Psychogenní bolest břicha - diagnóza

Nejdůležitější otázkou v části o psychogenní abdominalgii je otázka kritérií pro diagnostiku bolesti břicha. Je důležité poznamenat, že jedna negativní diagnóza (vyloučení organického onemocnění vnitřních orgánů) nestačí: je nutné identifikovat pozitivní kritéria pro diagnózu. Na základě publikovaných prací věnovaných této problematice u psychogenní bolesti břicha, s přihlédnutím k existenci kritérií pro diagnostiku neuróz, jakož i analýzy výsledků studie pacientů s bolestmi břicha, jsme identifikovali hlavní a sekundární kritéria pro diagnostiku psychogenní bolesti břicha.

Hlavní kritéria pro diagnostiku bolesti břicha:

1. přítomnost bolesti břicha bez organických změn vnitřních orgánů nebo za přítomnosti určitých změn, které nemohou vysvětlit závažnost bolesti (algicko-organická disociace);
2. souvislost a zapojení psychických faktorů do fenoménu bolesti:
   • přítomnost určité časové souvislosti mezi objektivními stresujícími událostmi v životě pacienta, nástupem a průběhem (zesílení, zhoršení, snížení, vymizení, změna) bolesti břicha;
   • přítomnost určité souvislosti mezi dynamikou psychogenní situace, subjektivními prožitky pacienta a průběhem bolesti břicha;
   • přítomnost faktorů, které by mohly vysvětlit lokalizaci bolesti (přítomnost anamnézy bolesti břicha v pacientově okolí - model symptomů), patologické (nemoc, úraz) a fyziologické (těhotenství) stavy, přítomnost ve struktuře psychogenních situací, které by přispěly k patologické fixaci pozornosti na oblast břicha atd.;
3. Bolest břicha není příznakem duševní (psychiatrické) choroby.

Další kritéria pro diagnostiku bolesti břicha:

1. neobvyklé klinické projevy a průběh bolesti břicha a jejich odlišnost od známého somatického utrpení;
2. změna v chování pacienta (získání druhotných privilegií z přítomnosti bolesti: skupina postižení, regulace rodinných vztahů, schopnost vyhnout se nepříjemným situacím a činnostem atd.);
3. přítomnost dalších projevů bolesti v různých oblastech těla a projekční zóně vnitřních orgánů, difúzní projevy bolesti („bolestivá osobnost“, sklon k bolesti);
4. přítomnost psychopatologických poruch u pacienta;
5. disociace mezi intenzitou bolesti a chováním pacienta;
6. určitý účinek psychoterapie a užívání psychotropních léků;
7. přítomnost výrazného psychovegetativního syndromu a tendence k paroxysmálnímu průběhu.

Je třeba zdůraznit několik aspektů týkajících se navrhovaných kritérií.

Posouzení geneze bolesti břicha může být obtížné za přítomnosti určitých změn ve vnitřních orgánech, pokud tyto změny nejsou základem patogeneze bolesti, ale slouží pouze jako pozadí. Dlouhodobé pozorování pacienta a neustálé srovnávání dynamiky klinického obrazu a dynamiky „minimálního organického procesu“ nám umožňuje s jistotou identifikovat jeho „pozadí“ roli.

Úzká souvislost mezi dynamikou řady parametrů duševní sféry, událostmi v životě pacienta s debutem, dynamikou průběhu a projevy klinického obrazu bolesti břicha je silným argumentem ve prospěch diagnózy bolesti břicha psychogenního původu. Pacienti se zpravidla po dlouhou dobu (měsíce, roky) zaměřovali na nalezení organického substrátu svého onemocnění a možnost bolesti způsobené sociopsychologickými faktory se jim nejčastěji jeví jako nepravděpodobná. Navíc názor, že stres a zážitky mohou odhalit a zhoršit přítomnost somatického utrpení u pacienta, je zcela reálný a logický. Proto lékař hledající možné psychogenní příčiny onemocnění vyžaduje určitou míru dovedností, flexibility a znalosti techniky provádění tohoto typu analýzy. Hlavní je, že po podrobné identifikaci klinických příznaků onemocnění je také nutné nenápadně, ale cíleně objasnit pacientovi představu o jeho utrpení (vnitřní obraz nemoci). Následně je nutné objasnit životní anamnézu a prožité stresy, životní události a stanovit faktory zásadní pro prokázání psychogenní povahy onemocnění, které se odrážejí ve výše navržených kritériích. Doplňková identifikovaná kritéria se nejčastěji snáze identifikují, protože na rozdíl od kritérií pro pozitivní diagnostiku (vedoucí kritéria, body 2, a, b, c) nevyžadují cílenou psychologickou analýzu. Často jsou příznaky odrážející se v doplňujících kritériích dostatečné k prokázání psychogenní povahy bolesti břicha, ale možnost chyby je výrazně větší než při použití vedoucích kritérií.

Charakteristickým rysem psychogenní bolesti břicha je přítomnost souběžných polysystémových vegetativních projevů. V tomto případě jsou vzorce průběhu bolesti břicha do značné míry určeny, kromě výše zmíněných faktorů psychogeneze, také tendencí k paroxysmálnímu průběhu. Bolest břicha u těchto pacientů má zpravidla trvalý paroxysmální charakter. Vyšetření pacientů nám umožnilo stanovit projevy hyperventilace a tetanické povahy v jejich syndromickém „prostředí“.

Přítomnost výrazného psychovegetativního syndromu u těchto pacientů je tedy jedním z rysů jejich klinického projevu a tendence k paroxysmům je odrazem specifičnosti jejich průběhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]