Příznaky syndromu ektopické produkce ACTH

Příznaky syndromu ektopické produkce ACTH jsou různé stupně hyperkorticismu. V případě rychlé progrese nádorového procesu a vysoké produkce hormonů kůrou nadledvin se rozvíjí typický Itsenko-Cushingův syndrom. U pacientů dochází k nadměrnému ukládání podkožního tuku v obličeji, krku, trupu a břiše. Obličej nabývá vzhledu „úplňku“. Končetiny se ztenčují, kůže se stává suchou a získává fialovomodrý odstín. Na kůži břicha, stehen a vnitřních ploch ramen se objevují červenofialové „strečové“ pruhy. Je zaznamenána jak celková, tak i třecí hyperpigmentace kůže. Na kůži obličeje, hrudníku a zad se objevuje hypertrichóza. Existuje sklon k furunkulóze a erysipelu. Krevní tlak je zvýšený. Kostra je osteoporotická, v těžkých případech se vyskytují zlomeniny žeber a obratlů. Steroidní diabetes je charakterizován inzulínovou rezistencí. Hypokalemie různého stupně závisí na stupni hyperkorticismu. Vývoj jeho symptomů závisí na biologické aktivitě a množství hormonů vylučovaných nádorem a vylučovaných kůrou nadledvin – kortizolu, kortikosteronu, aldosteronu a androgenů.

Jedním z charakteristických a stálých příznaků ektopického ACTH syndromu je progresivní svalová slabost. Projevuje se rychlou únavou a silnou únavou. To se ve větší míře projevuje na dolních končetinách. Svaly se stávají ochablými a měkkými. Pacienti se nemohou bez pomoci zvednout ze židle ani vyjít do schodů. Fyzická slabost u těchto pacientů je často doprovázena duševními poruchami.

Tyto příznaky jsou způsobeny hypokalemií, která je důsledkem zvýšeného vylučování draslíku pod vlivem nadměrné produkce kortizolu. Obsah draslíku v plazmě je obvykle 3 mmol/l. Jeho vylučování při syndromu ektopické produkce ACTH někdy dosahuje velkých rozměrů a vede k rozvoji tzv. draslíkového diabetu. V tomto případě se snižuje hladina draslíku ve svalech a srdci, což se projevuje charakteristickými změnami na EKG, zvyšuje se alkalická rezerva krve a zvyšuje se hladina bikarbonátů. V důsledku vylučování velkého množství této látky z buněk a jejího nahrazování sodíkovými a vodíkovými ionty se rozvíjí hypokalemická alkalóza, která je kombinována s kompenzačním poklesem chloru; většina pacientů má hypochlorémii. Zvýšení objemu krve přispívá k rozvoji hypertenze u pacientů.

Hyperpigmentace kůže a sliznic je charakteristickým projevem syndromu ektopické produkce ACTH. Odstíny pigmentace mohou být různé (kouřové, čokoládové, hnědé, téměř černé s modrým nádechem). Někdy může být dlouhodobé zvýšení zbarvení kůže jediným příznakem ektopického nádoru. U některých pacientů se hyperpigmentace vyvíjí současně s příznaky hyperkorticismu.

Vývoj zvýšeného ukládání pigmentu v kůži závisí na sekreci ACTH ektopickým nádorem. Jeho vlastnosti se navíc mohou lišit od vlastností ACTH hypofyzárního původu. Proto má hormon odlišné účinky na barvu kůže a stimulaci nadledvin. Melasma, které se vyvíjí při syndromu ektopické sekrece adrenokortikotropního hormonu, lze srovnat s hyperpigmentací kůže u pacientů s nádorem hypofýzy, s Nelsonovým syndromem a s Addisonovou chorobou.

U většiny pacientů je klinický obraz hyperkorticismu necharakteristický. Netrpí specifickou obezitou, naopak se často rozvíjí kachexie. Dominantními příznaky jsou progresivní svalová slabost, hyperpigmentace kůže a sliznic, hypokalemická alkalóza, hypertenze, zhoršená tolerance sacharidů a emoční labilita.

U některých pacientů byly v nádorech detekovány ACTH a CRF, ale klinické projevy jejich přítomnosti nebyly pozorovány. Důvodem je buď nízká aktivita sloučenin vylučovaných nádorem, nebo nedostatek času pro rozvoj symptomů hyperkorticismu. Klinické projevy u pacientů s ektopickým syndromem produkce ACTH tedy mohou být typické pro Itsenko-Cushingův syndrom nebo parciální.

Příznaky onemocnění se mohou vyvíjet rychle (během několika měsíců) nebo pomalu (během několika let). Kromě změn charakteristických pro hyperkorticismus vykazují pacienti s ektopickým syndromem sekrece ACTH příznaky charakteristické pro nádorový proces. Často se u nich vyskytuje intoxikace, projevy metastáz do různých orgánů a příznaky komprese cévně-nervových plexů. Klinické projevy syndromu ektopické produkce ACTH závisí nejen na hyperkorticismu, ale také na dalších hormonech, které nádor může vylučovat.

Byli popsáni pacienti s ovesným buněčným nádorem průdušek, u kterých byla spolu s produkcí ACTH detekována i sekrece ADH. Kombinovaný účinek těchto hormonů maskoval rozvoj hypokalemie. Předpokládá se, že k asymptomatickému zvýšení sekrece ADH dochází poměrně často.

Případy kombinace ektopické produkce ACTH a růstového hormonu jsou velmi vzácné. Je popsán 37letý pacient s klinickými projevy akromegalie, hyperkorticismu; maligní bronchiální karcinoid obsahoval ACTH a STH.

Existují údaje o 18letém pacientovi s gigantismem a Itsenko-Cushingovým syndromem. Po pitvě byly z karcinoidních metastáz v játrech izolovány ACTH a STH. Dále byl detekován somatotropinom.

Byly publikovány případy sekrece vasopresinu, oxytocinu a neurofyzinu nádorem spolu s ACTH. Autoři se spoléhají na stanovení osmolarity séra a moči. Přítomnost vasopresinu se detekuje snížením schopnosti pacientů reagovat na zátěž vodou.