linie zlomeniny se dělí na příčné (vznikají při přímém úderu, proto se jim také říká nárazníkové); šikmé (v důsledku zlomeniny na jednom z pevných konců končetiny); spirální (zlomenina vzniká na pevném konci segmentu, nejčastěji chodidla, s rotací těla podél osy); podélné (při pádu z výšky až 3 m na narovnanou končetinu); tvarované ve tvaru „T“ (při pádu z větší výšky, kdy dochází nejen k podélnému štěpení kosti, ale i k příčné zlomenině); lineární (při zlomeninách plochých kostí, jako je lebka, hrudní kost); vtlačené (při zlomeninách kostí lebky se zavedením fragmentu do lebeční dutiny); kompresní (při zlomeninách obratlů s klínovitou deformací) a další, včetně „autorských“ (Malgenya; LeFort, Pott atd.);
5. Podle typu posunutí fragmentů. Pokud je osa kosti správná a vzdálenost mezi fragmenty kosti je do 5 mm, zlomenina se považuje za nedislokovanou (protože se jedná o ideální vzdálenost pro srůst). Při absenci těchto podmínek lze pozorovat čtyři typy posunutí (často se kombinují): podélné, šířkové, pod úhlem podél osy (rotační).
6. Podle množství. Zlomeniny se dělí na izolované v oblasti jednoho segmentu těla a vícečetné - v několika segmentech těla (například stehenní a holenní kost, pánev a páteř atd.). Ve vztahu k jedné kosti mohou být zlomeniny: jednoduché, dvojité, trojité a vícečetné (považují se za tříštivou zlomeninu).
7. Podle komplikací se zlomeniny dělí na nekomplikované, probíhající jako lokální proces, a komplikované. Mezi komplikace zlomenin patří: šok, ztráta krve (například při zlomenině kyčle nebo pánve je ztráta krve 1-2 litry s tvorbou retroperitoneálního hematomu), otevřené zlomeniny, poškození neurovaskulárního kmene s rupturou nebo strangulací v oblasti kostních úlomků, mnohočetné a kombinované zlomeniny, poškození vnitřních orgánů, kombinovaná poranění, dislokace zlomeniny.
8. U dětí se mohou vyvinout dvě specifické formy zlomenin, které se vyvíjejí v důsledku neúplného formování a flexibility kosti.

Subperiostální zlomeniny (typu „greenstick“) bez anatomického narušení periostu jsou klasifikovány jako nejlehčí, protože se hojí za 2–3 týdny.

Osteoepifyziolýza - zlomeniny s avulzí v růstové zóně (obvykle rameno a předloktí v oblasti loketního kloubu) - nejzávažnější zlomeniny, protože dochází k aseptické nekróze hlavice kosti a růst v růstové zóně se zastaví. Klinika a diagnostika zlomenin

Patologické zlomeniny způsobené maligními nádory jsou bezbolestné, za přítomnosti všech ostatních příznaků.

Zlomeniny, stejně jako jiná zranění, se vyznačují následujícími hlavními příznaky: bolest (ale velmi ostrá), která se zesiluje při pokusu o pohyb nebo namáhání; která určuje rozvoj bolestivé kontraktury (zhoršení funkce končetiny) a addukčního příznaku (oběť se mimovolně snaží omezit pohyb přitlačením poraněného segmentu k tělu nebo jiné nepoškozené končetině); otok a modřiny (jejich závažnost je však výraznější než u jiných uzavřených poranění).

Pro zlomeniny jsou charakteristické následující specifické příznaky: abnormální poloha končetiny, abnormální pohyblivost, krepitus kostí při palpaci zlomeniny. Tyto příznaky nejsou specificky uváděny kvůli možnosti komplikací, šoku a agresivní reakce postiženého. Pokud jsou však viditelné pouhým okem nebo zjištěny pečlivou palpací, diagnóza je jistá.

Pouze v pochybných případech lze použít následující metody: trakci (jemné natažení poraněného segmentu) nebo kompresi (lehké stlačení segmentu končetiny podél osy kosti). Prudké zvýšení bolesti je známkou pravděpodobné zlomeniny. Zlomeniny páteře a pánve se vyznačují příznakem zaseknuté paty (postižený nemůže zvednout nohu z lůžka). Zlomeniny žeber se vyznačují zpožděním hrudníku při dýchání, bolestí a potížemi s kašláním.

