Zánět slepého střeva

Apendicitida je akutní zánět slepého střeva, obvykle charakterizovaný bolestí břicha, nechutenstvím a citlivostí břicha.

Diagnóza se stanoví klinicky, často doplněna CT nebo ultrazvukem. [ 1 ]

Léčba zánětu slepého střeva zahrnuje chirurgické odstranění slepého střeva. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie slepého střeva

Oficiální název slepého střeva je „Appendix Vermiformis“. Slepé střevo je pravý divertikl vycházející z posteromediálního okraje slepého střeva, který se nachází v těsné blízkosti ileocekální chlopně. Báze slepého střeva může být spolehlivě lokalizována poblíž konvergence taeniae coli na vrcholu slepého střeva. Termín „vermiformis“ je latinský výraz pro „červovitý“ [ 4 ] a je vysvětlen jeho dlouhou tubulární architekturou. Na rozdíl od získaného divertikulu se jedná o pravý divertikl tlustého střeva, který obsahuje všechny vrstvy tlustého střeva: sliznici, submukózu, podélný a kruhový svalový obal a serózu. Histologické rozlišení mezi tlustým střevem a slepým střevem závisí na přítomnosti B a T lymfoidních buněk ve sliznici a submukóze slepého střeva. [ 5 ]

Struktura a funkce

Slepé střevo může mít proměnlivou délku od 5 do 35 cm, s průměrem 9 cm. [ 6 ] Funkce slepého střeva je tradičně předmětem debat. Neuroendokrinní buňky sliznice produkují aminy a hormony, které pomáhají provádět různé biologické kontrolní mechanismy, zatímco lymfoidní tkáň se podílí na zrání B lymfocytů a produkci protilátek IgA. Neexistují žádné jasné důkazy o jeho funkci u lidí. Přítomnost lymfoidní tkáně asociované se střevem v lamina propria vedla k přesvědčení, že má imunitní funkci, ačkoli přesná povaha této funkce nebyla nikdy stanovena. V důsledku toho si orgán do značné míry zachoval pověst zakrnělého orgánu. S tím, jak se však v posledních letech zlepšilo chápání střevní imunity, objevila se teorie, že slepé střevo je „útočištěm“ pro symbiotické střevní mikroby. [ 7 ] Silné záchvaty průjmu, které mohou střeva vyčistit od komenzálních bakterií, mohou být nahrazeny léky obsaženými ve slepém střevě. To naznačuje evoluční výhodu v zachování slepého střeva a oslabuje teorii, že orgán je zakrnělý. [ 8 ]

Fyziologické varianty

Ačkoli je umístění ústí apendixu na bázi slepého střeva stabilním anatomickým prvkem, poloha jeho hrotu nikoli. Mezi variace v poloze patří retrocekální (ale intraperitoneální), subcekální, pre- a postileální, pánevní a až po hepatorenální vak. Kromě toho mohou polohu apendixu ovlivnit faktory, jako je držení těla, dýchání a distenze přilehlého střeva. Retrocekální poloha je nejčastější. To může způsobit klinický zmatek v diagnóze apendicitidy, protože změny polohy mohou způsobit různé příznaky. Ageneze apendixu, stejně jako duplikace nebo triplikace, jsou v literatuře popisovány jen zřídka. S postupem těhotenství zvětšující se děloha posouvá apendix kraniálně, takže do konce třetího trimestru lze bolest spojenou s apendicitidou cítit v pravém horním kvadrantu.

Klinický význam

Patogeneze akutní apendicitidy je podobná patogenezi jiných dutých viskózních orgánů a předpokládá se, že nejčastěji ji způsobuje obstrukce. Žlučový kámen, někdy i žlučový kámen, nádor nebo červ, ucpává ústí slepého střeva, což způsobuje zvýšený intraluminální tlak a zhoršený žilní odtok. U mladých dospělých je obstrukce častěji způsobena lymfoidní hyperplazií. Slepé střevo je zásobováno krví z apendixové tepny, což je terminální tepna. Jakmile intraluminální tlak překročí perfuzní tlak, dochází k ischemickému poškození, které podporuje bakteriální přerůstání a způsobuje zánětlivou reakci. To vyžaduje neodkladnou chirurgickou péči, protože perforace zaníceného slepého střeva může vést k úniku bakteriálního obsahu do peritoneální dutiny.[ 9 ]

Když se stěna slepého střeva zanítí, dojde ke stimulaci viscerálních aferentních vlákn. Tato vlákna vstupují do míchy v bodě T8-T10 a způsobují klasickou difúzní periumbilickou bolest a nevolnost, které se vyskytují při časné apendicitidě. S postupujícím zánětem se parietální peritoneum podráždí, stimuluje somatická nervová vlákna a způsobuje lokalizovanější bolest. Lokalizace závisí na poloze vrcholu slepého střeva. Například retrocekální slepý střevo může způsobit bolest v pravém boku. Tuto bolest může způsobit natažení pravého kyčle pacienta. Bolest, která se objevuje při natažení iliopsoasového svalu natažením kyčle v poloze na levém boku, je známá jako „psoasový příznak“. Dalším klasickým příznakem akutní apendicitidy je McBurneyho příznak. Ten se vyvolává palpací břišní stěny v McBurneyho bodě (dvě třetiny vzdálenosti od pupku k pravé přední horní kyčelní trni), když se objeví bolest. Tyto příznaky bohužel nejsou vždy přítomny, což ztěžuje klinickou diagnózu. Klinický obraz často zahrnuje nevolnost, zvracení, nízkou horečku a mírně zvýšený počet bílých krvinek.

