Psychogenní bolesti břicha - Příčiny a příznaky

Břišní migréna

Bolest břicha při abdominální migréně se nejčastěji vyskytuje u dětí a dospívajících, ale často se vyskytuje i u dospělých pacientů. Stejně jako abdominální ekvivalenty migrény může být bolest břicha doprovázena zvracením a průjmem. Zvracení je obvykle přetrvávající, imperativní, se žlučí, nepřináší úlevu; bolest je silná, difúzní, může být lokalizována v oblasti pupku, doprovázena nevolností, zvracením, bledostí, studenými končetinami. Vegetativní doprovodné klinické projevy mohou být různé závažnosti, někdy jejich jasný projev tvoří poměrně jasný obraz té či oné varianty vegetativní krize. Délka trvání bolesti břicha se v těchto situacích liší - od půl hodiny do několika hodin nebo dokonce několika dnů. Délka trvání vegetativních doprovodných projevů se také může lišit. Je důležité zdůraznit, že přítomnost hyperventilačních složek ve struktuře vegetativních projevů může vést k projevům a zesílení tetanických příznaků, jako je necitlivost, ztuhlost, svalové kontrakce a křeče v distálních končetinách (karpální, karpopedální křeče).

Analýza vztahu mezi bolestí břicha a cefalgickými projevy migrény má velký význam pro klinickou diagnostiku. Jsou tedy možné různé varianty uvedených vztahů: bolest břicha může být detekována současně s atakou cefalgické migrény; cefalgické a abdominální paroxysmy se mohou střídat; bolest břicha může být v klinickém obraze hlavní. V druhém případě je diagnostika migrénové povahy bolesti břicha značně komplikovaná.

Při stanovení diagnózy je nutné vzít v úvahu následující znaky bolesti břicha tohoto charakteru: přítomnost určité souvislosti s migrénou (pulzující, vyvolaná emocemi, meteorologickými faktory, doprovázená fotofobií, intolerancí hluku atd.), převážně nízký věk, přítomnost rodinné anamnézy migrény, paroxysmální průběh, relativní trvání (hodiny nebo dokonce dny) paroxysmu, určitý účinek antimigrénové terapie, detekce známek discirkulace v cévách břišní dutiny (například zrychlení lineární rychlosti průtoku krve v břišní aortě během dopplerografie), zejména během paroxysmu.

Diferenciální diagnóza se provádí s viscerální (břišní) formou epilepsie.

Je třeba také poznamenat, že speciální studie prováděné u těchto pacientů odhalují známky poruch vegetativního pozadí, reaktivity a podpory, hyperventilačně-tetanických projevů a subklinických poruch minerálního metabolismu.

Epilepsie s břišními záchvaty

Bolest břicha, jejíž jádro spočívá v epileptických mechanismech, je, přestože je dobře známá, diagnostikována extrémně zřídka. Samotný fenomén bolesti, stejně jako u většiny forem bolesti břicha, nemůže naznačovat povahu bolesti, proto má pro diagnózu zásadní význam analýza klinického kontextu, „syndromického prostředí“. Nejdůležitější v klinickém obraze bolesti břicha epileptické povahy je paroxysmální povaha a krátké trvání (sekundy, minuty). Doba trvání bolesti zpravidla nepřesahuje několik minut. Než se bolest objeví, pacienti mohou pociťovat různé nepříjemné pocity v epigastrické oblasti.

Vegetativní a psychické poruchy s bolestmi břicha mohou mít různou intenzitu. Nástup paroxysmu se může projevit výraznou panikou (hrůzou), která fenomenologicky připomíná projevy panické ataky, ale náhlost a krátké trvání umožňují snadné odlišení od skutečných panických poruch. Vegetativní příznaky (bledost, pocení, palpitace, tlak na hrudi, dušnost atd.) jsou velmi živé, ale krátkodobé. Provokujícími faktory pro vznik tohoto paroxysmu mohou být různé stresy, přepětí, únava, světelné podněty (TV, lehká hudba). Někdy má bolest výrazný křečovitý (bolestivé křeče) charakter. Během paroxysmu pacient v některých případech pociťuje psychomotorickou úzkost, různé, nejčastěji klinické, pohyby břišních svalů, dolní čelisti. Někdy může dojít ke ztrátě moči a stolice. V některých případech je období po paroxysmu poměrně charakteristické: výrazný astenický stav, ospalost, letargie.

