Spalničky

Spalničky jsou vysoce nakažlivé virové infekce, která je častější u dětí. Charakterizuje ho horečka, kašel, rýma, konjunktivitida, enanthema (Koplikovy skvrny) na sliznici tváří nebo rtů a makulo-papulární vyrážka, která se šíří shora dolů. Diagnóza se provádí na základě kliniky. Symptomatická léčba. Existuje účinná vakcína proti spalničkám.

 
Spalničky jsou ve světě velmi rozšířené, asi 30–40 milionů případů ročně a asi 800 000 dětí umírá na spalničky. V USA je počet případů výrazně nižší, protože se provádí očkování; ročně je registrováno přibližně 100-300 případů.

Kódy ICD-10

• Q05 Spalničky
  • Q05.0. Spalničky, komplikované encefalitidou.
  • Q05.1. Spalničky komplikované meningitidou.
  • Q05.2. Spalničky komplikované pneumonií.
  • Q05.3. Spalničky komplikované otitis.
  • Q05.4. Spalničky se střevními komplikacemi.
  • Q05.8. Spalničky s jinými komplikacemi (keratitida).
  • Q05.9. Spalničky bez komplikací.

[1], [2]

Epidemiologie spalniček

Nemocný je zdrojem patogenu a zároveň zásobníkem. Index nákazy je 95-96%.

Pacienti jsou nakažliví během 1-2 dnů před tím, než se objeví první příznaky spalniček a až do konce 4 dnů od nástupu vyrážky. S rozvojem komplikací ve formě pneumonie se zvyšuje načasování izolace viru. Cesta přenosu spalniček je ve vzduchu. Infekce je možná i při krátkodobém kontaktu. Od zdroje se virus šíří proudem vzduchu ventilačními průchody do dalších místností. Osoby, které nemají spalničky a nejsou proti nim očkovány. Zůstávají vysoce náchylné k patogenu po celý život a mohou být nemocné v každém věku. Před zavedením očkování proti spalničkám mělo 95% dětí spalničky před 16 lety. V posledních letech děti mladší 6 let trpí spalničkami. Nejvyšší mortalita byla pozorována u dětí v prvních 2 letech života au dospělých. Velký počet případů je zaznamenán u žáků, adolescentů, branců, studentů atd. To je spojeno s významným poklesem imunity 10–15 let po očkování. Vypuknutí spalniček je také možné u očkovaných (67–70% všech ohnisek).

Spalničky jsou rozšířené; v přírodních podmínkách jsou nemocní pouze lidé, v experimentu možná infekce primátů. Před očkováním byla každé dva roky zaznamenána ohniska spalniček. Po zavedení masového očkování a revakcinace se doba epidemiologického blahobytu prodloužila (8-9 let). Spalničky se vyznačují zimním a jarním sezónním výskytem chorobnosti, přičemž osýpky jsou poslední, která onemocní.

Dosud v řadě zemí jsou spalničky na prvním místě v celkové infekční nemocnosti populace. Podle WHO je každý rok až 30 milionů případů spalniček, z nichž více než 500 000 je smrtelných.

Po utrpení přirozené infekce spalničkami přetrvává přetrvávající imunita.

Opakované nemoci jsou vzácné. Imunita po očkování je krátkodobější (10 let po očkování, pouze 36% očkovaných má titry ochranných protilátek).

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Co způsobuje spalničky?

Spalničky jsou způsobeny paramyxovirus. Jedná se o vysoce nakažlivou infekci přenášenou vzduchovými kapičkami skrze tajemství z nosu, hrdla, úst během prodromu a v raném období vyrážky. Nejvíce infekční období trvá několik dní před vyrážkou a několik dní po výskytu vyrážky. Spalničky nejsou nakažlivé, když se objeví vyrážka.

Novorozenci, jejichž matky mají spalničky, získají ochranné protilátky transplacentálně, které poskytují imunitu v prvním roce života. Odložená infekce poskytuje celoživotní imunitu. Ve Spojených státech je většina případů spalniček přivedena přistěhovalci.