Epidemiologie

Akutní bolest břicha představuje 7–10 % všech návštěv pohotovosti.[ 10 ] Akutní zánět slepého střeva je jednou z nejčastějších příčin bolesti v podbřišku, pro kterou pacienti přicházejí na pohotovost, a je nejčastější diagnózou kladenou mladým pacientům přijatým do nemocnice s akutním břišním příznakem.

Výskyt akutní apendicitidy od konce 40. let 20. století neustále klesá. V rozvinutých zemích se akutní apendicitida vyskytuje s četností 5,7–50 pacientů na 100 000 obyvatel ročně, s vrcholem mezi 10. a 30. rokem života.[ 11 ],[ 12 ]

Byly hlášeny geografické rozdíly, přičemž celoživotní riziko vzniku akutní apendicitidy je 9 % ve Spojených státech, 8 % v Evropě a 2 % v Africe.[ 13 ] Kromě toho existují velké rozdíly v prezentaci, závažnosti onemocnění, radiologickém vyšetření a chirurgické léčbě pacientů s akutní apendicitidou, což souvisí s příjmy dané země.[ 14 ]

Výskyt perforací se pohybuje od 16 % do 40 %, přičemž vyšší výskyt se vyskytuje u mladších věkových skupin (40–57 %) a u pacientů starších 50 let (55–70 %).[ 15 ]

Někteří autoři uvádějí genderovou predispozici ve všech věkových kategoriích, mírně vyšší u mužů, s celoživotní incidencí 8,6 % u mužů a 6,7 % u žen.[ 16 ] Ženy však mívají vyšší míru apendektomie v důsledku různých gynekologických onemocnění, která napodobují apendicitidu.[ 17 ]

Podle etnických statistik založených na populaci je apendicitida častější u bílých, nehispánských a hispánských skupin a méně častá u černochů a jiných rasově-etnických skupin.[ 18 ] Data však ukazují, že menšinové skupiny mají vyšší riziko perforace a komplikací.[ 19 ],[ 20 ]

Příčiny zánět slepého střeva

Předpokládá se, že apendicitida vzniká v důsledku obstrukce lumen slepého střeva, obvykle v důsledku hyperplazie lymfoidní tkáně, někdy však fekálními kameny, cizími tělesy nebo dokonce helminty. Obstrukce vede k expanzi slepého střeva, rychlému rozvoji infekce, ischemii a zánětu.

Pokud se neléčí, dochází k nekróze, gangréně a perforaci. Pokud je perforace překryta omentem, vzniká apendikulární absces.

Ve Spojených státech je akutní zánět slepého střeva nejčastější příčinou akutní bolesti břicha vyžadující chirurgickou léčbu.

Nádory slepého střeva, jako jsou karcinoidní nádory, adenokarcinom slepého střeva, střevní paraziti a hypertrofická lymfatická tkáň, jsou známými příčinami obstrukce slepého střeva a apendicitidy. Slepé střevo může být také postiženo Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou s pankolitidou.

Jedním z nejrozšířenějších omylů je příběh o smrti Harryho Houdiniho. Po nečekané ráně do břicha se proslýchá, že mu praskl slepý střevo, což vedlo k okamžité sepsi a smrti. Faktem je, že Houdini skutečně zemřel na sepsi a peritonitidu v důsledku prasklého slepého střeva, ale s úderem do břicha to nemělo nic společného. Spíše to souviselo s rozsáhlou peritonitidou a omezenou dostupností účinných antibiotik. [ 21 ], [ 22 ] Slepé střevo obsahuje aerobní a anaerobní bakterie, včetně Escherichia coli a Bacteroides spp. Nedávné studie využívající sekvenování nové generace však identifikovaly u pacientů s komplikovanou perforovanou apendicitidou výrazně více bakteriálních typů.

Mezi další příčiny patří kameny, semena, paraziti, jako je Enterobius vermcularis (roupy), a některé vzácné nádory, benigní (mucinózní nádory) i maligní (adenokarcinom, neuroendokrinní nádory).[ 23 ]

Rizikové faktory

Výzkum rizikových faktorů spojených s akutní apendicitidou je omezený. Mezi faktory, které mohou potenciálně ovlivnit pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění, však patří demografické faktory, jako je věk, pohlaví, rodinná anamnéza a faktory prostředí a stravy. Výzkum naznačuje, že akutní apendicitida může postihnout lidi všech věkových kategorií, ačkoli se zdá být častější u dospívajících a mladých dospělých, s vyšším výskytem u mužů.[ 24 ],[ 25 ] Stejně jako u mnoha jiných onemocnění hraje rodinná anamnéza u akutní apendicitidy významnou roli; důkazy naznačují, že lidé s pozitivní rodinnou anamnézou akutní apendicitidy mají zvýšené riziko vzniku tohoto onemocnění.[ 26 ] S apendicitidou bylo spojeno několik dietních rizikových faktorů, jako je strava s nízkým obsahem vlákniny, zvýšený příjem cukru a snížený příjem vody.[ 27 ] Mezi faktory prostředí podílející se na rozvoji apendicitidy patří vystavení znečištění ovzduší, alergenům, cigaretovému kouři a gastrointestinálním infekcím.[ 28 ],[ 29 ],[ 30 ]