Diagnostická kritéria bolesti břicha epileptického původu: paroxysmální povaha, krátké trvání záchvatu, další projevy epilepsie (jiné typy záchvatů), výrazné afektivní-vegetativní projevy, přítomnost řady epileptických jevů ve struktuře samotného záchvatu, stupor po záchvatu bolesti. Elektroencefalografické vyšetření s různými metodami provokace (včetně noční deprivace spánku) může být velkou pomocí při objasňování epileptické geneze bolesti, stejně jako při dosažení pozitivního účinku při léčbě antikonvulzivy nebo zastavení záchvatu bolesti intravenózním podáním seduxenu.

Pro účely klinické diagnózy je nutné odlišit bolest břicha epileptického charakteru od abdominální formy migrény, tetanie, hyperventilace a panických atak.

Diferenciální diagnostika abdominální epilepsie a migrény je obzvláště obtížná. Krátké trvání záchvatu, změny v EEG a určitý efekt užívání antikonvulziv nám však umožňují s určitou mírou pravděpodobnosti tyto formy onemocnění rozlišit.

Patogeneze bolesti břicha epileptického původu je spojena s různými situacemi. Na jedné straně se může jednat o projev prostého parciálního záchvatu s vegetativně-viscerálními poruchami v rámci fokálních záchvatů (podle nejnovější mezinárodní klasifikace epileptických záchvatů - 1981); na druhé straně o projev vegetativně-viscerální aury.

Abdominální forma spasmofilie (tetanie) Viscerální, včetně abdominální, forma spasmofilie neboli tetanie je založena na fenoménu zvýšené neuromuskulární dráždivosti, projevující se viscerálními křečemi v orgánech s hladkým svalstvem. V tomto ohledu je důležitým rysem bolesti břicha nejčastěji její periodická, spastická a bolestivá (křečovitá) povaha. Bolest se může projevovat jak paroxysmálně (někdy je intenzita bolesti velmi výrazná), tak trvale. V druhém případě si pacienti stěžují na „koliku“, pocit kontrakce, stlačení, křeče v břiše. Bolestivé břišní záchvaty mohou být kromě charakteristické bolesti doprovázeny nevolností a zvracením. Časté zvracení může vést k ještě většímu zesílení viscerálních křečí v důsledku ztráty tekutin a elektrolytů. Taková analýza struktury pocitů bolesti, zejména paroxysmálních, může odhalit kromě specifických, křečových pocitů bolesti i další klinické jevy, které mají velký význam pro identifikaci povahy bolesti břicha: jedná se o svalově-tonické jevy v končetinách (fenomén porodnické ruky, křeče v nohou nebo kombinované karpopedální křeče), pocity spojené s dýcháním (knedlík v krku, potíže s dýcháním). Charakteristická je také přítomnost různých typů distální parestézie (necitlivost, brnění, pocit mravenčení) jak během paroxysmů, tak i mimo ně. Pokud se lékař domnívá, že pacient může mít tetanické projevy, měl by stanovit příznaky naznačující zvýšenou neuromuskulární dráždivost. Existují určitá diagnostická kritéria pro identifikaci tetanického syndromu.

1. Klinické příznaky:
   • poruchy smyslového vnímání (parestézie, bolest zejména v distálních částech končetin);
   • svalově-tonické jevy (zkrácení, křeče, karpopedální křeče);
   • „pozadí“ symptomy zvýšené neuromuskulární dráždivosti, symptomy Chvosteka, Trousseaua, Trousseau-Bonsdorfa atd.;
   • trofické poruchy (tetanický šedý zákal neboli zakalení čočky, zvýšená křehkost nehtů, vlasů, zubů, trofické poruchy kůže);
2. Elektromyografické znaky (opakující se aktivita ve formě dubletů, tripletů, multipletů během ischemie paže v kombinaci s hyperventilací).
3. Biochemické (zejména elektrolytové) poruchy (hypokalcemie, hypomagnezemie, hypofosfatemie, nerovnováha monovalentních a bivalentních iontů).
4. Účinek terapie zaměřené na úpravu minerální nerovnováhy (podávání vápníku, hořčíku).

Je třeba poznamenat, že terapie tetanického syndromu, snížení zvýšené neuromuskulární dráždivosti, vedoucí k významné regresi bolesti břicha, jsou podle našeho názoru významným důkazem přítomnosti patogenetické souvislosti mezi tetanií a bolestí břicha, přičemž na pozadí tetanických projevů nemluvíme o abdominologii.

