Skřípnutý mezižeberní nerv

K sevření jakéhokoli nervu dochází, když je vystaven dlouhodobému stlačení okolními strukturami: kostmi, chrupavkou nebo měkkými tkáněmi. A sevření mezižeberního nervu – s narušením jeho funkce a výskytem různých symptomů – označuje léze jednotlivých nervů, nervových kořenů a plexů, které mají podle MKN-10 kód G50-G59.

Příčiny uvíznutí mezižeberního nervu

Člověk má 11 párů mezižeberních nervů (Nervi intercostales), což jsou přední větve prvních 11 hrudních míšních nervů a procházejí laterálně za sympatickým kmenem a vstupují do mezižeberního prostoru (Spatium intercostale) - mezi parietální pleurou a mezižeberní membránou.

Myotomy horních mezižeberních nervů (I-VI) zahrnují sousední mezižeberní svaly a příčný hrudní sval a dolní (VII-XI) inervují odpovídající mezižeberní svaly a poté, přesouvajíc se do břišní stěny, zajišťují inervaci břišních svalů (přímého, příčného a šikmého). Kromě toho se tyto nervy podílejí na inervaci bránice a parietální pleury a kožní větve, které z nich vycházejí, spojují receptory kůže přední a boční plochy hrudníku a břicha s centrálním nervovým systémem. [ 1 ]

Nejpravděpodobnější příčiny sevření a podráždění těchto nervů souvisí s:

• s pohmožděninami hrudníku a zlomeninami žeber;
• s tvorbou jizevnaté tkáně po torakotomii (operaci hrudníku) nebo torakoabdominální operaci. A také s tvorbou neuromu v místě pooperační jizvy, který zachycuje úsek nervu a stlačuje ho vláknitou tkání.

Sevření může být důsledkem kyfózy hrudní páteře nebo vzniku nádorů plic a mediastina.

V důsledku oslabení vláknitého spojení a zvýšené pohyblivosti sousedních chrupavek VIII-XI žeber je možné jejich vzájemné posunutí, což způsobuje sevření a změnu mezižeberního nervu s rozvojem syndromu bolestivého žebra (nebo syndromu posuvného žebra). [ 2 ]

Kosterní anomálie, jako je synostóza (fúze) žeber, stejně jako defekty kostních a cévně-nervových struktur, vytvářejí podmínky pro sevření a stlačení mezižeberních nervů a jejich kožních větví.

K sevření mezižeberního nervu během těhotenství (na konci druhého a ve třetím trimestru) dochází v důsledku posunutí bránice a všech nadložních anatomických struktur hrudníku zvětšující se dělohou a také v důsledku silného protažení břišních svalů.

Rizikové faktory

Odborníci uvádějí následující rizikové faktory pro zachycení mezižeberních nervů:

• poranění hrudníku;
• chirurgické zákroky v oblasti hrudníku a břicha;
• zakřivení páteře;
• onemocnění pohybového aparátu, zejména ve stáří;
• patologie pojivové tkáně, primárně autoimunitní etiologie;
• novotvary plic a mediastina (benigní a maligní).

U žen je riziko skřípnutí (kromě všech uvedených faktorů) spojeno s obdobím těhotenství, stejně jako s operacemi zvětšení a zvětšení prsou. [ 3 ]

Patogeneze

Mezižeberní nervy jsou součástí somatického nervového systému a reakcí na podráždění nervových vláken je neuralgická bolest. Její patogeneze je podrobně popsána v publikaci - Neuropatická bolest. [ 4 ]

Samotný mechanismus skřípnutí lze ilustrovat na příkladu vzniku syndromu chronické neuropatické bolesti břišní stěny, způsobené skřípnutím kožních větví VI-XI interkostálního a XII subkostálního nervu, které inervují břišní stěnu.

Jako součást cévno-nervového svazku procházejí ventrálně-kaudálním směrem vláknitými tunely mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem a pod úhlem přecházejí do přímého břišního svalu (Musculus rectus abdominis) - s otočením podél jeho laterálního okraje. Právě z tohoto místa může dojít ke kompresi nervu. Při syndromu bolesti břišní stěny je pozorována silná bolest, kterou pacienti vnímají jako bolest ve vnitřních orgánech břišní dutiny, tj. viscerální. [ 5 ]

Neurologové vysvětlují druhou skutečností, že bolest z nervové komprese a viscerální bolest jsou zprostředkovány různými nociceptory, ale sympatická a somatická aferentní vlákna z receptorů jdou do stejného dorzálního rohu míchy. [ 6 ]

Viz také - Neurogenní bolest břicha

Symptomy uvíznutí mezižeberního nervu

Prvními příznaky sevření mezižeberního nervu jsou bolest mezi žebry (v mezižeberních prostorech), která může být paroxysmální - pálivá, ostrá, střílející - a zesiluje se s hlubokým nádechem, kašláním, kýcháním a jakýmkoli pohybem těla zahrnujícím hrudník. Bolest může vyzařovat do oblasti srdce a lopatek, což vede k domněnkám o její kardiologické povaze, ačkoli ve skutečnosti se nejedná o nic jiného než o mezižeberní neuralgii.

