Neurogenní bolest břicha

Neurogenní abdominalgie zahrnuje bolesti břicha, které nejsou spojeny s organickými onemocněními gastrointestinálního traktu a gynekologické sféry.

Hlavní příčiny neurogenní bolesti břicha jsou:

1. Vertebrální, vertebrogenní a myofasciální syndromy: deformity páteře, hormonální spondylopatie, nadměrná fyzická aktivita zahrnující břišní svaly (veslování atd.), syndromy přímého břišního svalu a šikmých břišních svalů.
2. Neurologická onemocnění: epilepsie, abdominální migréna, neurogenní tetanie, syringomyelie, mozkové nádory, herpes zoster, neurosyfilis (tabes dorsalis), reflexní sympatická dystrofie, periodická choroba, porfyrie.
3. Psychogenní abdominoalgie: depresivní syndrom, hypochondrický syndrom, Alvarezův syndrom u hysterie, psychotické poruchy.

Vertebrální, vertebrogenní a myofasciální bolestivé syndromy

Onemocnění páteře (vertebrální syndrom) probíhající bez komprese kořenů a membrán míchy (různé deformace páteře, spondylóza, spondylitida, nádory, úrazy, hormonální spondylopatie atd.) mohou být v některých stádiích onemocnění doprovázeny reflexní bolestí v břiše, ale obvykle se vyznačují současným a výraznějším syndromem bolesti přímo v oblasti bederních a sakrálních obratlů nebo spinálně-motorických segmentů. To potvrzují stížnosti pacienta a objektivní vyšetření, které odhaluje lokální svalové napětí, bolest při perkusi a kompresi odpovídajícího obratle nebo jeho kloubů a omezenou pohyblivost. Neurodiagnostické vyšetření umožňuje detailní posouzení povahy a prevalence patologického procesu v páteři.

Vertebrogenní syndromy v segmentech D8 - D12 jsou charakterizovány reflexními svalově-tonickými a kompresními syndromy a projevují se kruhovou bilaterální nebo (častěji) jednostrannou bolestí břicha (obvykle v oblasti jednoho či druhého kořene), někdy lokálními změnami svalového tonu. Bolestivý syndrom je typicky spojen s pohyby v páteři a změnami nitrobřišního tlaku (vertebrogenní abdominální syndrom).

Myofasciální bolestivé syndromy doprovázené bolestmi břicha se vyznačují lokální svalovou hypertonicí v oblasti přímého břišního svalu, šikmých břišních svalů, příčného břišního svalu, iliako-žeberního svalu hrudníku, multifidusových svalů a pyramidálního svalu. V tomto případě si pacienti mohou stěžovat na „pálení v břiše“, „přeplnění“, „nadýmání“, „otok“ atd. („pseudoviscerální bolest“), někdy s vyzařováním bolesti do oblasti třísel a varlat. Myofasciální bolest často napodobuje viscerální onemocnění. Charakteristické jsou trigger pointy, hmatné bolestivé ztluštění svalů, bolest spojená s pohybem nebo držením těla. V literatuře existují informace, že myofasciální bolest v oblasti břišních svalů může někdy vést k reflexním viscerálním poruchám (průjem, zvracení, kolika, dysmenorea, bolest v oblasti močového měchýře atd.).

Diferenciální diagnóza se provádí s atypickými projevy ischemické choroby srdeční, pneumonie dolních laloků, herpes zoster.

Vertebrogenní a myofasciální bolest v oblasti břicha se zvyšuje při kašlání, kýchání, namáhání, ohýbání krku a pohybech páteře. Senzorické poruchy jsou často nepřesvědčivé nebo chybí. Bolestivý syndrom je vyvolán nadměrnou fyzickou námahou, prodlouženým pobytem v nepohodlné poloze nebo je spojen s striktně definovaným pohybem či polohou těla.

K vyloučení somatických onemocnění je vždy nutné kompletní paraklinické vyšetření.

Neurologická onemocnění

Epilepsie. Paroxysmální záchvaty bolesti břicha u dětí se mohou projevovat jako aura grand mal záchvatu nebo být jediným projevem epileptického záchvatu. Tyto bolesti břicha se obvykle nacházejí v blízkosti pupku s vyzařováním do epigastrické oblasti. Ve většině případů trvají několik minut (ale mohou přetrvávat až 24–36 hodin). Obvykle jsou doprovázeny poruchami vědomí. Tyto bolesti nezávisí na příjmu potravy, často jsou doprovázeny post-záchvatovým spánkem, někdy amnézií záchvatu.

Diagnóza epilepsie je založena na přítomnosti dalších epileptických projevů (obvykle komplexních parciálních záchvatů), epileptické aktivitě na EEG během záchvatů nebo mezi nimi a někdy na dobrém účinku finlepsinu, kyseliny valproové nebo difeninu.

Břišní migréna je typická pro děti, u kterých se později rozvine typická migréna. Takové děti mají obvykle rodinnou anamnézu migrény. U dospívajících a dospělých se diskomfort a bolest břicha během migrenózního záchvatu střídají s atakami stejné bolesti břicha, ale bez bolesti hlavy. Typický je stejný typ difúzní nebo periumbilické bolesti, která může být doprovázena nevolností, zvracením, bledostí a chladem končetin. Délka trvání bolesti se pohybuje od půl hodiny do několika hodin (vzácně - až několik dní). Somatické vyšetření neodhalí žádnou patologii. Diagnózu potvrzuje určitý účinek antimigrénové terapie a přítomnost typické migrény v anamnéze.