Patogeneze bolesti břicha u tetanie je spojena s hlavním jevem, který je základem klinických projevů - zvýšenou neuromuskulární dráždivostí. Byla prokázána souvislost mezi zvýšenou neuromuskulární dráždivostí a výskytem svalových kontrakcí a křečí v příčně pruhovaném i hladkém svalstvu (viscerální forma spasmofilie nebo tetanie), s porušením (čistě subklinické) minerální rovnováhy, s autonomní dysfunkcí. V tomto případě mohou být „generátorem“ zvýšené neuromuskulární dráždivosti různé úrovně nervového systému (periferní, spinální, mozková).

Bolest břicha u pacientů s hyperventilačním syndromem zaznamenala řada výzkumníků. Bolest břicha byla v poslední době identifikována jako samostatný klinický projev v rámci hyperventilačních poruch. Bolest břicha je nejčastěji lokalizována v epigastrické oblasti, má charakter „žaludečních křečí“ a v mnoha ohledech se podobá bolesti popsané u tetanie. Je důležité zdůraznit, že syndrom bolesti břicha je zařazen do specifického klinického kontextu, jehož zvážení pomáhá identifikovat patofyziologický základ utrpení. U pacientů se nejčastěji vyskytují dvě varianty tohoto klinického kontextu. První jsou jiné gastrointestinální poruchy (nevolnost, zvracení, kručení v břiše, zácpa, průjem, knedlík v krku). Zvláštní místo mezi nimi zaujímá projev spojený s „invazí“ vzduchu do gastrointestinálního traktu v důsledku zvýšeného dýchání a častého polykání, charakteristický pro pacienty s hyperventilačním syndromem. Jedná se o pocit nadýmání, plynatosti, říhání vzduchem nebo jídlem, aerofagii, pocit distenze v žaludku, v břiše, tíhu, tlak v epigastrické oblasti. Druhou variantou klinických jevů je porucha jiných systémů: emoční poruchy, dýchací (nedostatek vzduchu, nespokojenost s nádechem atd.), nepříjemné pocity ze srdce (bolest srdce, palpitace, extrasystoly) a další poruchy.

Ve struktuře četných projevů hyperventilačního syndromu se často vyskytují známky zvýšené neuromuskulární dráždivosti (tetanie). To zřejmě souvisí s identitou řady znaků abdominálního syndromu, a to s křečovitým charakterem bolesti. Velký význam má analýza syndromického „prostředí“ projevů bolesti, hyperventilační test, který reprodukuje řadu obtíží přítomných u pacientů, které v době vyšetření chybí, pozitivní test „dýchání do celofánového sáčku“, přítomnost příznaků zvýšené neuromuskulární dráždivosti a snížení koncentrace oxidu uhličitého v alveolárním vzduchu.

Patogeneze bolesti břicha v kontextu hyperventilačních poruch je spojena s několika mechanismy. Vyjádřená vegetativní dysfunkce je přirozeně doprovázena zhoršenou motilitou žaludku a střev, což vede k prudkému snížení prahu vegetativního vnímání. Tento faktor, spolu se zvýšenou neuromuskulární dráždivostí a humorálními změnami v důsledku hyperventilace (hypokapnie, alkalóza, minerální nerovnováha atd.), určuje tvorbu silných intraceptivních impulsů za podmínek snížených prahů (vegetativní vnímání, senzorika, bolest). Výše uvedené mechanismy, primárně biologické povahy, v kombinaci s řadou psychologických charakteristik afektivní a kognitivní povahy, jsou zřejmě hlavními faktory při vzniku bolesti břicha u pacientů s hyperventilačními poruchami.

Periodické onemocnění

V roce 1948 popsal E. M. Reimanl 6 případů onemocnění, které nazval „periodickým onemocněním“. Nemoc se vyznačovala periodicky se vyskytujícími záchvaty akutní bolesti v břiše a kloubech, doprovázenými zvýšením teploty na vysoké hodnoty. Takové stavy trvaly několik dní, poté beze stopy zmizely, ale po nějaké době se znovu objevily.

Periodická nemoc postihuje pacienty téměř všech národností, ale nejčastěji se projevuje u zástupců určitých etnických skupin, zejména u obyvatel středomořské oblasti (Arméni, Židé, Arabové). Břišní varianta periodické nemoci je hlavní a nejvýraznější.

