Psychogenní bolest břicha

Psychogenní poruchy trávicího systému, včetně bolestí břicha, jsou běžné jak v populaci, tak u pacientů vyhledávajících lékařskou pomoc.

V populaci se funkční poruchy gastrointestinálního traktu ve formě vágní nebo epizodické dyspepsie podle D. Morgana (1973) vyskytují u 30 % lidí. Tyto jevy jsou obzvláště časté u dětí. Stížnosti na bolesti břicha v náhodném vzorku dětí byly zjištěny u 11–15 % [Aplay J., 1975]. Ve studiích W. Thomsona, K. Hea-tona (1981) si 20 % zkoumané dospělé populace stěžovalo na bolesti břicha (více než 6krát ročně).

Akutní bolest břicha je známá jako dramatická situace vyžadující urgentní, nejčastěji chirurgické, vyšetření a léčbu. Akutní bolest břicha je poměrně často příznakem neorganických (psychogenních, funkčních) gastrointestinálních poruch. Důkazem toho je skutečnost, že 10–30 % pacientů operovaných pro akutní apendicitidu má vzdálenouHistologické vyšetření slepého střeva neodhalí žádné změny, nejčastěji se jedná o mladé ženy.

Speciální studie pacientů s bolestmi břicha, operovaných za přítomnosti zdravého slepého střeva, odhalily časté poruchy v duševní sféře (především depresivní projevy) a velké množství stresujících životních událostí.

Ve struktuře morbidity gastrointestinálního traktu zaujímá velký podíl funkční (psychogenní) geneze gastrointestinálních poruch. Podle W. Dolleho (1976) jsou gastrointestinální poruchy psychogenního původu zjištěny u 30–60 % pacientů s onemocněními trávicího systému. U pacientů trpících různými gastrointestinálními onemocněními s depresivními poruchami nebylo u 64 % možné nalézt organický substrát, zatímco byly zjištěny bolesti břicha a syndrom dráždivého tračníku.

Bolest břicha, která není podložena organickými změnami a je recidivující, byla zjištěna u 90–95 % nemocných dětí s gastrointestinálními poruchami. U pacientů s psychogenními gastrointestinálními poruchami se bolest břicha jako hlavní projev vyskytuje u 30 % pacientů. Psychogenní povaha chronické bolesti byla zjištěna u 40 % pacientů s abdominoalgií.

Bolest břicha psychogenní povahy

Tento článek se bude zabývat bolestmi břicha (abdominalgií), které nejsou spojeny s organickými onemocněními gastrointestinálního traktu a gynekologické sféry a které představují v praktické medicíně velkou diagnostickou obtíž. Je třeba ihned zdůraznit, že bolesti břicha, o kterých bude řeč, mají obvykle polyfaktoriální etiologii a patogenezi; hlavními články jsou zde psychogenní, neurogenní, endokrinní, metabolické a další mechanismy nebo jejich kombinace.

V literatuře jsou takové bolesti často označovány obecným termínem „neorganická“, který zdůrazňuje absenci morfologických změn, které jsou pro organická onemocnění gastrointestinálního traktu nebo gynekologické sféry typické a jsou základem onemocnění. Lékaři k takovým závěrům zpravidla docházejí po klinické analýze a použití moderních metod vyšetřování břišních orgánů (endoskopie, nejčastěji panendoskopie, rentgenové a rentgenové vyšetření, ultrazvuk, počítačová tomografie), jakož i po diagnostické laparoskopii a biopsii různých orgánů.

Použití těchto moderních, poměrně spolehlivých výzkumných metod ovlivnilo další rozvoj teorie neorganických bolestí břicha.

Diagnóza neorganické bolesti břicha je však obtížná otázka, téměř vždy prubířský kámen pro lékaře, který musí vyřešit skutečnou hádanku - rovnici s mnoha neznámými. Lékař se obvykle rozhodne pro jednu či druhou diagnózu v závislosti na osobních sklonech, vlastních zkušenostech nebo klinické „inspiraci“.

Vzhledem k obtížnosti diagnostiky neorganické bolesti břicha a vysokému potenciálu diagnostických chyb se v minulosti zřídka provádělo hodnocení bolesti břicha jako nesouvisející s břišními onemocněními; možná to bylo zcela oprávněné. V této fázi by klinické přístupy k hodnocení bolesti břicha měly být aktivnější. Tuto možnost naznačují následující okolnosti:

1. Výzkum fenoménu bolesti v posledních letech ukázal, že pocit bolesti je z hlediska mechanismů psychogeneze extrémně složitý a víceúrovňový jev. Bolest, která má určitou lokalizaci v rámci orgánu nebo systému, má zároveň „supraorgánový“ charakter, což se nejzřetelněji projevuje u chronické bolesti.
2. V posledních letech se stále více ukazuje, že pozitivní diagnostika při určování povahy onemocnění je naprosto nezbytná. Pro diagnózu například psychogenního onemocnění je kromě spolehlivého vyloučení organického základu onemocnění nutná i přítomnost faktů prokazujících psychogenní genezi tohoto utrpení.
3. Pokrok ve studiu psychosomatických základů mnoha onemocnění nejen otevírá velké perspektivy v pochopení potřeby jednotného pohledu na fenomén člověka a studium jeho nemocí, ale také umožňuje formování určitého pojmového aparátu u praktikujících lékařů. Zaměření se pouze na hledání a nacházení materiálního substrátu onemocnění bez zohlednění psychosomatické jednoty konkrétního pacienta zužuje diagnostický přístup lékaře a brání mu v pochopení a nahlédnutí do možných cest terapie. Nejčastěji se s takovými situacemi setkáváme u lékařů chirurgických specializací.