Patogeneze

Vstupní branou infekce je sliznice horních cest dýchacích. Virus se množí v epiteliálních buňkách, zejména v epitelu dýchacího traktu. Elektronová mikroskopie materiálu odebraného z míst Filatov-Belsky-Koplik a kožních lézí odhaluje akumulaci viru. Od posledních dnů inkubace může být virus izolován z krve během 1-2 dnů po výskytu vyrážky. Kauzativní agens je hematogenně rozšířen po celém těle, fixován v orgánech retikuloendoteliálního systému, kde se množí a hromadí. Na konci inkubační doby je pozorována druhá, intenzivnější vlna virémie. Patogen má výrazný epiteliotropní účinek a postihuje kůži, spojivky, sliznice dýchacích cest, ústní dutinu (skvrny Filatov-Belsky-Koplik) a střeva. Virus spalniček lze nalézt také na sliznici průdušnice, průdušek, někdy v moči.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Příznaky spalniček

Inkubační doba onemocnění je 10-14 dnů, po které začíná prodromální období, které je charakterizováno horečkou, katarálními symptomy, suchým kašlem a zánětem spojivek. Patgnomonic Koplika skvrny, které se objevují na 2. Až 4. Den nemoci, obvykle na sliznici tváře naproti 1. A 2. Horním molárům. Vypadají jako bílá zrna obklopená červenou dvorkou. Mohou se šířit a proměnit se ve společný erytém na celém povrchu lícní sliznice. Někdy se šíří do hltanu.

Oddělené symptomů spalniček jsou pozorovány od druhé poloviny inkubační doby (úbytek hmotnosti, edém dolního víčka, hyperémie spojivek, večerní subfebril, kašel, rýma).

Vyrážka se objevuje na 3. Až 5. Den po nástupu počátečních příznaků a 1. Až 2. Den po výskytu koplikových skvrn. Na obličeji se objevuje makulární vyrážka, která jde po stranách krku a získává charakter makulo-papulární. Po 24-48 hodinách se vyrážka šíří do trupu a končetin, včetně dlaní a chodidel, postupně mizí na obličeji. V těžkých případech může být petechiální vyrážka a ekchymóza.

Během výšky onemocnění dosahuje teplota 40 ° C s výskytem periorbitálního edému, konjunktivitidy, fotofobie, suchého kašle, hojné vyrážky, prostaty a mírného svědění. Časté příznaky a příznaky korelují s vyrážkami a obdobím infekčnosti. Do 3. Až 5. Dne se teplota sníží, zdravotní stav pacienta se zlepší, vyrážka začne rychle mizet a zanechá pigmentově hnědou pigmentaci, následovanou peelingem.

U pacientů s oslabeným imunitním systémem se může vyvinout závažná pneumonie a nemusí mít vyrážku.

Atypické spalničky mohou být pozorovány u pacientů, kteří byli dříve imunizováni vakcínou obsahující usmrcený virus spalniček, který nebyl použit od roku 1968. Starší vakcíny mohou změnit průběh onemocnění. Atypické spalničky mohou začít náhle, s vysokou horečkou, prostrací, bolestí hlavy, kašlem, bolestí břicha. Vyrážka se může objevit po 1-2 dnech, často začínající na končetinách, může být makulopapulární, vezikulární, urtikariální nebo hemoragická. Může se objevit otok rukou a nohou. Časté jsou pneumonie a lymfadenopatie, které mohou trvat dlouho; změny na rentgenových snímcích mohou zůstat týdny a měsíce. Mohou se objevit příznaky hypoxémie.

Bakteriální superinfekce je charakterizována pneumonií, otitis media a dalšími lézemi. Spalničky inhibují zpožděnou přecitlivělost, která zhoršuje průběh aktivní tuberkulózy, dočasně snižuje kožní reakce na tuberkulin a histoplasmin. Bakteriální komplikace mohou být podezřelé z přítomnosti fokálních symptomů nebo recidivy horečky, leukocytózy, prostaty.

Po rozlišení infekce se může objevit akutní trombocytopenická purpura, která vede k rozvoji krvácení, které může být někdy závažné.

