Spalničky

Spalničky jsou vysoce nakažlivé virové onemocnění, nejčastější u dětí. Projevuje se horečkou, kašlem, rýmou, zánětem spojivek, enanthemem (Koplikovy skvrny) na sliznici tváří nebo rtů a makulopapulózní vyrážkou, která se šíří odshora dolů. Diagnóza je klinická. Léčba je symptomatická. Proti spalničkám existuje účinné očkování.

Spalničky jsou rozšířené po celém světě, ročně je hlášeno 30–40 milionů případů a na spalničky zemře přibližně 800 000 dětí. Ve Spojených státech je počet případů díky očkování mnohem nižší; ročně je hlášeno přibližně 100–300 případů.

Kódy MKN-10

• B05. Spalničky.
  • B05.0. Spalničky komplikované encefalitidou.
  • B05.1. Spalničky komplikované meningitidou.
  • B05.2. Spalničky komplikované zápalem plic.
  • B05.3. Spalničky komplikované zánětem středního ucha.
  • B05.4. Spalničky se střevními komplikacemi.
  • B05.8. Spalničky s dalšími komplikacemi (keratitida).
  • B05.9. Spalničky bez komplikací.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie spalniček

Nemocný člověk je zdrojem patogenu a zároveň jeho rezervoárem. Index nakažlivosti je 95-96 %.

Nemocní jsou infekční 1–2 dny před objevením se prvních příznaků spalniček a až do konce 4. dne od okamžiku, kdy se objeví vyrážka. Pokud se objeví komplikace, jako je zápal plic, doba vylučování viru se prodlužuje. Spalničky se přenášejí vzdušnými kapénkami. Infekce je možná i při krátkodobém kontaktu. Z zdroje se virus může šířit do dalších místností prouděním vzduchu větracími kanály. Lidé, kteří spalničky neprodělali a nebyli proti nim očkováni, zůstávají po celý život vysoce náchylní k patogenu a mohou onemocnět v jakémkoli věku. Před zavedením očkování proti spalničkám mělo spalničky před 16. rokem věku 95 % dětí. V posledních letech spalničky postihují hlavně děti do 6 let. Nejvyšší úmrtnost je zaznamenána u dětí v prvních 2 letech života a dospělých. Velký počet případů je zaznamenán u školáků, dospívajících, branců, studentů atd. To je způsobeno výrazným poklesem imunity 10–15 let po imunizaci. Propuknutí spalniček je možné i u očkovaných osob (67–70 % všech ohnisek).

Spalničky jsou rozšířené; v přirozených podmínkách onemocní pouze lidé, v experimentech je možné nakazit primáty. Před zavedením očkování byly epidemie spalniček registrovány každé 2 roky. Po zavedení hromadného očkování a revakcinace se období epidemiologické pohody prodloužila (8-9 let). Spalničky se vyznačují zimní a jarní sezónností nemocnosti, nejméně případů spalniček je na podzim.

Spalničky se v řadě zemí stále umísťují na prvním místě v celkové infekční morbiditě populace. Podle WHO je na světě ročně registrováno až 30 milionů případů spalniček, z nichž více než 500 000 je smrtelných.

Po přirozené infekci spalničkami zůstává silná imunita.

Opakovaná onemocnění jsou vzácná. Imunita po očkování je kratší (10 let po očkování si pouze 36 % očkovaných zachová ochranné titry protilátek).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co způsobuje spalničky?

Spalničky jsou způsobeny paramyxovirem. Jedná se o vysoce nakažlivou infekci, která se šíří vzduchem prostřednictvím sekretů z nosu, krku a úst během prodromálního období a rané fáze vyrážky. Nejnakažlivější období trvá několik dní před objevením se vyrážky a několik dní po jejím objevení. Spalničky nejsou nakažlivé, pokud se vyrážka olupuje.

Novorozenci, jejichž matky prodělaly spalničky, dostávají transplacentárně ochranné protilátky, které jim poskytují imunitu během prvního roku života. Infekce poskytuje celoživotní imunitu. Ve Spojených státech je většina případů spalniček importována imigranty.