Diferenciální diagnóza se provádí s epileptickými abdominálními záchvaty.

Neurogenní tetanie se někdy může projevit křečovitě bolestivými spasmy v břišních svalech, ale tyto spasmy se projevují obrazem rozšířenějších tetanických spasmů v končetinách („ruka porodníka“, karpopedální spasmy) a dalších typických projevů tetanie (parestézie, příznaky zvýšené neuromuskulární dráždivosti, EMG známky tetanie).

Léze míchy (nádory, tabes dorsalis s abdominálními tabetickými krizemi, syringomyelie atd.) se projevují charakteristickými segmentálními a vodivými neurologickými příznaky, v jejichž kontextu je bolest v oblasti břicha snadno spojována se základním onemocněním.

Periodická nemoc (paroxysmální Janewayův-Mosenthalův syndrom, Reimannova choroba, Segalův-Kattanův-Mamuův syndrom) je dědičné onemocnění, které se vyskytuje u lidí arménské, arabské a židovské národnosti. Nemoc se vyznačuje opakujícími se záchvaty bolesti v břiše (připomínají obraz „akutního břicha“) a kloubech, které jsou doprovázeny horečkou (až 40-42 °C). Možný je kožní erytém, připomínající erysipel. Záchvaty trvají několik dní a spontánně ustoupí, ale po určité době se znovu objeví ve stejné formě.

Porfyrie je velká skupina onemocnění různé etiologie (dědičné i získané), jejichž základem je porucha metabolismu porfyrinů. Jednou z nejčastějších variant onemocnění je akutní intermitentní porfyrie. Jejím hlavním projevem je abdominální syndrom (periodicky se vyskytující silná koliková bolest břicha trvající několik hodin až několik dní, možné je zvracení, zácpa nebo průjem), který je doprovázen tachykardií, hypertenzí a horečkou. Méně časté jsou hypotenze, retence moči a hyperhidróza (příznaky postižení segmentálního nervového systému), psychopatologické poruchy. Patognomonickým příznakem je uvolňování červené moči (příznak „burgundského vína“). Některé léky (například barbituráty, glukokortikoidy, sulfonamidy a mnoho dalších) vyvolávají exacerbaci onemocnění. S postupem se v přibližně 50 % případů přidávají příznaky poškození periferního nervového systému (polyneuropatie) a možné jsou i epileptické záchvaty. Analýza stolice odhalí pozitivní reakci na porfobilinogen; V moči je detekován uroporfyrin a zvýšené vylučování kyseliny d-aminolevulové.

Další vzácné neurologické příčiny. Bolest břicha byla popsána u roztroušené sklerózy, mozkových nádorů (nádory IV. komory, nádory temporální a horní parietální oblasti), akutní encefalitidy, cévních lézí nervového systému a dalších onemocnění. Jejich geneze není zcela jasná.

Psychogenní bolest břicha

Psychogenní abdominalgie se projevují jako „nevysvětlitelné“ bolesti břicha na pozadí osobnostních anomálií nebo poruch chování v rámci neurotických nebo (méně často) psychotických poruch. V anamnéze těchto pacientů se kromě psychotraumatických událostí (často úmrtí blízkých) často odhalují i opakované operace, bolestivé epizody (u žen často potraty nebo extirpace dělohy) a nevysvětlitelné (z hlediska obecné somatické medicíny) příznaky. Charakteristické jsou zjevná nebo latentní deprese, hypochondrické projevy (depresivně-hypochondrická senestopatická porucha) nebo hysterické osobnostní rysy, dále známky „osobnosti bolesti“ („náchylné k bolesti“), poruchy spánku, strach z vážné nemoci nebo sebevědomí v její přítomnost. Abdominalgie jsou často zahrnuty v obraze hyperventilačního syndromu, kdy pacient doslova „polyká“ vzduch (aerofagie) s následnou bolestí břicha, nebo jsou pozorovány v obraze panických atak. Někdy jsou přetrvávající stížnosti na bolest založeny na Munchausenově syndromu (často s vícečetnými laparotomiemi v anamnéze v důsledku „srůstů“); méně časté jsou zjevné psychotické poruchy, jejichž projevy zahrnují jasný syndrom bolesti s nápadnou absurdností a neadekvátním chováním. V současné době jsou pacienti s příznaky připomínajícími těhotenství (falešné těhotenství) v obraze Alvarezova syndromu vzácní. U přibližně 40 % pacientů s psychogenní abdominoalgií však výše uvedené osobnostní rysy nejsou detekovány. Jedná se o obtížnou kategorii pacientů, kteří potřebují co nejdůkladnější somatické (ultrazvuk, endoskopie, počítačová tomografie atd.) a neformální psychologické vyšetření. Syndrom psychovegetativních poruch je zpravidla detekován na pozadí absence somatických a organických neurologických onemocnění (bolest „neorganické“ povahy).

Diagnóza neurogenní abdominalgie vyžaduje co nejdůkladnější somatické vyšetření k vyloučení somatických příčin bolesti břicha (syndrom dráždivého tračníku, syndrom gastroezofageální dyspepsie a další onemocnění viscerálních orgánů).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]