Encefalitida se vyvíjí v 1 / 1000-2000 případech, obvykle 2-7 dnů po nástupu vyrážky, často počínaje vysokou horečkou, bolestí hlavy, záchvaty a komatem. V mozkomíšním moku je počet lymfocytů 50-500 / μl, středně zvýšený protein, ale může být normou. Encefalitida může ustoupit po dobu 1 týdne, ale může trvat déle, což vede ke smrti.

[20], [21], [22]

Diagnóza spalniček

V podmínkách nízkého výskytu Diagnóza spalniček je komplexní a zahrnuje posouzení epidemické situace v prostředí pacienta, klinické pozorování v dynamice a sérologické vyšetření.

U pacientů se symptomy rýmy, konjunktivitidy, fotofobie a kašle může být podezření na typický spalničku, pokud má s pacientem kontakt, ale obvykle je po zahájení vyrážky podezření na diagnózu. Diagnóza je obvykle klinická, založená na detekci Koplikových skvrn nebo vyrážky. Kompletní krevní obraz není povinný, ale pokud se provede, můžete detekovat leukopenii s relativní lymfocytózou. Laboratorní diagnostika spalniček je nezbytná pro kontrolu ohnisek a je zřídka prováděna. Jedná se o detekci třídy IgM protilátek proti spalničkám v séru nebo epitherálních buňkách v promocích nosohltanu a uretry (v moči) obarvených imunofluorescencí pomocí PCR analýzy hltanových výtěrů nebo vzorků moči nebo kultivací. Zvýšené hladiny IgG ve spárovaném séru jsou přesné, ale pozdní diagnostické metody. Diferenciální diagnostika spalniček se provádí se zarděnkami, šarlatovou horečkou, léčivými vyrážkami (například při užívání sulfonamidů a fenobarbitalu), sérovou nemocí, novorozeneckou roseolou, infekční mononukleózou, infekčním erytémem a infekcí virem ECHO-coxsa. Atypické spalničky v důsledku variability symptomů mohou simulovat větší počet onemocnění. Známky, pro které se rubeola liší od typických spalniček, zahrnují nepřítomnost výrazného prodromu, nepřítomnost horečky nebo mírnou horečku, zvýšení (obvykle mírné) příušních a okcipitálních lymfatických uzlin a krátký průběh. Drogová vyrážka se často podobá vyrážce spalniček, ale není tam žádný prodrom, není tam žádná stagnace vyrážek shora dolů, kašel a odpovídající epidemiologická historie. Roseola neonatální vzácná u dětí starších 3 let; zatímco je vysoká teplota na počátku nemoci, nedostatek Koplikových skvrn a malátnost, vyrážka se objeví současně.

[23], [24], [25], [26]

Léčba spalniček

Úmrtnost ve Spojených státech je asi 2/1000, ale v rozvojových zemích je vyšší, což je předurčeno k nutričním nedostatkům a nedostatku vitaminu A. U vysoce rizikových populací se doporučuje další příjem vitamínu A.

Podezřelé případy spalniček by měly být neprodleně oznámeny místním nebo státním zdravotnickým orgánům, aniž by čekaly na potvrzení laboratoře.

Léčba spalniček je symptomatická i při encefalitidě. Předepisování vitaminu snižuje morbiditu a mortalitu u dětí s nízkou výživou, ale v jiných to není nutné. U dětí starších než 1 rok se zrakovým postižením způsobeným nedostatkem vitaminu A je předepsáno 200 000 IU denně po dobu 2 dnů a opakováno po 4 týdnech. Děti žijící v regionech s nedostatkem vitaminu A ho dostávají jednou v dávce 200 000 IU. Děti ve věku 4-6 měsíců předepsaly jednorázovou dávku 100 000 ME.

[27], [28], [29],

Jak zabránit spalničkám?

Spalničkám lze předcházet vakcínou proti spalničkám. Moderní vakcíny proti spalničkám mají preventivní účinnost 95-98%.