Oběti se zjevnými klinickými příznaky zlomenin nebo v pochybných případech by měly být převezeny na pohotovost nemocnic nebo do plně vybavených traumacentr (v poslední době byla traumacentra umístěná v upravených prostorách, která nejsou schopna poskytovat neodkladnou péči pacientům s traumatem na odpovídající úrovni, převedena na rehabilitační režim pro oběti).

Na úrovni nemocnice musí traumatolog provést následující opatření: znecitlivění zlomeniny, radiografickou diagnostiku a dokumentaci, repozici a terapeutickou imobilizaci.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Některé typy zlomenin

Stresová zlomenina

Malé zlomeniny v důsledku opakovaného působení síly. Nejčastěji se vyskytují v metatarzálních kostech (obvykle u běžců) a méně často v fibuli a holenní kosti. Mezi příznaky patří postupný nástup přerušované bolesti, která se s intenzitou zvyšuje a nakonec se stává konstantní. Občas se může objevit otok. Fyzikální vyšetření odhalí lokalizovanou bolest kostí. Provádí se rentgenové snímky, ale zpočátku mohou být falešně negativní. Mnoho z těchto zlomenin se léčí předběžně, přičemž rentgenové snímky se opakují po 1 až 2 týdnech, kdy se může stát viditelným kalus. Léčba zahrnuje klid, elevaci, analgetika a někdy imobilizaci. Vyšetření magnetickou rezonancí nebo počítačovou tomografií jsou indikována jen zřídka.

Epifyzeolýza

Kostní tkáň roste do délky prostřednictvím růstových plotének neboli růstových plotének (epifýza), které jsou ohraničeny metafýzou (proximálně) a epifýzou (distálně). Věk, ve kterém se růstová ploténka uzavře a růst kosti zastaví, se liší v závislosti na typu kosti, ale růstová ploténka mizí u všech kostí do konce puberty.

Růstová ploténka je nejslabší částí kosti a obvykle se jako první zlomí, když je vystavena síle. Zlomeniny růstové ploténky se klasifikují pomocí Salterova-Harrisova systému. Porucha budoucího růstu je typická pro typy růstu III, IV a V a není typická pro typy růstu I a II.

Typ I je úplná ruptura růstové ploténky od metafýzy s dislokací nebo bez ní. Typ II je nejčastější, linie zlomeniny růstové ploténky směřuje k metafýze kosti s tvorbou metafyzeální dlahy, někdy velmi malé. Typ III je intraartikulární zlomenina epifýzy. Typ IV je kombinací intraartikulární zlomeniny epifýzy se zlomeninou metafyzeální části kosti. Typ V je méně častý než jiné typy, jedná se o kompresní zlomeninu růstové ploténky.

U dítěte s lokalizovanou bolestí v této oblasti by mělo být podezření na zlomeninu růstové ploténky. Tyto zlomeniny se klinicky liší od kontuze s kruhovým charakterem bolesti. U zlomenin typu I a V mohou být rentgenové snímky normální. V tomto případě lze takové zlomeniny někdy rozlišit mechanismem poranění (ruptura ve směru podélné osy kosti nebo komprese). U typů I a II se obvykle používá uzavřená léčba; typy III a IV často vyžadují ORVF. Pacienti s epifyziolýzou typu V by měli být pod dohledem dětského ortopeda, protože tato poranění téměř vždy vedou k poruchám růstu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rentgenová diagnostika zlomenin

V případě zjevných známek zlomeniny a v pochybných případech musí být bezpodmínečně provedeno rentgenové vyšetření, protože rentgen je právní dokument potvrzující přítomnost zlomeniny.

Pro určení typu dislokace kostních úlomků by měla být rentgenová snímka provedena alespoň ve dvou projekcích. V případech zlomenin segmentů s malými kostmi (ruka, zápěstí, noha a kotník, krční páteř) se rentgenová snímka provádí ve třech projekcích. Rentgenové snímky v případě zlomeniny se předávají oběti nebo se uchovávají v archivu zdravotnického zařízení po celý život.

Popis rentgenových snímků se provádí podle specifického schématu:

• datum rentgenového snímku a číslo rentgenového snímku (pro zdokumentování dynamiky vyšetření, jelikož každý oběť obvykle podstupuje 4–6 vyšetření, pro sledování polohy fragmentů a procesu hojení zlomenin);
• je uveden anatomický segment zobrazený na rentgenovém snímku a počet projekcí;
• pokud se jedná o zlomeninu: uvádí se její umístění a typ - úroveň, linie zlomeniny, posunutí úlomků kosti;
• poskytnout rentgenový závěr o diagnóze;
• Během procesu hojení zlomeniny se posuzuje poloha kostních úlomků a stav kostního kalusu.