Patogeneze

Vstupním bodem infekce je sliznice horních cest dýchacích. Virus se množí v epitelových buňkách, zejména v epitelu dýchacích cest. Elektronová mikroskopie materiálu odebraného ze skvrn Filatov-Belsky-Koplik a kožních vyrážek odhaluje virové shluky. Od posledních dnů inkubace po dobu 1-2 dnů po objevení se vyrážky lze virus izolovat z krve. Patogen se hematogenně šíří po celém těle, fixuje se v orgánech retikuloendoteliálního systému, kde se množí a hromadí. Na konci inkubační doby je pozorována druhá, intenzivnější vlna virémie. Patogen má výrazný epiteliotropismus a postihuje kůži, spojivku, sliznice dýchacích cest, ústní dutinu (skvrny Filatov-Belsky-Koplik) a střeva. Virus spalniček lze nalézt také ve sliznici průdušnice, průdušek a někdy i v moči.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Příznaky spalniček

Inkubační doba onemocnění je 10–14 dní, po níž začíná prodromální období, které se vyznačuje horečkou, katarálními příznaky, suchým kašlem a tarzální konjunktivitidou. Patognomonické jsou Koplikovy skvrny, které se objevují 2.–4. den onemocnění, obvykle na sliznici tváře naproti 1. a 2. horním molárům. Vypadají jako bílá zrnka obklopená červenou dvorcem. Mohou se šířit a přecházet v rozsáhlý erytém po celém povrchu sliznice tváře. Někdy se šíří do hltanu.

Jednotlivé příznaky spalniček se pozorují od druhé poloviny inkubační doby (úbytek hmotnosti pacienta, otok dolního víčka, hyperémie spojivek, subfebrilní teplota večer, kašel, mírná rýma).

Vyrážka se objevuje 3–5 dní po nástupu prvních příznaků a 1–2 dny po objevení Koplikových skvrn. Makulovitost se nejprve objeví na obličeji a poté se přesouvá po stranách krku a stává se makulopapulózní. Po 24–48 hodinách se vyrážka šíří na trup a končetiny, včetně dlaní a chodidel, a postupně v obličeji bledne. V závažných případech se může objevit petechiální vyrážka a ekchymóza.

Během vrcholu onemocnění dosahuje teplota 40 °C s výskytem periorbitálního edému, zánětu spojivek, fotofobie, suchého kašle, hojné vyrážky, vyčerpanosti a mírného svědění. Celkové příznaky a projevy korelují s vyrážkou a dobou nakažlivosti. Do 3.–5. dne teplota klesá, pohoda pacienta se zlepšuje, vyrážka začíná rychle blednout a zanechává měděně hnědou pigmentaci s následným olupováním.

U imunokompromitovaných pacientů se může rozvinout těžký zápal plic a nemusí se objevit vyrážka.

Atypické spalničky se mohou vyskytnout u pacientů dříve očkovaných inaktivovanou vakcínou proti spalničkám, která se nepoužívá od roku 1968. Starší vakcíny mohou změnit průběh onemocnění. Atypické spalničky mohou začít náhle, s vysokou horečkou, vyčerpaností, bolestí hlavy, kašlem a bolestí břicha. Vyrážka se může objevit během 1 až 2 dnů, často začíná na končetinách, a může být makulopapulózní, vezikulární, kopřivková nebo hemoragická. Může se rozvinout otok rukou a nohou. Pneumonie a lymfadenopatie jsou časté a mohou přetrvávat; radiografické změny mohou přetrvávat týdny až měsíce. Mohou se rozvinout příznaky hypoxémie.

Bakteriální superinfekce je charakterizována pneumonií, zánětem středního ucha a dalšími lézemi. Spalničky potlačují opožděnou přecitlivělost, která zhoršuje průběh aktivní tuberkulózy, dočasně neutralizují kožní reakce na tuberkulin a histoplazmin. Bakteriální komplikace lze podezřívat přítomností ložiskových příznaků nebo relapsem horečky, leukocytózy, prostrace.

Po odeznění infekce se může objevit akutní trombocytopenická purpura, která vede k rozvoji krvácení, které může být někdy i závažné.