Paroxysmy bolesti břicha u tohoto onemocnění mají kromě periodicity i určitou stereotypii. Charakteristický klinický obraz se projevuje zvláštními paroxysmy bolesti břicha, jejichž intenzita připomíná obraz akutního břicha. V tomto případě se rozvíjí obraz difúzní serozitidy (peritonitidy). Lokalizace bolesti může být různá (epigastrická oblast, podbřišek, pravé hypochondrium, okolí pupku nebo celé břicho) a měnit se od ataky k atace. Častým doprovodným příznakem bolesti břicha je zvýšení teploty, někdy až do vysokých čísel (42 °C).

Břišní záchvat může být na samém začátku nebo dokonce jako prekurzor u 85–90 % pacientů doprovázen emocionálními a vegetativními projevy. Jedná se o pocit úzkosti, strachu, celkovou malátnost, pulzující bolest hlavy, bledost nebo hyperémie obličeje, studené končetiny, zívání, polyurie, kolísání krevního tlaku, bolest srdce, palpitace, pocení. Během vrcholu paroxysmu jsou pacienti upoutáni na lůžko kvůli silné bolesti, sebemenší pohyby bolest zesilují. Palpace odhalí prudké napětí svalů přední břišní stěny; je zaznamenán ostře pozitivní Schetkinův-Blumbergův příznak.

Vzhledem k tomu, že bolesti břicha mohou být kromě horečky doprovázeny také zvýšením sedimentace erytrocytózy (ESR) a leukocytózou, pacienti s periodickou encefalitidou často (47,8 %) podstupují chirurgické zákroky, někteří z nich (32,2 %) opakované. U těchto pacientů je břicho pokryto četnými chirurgickými jizvami („geografické břicho“), což má určitou diagnostickou hodnotu. Z gastrointestinálního traktu pacienty nejčastěji trápí nevolnost, zvracení, silná defekace a další projevy. Důležitým aspektem bolesti břicha u periodické encefalitidy je délka trvání záchvatu - 2-3 dny. Většina pacientů uvádí řadu faktorů, které u nich mohou záchvat vyvolat: negativní emoce, přepracování, prodělané onemocnění nebo operace, menstruace, konzumace určitých potravin (maso, ryby, alkohol) atd.

Hlavní kritéria pro diagnostiku bolesti břicha u periodického onemocnění jsou založena na analýze samotného záchvatu: rytmicky se opakující záchvaty bolesti, jejich trvání (2-3 dny), přítomnost difúzní serózní peritonitidy, pleuritidy, úplné vymizení bolesti v interiktálním období. Mezi další kritéria pro onemocnění patří: nástup onemocnění v raném dětství nebo během puberty, etnická predispozice a dědičná zátěž, komplikace s amyloidní nefrózou, časté artropatie, změny v průběhu onemocnění během těhotenství a kojení, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza, eozinofilie, autonomní poruchy atd.

Periodické onemocnění se odlišuje od apendicitidy, pankreatitidy, cholecystitidy, porfyrie atd.

Etiologie a patogeneze periodického onemocnění jsou dosud neznámé. Četné teorie (infekční, genetické, imunologické, endokrinní, hypotalamické atd.) zřejmě odrážejí různé aspekty patogeneze tohoto onemocnění. Mechanismy vzniku symptomů jsou založeny na periodickém narušení propustnosti cévní stěny a tvorbě serózních výpotků, serozitidě (peritonitida, pleuritida, vzácně perikarditida). Speciální studie neurologických aspektů periodického onemocnění odhalila u pacientů v interparoxysmálním období známky autonomní dysfunkce, organickou mikrosymptomatologii, která naznačovala zapojení hlubokých mozkových struktur a účast hypotalamických mechanismů v patogenezi onemocnění.

Bolest břicha spojená s periferními (segmentálními) autonomními poruchami

Léze solar plexu (solaritida) s výskytem známých klinických projevů, podrobně popsaných domácími vegetology, jsou v současnosti extrémně vzácné, prakticky kazuistikou. Takové popisy (s výjimkou traumatických a onkologických situací) se ve světové literatuře prakticky nenacházejí. Dlouholeté klinické zkušenosti Všeruského centra pro patologii autonomního nervového systému naznačují, že u většiny pacientů s diagnózou „solaritida“, „solaralgie“, „solaropatie“ atd. nebyly po pečlivé analýze zjištěny žádné přesvědčivé známky lézí solar plexu, stejně jako lézí jiných vegetativních plexů. Drtivá většina těchto pacientů má bolesti břicha psychogenní povahy, trpí abdominální migrénou nebo myofasciální bolestí, nebo má abdominální projevy hyperventilace a tetanie. Uvedené příčiny bolesti mohou být nezávislými klinickými syndromy, ale nejčastěji jsou součástí struktury psychovegetativního syndromu trvalé nebo (častěji) paroxysmální povahy.