Nové důkazy naznačují možnou korelaci mezi zvýšenou teplotou a akutní apendicitidou, což naznačuje, že vysoké teploty mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění v důsledku dehydratace.[ 31 ]

Studie rovněž ukázaly, že pacienti s duševními poruchami, kterým jsou denně předepisovány vysoké dávky antipsychotik, mají zvýšené riziko vzniku komplikované apendicitidy.[ 32 ]

Symptomy zánět slepého střeva

Klasickými příznaky akutní apendicitidy jsou bolest v epigastrické nebo periumbilické oblasti, doprovázená krátkodobou nevolností, zvracením a nechutenstvím; po několika hodinách se bolest přesune do pravého dolního kvadrantu břicha. Bolest se zhoršuje kašlem a pohybem. [ 33 ]

Klasické příznaky apendicitidy jsou lokalizovány přímo v pravém dolním kvadrantu břicha a v McBurneyho bodě (bod umístěný směrem ven na 1/3 linie spojující pupek a spina kyčelní předního horního), kde je bolest detekována s náhlým poklesem tlaku během palpace (např. Shchetkinův-Blumbergův příznak). [ 34 ]

Mezi další příznaky patří bolest, která se objevuje v pravém dolním kvadrantu při palpaci levého dolního kvadrantu (Rovsingův příznak), zvýšená bolest při pasivní flexi pravého kyčelního kloubu, která stahuje iliopsoas (psoas příznak), nebo bolest, která se objevuje při pasivní vnitřní rotaci flektovaného kyčle (obturátorový příznak). Častá je mírná horečka [rektální teplota 37,7–38,3 °C (100–101 °F)]. [ 35 ]

Tyto klasické příznaky se bohužel vyskytují u něco více než 50 % pacientů. Existují různé varianty symptomů a projevů.

Bolest při zánětu slepého střeva nemusí být lokalizovaná, zejména u kojenců a dětí. Citlivost může být difúzní nebo vzácně zcela chybí. Stolice je obvykle nepravidelná nebo chybí; pokud se objeví průjem, je třeba předpokládat retrocekální umístění slepého střeva. V moči mohou být přítomny červené nebo bílé krvinky. Atypické příznaky jsou časté u starších pacientů a těhotných žen; zejména bolest a lokální citlivost mohou být mírné.[ 36 ]

Anatomické aspekty projevů akutní apendicitidy

Slepé střevo (Apendix) je trubicovitý útvar, který se připojuje k bázi slepého střeva v místě, kudy vstupuje bakterie taeniae coli. U dospělých je dlouhý přibližně 8–10 cm a představuje nedostatečně vyvinutý distální konec velkého slepého střeva, jaký se vyskytuje u jiných zvířat. U lidí je považován za zakrnělý orgán a akutní zánět tohoto útvaru se nazývá akutní apendicitida.

Retrocekální/retrokolická (75 %) – často se projevuje bolestí v pravé bederní páteři a citlivostí při vyšetření. Svalová ztuhlost a citlivost při hluboké palpaci často chybí kvůli ochraně nadložním slepým střevem. V této poloze může být bederní sval podrážděn, což způsobuje flexi kyčle a zvýšenou bolest při extenzi kyčle (známka natažení bederního svalu).

Subcekum a pánevní oblast (20 %) – může převládat bolest v suprapubické oblasti a časté močení. Průjem může být důsledkem podráždění konečníku. Citlivost břicha může chybět, ale na pravé straně může být přítomna citlivost konečníku nebo pochvy. V moči mohou být přítomny mikroskopická hematurie a leukocyty.

Pre- a postileální (5 %) – příznaky a symptomy mohou chybět. Zvracení může být závažnější a průjem může být důsledkem podráždění distálního ilea.

Příznaky zánětu slepého střeva u dětí

U dětí se apendicitida projevuje variabilně v závislosti na věkové skupině. [ 37 ] U novorozenců a kojenců je vzácná a obtížně diagnostikovatelná. [ 38 ] Obvykle se projevuje břišní distenzí, zvracením, průjmem, hmatatelnou břišní masou a podrážděností. [ 39 ] Při fyzikálním vyšetření se často zjistí dehydratace, hypotermie a respirační tíseň, takže diagnóza apendicitidy je pro lékaře nepravděpodobná. Děti předškolního věku do 3 let se obvykle projevují zvracením, bolestmi břicha, převážně difúzní horečkou, průjmem, potížemi s chůzí a ztuhlostí pravého třísla. [ 40 ] Vyšetření může při rektálním vyšetření odhalit břišní distenzi, ztuhlost nebo masu. [ 41 ] Děti ve věku 5 let a starší mají větší pravděpodobnost klasických příznaků, včetně migrujících bolestí břicha, anorexie, nevolnosti a zvracení. Klinické vyšetření odhaluje horečku a tachykardii, snížené střevní ozvy a citlivost v pravém dolním kvadrantu, což zvyšuje pravděpodobnost diagnózy v této věkové skupině.[ 42 ] Projev akutní apendicitidy u malých dětí je obvykle atypický, s překrývajícími se příznaky napodobujícími jiná systémová onemocnění, což často vede k chybné diagnóze a komplikacím vedoucím k morbiditě. Mladší věk je navíc dobře známým rizikovým faktorem pro nepříznivé výsledky v důsledku komplikované apendicitidy.[ 43 ]

Typickým projevem apendicitidy u dospělých je migrující bolest v pravé kyčelní jamce, anorexie, nevolnost s zvracením nebo bez něj, horečka a lokalizovaná/generalizovaná rigidita.[ 44 ],[ 45 ] Klasická sekvence symptomů zahrnuje neurčitou pupeční bolest, anorexii/nevolnost/přechodné zvracení, migrující bolest v pravém dolním kvadrantu a mírnou horečku.