Nedostatek zkušeností a schopnost lékaře provádět jemnou, nestandardní a nekonvenční analýzu při hledání kauzálních vztahů mezi bolestí a patologií jakéhokoli orgánu, zejména pokud jsou v něm zjištěny drobné poruchy, vede k tomu, že mnoho pacientů s bolestmi břicha neorganického původu se „z pacientů stává oběťmi chirurgického excesu“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Klasifikace bolesti břicha z pohledu neurologa

Ve snaze systematizovat existující typy bolesti břicha je nutné zdůraznit ty aspekty, které spadají do kompetence neurologa. Psychovegetativní a neurologické mechanismy hrají v patogenezi jednoho či druhého typu bolesti břicha odlišnou roli. Neurologický pohled na tento problém se však stává stále nutnějším vzhledem k úspěchům praktické i teoretické neurologie. Mezi třídami psychogenních bolestí břicha a bolestí spojených s organickými onemocněními gastrointestinálního traktu samozřejmě existuje celá skupina bolestí břicha, u kterých ani psychogenní, ani organické faktory nejsou zjevnými příčinami bolesti. Navrhovaná klasifikace je založena na patogenetickém principu psychosomatické jednoty v širokém slova smyslu. Analýza je zaměřena na fenomén bolesti břicha a analýza je provedena z pozice širokého neurologického přístupu s ohledem na moderní klasifikaci vegetativních poruch.

1. Bolest břicha spojená s cerebrálními (suprasegmentálními) autonomními poruchami
   • Bolest břicha psychogenního původu
   • Bolest břicha smíšené povahy (psychogenní s endogenními inkluzemi)
   • Bolest břicha jako projev duševního (endogenního) onemocnění
   • Břišní migréna
   • Epilepsie s břišními záchvaty
   • Abdominální forma spasmofilie (tetanie)
   • Bolest břicha u pacientů s hyperventilačním syndromem
   • Periodické onemocnění
2. Bolest břicha spojená s periferními (segmentálními) autonomními poruchami
   • Poranění solar plexu
   • „Žaludeční“ tabetické krize
   • Porfyrie
   • Bolest břicha vertebrogenního původu
   • Roztroušená skleróza
   • Syringomyelie
   • Nádory mozku a míchy
3. Bolest břicha způsobená gastrointestinálními onemocněními neznámé etiologie.
   • Syndrom dráždivého tračníku.
   • Dyspepsie.

Patogeneze bolesti břicha psychogenního původu je spojena s tvorbou komplexu patologických cerebrobadminálních souvislostí (přímých a inverzních). Afektivní poruchy, nejčastěji úzkostně-depresivního charakteru, neurotického charakteru v důsledku jejich spojení s vegetativními a endokrinními, humorálními reakcemi, vedou k narušení vegetativně-viscerální (gastrointestinální) regulace a zároveň snižují prahy vegetativního (viscerálního) intracepčního vnímání. To vede ke zvýšení úzkosti, která dále zvyšuje vegetativní dysfunkci. Řada faktorů, jako je hyperventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost, zvýšená motilita gastrointestinálního traktu, narušuje organizaci percepční činnosti (to jsme prokázali studiem dynamiky senzorických a bolestivých prahů).

Patogeneze psychogenní bolesti břicha

Hlavní kritéria pro diagnostiku bolesti břicha:

1. přítomnost bolesti břicha bez organických změn vnitřních orgánů nebo za přítomnosti určitých změn, které nemohou vysvětlit závažnost bolesti (algicko-organická disociace);
2. souvislost a zapojení psychických faktorů do fenoménu bolesti:
   • přítomnost určité časové souvislosti mezi objektivními stresujícími událostmi v životě pacienta, nástupem a průběhem (zesílení, zhoršení, snížení, vymizení, změna) bolesti břicha;
   • přítomnost určité souvislosti mezi dynamikou psychogenní situace, subjektivními prožitky pacienta a průběhem bolesti břicha;
   • přítomnost faktorů, které by mohly vysvětlit lokalizaci bolesti (přítomnost anamnézy bolesti břicha v pacientově okolí - model symptomů), patologické (nemoc, úraz) a fyziologické (těhotenství) stavy, přítomnost ve struktuře psychogenních situací, které by přispěly k patologické fixaci pozornosti na oblast břicha atd.;
3. Bolest břicha není příznakem duševní (psychiatrické) choroby.

Psychogenní bolest břicha - diagnostika

Bolest břicha při abdominální migréně se nejčastěji vyskytuje u dětí a dospívajících, ale často se vyskytuje i u dospělých pacientů. Stejně jako abdominální ekvivalenty migrény může být bolest břicha doprovázena zvracením a průjmem. Zvracení je obvykle přetrvávající, imperativní, se žlučí, nepřináší úlevu; bolest je silná, difúzní, může být lokalizována v oblasti pupku, doprovázena nevolností, zvracením, bledostí, studenými končetinami. Vegetativní doprovodné klinické projevy mohou být různé závažnosti, někdy jejich jasný projev tvoří poměrně jasný obraz té či oné varianty vegetativní krize. Délka trvání bolesti břicha se v těchto situacích liší - od půl hodiny do několika hodin nebo dokonce několika dnů. Délka trvání vegetativních doprovodných projevů se také může lišit. Je důležité zdůraznit, že přítomnost hyperventilačních složek ve struktuře vegetativních projevů může vést k projevům a zesílení tetanických příznaků, jako je necitlivost, ztuhlost, svalové kontrakce a křeče v distálních končetinách (karpální, karpopedální křeče).

Psychogenní bolest břicha - příčiny a příznaky

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]