Ve většině vyspělých zemí je dětem předepsána živá oslabená vakcína. První dávka se doporučuje ve věku 12-15 měsíců, ale během vypuknutí spalniček může být podávána po dobu 6 měsíců. Doporučují se 2 dávky. Děti očkované ve věku méně než 1 rok budou potřebovat další dvojité očkování ve 2. Roce života. Očkování zajišťuje dlouhodobou imunitu a snížilo výskyt spalniček ve Spojených státech o 99%. Vakcína způsobuje plicní nebo inapparentní formy onemocnění. Horečka vyšší než 38 ° C během 5-12 dnů po očkování se vyskytuje u méně než 5% očkovaných osob, po kterých následuje vyrážka. Reakce z centrálního nervového systému jsou extrémně vzácné; vakcína nezpůsobuje autismus.

Moderní očkovací kalendář pro moderní vakcíny:

• Živá vakcína proti osýpkám kultura suché (Rusko).
• Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám
• Živá vakcína proti spalničkám Ruvax (Francie).
• MMR-II živá vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Nizozemsko).
• Priorix živá vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Belgie).

Mikroenkapsulovaná živá vakcína proti spalničkám je v současné době podrobována preklinickému testování a vakcína proti DNA spalniček je předmětem studie.

Kontraindikace očkování proti spalničkám jsou: systémové tumory (leukémie, lymfom), imunodeficience, léčba imunosupresivy, jako jsou glukokortikoidy, alkylační činidla, antimetabolity, radiační terapie. Infekce HIV je kontraindikována pouze v případě výrazné imunosuprese (fáze 3 pro CDC s CD4 nižším než 15%). V opačném případě riziko zachycení divokého kmene převažuje nad rizikem nákazy živou vakcínou. Očkování by mělo být otstrochena u těhotných žen, horeček, pacientů s aktivní neléčenou tuberkulózou nebo při použití protilátek (plná krev, plazma nebo jiné imunoglobuliny). Délka zpoždění závisí na typu a dávce imunoglobulinu, ale může být až 11 měsíců.

Děti a dospělí náchylní ke spalničkám v případě kontaktu s pacientem v nepřítomnosti kontraindikací jsou imunizováni živou vakcínou proti spalničkám, nejpozději však 72 hodin po údajném kontaktu. S delší dobou od data údajné infekce, stejně jako s oslabenými osobami nebo s kontraindikací podávání živé vakcíny proti spalničkám, je zobrazen normální lidský imunoglobulin. Imunoglobulin, podávaný intramuskulárně během prvních 6 dnů po infekci, chrání před spalničkami nebo usnadňuje její průběh.

Metoda nespecifické profylaxe je časná izolace pacienta, aby se zabránilo dalšímu šíření onemocnění. Pacienti jsou podrobeni izolaci po dobu 7 dnů, s rozvojem komplikací - 17 dní od nástupu onemocnění.

Děti, které nebyly očkovány a nebyly nemocné a které přišly do kontaktu s pacienty se spalničkami, nejsou povoleny do dětských zařízení po dobu 17 dnů od okamžiku kontaktu, kteří dostávali profylakticky imunoglobulin - 21 dní. Prvních 7 dní od začátku kontaktu nejsou děti odloučeny.

Nouzová prevence spalniček je možná, pokud je podávána do 3 dnů po kontaktu se spalničkami. Je-li očkování zpožděno, je sérový imunoglobulin podáván v dávce 0,25 ml / kg intramuskulárně (maximální dávka 15 ml) okamžitě, po které následuje očkování o 5 až 6 měsíců později bez kontraindikací. Po kontaktu s nemocným pacientem s imunodeficiencí, který je kontraindikován ve vakcinaci, je sérový imunoglobulin podáván intramuskulárně v dávce 0,5 ml / kg (maximálně 15 ml). Imunoglobuliny by neměly být podávány současně s vakcínou.

[30], [31], [32]

Jaká je prognóza pro spalničky?

Spalničky mají příznivou prognózu v případě nekomplikovaného průběhu onemocnění. S rozvojem obří buněčné pneumonie, encefalitidy, nedostatečné pozdní léčby, je možná smrt. V případě rozvoje subakutní sklerotizující panencefalitidy má spalničky ve všech případech nepříznivý výsledek.

[33], [34], [35],