Atypické příznaky a symptomy apendicitidy

Kromě typického projevu apendicitidy mohou být pozorovány i atypické příznaky. Mezi ně může patřit bolest břicha na levé straně lokalizovaná v levém horním kvadrantu. Ačkoli je apendicitida na levé straně poměrně vzácná a vyskytuje se přibližně u 0,02 % dospělé populace, je častější u lidí s malrotací střeva nebo obráceným střevem.[ 46 ] Apendicitida je také spojována s průjmem jako atypický příznak diseminované apendicitidy, zejména u pacientů s interintestinálními abscesy.[ 47 ]

U dětí jsou příznaky obvykle neurčité, což ztěžuje stanovení diagnózy na základě anamnézy a vyšetření. Atypický projev apendicitidy u dětí může zahrnovat bolest a citlivost v celém pravém boku, sahající od pravého horního kvadrantu až po pravou kyčelní jamku. To může být důsledkem zástavy slepého střeva při sestupu slepého střeva, přičemž slepé střevo je v subhepatální poloze.[ 48 ] Dospělí muži se mohou projevovat atypickými příznaky apendicitidy, jako je silná hemiplegická bolest vpravo, která se později mění v mírnou difúzní bolest břicha. Naproti tomu ženy se mohou projevovat genitourinárními potížemi, jako je citlivost stehen s útvarem a průjem.[ 49 ],[ 50 ] U starších osob se apendicitida může projevovat atypicky jako uskřinutá tříselná kýla s nespecifickými příznaky.[ 51 ]

Těhotné pacientky mají větší pravděpodobnost, že se u nich objeví atypické potíže, jako je gastroezofageální reflux, malátnost, bolest v pánvi, epigastrický diskomfort, poruchy trávení, plynatost, dysurie a změny ve vyprazdňování.[ 52 ] Kromě toho jsou nálezy při fyzikálním vyšetření náročné a abnormální, protože břicho je nafouklé, což zvětšuje vzdálenost mezi zaníceným slepým střevem a pobřišnicí, což vede k maskování tuhosti a snížené citlivosti. V pozdním těhotenství se může slepé střevo v důsledku zvětšující se dělohy posunout kraniálně do horní části břicha, což vede k bolesti v oblasti ruckleveru (RUQ).[ 53 ] Bez ohledu na gestační věk však bolest v oblasti RLQ zůstává nejčastějším klinickým projevem akutní apendicitidy během těhotenství.[ 54 ] Leukocytóza nemusí být spolehlivým indikátorem akutní apendicitidy u těhotných žen kvůli fyziologické leukocytóze během těhotenství. Studie ukázaly, že těhotné ženy mají nižší výskyt apendicitidy než netěhotné ženy. Existuje však vyšší riziko vzniku akutní apendicitidy ve druhém trimestru.[ 55 ]

Komplikace a důsledky

Dominantní mikrobiální flórou spojenou s akutní apendicitidou jsou E. coli, Kleibciella, Proteus a Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Tyto mikroby mohou způsobit pooperační infekci v závislosti na stupni zánětu apendicitu, chirurgické technice a délce trvání operace. [ 60 ]

Perforace slepého střeva

Perforace slepého střeva je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou ve srovnání s neperforující akutní apendicitidou. Riziko mortality u akutní, ale negangrenozní akutní apendicitidy je menší než 0,1 %, ale u gangrenózní akutní apendicitidy se riziko zvyšuje na 0,6 %. Na druhou stranu, perforovaná akutní apendicitida má vyšší mortalitu, přibližně 5 %. V současné době existuje stále více důkazů, které naznačují, že perforace nemusí být nutně nevyhnutelným důsledkem obstrukce slepého střeva, a stále více důkazů nyní naznačuje nejen to, že ne všichni pacienti s apendicitidou dosáhnou perforace, ale že k jejímu vymizení může dojít dokonce i běžně.[ 61 ]

Pooperační infekce rány

Výskyt pooperační infekce rány je určen její intraoperační kontaminací. Výskyt infekce se pohybuje od

Intraabdominální nebo pánevní abscesy

V pooperačním období se mohou při silné kontaminaci peritoneální dutiny vytvořit nitrobřišní nebo pánevní abscesy. Pacient má horečku a diagnózu lze potvrdit ultrazvukem nebo CT vyšetřením. Abscesy lze léčit radiograficky pigtailovou drenáží, ačkoli pánevní abscesy mohou vyžadovat otevřenou nebo rektální drenáž. Bylo prokázáno, že použití perioperačních antibiotik snižuje výskyt abscesů.

Zánět pobřišnice

Pokud slepé střevo praskne, sliznice břicha (peritoneum) se infikuje bakteriemi. Tento stav se nazývá peritonitida.

Příznaky peritonitidy mohou zahrnovat:

• silná, neustálá bolest břicha;
• cítit se nemocně nebo být nemocný;
• vysoká teplota;
• zvýšená srdeční frekvence;
• dušnost s rychlým dýcháním;
• nadýmání.