Encefalitida se rozvíjí v 1/1000–2000 případů, obvykle 2–7 dní po nástupu vyrážky, často začíná vysokou horečkou, bolestí hlavy, záchvaty a kómatem. V mozkomíšním moku je počet lymfocytů 50–500/mcl, hladina bílkovin je mírně zvýšená, ale může být i normální. Encefalitida může odeznít do 1 týdne, ale může přetrvávat déle a vést k úmrtí.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza spalniček

V podmínkách nízkého výskytu je diagnostika spalniček komplexní a zahrnuje posouzení epidemiologické situace v prostředí pacienta, klinické pozorování v průběhu času a sérologické testování.

Typické spalničky lze podezřívat u pacienta s příznaky rýmy, zánětu spojivek, fotofobie a kašle, pokud byl v kontaktu s nemocnou osobou, ale diagnóza je obvykle podezřelá až po objevení se vyrážky. Diagnóza je obvykle klinická, založená na detekci Koplikových skvrn nebo vyrážky. Kompletní krevní obraz není povinný, ale pokud je proveden, lze detekovat leukopenii s relativní lymfocytózou. Laboratorní diagnostika spalniček je nezbytná pro kontrolu epidemie a provádí se zřídka. Je omezena na detekci protilátek proti spalničkám třídy IgM v séru nebo epiteliálních buňkách v nosohltanových a močových výplachech (v moči), barvených imunofluorescenční metodou, PCR analýzou faryngeálních výplachů nebo vzorků moči nebo kultivační metodou. Zvýšení hladiny IgG v párových sérech je přesná, ale pozdní diagnostická metoda. Diferenciální diagnostika spalniček zahrnuje zarděnky, spálu, lékové vyrážky (např. ze sulfonamidů a fenobarbitalu), sérovou nemoc, roseolu neonatorum, infekční mononukleózu, erythema infectiosum a infekci ECHO-coxsackievirem. Atypické spalničky mohou být simulovány větším počtem onemocnění díky variabilitě symptomů. Mezi příznaky, které odlišují zarděnky od typických spalniček, patří absence výrazného prodromu, žádná horečka nebo nízká horečka, zvětšení (obvykle mírné) příušních a týlních lymfatických uzlin a krátký průběh. Léková vyrážka se často podobá spalničkové vyrážce, ale není zde žádný prodrom, žádné stadium vyrážky odshora dolů, žádný kašel a žádná odpovídající epidemiologická anamnéza. Roseola neonatorum je u dětí starších 3 let vzácná; v tomto případě je na začátku onemocnění vysoká teplota, absence Koplikových skvrn a malátnost, vyrážka se objevuje současně.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba spalniček

Úmrtnost ve Spojených státech je přibližně 2/1000, ale v rozvojových zemích je vyšší kvůli špatné výživě a nedostatku vitaminu A. U rizikových populací se doporučuje suplementace vitaminem A.

Podezření na spalničky by měla být okamžitě hlášena místním nebo státním zdravotnickým orgánům bez čekání na laboratorní potvrzení.

Léčba spalniček je symptomatická, a to i v případech encefalitidy. Podávání vitaminů snižuje morbiditu a mortalitu u dětí se špatnou výživou, ale u ostatních není nutné. Dětem starším 1 roku se zrakovým postižením v důsledku nedostatku vitaminu A se předepisuje 200 000 IU perorálně denně po dobu 2 dnů a opakuje se po 4 týdnech. Děti žijící v oblastech s nedostatkem vitaminu A jej dostávají jednorázově v jedné dávce 200 000 IU. Dětem ve věku 4-6 měsíců se předepisuje jednorázová dávka 100 000 IU.

[ 26 ], [ 27 ]

Jak předcházet spalničkám?

Spalničkám lze předcházet očkováním proti spalničkám. Moderní vakcíny proti spalničkám mají preventivní účinnost 95–98 %.