Speciální studie prodloužené a přetrvávající bolesti břicha bez známek organického poškození periferního autonomního nervového systému a bez somatických organických poruch umožnila stanovit hlavní roli psychického faktoru v genezi uvedené bolesti. Hloubková analýza psychické sféry, autonomního nervového systému a pečlivé dynamické měření senzorických a bolestivých prahů u uvedené skupiny pacientů, stejně jako u pacientů s organickými onemocněními gastrointestinálního traktu a v kontrolní skupině, umožnily identifikovat řadu charakteristických vzorců v patogenezi bolesti břicha, což prokazuje nepochybnou psychovegetativní genezi tzv. solaritů. K tomu je třeba dodat, že adekvátním studiem poškození periferního autonomního nervového systému by měly být moderní speciální testy, podrobně popsané v části věnované metodám studia periferní autonomní insuficience. Příznaky, jako je bolest v epigastrické oblasti (trvalá nebo paroxysmální), bolestivé „vegetativní“ body, „neuroinfekce“ prodělané v minulosti atd., nemohou sloužit jako vážné kritérium pro diagnózu „solaritidy“ nebo „solaralgie“, protože se jedná o přirozené situace u pacientů s psychovegetativním syndromem psychogenní povahy.

Ve většině případů jsou léze solar plexu v podstatě syndromy solární iritace, které jsou důsledkem různých onemocnění břišních orgánů a dalších systémů. Za příznaky lézí solar plexu se často skrývá rakovina slinivky břišní a dalších břišních orgánů. Další příčinou může být trauma této oblasti. Tuberkulóza a syfilis mohou také postihnout solar plexus, a to jak lokálně, tak i obecně toxickým vlivem.

„Žaludeční“ tabetické krize. Přestože je pozdní stádium syfilisu – tabes darsalis – poměrně vzácné, měl by mít neurolog na paměti i tuto patologii. „Žaludeční krize“ obvykle napodobuje bolest při žaludečním vředu, onemocnění žlučových a ledvinových kamenů, nebo dokonce střevní neprůchodnosti. Bolest břicha obvykle začíná bez prodromálního období, náhle a rychle dosahuje své maximální závažnosti. Bolest je velmi silná, nesnesitelná, tahání, „trhání“, křečovitá. Nejčastěji je bolest lokalizována v epigastrické oblasti, ale může vyzařovat do levého hypochondria nebo bederní oblasti a může být difúzní. Periodicky se zesilující bolest může trvat několik dní a náhle ustat. Neexistuje žádná souvislost mezi bolestí a příjmem potravy a konvenční léky proti bolesti nemají žádný účinek.

S pozorovanými záchvaty bolesti břicha jsou možné i další gastrointestinální poruchy: nevolnost, zvracení, které však stav pacienta nezmírňují. Palpace břicha je bezbolestná, břicho je měkké, nicméně při palpaci se mohou objevit reflexní, přesněji řečeno, mentální (úzkostné) kontrakce břišních svalů. Kromě bolesti břicha lze detekovat i prchavé bolesti v končetinách.

Možné jsou také vícerozměrné celkové a vegetativní poruchy, jako je astenie, hypertermie, tachykardie, hypotenze, někdy mdloby, oligurie atd. Pro rozpoznání povahy popsaných bolestí jsou důležité sérologické studie a analýza neurologických symptomů, které mohou naznačovat přítomnost skrytých nebo zjevných známek luetického poškození nervového systému u pacienta.

Patogeneze paroxysmů bolesti u tabes dorsalis není dosud plně objasněna. Selektivní léze zadních sloupců, zadních kořenů a membrán míchy se nejčastěji nacházejí na dolní hrudní, bederní a sakrální úrovni (dolní tabes). Mechanismus postižení zadních sloupců míchy zůstává nejasný. Mezi existujícími hypotézami nejběžnější představa vysvětluje mechanismus poškození zadních sloupců jejich kompresí v místech průchodu proliferativních procesů postižených zadních kořenů a membrán pia mater. Je možné, že tyto organické procesy narušují procesy nociceptivní-antinociceptivního systému (podle teorie hradlové kontroly) a vytvářejí řadu podmínek pro vznik paroxysmálních projevů bolesti.

