Spojivka

Spojivka (tunica conjunctiva) je světle růžová sliznice, která vystýlá zadní stranu očních víček a zasahuje do oční bulvy až k rohovce, čímž spojuje víčko s oční bulvou. Když je oční štěrbina zavřená, spojivka tvoří uzavřenou dutinu, spojivkový vak, což je úzký štěrbinovitý prostor mezi očními víčky a oční bulvou.

Sliznice pokrývající zadní stranu očních víček se nazývá palpebrální spojivka (tunica conjunctiva palpebrarum) a sliznice pokrývající bělimu se nazývá spojivka oční bulvy (tunica conjunctiva bulbaris) neboli bělima. Část palpebrální spojivky, která přechází na bělimu a tvoří klenbu, se nazývá spojivka přechodných rýh neboli klenba. Podle toho se rozlišuje horní a dolní spojivková klenba (fornix conjunctiva superior et inferior). Ve vnitřním koutku oka, v oblasti rudimentu třetího víčka, spojivka tvoří svislý půlměsíčitý záhyb a slzný karunkulus.

Celý prostor před oční bulvou, ohraničený spojivkou, se nazývá spojivkový vak (saccus conjunctivalis), který se uzavírá při zavření víček. Boční úhel oka (angulus oculi lateralis) je ostřejší, mediální (angulus oculi medialis) je zaoblený a na mediální straně vymezuje prohlubeň - slzné jezírko (lacus lacrimalis). Zde se u mediálního úhlu oka nachází malé vyvýšení - slzný karunkul (caruncula lacrimalis) a laterálně od něj - půlměsíčitý záhyb spojivky (plica semilunaris conjunctivae) - zbytek mihotavého (třetího) víčka nižších obratlovců. Na volném okraji horního a dolního víčka, poblíž mediálního úhlu oka, vně slzného jezírka, je patrné vyvýšení - slzná papila (papilla lacrimalis). Na vrcholu papily se nachází otvor - slzný bod (punctum lacrimale), což je začátek slzného kanálku.

Spojivka má dvě vrstvy - epiteliální a subepiteliální. Spojivka očních víček je pevně srostlá s chrupavčitou ploténkou. Epitel spojivky je vícevrstvý, válcovitý s velkým počtem pohárkových buněk. Spojivka očních víček je hladká, lesklá, světle růžová, skrz kterou jsou viditelné nažloutlé sloupce Meibomových žlázek procházejících tloušťkou chrupavky. I při normálním stavu sliznice vnějších a vnitřních koutků očních víček vypadá spojivka, která je pokrývají, mírně hyperemická a sametová v důsledku přítomnosti malých papil.

Rozlišují se následující:

• Spojivkový epitel má tloušťku 2 až 5 buněčných vrstev. Bazální kvádrové buňky přecházejí do plochých polyedrických buněk dosahujících povrchu. Při chronickém vystavení a vysušování může epitel zrohovatět.
• Stroma (substantia propria) se skládá z vysoce vaskularizované pojivové tkáně oddělené od epitelu bazilární membránou. Povrchová vrstva adenoidů se vyvíjí až přibližně 3 měsíce po narození. To je zodpovědné za absenci folikulární konjunktivální reakce u novorozence. Hlubší, silnější fibrotická vrstva je spojena s tarzálními ploténkami a představuje spíše subkonjunktivální tkáň než vlastní spojivku.

Spojivkové žlázy

Buňky vylučující mucin

• Pohárkové buňky se nacházejí v epitelu s nejvyšší hustotou v dolní nosní oblasti;
• Henleho krypty se nacházejí v horní třetině horní a dolní třetině dolní tarzální spojivky;
• Manzovy žlázy obklopují limbus.

Poznámka: Destruktivní procesy ve spojivce (např. jizvavý pemfigoid) obvykle způsobují poruchu sekrece mucinu, zatímco chronický zánět je spojen se zvýšením počtu pohárkových buněk.