Pokud se peritonitida neléčí okamžitě, může způsobit dlouhodobé problémy a dokonce být fatální.

Diagnostika zánět slepého střeva

Alvarado skóre lze použít ke stratifikaci pacientů s příznaky naznačujícími apendicitidu; spolehlivost skóre u specifických skupin pacientů a v různých obdobích je stále nejasná. Alvarado skóre je užitečné diagnostické „vylučovací“ skóre s hraniční hodnotou 5 pro všechny skupiny pacientů. Je dobře kalibrované u mužů, nekonzistentní u dětí a nadhodnocuje pravděpodobnost apendicitidy u žen napříč všemi rizikovými vrstvami.[ 62 ]

Alvarado skóre umožňuje stratifikaci rizika u pacientů s bolestmi břicha tím, že vztahuje pravděpodobnost apendicitidy k doporučením propuštění, pozorování nebo operace.[ 63 ] Další vyšetření, jako je ultrazvuk a počítačová tomografie (CT), se doporučují, pokud je pravděpodobnost apendicitidy ve středním rozmezí.[ 64 ] Časové zpoždění, vysoké náklady a proměnlivá dostupnost zobrazovacích postupů však znamenají, že Alvarado skóre může být cennou diagnostickou pomůckou, pokud existuje podezření na apendicitidu jako základní příčinu akutního břicha, zejména v prostředí s nízkými zdroji, kde zobrazovací metody nejsou k dispozici.

Ačkoli Alvarado skóre postrádá specificitu pro diagnózu AA, hraniční skóre 65 ]

Alvaradova škála však u starších pacientů nerozlišuje komplikovanou a nekomplikovanou akutní apendicitidu a zdá se být méně citlivá u HIV pozitivních pacientů.[ 66 ],[ 67 ]

Skóre RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitida) vykazovalo v asijských a blízkovýchodních populacích lepší senzitivitu a specificitu než Alvarado skóre. Malik a kol. nedávno publikovali první studii hodnotící užitečnost skóre RIPASA v predikci akutní apendicitidy v západní populaci. S hodnotou 7,5 (skóre svědčící pro akutní apendicitidu ve východní populaci) prokázalo RIPASA u irských pacientů s podezřením na AA rozumnou senzitivitu (85,39 %), specificitu (69,86 %), pozitivní prediktivní hodnotu (84,06 %), negativní prediktivní hodnotu (72,86 %) a diagnostickou přesnost (80 %) a bylo přesnější než Alvarado skóre.[ 68 ]

Skóre apendicitidy u dospělých (AAS) stratifikuje pacienty do tří skupin: s vysokým, středním a nízkým rizikem vzniku akutní apendicitidy. Toto skóre se ukázalo jako spolehlivý nástroj pro stratifikaci pacientů pro selektivní zobrazování, což vede k nízké míře negativních apendektomií. V prospektivní studii s 829 dospělými s klinickým podezřením na akutní apendicitidu mělo 58 % pacientů s histologicky potvrzenou akutní apendicitidou skóre alespoň 16 a byli klasifikováni jako skupina s vysokou pravděpodobností se specificitou 93 %. Pacienti se skóre pod 11 byli klasifikováni jako pacienti s nízkou pravděpodobností akutní apendicitidy. Pouze 4 % pacientů s akutní apendicitidou mělo skóre pod 11 a žádný z nich neměl komplikace akutní apendicitidy. Naproti tomu 54 % pacientů bez AA mělo skóre pod 11. Plocha pod ROC křivkou byla u nového skóre 0,882 významně větší ve srovnání s AUC 0,790 u Alvarado skóre a AIR 0,810.[ 69 ]

Alvarado skóre může být u těhotných žen vyšší kvůli vyšším hodnotám leukocytů a výskytu nevolnosti a zvracení, zejména v prvním trimestru, což má za následek nižší přesnost ve srovnání s populací netěhotných žen. Studie ukazují, že senzitivita Alvarado skóre (hraniční hodnota 7 bodů) je u těhotných žen 78,9 % a specificita 80,0 %.[ 70 ],[ 71 ] Specifičnost RIPASA skóre (hraniční hodnota 7,5 bodu) je 96 %, ale je třeba ji ověřit ve větších studiích. Neexistují žádné studie o Alvarado skóre, které by dokázaly rozlišit mezi nekomplikovanou a komplikovanou AA během těhotenství.

Při přítomnosti klasických symptomů a známek se diagnóza stanoví klinicky. U těchto pacientů odložení laparotomie z důvodu dalších instrumentálních vyšetření pouze zvyšuje pravděpodobnost perforace a následných komplikací. U pacientů s atypickými nebo spornými údaji by měla být instrumentální vyšetření provedena neprodleně.

Kontrastně zesílené CT má přiměřenou přesnost v diagnostice apendicitidy a může také ověřit další příčiny akutního břicha. Stupňovitý kompresní ultrazvuk lze obvykle provést rychleji než CT, ale vyšetření je někdy omezeno přítomností plynu ve střevě a je méně informativní v diferenciální diagnostice příčin bolesti mimo apendixu. Použití těchto vyšetření snížilo procento negativních laparotomií.

Pro diagnózu lze použít laparoskopii; toto vyšetření je obzvláště užitečné u žen s nevysvětlitelnou bolestí v podbřišku. Laboratorní vyšetření obvykle ukazují leukocytózu (12 000–15 000/μl), ale tyto nálezy jsou velmi variabilní; počet leukocytů by neměl být používán jako kritérium pro vyloučení apendicitidy.

