Léčba syndromu ektopické produkce ACTH

Léčba syndromu ektopické produkce ACTH může být patogenetická a symptomatická. První zahrnuje odstranění nádoru - zdroje ACTH a normalizaci funkce kůry nadledvin. Volba léčby syndromu ektopické produkce ACTH závisí na lokalizaci nádoru, rozsahu nádorového procesu a celkovém stavu pacienta. Radikální odstranění nádoru je pro pacienty nejúspěšnějším typem léčby, ale často jej nelze provést kvůli pozdní lokální diagnóze ektopického nádoru a rozšířenému nádorovému procesu nebo rozsáhlým metastázám. V případech inoperability nádoru se používá radioterapie, chemoterapie nebo kombinace obou. Symptomatická léčba je zaměřena na kompenzaci metabolických procesů u pacientů: odstranění elektrolytové nerovnováhy, proteinové dystrofie a normalizaci metabolismu sacharidů.

Převážná většina nádorů způsobujících syndrom ektopické produkce ACTH je maligních, proto je po jejich chirurgickém odstranění předepsána radioterapie. MO Tomer a kol. popsali 21letého pacienta s rychlým klinickým rozvojem hyperkorticismu způsobeného karcinomem brzlíku. Výsledky vyšetření umožnily vyloučit hypofyzární zdroj hypersekrece ACTH. Pomocí počítačové tomografie hrudníku byl detekován nádor v mediastinu. Před operací byl podán metopiron (750 mg každých 6 hodin) a dexamethason (0,25 mg každých 8 hodin) ke snížení funkce kůry nadledvin. Během operace byl odstraněn nádor brzlíku o hmotnosti 28 g. Po operaci bylo předepsáno zevní ozařování mediastina v dávce 40 Gy po dobu 5 týdnů. V důsledku léčby pacient dosáhl klinické a biochemické remise. Mnoho autorů považuje kombinaci chirurgických a radiačních metod u nádorů mediastina za nejlepší metodu léčby ektopických nádorů.

Chemoterapeutická léčba syndromu ektopické produkce ACTH je poměrně omezená. V současné době neexistuje žádná specifická obecná protinádorová léčba tumorů APUD a tumorů sekretujících ACTH. Léčba může být prováděna individuálně a závisí na lokalizaci tumoru. FS Marcus a kol. popsali pacienta s Itsenko-Cushingovým syndromem a karcinoidem žaludku s metastázami. Na pozadí protinádorové chemoterapie se hladiny ACTH u pacienta vrátily k normálu a došlo k výraznému klinickému zlepšení hyperkorticismu.

Použití protinádorové léčby u pacientek s ektopickým ACTH syndromem může někdy vést k úmrtí. FD Johnson informoval o dvou pacientkách s primárním apudomem, malobuněčným karcinomem jater a klinickými projevy hyperkorticismu. Během jeho protinádorové chemoterapie (intravenózní cyklofosfamid a vinkristin) zemřely 7. a 10. den od zahájení léčby. Kromě toho SD Cohbe a kol. informovali o pacientce, u které se rakovina prsu projevila ektopickým ACTH syndromem. Brzy po podání chemoterapie pacientka také zemřela. Bylo naznačeno, že u pacientek s ektopickým nádorem a nadbytkem kortikosteroidů dochází při předepisování protinádorových léků k tzv. karcinoidní krizi. Může být způsobena intolerancí chemických látek na pozadí hyperkorticismu.

Léčba pacientů s ektopickým syndromem produkce ACTH nezahrnuje pouze přímý působení na nádor. Klinické příznaky syndromu a závažnost stavu pacientů závisí na stupni hyperkorticismu. Důležitým bodem léčby je proto normalizace funkce kůry nadledvin. Pro tyto účely se používá chirurgická metoda léčby - bilaterální totální adrenalektomie nebo se používají léky - blokátory biosyntézy kůry nadledvin.

U pacientů s ektopickým ACTH syndromem představuje chirurgické odstranění nadledvin vysoké riziko ohrožení života vzhledem k závažnosti onemocnění. Proto většina pacientů podstupuje lékovou blokádu biosyntézy hormonů v kůře nadledvin. Léčba zaměřená na normalizaci funkce kůry nadledvin se používá také při přípravě na chirurgické odstranění nádoru nebo během radioterapie. Pokud radikální metody léčby ektopického ACTH syndromu nejsou možné, prodlužují život pacientů léky, které blokují biosyntézu kortikosteroidů. Patří mezi ně metopiron, elipten nebo orimeten a mamomit (glutethimid), chloditan (o'r'DDD) nebo trilostan. Používají se jak u Itsenko-Cushingovy choroby, tak u pacientů s ektopickým ACTH syndromem. Metopiron se předepisuje v dávce 500-750 mg 4-6krát denně, denní dávka je 2-4,5 g. Orimeten inhibuje přeměnu cholesterolu na pregnenolon. Tento lék může mít nežádoucí účinky: má sedativní vlastnosti, způsobuje ztrátu chuti k jídlu a kožní vyrážky. V důsledku toho je dávka léku omezena na 1-2 g / den.

Úspěšnější léčbou je kombinovaná terapie s metopironem a orimetenem. Dosáhne se významného snížení funkce nadledvin a toxického účinku léků. Jejich dávka se volí v závislosti na citlivosti pacienta.

Spolu s účinkem na nádor a funkci kůry nadledvin je u pacientů se syndromem ektopické produkce ACTH indikována symptomatická léčba. Je zaměřena na normalizaci elektrolytových poruch, katabolismu bílkovin, steroidního diabetu a dalších projevů hyperkorticismu. K normalizaci hypokalemie a projevů hypokalemické alkalózy se používá veroshpiron, který podporuje zpoždění vylučování draslíku ledvinami. Předepisuje se v dávce 150-200 mg / den. Spolu s veroshpironem se pacientům podávají různé přípravky draslíku a omezuje se příjem soli. V případě projevů edémového syndromu se s opatrností předepisují diuretika - furosemid, brinaldix a další v kombinaci s veroshpironem a přípravkem draslíku. Indikovány jsou přípravky obsahující draslík, stejně jako retabolil v dávce 50-100 mg každých 10-14 dní ke snížení proteinové dystrofie.

Hyperglykémie a glukosurie, které se u pacientů často vyskytují, také vyžadují předepsání terapie snižující hladinu cukru v krvi. Biguanidy, zejména silybin-retard, jsou považovány za nejvhodnější léky pro léčbu steroidního diabetu. Strava by měla být bez snadno stravitelných sacharidů.

U pacientů s hyperkorticismem se rozvíjí osteoporóza skeletu, nejčastěji páteře. Silný bolestivý syndrom spojený s kompresí nervů a sekundárními radikulárními projevy často upoutá pacienty na lůžko. Ke snížení osteoporózy se předepisují přípravky vápníku a kalcitriol (kalcitonin).

Srdeční glykosidy a přípravky s obsahem digitalisu se používají při kardiopulmonální insuficienci. Vzhledem ke steroidní kardiopatii spojené s hypokalemií, hypertenzí a proteinovou dystrofií je nutné předepsat isoptin, panangin, orotát draselný. V případech přetrvávající tachykardie je indikován cordarone, cordanum, alfa-blokátory.

Septické komplikace u pacientů s hyperkorticismem jsou závažné, proto je nutné včasné nasazení antibiotik a širokospektrých antibakteriálních léků. Vzhledem k časté přítomnosti infekce v močových cestách je vhodné předepsat sulfanilamidy (ftazol, bactrim) a deriváty nitrofuranu (furadonin, furagin).