Hrudní paravertebrální blokáda

Hrudní paravertebrální blokáda - technika zahrnuje zavedení lokálního anestetika v hrudních míšních nervů vystupujících z meziobratlových foramen ipsilaterální somatických a sympatiku. Výsledná anestezie nebo analgezie jsou podobné "jednostranné" epidurální aneteze. Hladina bloku je vybrána tak, aby se dosáhlo jednosměrné, pásmové segmentové blokády v požadované délce bez významných hemodynamických změn. Paravertebrální blokáda je jedním z nejjednodušších a nákladově nejefektivnějších nástrojů, ale nejtěžší v tréninku, protože při přesunu jehly vyžaduje komplexní prostorové manévry. Vyžaduje nějaké "mechanistické" nebo metrické myšlení. Paravertebrální blokáda se nejčastěji používá při operacích na mléčné žláze (mastektomie, kosmetická chirurgie) a hrudníku.

Indikace

Paravertebrální blokáda je indikována pro operace na mléčné žláze, úlevu od bolesti po torakálních operacích nebo zlomeninách žeber.

Orientační body

• Špinavý proces na úrovni odpovídajících hrudních dermatomů
• Vložení jehly: 2,5 cm boční ke střední čáře.
• Konečným cílem. Vložte jehlu o 1 cm hlubší než příčný proces
• Lokální anestetikum: 3-5 ml na jednu úroveň.

Anatomie

Hrudní paravertebrální prostor je klínovitá oblast, která se nachází na obou stranách páteře. Jeho stěny jsou tvořeny pohrudnice anterolaterálně, těla obratle, meziobratlové ploténky a meziobratlové otvor mediálně a horní příčnou proces okraj dozadu. V paravertebrálním prostoru jsou spinální nervy organizovány do malých svazků ponořených do tukové tkáně. Na této úrovni nemají tlustou fasciální membránu, takže jsou poměrně snadno blokovány podáním lokálního anestetika.

Prsu paravertebrální prostor komunikuje s mezižebřím bočně do mediálně epidurálního prostoru a paravertebrální prostor na opačné straně prespinal vazivové tkáně. Mechanismus účinku paravertebrální blokády je přímým pronikání lokálního anestetika v míšního nervu, rozmnožovací příčně podél mezižeberní nervu a mediálně přes meziobratlovém otvoru.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zóna anestezie

Hrudní paravertebrální blokáda je doprovázena anisální anestezií příslušného dermatomu. Konečný obraz dermatomální distribuce anestézie je funkcí hladiny bloku a objemu injekčního lokálního anestetika.

[6], [7], [8], [9]

Poloha pacienta

Paravertebrální blokáda se provádí v určité poloze pacienta. Pacient sedí nebo leží na boku, podepřený anesteziologem. Zadní strana se ohýbá dopředu (kyfóza), podobná poloze potřebné pro neuraxní anestezii. Nohy pacienta jsou umístěny na stoličce a vytvářejí pro něj pohodlnější polohu a větší stupeň kyfózy. To zvyšuje vzdálenost mezi sousedními příčnými procesy a usnadňuje pohyb jehly bez kontaktu s kostními formacemi.

Zařízení pro paravertebrální blokádu zahrnuje:

• soubor sterilních plen a gázových ubrousků;
• 20 ml stříkačky s lokálním anestetikem;
• Sterilní rukavice, značkovací a povrchová elektroda,
• jednorázová jehla s průměrem 25 gagů pro infiltraci kůže, spinální jehlu o délce 10 cm a průměru 22 gigů typu Quincke nebo Tuohi.

Paramediální linie je umístěna 2,5 cm od středové čáry.

Je třeba poznamenat, že označování polohy každého příčného procesu na úrovni, která má být zablokována, je v nejlepším případě zhruba přibližná. Z praktického hlediska je lepší označit středovou čáru a nakreslit čáru 2,5 cm k ní. Všechny body zasunutí jehly jsou umístěny na této lince. Jakmile budou identifikovány první dva příčné procesy, ostatní budou následovat ve stejné vzdálenosti.

Jak se provádí paravertebrální blokáda?

Infiltrace kůže a podkožní tkáně. Po ošetření pokožky antiseptickým roztokem se 6 až 8 ml zředěného roztoku lokálního anestetika injektuje subkutánně podél označené paramediální linie. Roztok se vstřikuje pomalu, aby se zabránilo bolesti při injekci. Opakované jehly by měly být vloženy do anestezované oblasti pokožky. Dodatečná injekce vasopresoru pomáhá zabránit úniku sirupu v místě injekce. Když se provádí paravertebrální blokáda více úrovní 5-6 (jako příklad, pro oboustranný jednotky) pro pronikání kůží přednost „chlorprokain nebo její použití lidokainu, aby se snížila celková dávka dlouhodobě působícího lokálního anestetika.

Zavedení jehly. Jehla je zasunuta kolmo k pokožce. Měli byste vždy dbát na hloubku a střední-laterální orientaci. Musí být zvláště pečlivě sledován, aby se zabránilo pohybu vpředu (riziko epidurální nebo intratekální injekce). Po kontaktu s příčným postupem je tažen k pokožce a přesměrován nahoru nebo dolů, aby se mohl obejít.