Porfyrie je rozsáhlá skupina onemocnění různých etiologií, jejichž základem je porucha metabolismu porfyrinů. Jednou z nejčastějších variant porfyrie je akutní intermitentní porfyrie. Hlavním příznakem této formy onemocnění je abdominální syndrom: periodicky se vyskytující koliková bolest v břiše trvající několik hodin až několik dní. K bolesti se může brzy připojit zvracení, zácpa a méně často průjem.

Patognomickým příznakem porfyrie je vylučování červené moči, jejíž intenzita závisí na závažnosti onemocnění. Speciální analýza odhalí pozitivní reakci na porfobilinogen ve stolici a uroporfyrin v moči. Později se objevují různé známky postižení nervového systému.

Diagnóza bolesti břicha spojené s porfyrií je založena na kombinaci silné bolesti s psychickými a neurologickými projevy, změnami barvy moči (červená barva při absenci hematurie, pozitivní kvalitativní reakce na porfobilinogen), přítomností kožních změn, zvážením faktorů (užívání řady léků), které vyvolávají ataky, a přítomností rodinné anamnézy.

Diferenciální diagnóza se provádí s bolestmi břicha v důsledku otravy olovem (olověná kolika), prekomatózním stavem v důsledku diabetes mellitus a pozdní periarteritidou. Klinický obraz všech těchto stavů je kombinací bolesti břicha a poškození nervového systému (zejména jeho periferní části). Správná diagnóza je však možná pouze s přihlédnutím k klinickým znakům a paraklinickým údajům.

Etiologie a patogeneze porfyrie nebyly dostatečně prozkoumány. Nejčastěji se vyskytují geneticky podmíněné porfyrie. Pozorovány jsou i difúznější léze nervového systému - ve formě polyradikuloneuropatie nebo dokonce encefalomyelopolyradikuloneuropatie. Charakteristickým znakem neuropatií je jejich převážně motorický deficit. Horní končetiny mohou být postiženy závažněji než dolní a proximální svaly více než distální. Možná je paréza obličejových a očních svalů. V některých případech se vyvinou křečovité záchvaty. U některých pacientů může být postižen i svalový systém (myopatická porfyrie).

Bolest břicha vertebrogenního původu

Bolest břicha může být spojena s poškozením nervových útvarů (zadních kořenů) spondylogeního původu. Nejčastěji se jedná o degenerativní změny páteře, ale mohou se vyskytnout i další různá onemocnění (spondylóza, tuberkulóza, nádory, traumatické změny páteře atd.).

Bolest břicha není difúzní, ale lokalizovaná v inervační zóně určitého segmentu míchy. Nejčastěji je bolest pociťována na povrchu těla, v břišních svalech, ale může být i hluboká, viscerální. Důležitou charakteristikou syndromu bolesti je její souvislost s pohybem trupu. Vstávání z postele, ohýbání, narovnávání trupu, otáčení může bolest způsobit nebo zhoršit. Bolest také úzce souvisí se změnami nitrobřišního tlaku, které se projevují při kašli, defekaci, namáhání. Bolest může být často jednostranná, může být kombinována s bolestí v dolní části zad nebo v zádech. Bolest je zpravidla trvalá, může být tupá a při provokaci se stává ostrou, ale průběh bolesti může být i paroxysmální.

Vertebrogenní abdominální syndrom je zvláště odlišen jako jeden z běžných syndromů poškození hrudní a bederní páteře. Jeho frekvence se u pacientů s osteochondrózou páteře pohybuje od 10 do 20 %. Hlavní klinické projevy jsou stejné jako výše popsané. Současně se pozornost věnuje skutečnosti, že bolest je bolestivá, pulzující, praskající nebo nudná. Kromě bolesti břicha si pacienti obvykle stěžují na omezený pohyb v postižené části páteře, pocit ztuhlosti v ní a ztuhlost.

Existují tři typy vertebrogenního abdominálního syndromu: hrudní, bederní a lumbosakrální. Při objektivním vyšetření pacientů lze zjistit určité změny ve svalech břišní stěny: změna tonusu (hypotonie, hypertenze), zóny neuroosteofibrózy. Pohyby páteře jsou zpravidla omezeny ve frontální a sagitální rovině, mohou se vyskytnout deformity vertebrů. Je zjištěno napětí paravertebrálních svalů a bolestivost postižených vertebrálně-motorických segmentů. Degenerativní změny jsou odhaleny na rentgenových snímcích. Diagnóza bolesti břicha vertebrogenního původu je založena na klinických charakteristikách bolesti: omezení odpovídající určitým segmentům, jednostrannost, úzká souvislost s pohybem a kolísání nitrobřišního tlaku; přítomnost známek vertebrogenního onemocnění - změna tonusu, konfigurace svalů břišní stěny a paravertebrální oblasti, omezení pohybu. Důležité jsou výsledky rentgenového vyšetření.

