Patogeneze psychogenní bolesti břicha

Patogeneze bolesti břicha psychogenního původu je spojena s tvorbou komplexu patologických cerebrobadminálních souvislostí (přímých a inverzních). Afektivní poruchy, nejčastěji úzkostně-depresivního charakteru, neurotického charakteru v důsledku jejich spojení s vegetativními a endokrinními, humorálními reakcemi, vedou k narušení vegetativně-viscerální (gastrointestinální) regulace a zároveň snižují prahy vegetativního (viscerálního) intracepčního vnímání. To vede ke zvýšení úzkosti, která dále zvyšuje vegetativní dysfunkci. Řada faktorů, jako je hyperventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost, zvýšená motilita gastrointestinálního traktu, narušuje organizaci percepční činnosti (to jsme prokázali studiem dynamiky senzorických a bolestivých prahů).

Bolesti břicha, v jejichž patogenezi hrají hlavní roli psychické faktory a mechanismy (první tři formy), jsou z klinicko-diagnostického hlediska nejobtížnější. Úzké propojení fenoménů bolesti břicha s psychickými mechanismy vyžaduje kromě vyloučení organického onemocnění břišních orgánů také schopnost provést klinickou analýzu pomocí jiných metod než těch, které jsou součástí somatické medicíny. Psychiatrická a psychologická kvalifikace je zde nesmírně nezbytná. Zkušenosti se studiem bolestí břicha tohoto druhu, stejně jako literární údaje, nám umožňují identifikovat jedno základní kritérium pro klinickou diagnostiku, jehož zohlednění umožňuje lékaři s psychosomatickou orientací určit hlavní mechanismy patogeneze bolesti břicha spojené s psychickou sférou v rámci těchto bolestí břicha. Mluvíme o přítomnosti určitého kontinua psychogenně-endokrinních poruch v rámci hraničních neuropsychiatrických poruch, jejichž hlavním projevem je výrazný fenomén bolesti břicha. Klinická praxe ukazuje, že v komplexním mechanismu patogeneze a symptomů abdominálních algií se s „čistými“ psychogenními a endogenními faktory setkáváme jen zřídka. Přesto je na současné úrovni našich znalostí nutné identifikovat převahu určitých faktorů.

Smíšená bolest břicha je bolest, v jejíž patogenezi se kombinují psychogenní a endogenní mechanismy. Důležitým rysem takové bolesti břicha je přítomnost řady charakteristických momentů v klinickém obraze, které ji do jisté míry odlišují od „čisté“ psychogenní bolesti. Například kromě absence morfologického substrátu ve vnitřních orgánech může být řada identifikovaných kritérií pro pozitivní diagnostiku méně zřetelná. Nástup onemocnění tak může být detekován v souvislosti s výraznými poruchami emoční sféry (nejčastěji depresivní série) nebo současně s nimi, ale bez jasné souvislosti s událostmi v životě pacienta. V tomto případě je třeba se pokusit objasnit „objektivní“ události v životě pacienta, pochopit, co pacient považuje za životní stres. Je nutné objasnit významné zážitky pacienta a jejich souvislost s konkrétní situací.

Termín „bolest“ poměrně často označuje různé pocity, zejména synestopatického kruhu. Hypochondrická a synestopatická fixace na oblast břicha zpravidla nevylučuje přítomnost dalších pocitů v jiných oblastech těla. V těchto situacích se nejčastěji vyskytují hypochondrické a depresivní projevy (mohou se vyskytovat maskované deprese). Je důležité poznamenat, že mezi projevy skryté deprese je možná zácpa – charakteristický příznak poruch gastrointestinálního traktu.

Analýza průběhu bolesti břicha v řadě případů odhaluje jasnou tendenci k určité cykličnosti (denní, sezónní). Za důležitý rys tohoto typu bolesti břicha se považuje výrazně menší projev vegetativních poruch. Paroxysmální faktor je zde minimální, zpravidla se jedná o trvalé projevy bolesti, často perzistentní, monotónní, konstantní. Přítomnost hlavního syndromu bolesti břicha v popředí u těchto pacientů často maskuje další psychopatologické projevy endoreaktivní povahy, které jsou jeho základem, a dokonce i zkušení psychiatři v některých případech, vzhledem k přítomnosti působivého bolestivého fenoménu, docházejí k mylnému závěru o jeho somatické genezi.

Patogeneze těchto bolestí, kromě vazeb uvedených v předchozí části, zahrnuje určité mechanismy, které jsou méně závislé na psychogenních účincích a souvisejících vegetativně-humorálních důsledcích.

Bolest břicha jako projev duševního (endogenního) onemocnění. Břišní oblast se umístila na třetím místě v populaci psychiatrických pacientů stěžujících si na bolest. Existují různé popisy symptomů těchto projevů bolesti; označují se jako „abdominální psychalgie“ a zdůrazňují takové rysy, jako je absence souvislosti mezi bolestí a topografií orgánů; variabilita lokalizace, intenzity, povahy bolesti, neobvyklé popisy těchto bolestí („kousání“, „bodání“, „pálení“, „kroucení“ atd.). Zaznamenávají disociaci mezi popisem bolesti jako „nadměrné“, „nesnesitelné“ a poměrně uspokojivým celkovým stavem pacienta, jeho náladou, chutí k jídlu, spánkem, chováním; naznačují také další duševní poruchy. Uvedené charakteristiky nám umožňují podezřívat duševní (psychiatrické) onemocnění u pacientů, u kterých je bolest břicha pouze součástí klinického obrazu, což vyžaduje kvalifikované psychiatrické rozpoznání.

Pokud jde o psychiatrického pacienta, nemělo by se upouštět od dalšího hledání organických příčin bolesti. Koneckonců, somatická příčina, s níž se pravděpodobně setkáme v populaci, může být přítomna i u pacienta s psychiatrickou patologií. V této souvislosti je důležité označit zvláštní formu patologie, kdy veškeré pacientovy aspirace a úsilí směřují k hledání neexistujících, mytických somatických příčin (Munchausenův syndrom). Nejvíce překvapivé je zde, že opakované bezvýsledné chirurgické zákroky pacienty v jejich hledání nezastaví. Tito pacienti zpravidla vždy najdou „své“ lékaře, kteří jsou připraveni provádět opakované operace.

Patogeneze onemocnění v tomto případě, jak je patrné z výše uvedeného, v podstatě nesouvisí s fenoménem bolesti, ale s procesem duševní choroby, kdy „bolest v břiše“ je jakousi nadhodnocenou, bludnou myšlenkou, která organizuje patologické chování pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]