Konečným cílem je držet jehlu o 1 cm hlouběji než je úroveň příčného procesu. Některý pocit "selhání" může být určen v době přechodu přes břidlicové vazivo, ale může být vzat v úvahu jako anatomický orientační bod. Postup se v zásadě skládá ze tří manévrů:

1. Vstupte do styku s postranním procesem tohoto obratle a zaznamenávejte hloubku, ve které je tento kontakt dosažen (obvykle 2-4 cm).
2. Utáhněte jehlu na úroveň pokožky a doprava o 10 stupňů kaudálně nebo cénoidně. 3). Vynechejte příčný proces, držte jehlu o 1 cm hlouběji a vložte 4-5 ml lokálního anestetika.

Jehla musí být vedena tak, aby "obejdila" příčný proces zhora nebo dolů. Na úrovni Th7 a níže se doporučuje "procházet podél příčného procesu", aby se snížilo riziko intrapleurálního vložení jehly. Správná paravertebrální blokáda a vložení jehly jsou důležité jak pro přesnost, tak pro bezpečnost. Po dosažení kontaktu s příčným postupem je jehla zachycena tak, že její prsty, které ji drží, umožňují, aby se zavádění omezilo o 1 cm vzhledem k současné poloze jehly.

Středová linie spojující trávníkové procesy, paravertebrální čára umístěná 2,5 cm od středové čáry, dolní úhel lopatky odpovídá úrovni Th7.

Někteří autoři navrhují použít techniku založenou na ztrátě rezistence k identifikaci paravertebrálního prostoru, ale taková změna odporu je dokonce v nejlepším případě velmi jemná a nejistá. Z tohoto důvodu je lepší přestat věnovat pozornost ztrátě odporu, ale pečlivě měřit vzdálenost od pokožky k příčnému procesu a jednoduše přesunout jehlu o 1 cm hlouběji.

Nikdy nasměrování jehly mediálně vzhledem k riziku jeho meziobratlovém otvoru, následuje poranění míchy. Používejte zdravý rozum při pohybu jehly. Hloubka, při které je určen kontakt s příčnými procesy, závisí na tělesné struktuře pacienta a na úrovni paravertebrálního bloku. Nejhlubší kontakt s příčnými procesy označené vysokou hrudní (T1-T2) a dolní bederní hladinu L1-L5), kde pacient průměrné sestavení se určí, v hloubce 6 cm. Nejblíže ke kontaktu s pokožkou je označena na střední grudynoy buněk (T5- T10) asi 2-4 cm. Nikdy neodpojujte jehlu od trubice injekční stříkačky místním anestetikem během celého postupu. Místo toho použijte třípolohový ventil k přepínání z jedné stříkačky na druhou.

Výběr lokálního anestetika

Paravertebrální blokáda užívá drogy s dlouhodobými účinky.

Pokud není plánováno anestetikum dolních bederních segmentů, paravertebrální blokáda není doprovázena motorickým blokem končetiny a neovlivňuje schopnost pacienta chodit a udržovat se.

Kromě toho relativně malé objemy zavedené na několika úrovních nepředstavují hrozbu, pokud jde o obecně resorpční působení lokálního anestetika. Pacienti podstupující rozsáhlé paravertebrální blokády na několika úrovních, je vhodnější použití alkalizované chlorprokain pro infiltraci kůži, aby se snížilo celkové dávky toxické dlouhodobě působícího lokálního anestetika.

[10], [11]

Dynamika paravertebrálního bloku

Paravertebrální blokáda je spojena s mírným nepohodlí pro pacienta. Vždy je nutná adekvátní sedace (midazolam 2-4 mg), aby se usnadnil výkon bloku. Anestetizujte postup - fentanyl 50-150 mcg. Je třeba se vyvarovat nadměrné sedace, protože paravertebrální blokáda se stává obtížným, pokud pacient nemůže udržet rovnováhu v sedící poloze. Rozložení paravertebrální blokády závisí na distribuci anestetika v prostoru a dosažení nervových kořenů na úrovni injekce. Čím vyšší je koncentrace a objem použitého lokálního anestetika, tím rychlejší je očekávání vývoje anestezie.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikace a preventivní opatření

Infekce. Je nutná přísná shoda s pravidly asepse.

Hematom - Vyhněte se opakovanému podávání jehly u pacientů užívajících antikoagulancia.

Obvyklý resorpční účinek - je relativně vzácný v postupu, jako je paravertebrální blokáda. Je třeba dbát na zavedení velkých objemů dlouhodobě působících anestetik u starších pacientů; pro infiltraci kůže, použijte roztok chlorprokarinu ke snížení celkové dávky anestetika s dlouhodobým účinkem.

Poškození nervů - nikdy neužívejte anestetické roztoky, pokud si pacient v okamžiku injekce stěžuje na ostrou bolest nebo na protektivní reakci.

Celkem spinální - vyhnout se mediální směr jehly, aby se zabránilo jeho epidurální nebo intratekální podání se přes meziobratlových foramen, před podáním vždy provést aspirační test na přítomnost krve nebo mozkomíšního moku.

Slabost kvadriceps femoris - se může objevit, pokud není definována hladina paravertebrálního bloku nebo byl proveden blok pod L1 (femorální nerv L2-L4).

Svalová bolest v přírodě připomínající svalový spasmus je někdy poznamenána (častěji u mladých mužů s dobře vyvinutými svaly) při použití silných jehel, jako je Tuohi. Preventivní opatření - zavedení lokálního anestetika do svalů před jeho přenášením, použití jehel menšího průměru (22 gageů) nebo typu Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]