Hrudní paravertebrální blokáda

Thoracic paravertebrální blokáda je technika, která zahrnuje injekci lokálního anestetika do oblastí hrudních míšních nervů vycházejících z meziobratlového otvoru s ipsilaterálními somatickými a sympatickými nervy. Výsledná anestezie nebo analgezie je podobná „unilaterální“ epidurální anestezii. Úroveň blokády se volí tak, aby se dosáhlo unilaterální, pásovité, segmentální blokády v požadovaném rozsahu bez významných hemodynamických změn. Paravertebrální blokády patří mezi nejjednodušší a časově nejefektivnější ze všech blokových technik, ale jsou také nejobtížněji se naučitelné, protože vyžadují složité prostorové manévry během posunu jehly. Vyžadují určité „mechanické“ nebo metrické myšlení. Paravertebrální blokády se nejčastěji používají při operacích prsu (mastektomie, kosmetická chirurgie) a hrudníku.

Indikace

Paravertebrální blokáda je indikována při operacích prsu, k úlevě od bolesti po operacích hrudníku nebo při zlomeninách žeber.

Památky

• Trnový výběžek na úrovni odpovídajících hrudních dermatomů
• Vpich jehly: 2,5 cm laterálně od středové čáry.
• Konečným cílem je zavést jehlu o 1 cm hlouběji než je příčný výběžek.
• Lokální anestetikum: 3–5 ml na úroveň.

Anatomie

Hrudní paravertebrální prostor je klínovitá oblast, která se nachází po obou stranách páteře. Jeho stěny jsou tvořeny anterolaterálně parietální pleurou, mediálně tělem obratle, meziobratlovou ploténkou a meziobratlovým foramenem a posteriorně horním costotransversálním výběžkem. V paravertebrálním prostoru jsou míšní nervy uspořádány do malých svazků uložených v tukové tkáni. Na této úrovni nemají silnou fasciální pochvu, takže je lze relativně snadno blokovat podáním lokálního anestetika.

Hrudní paravertebrální prostor komunikuje s mezižeberním prostorem laterálně, s epidurálním prostorem mediálně a s paravertebrálním prostorem na opačné straně přes prevertebrální fascii. Mechanismus účinku paravertebrálního bloku spočívá v přímém pronikání lokálního anestetika do míšního nervu, jeho distribuci laterálně podél mezižeberního nervu a mediálně přes intervertebrální foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anesteziologická zóna

Thorakální paravertebrální blokáda je doprovázena ipsilaterální anestezií odpovídajícího dermatomu. Výsledný obraz distribuce anestezie v dermatomu je funkcí úrovně blokády a objemu podaného lokálního anestetika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poloha pacienta

Paravertebrální blokáda se provádí v určité poloze pacienta. Pacient je umístěn vsedě nebo v poloze vleže na boku, podepřen anesteziologiiným asistentem. Záda jsou prohnutá dopředu (kyfóza), podobně jako u neuraxiální anestezie. Nohy pacienta jsou umístěny na stoličku, aby se vytvořila pohodlnější poloha a větší stupeň kyfózy. Tím se zvětší vzdálenost mezi sousedními příčnými výběžky a usnadní se posun jehly bez kontaktu s kostními strukturami.

Vybavení pro paravertebrální blokádu zahrnuje:

• sada sterilních plen a gázových ubrousků;
• 20ml injekční stříkačky s lokálním anestetikem;
• sterilní rukavice, marker a povrchová elektroda,
• jednorázová jehla o průměru 25 gauge pro infiltraci kůže, spinální jehla - 10 cm dlouhá a 22 gauge v průměru, typu Quincke nebo Tuohy.

Paramediální linie umístěná 2,5 cm laterálně od střední linie.

Je třeba poznamenat, že označení polohy každého příčného výběžku na úrovni, která má být blokována, je v nejlepším případě hrubý odhad. Z praktického hlediska je nejlepší označit středovou čáru a nakreslit čáru 2,5 cm laterálně od ní. Všechny body vpichu jehly se nacházejí na této čáře. Jakmile jsou identifikovány první dva příčné výběžky, ostatní budou následovat ve stejné vzdálenosti.

Jak se provádí paravertebrální blokáda?

Infiltrace kůže a podkožní tkáně. Po ošetření kůže antiseptickým roztokem se subkutánně aplikuje 6–8 ml zředěného lokálního anestetika podél určené paramediální linie. Roztok se aplikuje pomalu, aby se zabránilo bolesti během injekce. Jehla by měla být znovu zavedena do již anestetizované oblasti kůže. Dodatečné podání vazopresoru pomáhá zabránit úniku ichoru v místě injekce. Při provádění paravertebrální blokády o více než 5–6 úrovních (například při bilaterální blokádě) je vhodnější použít k infiltraci kůže chlorprokain nebo lidokain, aby se snížila celková dávka dlouhodobě působícího lokálního anestetika.

Zavedení jehly. Jehla se zavádí kolmo ke kůži. Vždy je třeba dbát na hloubku a mediolaterální orientaci. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyhnutí se mediálnímu směru (riziko epidurální nebo intrathekální injekce). Po kontaktu s příčným výběžkem se jehla přitáhne ke kůži a přesměruje nahoru nebo dolů, aby se mu zabránilo.