Pomocné slzné žlázy Krauseho a Wolfringa se nacházejí hluboko v lamina propria.

Spojivka přechodných záhybů je volně spojena s podkladovou tkání a tvoří záhyby, které umožňují volný pohyb oční bulvy. Spojivka forniců je pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem s malým počtem pohárkových buněk. Subepiteliální vrstva je reprezentována řídkou pojivovou tkání s inkluzemi adenoidních elementů a akumulacemi lymfoidních buněk ve formě folikulů. Spojivka obsahuje velké množství dalších slzných žláz Krause.

Spojivka bělimy je jemná, volně spojená s episklerální tkání. Vícevrstvý plochý epitel spojivky bělimy plynule přechází na rohovku.

Spojivka hraničí s kůží okrajů očních víček a na druhé straně s epitelem rohovky. Onemocnění kůže a rohovky se mohou šířit na spojivku a onemocnění spojivky na kůži očních víček (blefarokonjunktivitida) a rohovku (keratokonjunktivitida). Prostřednictvím slzného bodu a slzného kanálku je spojivka spojena také se sliznicí slzného vaku a nosu.

Spojivka je hojně zásobena krví z arteriálních větví očních víček a také z předních ciliárních cév. Jakýkoli zánět a podráždění sliznice je doprovázeno jasnou hyperémií cév spojivky očních víček a fornixů, jejíž intenzita směrem k limbu klesá.

Díky husté síti nervových zakončení první a druhé větve trojklanného nervu funguje spojivka jako krycí citlivý epitel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funkce

Hlavní fyziologickou funkcí spojivky je ochrana oka: když se do oka dostane cizí těleso, oko se podráždí, zvyšuje se sekrece slzné tekutiny, mrkání se zrychluje, v důsledku čehož je cizí těleso mechanicky odstraněno ze spojivkové dutiny. Sekret spojivkového vaku neustále zvlhčuje povrch oční bulvy, snižuje tření při jejích pohybech a pomáhá udržovat průhlednost zvlhčené rohovky. Tento sekret je bohatý na ochranné prvky: imunoglobuliny, lysozym, laktoferin. Ochrannou roli spojivky zajišťuje také hojnost lymfocytů, plazmatických buněk, neutrofilů, žírných buněk a přítomnost imunoglobulinů všech pěti tříd.

Klinické znaky charakteristické pro diagnózu onemocnění spojivek jsou: obtíže, výtok, reakce spojivky, filmy, lymfadenopatie.

Příznaky onemocnění spojivek

Nespecifické příznaky: slzení, podráždění, bolest, pocit pálení a fotofobie.

1. Bolest a pocit cizího tělesa naznačují postižení rohovky.
2. Svědění je příznakem alergické konjunktivitidy, i když se může vyskytnout u blefaritidy a suché keratokonjunktivitidy.

Oddělitelný

Skládá se z exsudátu, který filtruje přes spojivkový epitel z rozšířených cév. Povrch spojivky obsahuje produkty rozpadu epiteliálních buněk, hlen a slzy. Výtok se může lišit od vodnatého, hlenohnisavého až po výrazně hnisavý.

1. Vodnatý výtok se skládá ze serózního exsudátu a nadměrného množství reflexně vylučovaných slz. Je typický pro akutní virové a alergické záněty.
2. Hlenový výtok je typický pro jarní konjunktivitidu a suchou keratokonjunktivitidu.
3. Hnisavý výtok se vyskytuje u těžkých akutních bakteriálních infekcí.
4. Hlenohnisavý výtok se vyskytuje jak u mírných bakteriálních, tak i chlamydiových infekcí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakce spojivek