Léčba zlomeniny

Okamžitá léčba zahrnuje úlevu od bolesti a v případě podezření na nestabilitu nebo zlomeninu dlouhé kosti i dlahu. Otevřená zlomenina vyžaduje sterilní obvaz, profylaxi tetanu a širokospektrá antibiotika (např. kombinaci cefalosporinu druhé generace a aminoglykosidu).

V případech rotačního a/nebo úhlového posunutí a deformace je indikována repozice. Výjimkou jsou diafyzární zlomeniny u dětí, kde remodelace postupně koriguje některé typy úhlového posunutí a zarovnání kostních fragmentů mezi konci může stimulovat růst kostí, který pak může být nadměrný.

Chirurgická léčba může zahrnovat fixaci kostních fragmentů kovovými strukturami [otevřená repozice a vnitřní fixace (ORIF)]. ORIF je indikována pro:

• intraartikulární zlomeniny s dislokací (pro přesné zarovnání kloubních ploch);
• u některých zlomenin, kdy je vyžadována spolehlivější fixace úlomků kostí;
• pokud je uzavřená repozice neúčinná;
• pokud linie zlomeniny prochází nádorem (v této oblasti nedojde k normálnímu zhojení kosti).

Vzhledem k tomu, že ORVF poskytuje strukturální stabilizaci ihned po svém zavedení, a tím usnadňuje časnou mobilizaci pacienta, je metoda indikována v klinických situacích, kdy je prodloužená imobilizace nezbytná pro tvorbu a remodelaci kalusu nežádoucí (např. zlomenina krčku stehenní kosti). Chirurgická léčba je nutná při podezření na závažné poranění cév (pro jejich rekonstrukci), u otevřených zlomenin (pro irigaci, debridement a prevenci infekce) nebo po neúspěšném pokusu o uzavřenou repozici (pro otevřenou repozici a v některých případech i vnitřní fixaci).

Ať už zlomenina vyžaduje repozici a/nebo chirurgický zákrok, obvykle se znehybní s klouby proximálně a distálně od ní. Sádrový obvaz se obvykle ponechává na místě týdny nebo měsíce, ale lze použít dlahy, zejména u zlomenin, které se po včasné mobilizaci hojí rychleji. Domácí léčba zahrnuje podpůrná opatření, jako je klid, led, komprese a elevace.

Pacient je upozorněn na nutnost okamžitého vyhledání pomoci, pokud se objeví příznaky kompartmentového syndromu.

Rehabilitační terapie

Rekonstrukční léčbu zlomenin (rehabilitaci) po repozici a imobilizaci může provést i chirurg. Měla by začít co nejdříve. Při kvalitní repozici je hlavním směrem rehabilitačních opatření: akumulace vápenatých solí v zóně zlomeniny (předepisování přípravků vápníku a látek stimulujících jeho vstřebávání: methandrostenolon a methyluracil; lokálně lze použít elektroforézu s chloridem vápenatým); a zlepšení mikrocirkulace v této zóně pomocí mikrovlnné terapie nebo magnetoterapie. Při přítomnosti souběžných onemocnění cév končetin je nutné bezpodmínečně provádět jejich komplexní léčbu, protože samotné poranění způsobuje jejich zhoršení a snížení průtoku krve vede ke zpomalení hojení zlomenin.

Po odstranění imobilizace by se měly rozvíjet klouby a obnovit svalová trofika. To se provádí pomocí pasivního a aktivního terapeutického cvičení, masáží a rozvíjením pohybů kloubů „prostřednictvím bolesti a slz“. Rozvoj v teplé vodě se solí (1 polévková lžíce na sklenici vody) je výrazně snazší. Účinné jsou koupele s různými solemi, nejlépe mořskou solí, hydromasáž od konečků prstů do středu, použití bahna (nejlépe solanky s jódem, sírou nebo radonem) a magnetoterapie. Při absenci kovových konstrukcí lze použít mikrovlnnou terapii a elektroforézu s jodidem draselným, lidázou nebo ronidázou. V případě kontraktur lze použít fonoforézu hyaluronidázových přípravků, ale s velkou opatrností, protože jiné fyzioterapeutické metody jsou kontraindikovány po dobu šesti měsíců po ultrazvuku. Indikací k uzavření pracovní neschopnosti je pouze úplné obnovení funkce končetin. Pokud se objeví komplikace nebo se rehabilitační opatření ukážou jako neúčinná, je postižený prohlášen za invalidního.