Výskyt bolesti břicha při osteochondróze páteře se realizuje prostřednictvím vegetativně-iritačních mechanismů, visceromotorických reakcí, které do značné míry určují výskyt neurodystrofických změn v břišních svalech.

Otázka patogenetických mechanismů projevů paroxysmální bolesti je důležitá. Kromě lokálních a reflexních reakcí mají velký význam mozkové, zejména hluboké, struktury mozku, které integrují mentální, vegetativní a endokrinně-humorální funkce zapojené do fenoménu chronické bolesti v těchto situacích. Bolest břicha u organických onemocnění mozku a míchy. Bolest břicha v určité fázi vývoje neurologického onemocnění může zaujímat důležité místo v klinických projevech onemocnění. Nejčastěji se bolest břicha může vyskytnout u roztroušené sklerózy, syringomyelie a mozkových nádorů. Akutní bolest břicha byla popsána a vyskytuje se také u akutní encefalitidy, cévních lézí nervového systému, encefalopatie a dalších onemocnění. V případě poškození míchy jakékoli etiologie (nádor, myelitida, meningomyelitida atd.) může postižení kořenů vést ke vzniku bolesti břicha, jejíž charakteristika byla uvedena v odpovídající části. Bolest břicha u nádorů čtvrté komory je velmi intenzivní, doprovázená spontánním zvracením bez předchozí nevolnosti (mozkové zvracení). Nádory temporální (zejména v oblasti insuly) a horní parietální lokalizace mohou způsobovat silnou viscerální, nejčastěji epigastrickou bolest v oblasti břicha. Bolest břicha u roztroušené sklerózy a syringomyelie zřídka vystupuje jako vedoucí syndrom v klinických projevech; nejčastěji je součástí poměrně výrazných neurologických poruch. Diagnóza se stanoví na základě vyloučení somatického onemocnění a detekce onemocnění nervového systému. Léčba bolesti břicha úzce souvisí s léčbou základního onemocnění.

Bolest břicha u gastrointestinálních onemocnění nejasné etiologie V posledních letech je stále jasnější, že psychické faktory a autonomní dysfunkce hrají klíčovou roli v patogenezi tzv. anorganických (funkčních) gastrointestinálních onemocnění. Analýza moderní literatury k této problematice odhaluje dvě situace, kdy může být abdominální syndrom hlavním nebo jedním z hlavních projevů onemocnění. Jde o syndrom dráždivého tračníku a syndrom gastrické dyspepsie. Ačkoli jsou tyto dva patologické stavy do značné míry identické, stále se od sebe liší. Spojuje je neznámá etiologie a nejasná patogeneze. Vzhledem k nepochybné roli psychovegetativních mechanismů v patogenezi obou stavů naznačuje přítomnost bolesti břicha v jejich klinických projevech, že by moderní vegetologie měla být zahrnuta do klinické a vědecké analýzy těchto stavů.

Syndrom dráždivého tračníku je chronický patologický stav charakterizovaný bolestí břicha v kombinaci s poruchou funkce střev (průjem, zácpa) bez ztráty chuti k jídlu a úbytku hmotnosti, trvající nejméně 3 měsíce bez organických změn v gastrointestinálním traktu, které by mohly vysvětlit existující poruchy. V americké populaci se syndrom dráždivého tračníku vyskytuje u 8–17 % vyšetřených a u gastroenterologických pacientů je toto procento výrazně vyšší – 50–70. Poměr žen a mužů je 1,5:1. Nejčastěji se syndrom vyskytuje ve třetí dekádě života, ačkoli případy onemocnění v dětství a stáří nejsou neobvyklé. Syndrom bolesti se vyznačuje řadou projevů: od difúzní tupé bolesti až po akutní, spastické; od konstantní až po paroxysmální bolest břicha. U dospělých je bolest nejčastěji lokalizována v levém dolním kvadrantu břicha, ale často i v levém a pravém hypochondriu, kolem pupku (periumbilická bolest je typická zejména pro děti), bolest může být i difúzní. Délka bolestivých epizod je od několika minut do několika hodin. Bolest břicha může pacienta trápit celý den, ale usínání a spánek nejsou narušeny. Paroxysmální bolest je nepravidelná jak v délce, tak v trvání. V 90 % případů je bolest doprovázena střevní dysfunkcí (průjem nebo zácpa). Průjem je možný se zvýšenou bolestí a bez ohledu na projevy bolesti.

