Syndrom mimoděložní produkce ACTH - přehled informací

V roce 1928 WH Brown poprvé popsal pacienta s ovesněbuněčným karcinomem plic, který měl klinické projevy hyperkorticismu: charakteristickou obezitu, strie, hirsutismus a glukosurii. Pitva odhalila zvětšené nadledviny. Později byly získány důkazy o tom, že různé nádory mohou vylučovat látky podobné ACTH. V roce 1960 byly v plicních nádorech objeveny peptidy s adrenokortikotropní aktivitou. To vedlo k identifikaci nového onemocnění zvaného „syndrom ektopické produkce ACTH“.

Nádory endokrinních žláz a neendokrinních orgánů mohou vylučovat různé biologicky aktivní látky a jsou doprovázeny výskytem určitých klinických symptomů. Byly popsány nádory produkující ACTH, ADH, prolaktin, parathormon, kalcitonin a různé uvolňující hormony. Četnost ektopické hormonální sekrece stále není dobře známa. Bylo prokázáno, že 10 % všech pacientů s rakovinou plic má ektopickou sekreci různých hormonů. Jedním z prvních popsaných syndromů byl syndrom ektopické produkce ACTH a je nejčastějším mezi podobnými syndromy.

Příčiny syndromu ektopické produkce ACTH

Syndrom hyperkorticismu způsobený ektopickou produkcí ACTH se vyskytuje u nádorů neendokrinních orgánů i endokrinních žláz. Nejčastěji se tento syndrom rozvíjí u nádorů hrudníku (rakovina plic, karcinoidní a bronchiální rakovina, maligní thymomy, primární karcinoidy thymu a další mediastinální nádory). Méně často syndrom doprovází nádory různých orgánů: příušní žlázy, slinných žláz, močového a žlučníku, jícnu, žaludku, tlustého střeva. Byl popsán vývoj syndromu u melanomu a lymfosarkomu. Ektopická produkce ACTH byla zjištěna také u nádorů endokrinních žláz. Sekrece ACTH se často vyskytuje u rakoviny Langerhansových ostrůvků. Medulární karcinom štítné žlázy a feochromocytom, neuroblastom se vyskytují se stejnou frekvencí. Mnohem méně často je ektopická produkce ACTH detekována u rakoviny děložního čípku, vaječníků, varlat a prostaty. Bylo také zjištěno, že u mnoha maligních nádorů, které produkují ACTH, nejsou pozorovány klinické projevy hyperkorticismu. V současné době příčiny produkce ACTH v buněčných nádorech dosud nebyly nalezeny. Podle Pearseova předpokladu z roku 1966, založeného na konceptu APUD systému, jsou skupiny buněk vytvořených z nervové tkáně přítomny nejen v centrálním nervovém systému, ale i v mnoha dalších orgánech: plicích, štítné žláze a slinivce břišní, urogenitální oblasti atd. Buňky nádorů těchto orgánů za podmínek nekontrolovaného růstu začínají syntetizovat různé hormonální látky.

Příčiny a patogeneze syndromu ektopické produkce ACTH

Příznaky ektopického ACTH syndromu

Příznaky syndromu ektopické produkce ACTH jsou různé stupně hyperkorticismu. V případě rychlé progrese nádorového procesu a vysoké produkce hormonů kůrou nadledvin se rozvíjí typický Itsenko-Cushingův syndrom. U pacientů dochází k nadměrnému ukládání podkožního tuku v obličeji, krku, trupu a břiše. Obličej nabývá vzhledu „úplňku“. Končetiny se ztenčují, kůže se stává suchou a získává fialovomodrý odstín. Na kůži břicha, stehen a vnitřních ploch ramen se objevují červenofialové „strečové“ pruhy. Je zaznamenána jak celková, tak i třecí hyperpigmentace kůže. Na kůži obličeje, hrudníku a zad se objevuje hypertrichóza. Existuje sklon k furunkulóze a erysipelu. Krevní tlak je zvýšený. Kostra je osteoporotická, v těžkých případech se vyskytují zlomeniny žeber a obratlů. Steroidní diabetes je charakterizován inzulínovou rezistencí. Hypokalemie různého stupně závisí na stupni hyperkorticismu. Vývoj jeho symptomů závisí na biologické aktivitě a množství hormonů vylučovaných nádorem a vylučovaných kůrou nadledvin – kortizolu, kortikosteronu, aldosteronu a androgenů.

Jedním z charakteristických a stálých příznaků ektopického ACTH syndromu je progresivní svalová slabost. Projevuje se rychlou únavou a silnou únavou. To se ve větší míře projevuje na dolních končetinách. Svaly se stávají ochablými a měkkými. Pacienti se nemohou bez pomoci zvednout ze židle ani vyjít do schodů. Fyzická slabost u těchto pacientů je často doprovázena duševními poruchami.