Konečným cílem je zavést jehlu 1 cm pod úroveň transverzálního výběžku. Při provlečení kostotransverzálním vazem může být cítit určité „pokles“, ale to lze vzít v úvahu jako anatomický orientační bod. Procedura se v podstatě skládá ze tří manévrů:

1. Dotkněte se příčného výběžku daného obratle a zaznamenejte si hloubku, ve které je tohoto kontaktu dosaženo (obvykle 2–4 cm).
2. Vytáhněte jehlu na úroveň kůže a doprava o 10 stupňů kaudálně nebo cephaladně. 3). Obejděte transverzální výběžek, zaveďte jehlu o 1 cm hlouběji a vstříkněte 4–5 ml lokálního anestetika.

Jehla by měla být nasměrována tak, aby „oběhla“ transverzální výběžek buď superiorně, nebo inferiorně. Na úrovni Th7 a níže se doporučuje „jít podél transverzálního výběžku“, aby se snížilo riziko intrapleurálního zavedení jehly. Správná paravertebrální blokáda a zavedení jehly jsou důležité jak pro přesnost, tak pro bezpečnost. Jakmile je dosaženo kontaktu s transverzálním výběžkem, jehla se uchopí tak, aby prsty, které ji drží, umožňovaly omezení zavedení na 1 cm od aktuální polohy jehly.

Středová čára spojující trnové výběžky, paravertebrální čára umístěná 2,5 cm laterálně od střední čáry, dolní úhel lopatky - odpovídá úrovni Th7.

Někteří autoři navrhují použití techniky založené na ztrátě odporu k identifikaci paravertebrálního prostoru, ale taková změna odporu je v nejlepším případě velmi nenápadná a nejistá. Z tohoto důvodu je lepší nepřestávat věnovat pozornost ztrátě odporu, ale pečlivě změřit vzdálenost od kůže k příčnému výběžku a jednoduše zavést jehlu o 1 cm hlouběji.

Nikdy nemiřte jehlu mediálně, protože hrozí riziko vniknutí do meziobratlového otvoru a poranění míchy. Při zavádění jehly používejte zdravý rozum. Hloubka kontaktu s příčnými výběžky závisí na typu těla pacienta a úrovni paravertebrálního bloku. Nejhlubší kontakt s příčným výběžkem je v horní hrudní (T1-T2) a dolní bederní (L1-L5) úrovni, kde je u pacienta průměrné postavy hluboký 6 cm. Nejbližší kontakt s kůží je v střední hrudní (T5-T10) úrovni, přibližně 2-4 cm. Během celého zákroku nikdy neodpojujte jehlu od hadičky stříkačky s lokálním anestetikem. Místo toho použijte třípolohový kohout k přepínání z jedné stříkačky na druhou.

Výběr lokálního anestetika

Paravertebrální blokáda používá léky s dlouhým účinkem.

Pokud není plánována anestezie dolních bederních segmentů, paravertebrální blokáda není doprovázena motorickou blokádou končetiny a neovlivňuje schopnost pacienta chodit a starat se o sebe.

Navíc relativně malé objemy injikované na více úrovních nepředstavují hrozbu pro celkový resorpční účinek lokálního anestetika. U pacientů podstupujících rozsáhlou paravertebrální blokádu na více úrovních může být pro infiltraci kůže vhodnější alkalizovaný chloroprokain, aby se snížila celková dávka toxičtějšího, dlouhodobě působícího lokálního anestetika.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamika paravertebrálního bloku

Paravertebrální blokáda je pro pacienta spojena s mírným diskomfortem. Pro usnadnění blokády je vždy nutná adekvátní sedace (midazolam 2-4 mg). Pro analgezii zákroku - fentanyl 50-150 mcg. Je třeba se vyhnout nadměrné sedaci, protože paravertebrální blokáda je obtížná, pokud pacient nedokáže udržet rovnováhu vsedě. Šíření paravertebrální blokády závisí na distribuci anestetika v prostoru a dosažení nervových kořenů v úrovni injekce. Čím vyšší je koncentrace a objem použitého lokálního anestetika, tím rychlejší je očekávaný nástup anestezie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikace a opatření k jejich prevenci

Infekce. Je nutné přísně dodržovat aseptická pravidla.

Hematom – U pacientů užívajících antikoagulancia se vyhněte opakovaným jehlám.

Celkový resorpční účinek – relativně vzácný u zákroků, jako je paravertebrální blokáda. Při podávání velkých objemů dlouhodobě působících anestetik starším pacientům je třeba dbát opatrnosti; při infiltraci kůže použijte roztok chlorprokainu ke snížení celkové dávky dlouhodobě působícího anestetika.

Poškození nervů – nikdy neaplikujte anestetický roztok, pokud si pacient v době injekce stěžuje na silnou bolest nebo vykazuje obrannou reakci.

Celková spinální anestezie – vyhněte se mediálnímu směru jehly, abyste zabránili epidurálnímu nebo intrathekálnímu zavedení skrz meziobratlový otvor, před zavedením vždy odsajte krev nebo mozkomíšní mok.

Slabost čtyřhlavého svalu stehna - může se objevit, pokud není stanovena úroveň paravertebrálního bloku nebo byl blok proveden pod L1 (femorální nerv L2-L4).

Při použití tlustých jehel typu Tuohy se někdy pozoruje bolest svalů podobná svalovému křeči (častěji u mladých mužů s dobře vyvinutými svaly). Preventivní opatření zahrnují zavedení lokálního anestetika do svalů před zákrokem a použití jehel menšího průměru (22 gauge) nebo jehel typu Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]