Řada autorů dokonce rozlišuje dvě varianty syndromu dráždivého tračníku: s převahou bolesti a s převahou průjmu. Ráno pacienti několikrát (3-4krát) vyprázdní střeva. Při zácpě může stolice připomínat „ovčí výkaly“, mít malý objem a akt defekace je bolestivý. Chuť k jídlu zpravidla netrpí, tělesná hmotnost se nemění. Někteří pacienti mají intoleranci na řadu potravin.

Přítomny jsou astenické, mírné depresivní a úzkostné poruchy, známky vegetativní dysfunkce. Endoskopická vyšetření odhalují hyperalgezii sliznic sigmoidálního tračníku. Rentgenové vyšetření odhaluje spastický stav různých částí střeva.

Diagnóza syndromu dráždivého tračníku je založena na klinických a paraklinických studiích. V moderních publikacích věnovaných tomuto problému jsou mezi klinickými lékaři nejoblíbenější následující diagnostická kritéria s určitým zaměřením na nalezení psychosomatického základu utrpení:

1. Přítomnost bolesti břicha bez organických změn v gastrointestinálním traktu.
2. Poruchy střev (průjem s řídkou stolicí nebo zácpa s malým objemem stolice ve tvaru koule nebo pilulky, podobnou „ovčímu výkalu“).
3. Klinické projevy jsou trvalé nebo intermitentní a trvají déle než 3 měsíce.
4. Absence jiných onemocnění u pacienta, která by mohla vysvětlit vznik stávajících poruch.

Etiologie a patogeneze nejsou jasné. Duševní změny ve formě úzkostných a depresivních poruch se vyskytují u 70–90 % pacientů se syndromem dráždivého tračníku. Známky panických poruch u těchto pacientů mizí během léčby antidepresivy současně s normalizací gastrointestinálních funkcí, což naznačuje existenci souvislosti mezi těmito dvěma stavy. Existují také určité důkazy o roli hyperventilačních mechanismů v patogenezi syndromu dráždivého tračníku.

Dyspepsie je definována jako bolest břicha, diskomfort nebo nevolnost, která se vyskytuje přerušovaně, trvá nejméně měsíc, není spojena s fyzickou aktivitou a neustoupí do 5 minut odpočinku [Talley N., Piper D., 1987].

Neulcerózní dyspepsie je dyspepsie, u které podrobné klinické vyšetření neodhalí organické změny a panendoskopie vyloučí akutní nebo chronický peptický vřed, ezofagitidu a maligní nádory.

Esenciální dyspepsie byla definována jako neulcerózní dyspepsie, u které bylo onemocnění žlučových cest vyloučeno radiologickým vyšetřením, syndrom dráždivého tračníku a gastroezofageální reflux byly vyloučeny klinickými kritérii a nebyly přítomny žádné další gastrointestinální onemocnění nebo poruchy, které by mohly vysvětlit klinické projevy.

Existují i další definice dyspepsie, například její zvažování v rámci syndromu trávení - poruchy procesů dutinového trávení v žaludku, tenkém nebo tlustém střevě.

Syndrom bolesti při dyspepsii je do značné míry identický s bolestí při syndromu dráždivého tračníku. Obvykle je kombinován s pocitem těžkosti, tlaku a plnosti po jídle v epigastrické oblasti, říhání vzduchem nebo jídlem, nepříjemnou kovovou chutí v ústech a někdy i se sníženou chutí k jídlu. Pacienty také trápí dunění, nadýmání a zvýšená peristaltika. Častěji se objevuje průjem a někdy i zácpa. Tyto poruchy, i když pacienty obtěžují a způsobují jim četné utrpení a vyvolávají astenické a vegetativní poruchy, obecně významně neovlivňují sociální aktivitu pacientů.

Kromě diskuse o faktorech způsobujících poruchy enzymatické aktivity v důsledku prodělaných onemocnění (gastritida, duodenitida, enteritida, kolitida) se velký význam přikládá psychogenním vlivům. Bylo prokázáno, že psychosomatické mechanismy mohou ovlivnit tonus a motorické funkce gastrointestinálního traktu a způsobit poruchy různého charakteru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]