Lékař pohotovosti by se měl zdržet předepisování jakýchkoli léků proti bolesti pacientovi, dokud jej nevyšetří chirurg. Analgetika mohou maskovat peritoneální příznaky a vést k opožděnému stanovení diagnózy nebo dokonce k ruptuře slepého střeva.

Laboratorní testy

Laboratorní měření, včetně celkového počtu bílých krvinek (WBC), procenta neutrofilů a koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP), jsou nezbytná pro pokračování diagnostického vyšetření u pacientů s podezřením na akutní apendicitidu.[ 72 ] Klasicky je přítomen zvýšený počet bílých krvinek (WBC) s posunem doleva nebo bez něj nebo bandemie, ale až třetina pacientů s akutní apendicitidou má normální počet leukocytů. Ketony jsou běžně detekovány v moči a hladiny C-reaktivního proteinu mohou být zvýšené. Kombinace normálních výsledků leukocytů a CRP má specificitu 98 % pro vyloučení akutní apendicitidy. Výsledky leukocytů a CRP mají navíc pozitivní prediktivní hodnotu pro rozlišení mezi nezánětlivou, nekomplikovanou a komplikovanou apendicitidou. Zvýšení hladin CRP i leukocytů koreluje s významně zvýšenou pravděpodobností komplikované apendicitidy. Pravděpodobnost vzniku apendicitidy u pacienta s normálními hodnotami leukocytů a CRP je extrémně nízká. [ 73 ] Počet leukocytů 10 000 buněk/mm^3 je u pacientů s akutní apendicitidou poměrně předvídatelný; u pacientů s komplikovanou apendicitidou však bude tato hladina zvýšená. Počet leukocytů rovný nebo vyšší než 17 000 buněk/mm^3 je tedy spojen s komplikacemi akutní apendicitidy, včetně perforované a gangrenózní apendicitidy.

Vizualizace

Apendicitida je tradičně klinickou diagnózou. K diagnostickým krokům se však používá několik zobrazovacích metod, včetně CT břicha, ultrazvuku a magnetické rezonance.

Počítačová tomografie

Počítačová tomografie (CT) břicha má přesnost >95 % pro diagnostiku apendicitidy a je stále častěji používána. Mezi CT kritéria pro apendicitidu patří zvětšený apendicitid (>6 mm v průměru), ztluštělá stěna apendicitu (>2 mm), akumulace periapendicálního tuku, zvětšení stěny apendicitu a přítomnost apendikolitu (u přibližně 25 % pacientů). Je neobvyklé vidět vzduch nebo kontrastní látku v lumen u apendicitidy kvůli dilataci lumenu a možné obstrukci ve většině případů apendicitidy. Neschopnost vizualizovat apendicitidu nevylučuje. Ultrazvuk je méně citlivý a specifický než CT, ale může být užitečný k vyhnutí se ionizujícímu záření u dětí a těhotných žen. Magnetická rezonance (MRI) může být také užitečná u těhotných žen s podezřením na apendicitidu a neurčitým výsledkem ultrazvuku. Klasicky je nejlepším způsobem diagnostiky akutní apendicitidy dobrá anamnéza a důkladné fyzikální vyšetření zkušeným chirurgem; je však velmi snadné provést CT vyšetření na pohotovosti. Stalo se běžnou praxí spoléhat se primárně na CT vyšetření pro stanovení diagnózy akutní apendicitidy. Občas se apendikolity objeví náhodně při běžných rentgenových snímcích nebo CT vyšetřeních.

CT vyšetření ukazuje zánětlivou masu v pravé iliakální jámě způsobenou akutní apendicitidou.

Hlavním problémem u CT vyšetření břicha a pánve je radiační expozice; průměrná radiační expozice z typického CT vyšetření však nepřekročí 4 mSv, což je o něco více než radiační pozadí téměř 3 mSv. Navzdory vyššímu rozlišení CT snímků získaných s maximální dávkou záření 4 mSv nižší dávky neovlivní klinické výsledky. Navíc by CT vyšetření břicha a pánve s intravenózním kontrastem u pacientů s podezřením na akutní apendicitidu mělo být omezeno na přijatelnou rychlost glomerulární filtrace (GFR) 30 ml/min nebo vyšší. Tito pacienti mají vyšší riziko vzniku apendicitidy než běžná populace. U těchto pacientů by měla být zvážena profylaktická apendicektomie. Studie také ukázaly, že výskyt apendikolitů ve vzorcích po apendicektomii provedených pro akutní apendicitidu se pohybuje od 10 % do 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvuková echografie

Ultrazvuk břicha je široce používanou a cenově dostupnou metodou úvodního vyšetření pacientů s akutní bolestí břicha. Specifický index kompresibility menší než 5 mm v průměru se používá k vyloučení apendicitidy. Naproti tomu některé nálezy, včetně předozadní velikosti větší než 6 mm, apendikolitů a abnormálně zvýšené echogenicity periapendicální tkáně, naznačují akutní apendicitidu. Mezi hlavní obavy spojené s použitím ultrazvuku břicha k posouzení potenciální diagnózy akutní apendicitidy patří inherentní omezení sonografie u obézních pacientů a závislost na obsluhujícím pracovníkovi při detekci sugestivních znaků. Kromě toho je stupňovitá komprese obtížně tolerovatelná u pacientů komplikovaných peritonitidou.[ 77 ]