• Injekce spojivek je nejvýraznější ve fornixech. Sametová, jasně červená spojivka naznačuje bakteriální etiologii.
• Subkonjunktivální krvácení se obvykle vyskytuje u virových infekcí, i když se může vyskytnout i u bakteriálních infekcí způsobených Strep. pneumoniae a N. aegypticus.
• Edém (chemóza) se vyskytuje při akutním zánětu spojivky. Průsvitný otok je způsoben vylučováním tekutiny bohaté na bílkoviny stěnami zanícených cév. V oblasti spojivky se mohou tvořit velké, nadměrné záhyby a v závažných případech může edematózní spojivka přesahovat zavřená víčka.
• Zjizvení se může objevit při trachomu, očním jizvavém pemfigu, atopické konjunktivitidě nebo při dlouhodobém užívání lokálních léků.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Folikulární konjunktivální reakce

Sloučenina

• Folikuly jsou subepiteliální ložiska hyperplastické lymfoidní tkáně ve stromatu s dodatečnou vaskularizací;

Příznaky

• V klenbách jsou nejvýraznější četné, samostatné, mírně vyvýšené útvary, připomínající malá zrnka rýže.
• Každý folikul je obklopen drobnou cévou. Velikost každého útvaru se může pohybovat od 0,5 do 5 mm, což ukazuje na závažnost a trvání zánětu.
• Folikuly se zvětšují, takže céva, která je doprovází, se přesouvá na periferii, což vede k tvorbě cévní kapsle, která tvoří základ folikulu.

Důvody

• Mezi příčiny mohou patřit virové a chlamydiové infekce, Parinaudův syndrom a přecitlivělost na lokální léčbu.

[ 19 ], [ 20 ]

Papilární konjunktivální reakce

Papilární reakce spojivky je nespecifická, a proto má menší diagnostickou hodnotu než folikulární reakce.

Sloučenina

• Hyperplastický spojivkový epitel uspořádaný v četných záhybech nebo hřebenech s centrální cévou, difúzní infiltrát zánětlivých buněk včetně lymfocytů, plazmatických buněk a eosinofilů.
• Papily se mohou tvořit pouze v palpebrální a bulbární spojivce v limbální oblasti, kde je spojivkový epitel spojen vláknitými septy s podkladovými strukturami.

Příznaky

• Papily jsou nejčastějším nálezem na spojivce horního víčka a jeví se jako jemná mozaikovitá struktura s vyvýšenými polygonálními hypermetickými oblastmi oddělenými světlejšími rýhami.
• Centrální fibrovaskulární jádro papily vylučuje na svůj povrch sekret.
• Při prodlouženém zánětu mohou vláknité septa, které připevňují papily k podkladovým tkáním, prasknout, což způsobí jejich srůst a zvětšení velikosti.
• Mezi nedávné změny patří povrchová hyalinizace stromatu a tvorba krypt obsahujících pohárkové buňky mezi papilami;

Při normálním horním okraji tarzální ploténky (když je spodní okraj obrácen) mohou papily napodobovat folikuly, což nelze považovat za klinický příznak.

Důvody

Chronická blefaritida, alergická a bakteriální konjunktivitida, nošení kontaktních čoček, keratokonjunktivitida horního limbálního nervu a syndrom spánkového víčka.

Filmy

1. Pseudomembrány se skládají ze sraženého exsudátu připojeného k zanícenému epitelu spojivky. Snadno se odstraňují a epitel zůstává neporušený (charakteristický znak). Mezi příčiny mohou patřit závažné adenoviry a gonokokové infekce, fibrózní konjunktivitida a Stevens-Johnsonův syndrom.
2. Pravé membrány prostupují povrchovými vrstvami spojivkového epitelu. Pokusy o odstranění membrány mohou být doprovázeny prasknutím epitelu a krvácením. Hlavními příčinami jsou infekce způsobené streptokoky, bakteriemi pyogenes a záškrtem.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lymfadenopatie

Lymfatický odtok ze spojivky směřuje do příušních a podčelistních uzlin (stejně jako lymfatický odtok z očních víček). Hlavními příčinami lymfadenopatie jsou virové, chlamydiové, gonokokové infekce a Parinaudův syndrom.