Příznaky ektopického ACTH syndromu

Diagnóza syndromu ektopické produkce ACTH

Přítomnost syndromu ektopické produkce ACTH lze podezřívat rychlým nárůstem svalové slabosti a zvláštní hyperpigmentací u pacientů. Syndrom se nejčastěji rozvíjí mezi 50. a 60. rokem věku se stejnou četností u mužů i žen, zatímco Itsenko-Cushingova choroba začíná mezi 20. a 40. rokem věku a u žen 3krát častěji než u mužů. Ve většině případů ženy onemocní po porodu. Syndrom ektopické produkce ACTH způsobený kostním buněčným karcinomem je naopak častější u mladých mužů kuřáků. Syndrom ektopické produkce ACTH je vzácně pozorován u dětí a starších osob.

U pětileté japonské dívky byl popsán vzácný případ ektopického syndromu produkce adrenokortikotropního hormonu způsobeného nefroblastomem. Během 2 měsíců se u dítěte rozvinula Cushingoidní obezita, zaoblení obličeje, ztmavnutí kůže a věku odpovídající pohlavní vývoj. Krevní tlak se zvýšil na 190/130 mm Hg, obsah draslíku v plazmě byl 3,9 mmol/l. V denní moči byl zjištěn významný nárůst 17-OCS a 17-CS. Intravenózní pyelografie prokázala abnormální konfiguraci levé ledviny a selektivní renální arteriografie odhalila zhoršený krevní oběh v její dolní části. Nádor, nefroblastom, byl během operace odstraněn a metastázy nebyly zjištěny. Nádor syntetizoval „velký“ ACTH, beta-lipotropin, beta-endorfin a aktivitu podobnou uvolňování kortikotropinu. Po odstranění nádoru ledvin se příznaky hyperkorticismu zmírnily a funkce nadledvin se vrátila k normálu.

Diagnóza syndromu ektopické produkce ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba syndromu ektopické produkce ACTH

Léčba syndromu ektopické produkce ACTH může být patogenetická a symptomatická. První zahrnuje odstranění nádoru - zdroje ACTH a normalizaci funkce kůry nadledvin. Volba léčby syndromu ektopické produkce ACTH závisí na lokalizaci nádoru, rozsahu nádorového procesu a celkovém stavu pacienta. Radikální odstranění nádoru je pro pacienty nejúspěšnějším typem léčby, ale často jej nelze provést kvůli pozdní lokální diagnóze ektopického nádoru a rozšířenému nádorovému procesu nebo rozsáhlým metastázám. V případech inoperability nádoru se používá radioterapie, chemoterapie nebo kombinace obou. Symptomatická léčba je zaměřena na kompenzaci metabolických procesů u pacientů: odstranění elektrolytové nerovnováhy, proteinové dystrofie a normalizaci metabolismu sacharidů.

Převážná většina nádorů způsobujících syndrom ektopické produkce ACTH je maligních, proto je po jejich chirurgickém odstranění předepsána radioterapie. MO Tomer a kol. popsali 21letého pacienta s rychlým klinickým rozvojem hyperkorticismu způsobeného karcinomem brzlíku. Výsledky vyšetření umožnily vyloučit hypofyzární zdroj hypersekrece ACTH. Pomocí počítačové tomografie hrudníku byl detekován nádor v mediastinu. Před operací byl podán metopiron (750 mg každých 6 hodin) a dexamethason (0,25 mg každých 8 hodin) ke snížení funkce kůry nadledvin. Během operace byl odstraněn nádor brzlíku o hmotnosti 28 g. Po operaci bylo předepsáno zevní ozařování mediastina v dávce 40 Gy po dobu 5 týdnů. V důsledku léčby pacient dosáhl klinické a biochemické remise. Mnoho autorů považuje kombinaci chirurgických a radiačních metod u nádorů mediastina za nejlepší metodu léčby ektopických nádorů.

Léčba syndromu ektopické produkce ACTH

Prevence syndromu ektopické produkce ACTH

Syndrom ektopické produkce ACTH je mnohem častější u mužských kuřáků a je způsoben rakovinou plic, průdušek a mediastina. V tomto ohledu může boj proti kouření hrát pozitivní roli v prevenci tohoto onemocnění.

Prognóza ektopického ACTH syndromu

Prognóza je ve většině případů špatná, v závislosti na stupni malignity procesu, jeho rozšíření, závažnosti hyperkorticismu a době diagnózy. Většina pacientů ztrácí schopnost pracovat.