Ve většině rozvinutých zemí se dětem podává živá, atenuovaná vakcína. První dávka se doporučuje ve věku 12 až 15 měsíců, ale během epidemie spalniček může být podána již v 6 měsících. Doporučují se dvě dávky. Děti očkované ve věku méně než 1 rok potřebují ve druhém roce života další dvě posilovací dávky. Očkování poskytuje dlouhodobou imunitu a snížilo výskyt spalniček ve Spojených státech o 99 %. Vakcína způsobuje mírné nebo nezjevné onemocnění. Horečka vyšší než 38 °C po dobu 5 až 12 dnů po očkování se vyskytuje u méně než 5 % očkovaných, následovaná vyrážkou. Reakce centrálního nervového systému jsou extrémně vzácné; vakcína nezpůsobuje autismus.

Aktuální vakcíny v národním očkovacím kalendáři:

• Suchá vakcína proti spalničkám s živou kulturou (Rusko).
• Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám
• Živá vakcína proti spalničkám Ruvax (Francie).
• Živá vakcína MMR-II proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Nizozemsko).
• Živá vakcína Priorix proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Belgie).

Mikrokapsulovaná živá vakcína proti spalničkám v současné době prochází preklinickými studiemi a DNA vakcína proti spalničkám je ve fázi výzkumu.

Kontraindikace očkování proti spalničkám zahrnují systémové nádory (leukémie, lymfom), imunodeficience, léčbu imunosupresivy, jako jsou glukokortikoidy, alkylační látky, antimetabolity a radioterapii. Infekce HIV je kontraindikací pouze v případě těžké imunosuprese (CDC stadium 3 s CD4 méně než 15 %). Jinak riziko infekce divokým kmenem převažuje nad rizikem infekce živou vakcínou. Očkování by mělo být odloženo u těhotných žen, žen s horečkou, žen s aktivní neléčenou tuberkulózou nebo pokud byly použity protilátky (plná krev, plazma nebo jiné imunoglobuliny). Délka odkladu závisí na typu a dávce imunoglobulinu, ale může trvat až 11 měsíců.

Děti a dospělí náchylní ke spalničkám se imunizují živou vakcínou proti spalničkám v případě kontaktu s nemocným, pokud nejsou přítomny kontraindikace, nejpozději však do 72 hodin od předpokládaného kontaktu. Pokud je doba od doby předpokládané nákazy delší, stejně jako u oslabených jedinců nebo osob s kontraindikacemi k podání živé vakcíny proti spalničkám, je indikován normální lidský imunoglobulin. Imunoglobulin podávaný intramuskulárně v prvních 6 dnech po infekci chrání před spalničkami nebo zmírňuje jejich průběh.

Metodou nespecifické prevence je včasná izolace pacienta, aby se zabránilo dalšímu šíření onemocnění. Pacienti jsou izolováni po dobu 7 dnů, v případě vzniku komplikací - 17 dnů od začátku onemocnění.

Děti, které nebyly očkovány nebo nemocné, ale byly v kontaktu s lidmi nemocnými spalničkami, nesmí být vpuštěny do dětských zařízení po dobu 17 dnů od okamžiku kontaktu a ty, které dostaly profylaktický imunoglobulin, po dobu 21 dnů. Děti nepodléhají izolaci po dobu prvních 7 dnů od začátku kontaktu.

Nouzová profylaxe spalniček je možná, pokud je podána do 3 dnů od expozice pacientovi se spalničkami. Pokud je očkování opožděno, sérový imunoglobulin se podává v dávce 0,25 ml/kg intramuskulárně (maximální dávka 15 ml) ihned a následné očkování se provádí za 5-6 měsíců, pokud neexistují kontraindikace. V případě expozice pacientovi s imunodeficiencí, u kterého je očkování kontraindikováno, se sérový imunoglobulin podává v dávce 0,5 ml/kg intramuskulárně (maximálně 15 ml). Imunoglobuliny se nemají podávat současně s vakcínou.

[ 28 ], [ 29 ]

Jaká je prognóza spalniček?

Spalničky mají příznivou prognózu v případě nekomplikovaného průběhu onemocnění. S rozvojem obrovskobuněčné pneumonie, encefalitidy a nedostatečné předčasné léčby je možný fatální výsledek. V případě rozvoje subakutní sklerotizující panencefalitidy mají spalničky ve všech případech nepříznivý výsledek.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]