Magnetická rezonance

Navzdory vysoké citlivosti a specificitě magnetické rezonance (MRI) v kontextu detekce akutní apendicitidy existují s prováděním MRI břicha značné problémy. Provedení MRI břicha je nejen drahé, ale také vyžaduje vysokou úroveň odbornosti pro interpretaci výsledků. Proto jsou její indikace do značné míry omezeny na speciální skupiny pacientů, včetně těhotných žen, u kterých existuje nepřijatelné riziko radiační expozice. [ 78 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje Crohnovu ileitidu, mezenterickou adenitidu, zánět divertiklu slepého střeva, syndrom středního tahu, salpingitidu, rupturu ovariální cysty, mimoděložní těhotenství, tuboovariální absces, muskuloskeletální poruchy, endometriózu, zánětlivé onemocnění pánve, gastroenteritidu, pravostrannou kolitidu, ledvinovou koliku, ledvinové kameny, syndrom dráždivého tračníku, torzi varlat, torzi vaječníků, syndrom kulatého vazu, epididymitidu a další nevýrazné gastrointestinální problémy. K vyloučení diferenciálních diagnóz je nezbytná podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření zaměřené na problém. Nedávná virová infekce tedy obecně naznačuje akutní mezenterickou adenitidu a zhoršující se silnou citlivost při pohybu krku během transvaginálního vyšetření, což se běžně vyskytuje u zánětlivého onemocnění pánve. Jednou z obtížných diferenciálních diagnóz je akutní Crohnova choroba. Ačkoli pozitivní anamnéza Crohnovy choroby v minulosti může zabránit zbytečným chirurgickým zákrokům, Crohnova choroba se může poprvé projevit akutně a napodobit akutní apendicitidu. Přítomnost zaníceného ilea v době operace by měla vzbudit podezření na Crohnovu chorobu spolu s dalšími bakteriálními příčinami akutní ileitidy, včetně yersiniové nebo kampylobakterové ileitidy. Preferovaným přístupem je apendektomie, a to i při absenci známek akutní apendicitidy. U pacientů se známkami ileitidy spolu se zánětem slepého střeva je však apendektomie kontraindikována, protože dále komplikuje zákrok. [ 79 ]

Léčba zánět slepého střeva

Cílem neoperační léčby (NOM) je umožnit pacientům vyhnout se chirurgickému zákroku pomocí antibiotik.[ 80 ] První studie z 50. let 20. století uváděly úspěšnou léčbu akutní apendicitidy pouze antibiotiky a doporučovaly léčbu apendicitidy s příznaky trvajícími méně než 24 hodin.[ 81 ],[ 82 ] V posledních letech se obnovil zájem o NOM nekomplikované akutní apendicitidy, přičemž několik studií uvádí úspěšnou léčbu přibližně 65 % případů pouze antibiotiky. Studie jako APPAC, ACTUAA a metaanalýzy však ukázaly smíšené výsledky, přičemž krátkodobá a dlouhodobá míra selhání NOM se pohybovala od 11,9 % do 39,1 %.[ 83 ] Studie o použití NOM u komplikované apendicitidy jsou navíc omezené, ale ukázaly, že ačkoli může být úspěšná, je spojena se zvýšenou mírou opětovných hospitalizací a delší hospitalizací.[ 84 ],[ 85 ]

Léčba akutní apendicitidy spočívá v odstranění zaníceného slepého střeva; vzhledem k tomu, že úmrtnost se zvyšuje s odkladem léčby, je 10% negativní míra apendektomie považována za přijatelnou. Chirurg obvykle odstraní slepé střevo, i když je perforované. Někdy je obtížné určit umístění slepého střeva: v těchto případech se slepé střevo obvykle nachází za slepým střevem nebo ileem, nebo v mesenterii pravého boku tlustého střeva.

Kontraindikace k apendektomii zahrnují zánětlivé onemocnění střev postihující slepé střevo. V případech terminální ileitidy s intaktním slepým střevem by však měl být apendix odstraněn.

Odstranění slepého střeva by mělo předcházet intravenózní podání antibiotik. Upřednostňují se cefalosporiny třetí generace. U nekomplikované apendicitidy nejsou další antibiotika nutná. Pokud dojde k perforaci, měla by antibiotická léčba pokračovat, dokud se teplota a počet bílých krvinek pacienta nevrátí k normálu (přibližně 5 dní). Pokud operace není možná, antibiotika, ačkoli nejsou léčbou, významně zlepšují přežití. Bez operace nebo antibiotické terapie dosahuje úmrtnost více než 50 %.

Na pohotovosti by měl být pacient udržován bez perorálního příjmu tekutin a měl by být hydratován intravenózně krystaloidy a antibiotika by měla být podávána intravenózně dle pokynů chirurga. Souhlas je odpovědností chirurga. Zlatým standardem léčby akutní apendicitidy je apendektomie. Laparoskopická apendektomie je upřednostňována před otevřeným přístupem. Většina nekomplikovaných apendektomií se provádí laparoskopicky. Několik studií porovnávalo výsledky skupiny s laparoskopickou apendektomií s pacienty, kteří podstoupili otevřenou apendektomii. Výsledky ukázaly nižší míru infekce rány, sníženou potřebu pooperačních analgetik a kratší pooperační hospitalizaci v první skupině. Hlavní nevýhodou laparoskopické apendektomie je delší operační doba.[ 86 ]

Doba provozu

Nedávná retrospektivní studie nezjistila žádný významný rozdíl v komplikacích mezi časnou (87 ] Tato studie však nezohledňuje skutečnou dobu od nástupu příznaků do projevení, což může ovlivnit míru perforace.[ 88 ] Po prvních 36 hodinách od nástupu příznaků je průměrná míra perforace 16 % až 36 % a riziko perforace je 5 % po každých následujících 12 hodinách.[ 89 ] Proto by po stanovení diagnózy měla být apendektomie provedena bez zbytečného odkladu.

