Blokáda mezižeberního nervu

Blokáda mezižeberních nervů je poměrně jednoduchá a má široké klinické uplatnění jako doplňkové opatření k úlevě od bolesti v pooperačním období a při zlomeninách žeber. Významně usnadňuje respirační péči, podporuje expektoraci a snižuje frekvenci pooperačních komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro blokádu mezižeberních nervů

Úleva od bolesti v pooperačním období při operacích horní části břišní dutiny, jako je cholecystektomie Kocherovým řezem, úleva od bolesti v pooperačním období při hrudních operacích, úleva od bolesti při zlomeninách žeber, úleva od bolesti a uvolnění svalů při hrudních operacích v kombinaci s celkovou anestezií.

Objem lokálního anestetika - zpravidla se používá anestezie několika mezižeberních nervů, do každého segmentu se podává 2-3 ml roztoku v celkové dávce až 20-25 ml.

Anatomie

Mezižeberní nervy se tvoří z ventrálních kořenů míšních nervů odpovídajícího segmentu. Opouštějí paravertebrální prostor a směřují k dolnímu okraji nadložního žebra. Nejprve se nacházejí mezi pleurou vpředu a mezižeberní fascií vzadu, poté pronikají do prostoru mezi m. intercos talis internus a m. intercostalis intimus. Zde se dělí na dvě nebo více větví, které procházejí v mezižeberním prostoru a zásobují svaly a kůži hrudníku a břišní stěny. Na úrovni střední axilární linie každý mezižeberní nerv vydává laterální kožní větev, která zásobuje kůži posterolaterální plochy trupu. Horních šest párů končí na okraji hrudní kosti, jejich větve inervují kůži přední plochy hrudníku. Dolních šest párů přesahuje okraj žebra a zásobuje svaly a kůži přední hrudní stěny. Laterální kožní větve pronikají do zevních mezižeberních svalů a dělí se na přední a zadní větve, které inervují boční plochu břicha daleko za přímé svaly a záda. Kožní větve se volně anastomozují a vytvářejí širokou zónu zkřížené inervace. Většinu svalů a kožního povrchu břišní stěny však lze anestetizovat blokádou 6. až 12. mezižeberního nervu. V poslední době se diskutuje o tom, zda jsou sousední mezižeberní prostory propojeny. V místě svého vzniku se nacházejí mezi pohrudnicí a zadní mezižeberní fascií, takže tam nic nebrání šíření lokálního anestetického roztoku extrapleurálně a zachycení několika sousedních nervů. I při laterální injekci ve výši žeberního úhlu se roztok může dostat do extrapleurálního prostoru. Šíření roztoku je usnadněno zlomeninami žeber, kdy se může dostat i do pleurální dutiny. Tyto úvahy poskytují důvod pro injekční aplikaci velkého objemu lokálního anestetika z jednoho místa v naději, že to umožní zachycení několika sousedních mezižeberních nervů. Šíření roztoku je však nepředvídatelné a pro dosažení zaručeného výsledku je lepší injekčně aplikovat malé objemy z několika míst.

Poloha pacienta během blokády mezižeberního nervu

1. Na zádech, pokud je blokáda mezižeberního nervu plánována v úrovni střední axilární čáry. Toto je nejpohodlnější poloha. Paže je zvednuta tak, aby její dlaň byla pod hlavou pacienta. Hlava je otočena opačným směrem.
2. Na straně, pokud je plánován jednostranný blok na úrovni úhlu žeber.
3. Na břiše s bilaterální blokádou mezižeberních nervů v úrovni úhlu žeber.

Památky:

• Žebra se počítají zdola nahoru, počínaje od 12.;
• Rohy žeber se nacházejí 7-10 cm laterálně od středové čáry vzadu;
• Midaxilární linie.

Blokáda mezižeberního nervu závisí na klinické situaci. V případě zlomeniny žebra se anestetikum podává proximálně v blízkosti místa zlomeniny. V případě blokády mezižeberního nervu ve velkém množství pro pooperační analgezii nebo jako doplněk k celkové anestezii se provádí na úrovni žeberního úhlu. To předpokládá, že pacient je v poloze na boku nebo na břiše, ačkoli se anestetický roztok snadno rozprostírá po mezižeberním prostoru o několik centimetrů v obou směrech. Proto lze mezižeberní nervy, včetně jejich laterálních větví, snadno blokovat na úrovni střední axilární linie, když pacient leží na zádech.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak se provádí blokáda mezižeberních nervů?

Blokáda mezižeberního nervu nezávisí na úrovni, na které se provádí, zda na střední axilární čáře nebo na úrovni žeberního úhlu. Aby se zabránilo vpichu do pleurální dutiny, měl by být hrot jehly co nejblíže k povrchu žebra. Žebro se drží mezi 2. a 3. prstem volné ruky. Jehla, připojená ke stříkačce s roztokem lokálního anestetika, se zavádí mezi prsty a posouvá se, dokud se nedotkne žebra. Jehla se směřuje k žebru a odchyluje se v hlavovém směru pod úhlem přibližně 20° k povrchu kůže. Po kontaktu s žebrem se hrot jehly sjíždí po povrchu žebra a obchází jeho spodní okraj tak, aby jehla udržovala stejný úhel sklonu. Poté se jehla zavádí přibližně 3 mm směrem k vnitřnímu povrchu žebra. V okamžiku vpichu zevní mezižeberní fascie se cítí prohlubeň neboli „cvaknutí“. Poté se prostor mezi m. intercostalis intermissium a m. Do intercostalis intimus se injekčně aplikuje 3 ml lokálního anestetického roztoku. Alternativní blokáda mezižeberních nervů má za cíl zabránit propíchnutí pleurální dutiny a spočívá v zavedení jehly téměř rovnoběžně s povrchem hrudníku.

Volba lokálního anestetika závisí na konkrétních podmínkách. Blokáda mezižeberních nervů ve velkém množství způsobuje vysokou koncentraci anestetika v krvi, což může vést k systémové toxické reakci, vyžaduje pečlivé zvážení podávané dávky. Nejčastěji se používá roztok lidokainu s přídavkem adrenalinu 1:200 000 nebo 0,5% bupivakain, rovněž s přídavkem adrenalinu pro snížení vrcholů koncentrací v krevní plazmě. Maximální dávka by neměla překročit 25–30 ml.

Komplikace a opatření k jejich prevenci

Při provádění blokády mezižeberních nervů ve velkém množství je možná systémová toxická reakce. Její prevence spočívá v zohlednění celkové podané dávky, použití anestetik obsahujících adrenalin a také v obecných opatřeních, včetně aspiračních testů před každým podáním roztoku.

Pneumotorax se může objevit při náhodném propíchnutí vnitřního pleurálního cípu a na pozadí zlomeniny žeber může být důsledkem traumatu. Možnost takové komplikace je třeba mít vždy na paměti při blokádě mezižeberních nervů. V pochybných případech je diagnóza založena na datech rentgenového snímku hrudníku. Léčba závisí na objemu a rychlosti nasávaného vzduchu.

Blokáda mezižeberního nervu je zřídka komplikována infekcí, pokud jsou dodržována aseptická opatření.

Hematom: Vyhněte se vícenásobnému vpichu jehly a používejte jehly malého průměru (25 gauge nebo méně).

[ 9 ], [ 10 ]