Dále se pozorují neuralgické příznaky, jako je pocit tísně na hrudi, brnění, necitlivost, pálení, změna barvy kůže omezená na spouštěcí zónu a mimovolní svalové záškuby.

V případech syndromu chronické neuropatické bolesti břišní stěny je intenzivní ostrá bolest koncentrována v oblasti břicha (u poloviny pacientů - v pravém dolním kvadrantu), což nutí pacienta zaujmout antalgickou polohu pro zmírnění bolesti; je zaznamenána lokalizovaná hyperestézie (zvýšená citlivost) kůže nad postiženou kožní větví mezižeberního nervu.

Komplikace a důsledky

Neuralgická bolest z skřípnutí mezižeberních nervů může vést k následkům a komplikacím v podobě ztráty chuti k jídlu, zhoršení nočního spánku (dokonce i nespavosti), úzkosti a deprese.

V závažných případech neurologové nevylučují riziko vzniku atrofických procesů ve svalech a v důsledku poškození nervových vláken i paralýzy.

Diagnostika uvíznutí mezižeberního nervu

V případě úchopu mezižeberních nervů zahrnuje diagnostika odběr anamnézy a fyzikální vyšetření s palpací postižených oblastí. Pokud existuje podezření na neurologický původ chronické bolesti břišní stěny, která se rozvíjí při úchopu kožních větví mezižeberních nervů VI-XI, provádí se palpace břicha s uvolněnou a napjatou břišní stěnou (Carnettův test) a diagnostická injekce anestetika (1% lidokain) pod lumbothakrální fascii. [ 7 ]

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí:

• rentgen hrudníku;
• počítačová tomografie hrudníku a v případě potřeby magnetická rezonance (MRI);
• Ultrazvuk nervů;
• elektrokardiografie (k vyloučení srdeční etiologie bolestivého syndromu).

Diferenciální diagnostika

Kromě anginy pectoris, perikarditidy a akutního koronárního syndromu by měla diferenciální diagnóza vyloučit přítomnost pleuritidy, pleuropneumonie, plicní embolie, fibromyalgie nebo myofasciálního bolestivého syndromu, syndromu skalénního svalu, rebrové chondritidy, pankreatitidy, psychogenní bolesti břicha atd. [ 8 ]

Léčba uvíznutí mezižeberního nervu

Symptomatická léčba by měla být zaměřena na zmírnění bolesti, více informací:

• Léčba neuropatické bolesti
• Léčba interkostální neuralgie

Perorálně podávané léky: nesteroidní protizánětlivé léky (ibuprofen atd.); antikonvulziva patřící do skupiny antikonvulziv - karbamazepin (Zeptol), gabapentin (Neuralgin), pregabalin; analeptika - imipramin (Deprinol) v nízkých dávkách. Více informací v publikaci - Tablety na neuralgii [ 9 ]

Zevně se používají rušivé látky (mentolové nebo pepřové náplasti a masti s obsahem kapsaicinu), masti proti bolesti (5% lidokain atd.) a krémy proti bolesti různého složení.

Provádí se subfasciální injekční blokáda mezižeberních nervů lokálním anestetikem. [ 10 ]

Úlevu od bolesti usnadňuje fyzioterapie s využitím elektroanalgezie, medikamentózní fonoforézy, galvanovy terapie, pulzní magnetoterapie atd. Více informací v článku - Fyzioterapie neuritid a neuralgií periferních nervů.

Elektropunktura a akupunktura poskytují analgetický účinek. [ 11 ]

V závažných případech – pokud se syndrom bolesti nepodaří dostatečně zmírnit uvedenými metodami – se používá chemická neurolýza nebo neurektomie. Více informací – Chirurgické metody léčby bolesti.

Pokud jsou příznaky sevření mezižeberního nervu mírné, mohou pomoci lidové prostředky, jako je potírání bolestivého místa kafrovým lihem, lihovou tinkturou z listů šeříku, kořenů kostivalu, kořene zázvoru nebo šťávy z černé ředkve; prohřívání sáčky s horkou solí atd. [ 12 ]

Prevence

Pokud předpokládáme, že prevence uskřinutí mezižeberních nervů by měla být založena na klinicky podložených doporučeních, je třeba poznamenat, že žádná taková doporučení neexistují.

A prevence syndromu bolesti znamená odstranění její příčiny. Je však důležité vědět, že fyzická aktivita zvyšuje citlivost na bolest. Proto by fyzická aktivita měla být mírná a krátkodobá.

Předpověď

Bez správné diagnózy a vhodné léčby má tento syndrom neuspokojivou prognózu: kvalita života je výrazně snížena a v některých případech dochází k funkčnímu postižení.

A pouze u těhotných žen po porodu se mezižeberní neuralgie spojená se sevřením mezižeberního nervu zastaví.