Laparoskopická apendektomie

V případech abscesu nebo pokročilé infekce může být nutný otevřený přístup. Laparoskopický přístup nabízí menší bolest, rychlejší zotavení a možnost prozkoumat větší část břicha malými řezy. Situace, kdy je znám absces perforovaného slepého střeva, mohou vyžadovat perkutánní drenáž, kterou obvykle provádí intervenční radiolog. To stabilizuje pacienta a poskytuje čas na ústup zánětu, což umožňuje provést méně složitou laparoskopickou apendektomii později. Lékaři také předepisují pacientům širokospektrální antibiotika. Ohledně předoperačního užívání antibiotik u nekomplikované apendicitidy existují určité kontroverze. Někteří chirurgové se domnívají, že rutinní užívání antibiotik je v těchto případech nevhodné, zatímco jiní je předepisují rutinně.

U pacientů s apendikulárním abscesem někteří chirurgové pokračují v podávání antibiotik po dobu několika týdnů a poté provedou plánovanou apendektomii. V případě ruptury apendikulárního slepého střeva lze zákrok provést laparoskopicky, ale je nutná rozsáhlá výplachová lázeň břicha a pánve. Kromě toho může být nutné ponechat otevřená místa pro zavedení trokarů. Významný počet pacientů s podezřením na akutní apendicitidu lze léčit bez komplikací laparoskopickým přístupem. Nicméně několik faktorů predikuje potřebu převodu na otevřený přístup. Jediným nezávislým faktorem predikujícím převod na laparoskopickou apendikulární operaci je přítomnost komorbidit. Navíc několik intraoperačních nálezů, včetně přítomnosti periapendikulárního abscesu a difúzní peritonitidy, je nezávislými prediktory nejen vyšší míry konverze, ale také významného nárůstu pooperačních komplikací.[ 90 ]

Otevřená apendektomie

Přestože se laparoskopická apendektomie v mnoha centrech široce používá jako preferovaná chirurgická léčba akutní apendicitidy, otevřená apendektomie může být stále zvolena jako praktická možnost, zejména při léčbě komplikované apendicitidy s celulitidou a u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou konverzi z laparoskopického přístupu, zejména kvůli potenciálním problémům spojeným se špatnou viditelností.

Alternativní chirurgické přístupy

V poslední době bylo zavedeno několik dalších alternativních chirurgických přístupů, včetně transluminální endoskopické chirurgie s přirozeným otvorem (NOTES) a laparoskopické chirurgie s jedním řezem (SILS). Myšlenka použití flexibilního endoskopu pro vstup do gastrointestinálního nebo vaginálního traktu a následného přerušení uvedeného orgánu pro vstup do břišní dutiny je zajímavou alternativou pro pacienty, kteří jsou citliví na kosmetické aspekty zákroku. Později byla testována při úspěšné transgastrické apendektomii u skupiny deseti indických pacientů. Hlavními potenciálními výhodami apendektomie metodou NOTES jsou absence jizev a omezení pooperační bolesti. Vzhledem k omezenému počtu pacientů podstupujících apendektomii metodou NOTES není zatím možné podrobné srovnání pooperačních výsledků. Hlavní nevýhodou použití této techniky je proto nutnost kombinovat ji s laparoskopickým přístupem, aby se zajistila adekvátní retrakce během zákroku a potvrdilo se uzavření vstupního místa. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Jako chirurgická technika se SILS pro apendektomii provádí přes pupeční řez nebo již existující jizvu na břiše. Mezi potenciální výhody SILS patří snížení pooperační bolesti, snížení komplikací pooperačních ran a z toho plynoucí kratší doba pracovní neschopnosti. [ 94 ] Až 40 % pacientů však v určité fázi zákroku stále přechází na tradiční laparoskopii. Hlavní nevýhodou SILS u apendektomie jsou vyšší dlouhodobé komplikace spojené s incizní kýlou.

V případě detekce rozsáhlé zánětlivé prostorové léze postihující apendix, distální ileum a slepé střevo je vhodnější resekce celé léze a ileostomie.

V pokročilých případech, kdy se již vytvořil perikolický absces, se tento drénuje perkutánně zavedenou sondou pod ultrazvukovou kontrolou nebo otevřenou operací (s následným odloženým odstraněním slepého střeva). Meckelův divertikl se odstraňuje souběžně s odstraněním slepého střeva, ale pouze pokud zánět v okolí slepého střeva tomuto zákroku nebrání.

Předpověď

Při včasném chirurgickém zákroku je úmrtnost nižší než 1 % a zotavení je obvykle rychlé a úplné. V případě komplikací (perforace a rozvoj abscesu nebo peritonitidy) je prognóza horší: možné jsou opakované operace a prodloužená rekonvalescence.