Chirurgické metody léčby bolesti

Chirurgické metody léčby bolestivých syndromů lze rozdělit do tří skupin:

• anatomický;
• destruktivní;
• metody neuromodulace

Anatomické operace jsou reprezentovány dekompresí, transpozicí a neurolízou. Za přítomnosti indikace jsou častěji prováděny v první fázi chirurgického zákroku a jsou v mnoha případech patogenně zaměřeny. Je dobře známo, že nejvíce komplexní funkční výsledky chirurgické léčby neuralgie trojklanného nervu se dosahuje mikrovaskulární dekomprese trojklanného nervu. Tato operace je v tomto případě pouze patogeneticky uzemněné a často umožňuje eliminovat bolesti Široké použití anatomické operace nalezené v chirurgických syndromů zpracovacím tunelu. Taková „anatomie“ operace jako meningoradikuloliz, Průzkumné laminektomie s vyříznutím jizev a srůstů, zejména opakovaných operací tohoto druhu v posledních letech prakticky nepoužívají v rozvinutém světě. Oni jsou považováni nejen za zbytečné, ale často způsobují vznik ještě hrubších srůstí a jizev.

Destruktivní operace jsou intervence v různých odděleních periferního a centrálního nervového systému, jejichž účelem je snížit nebo zničit způsoby citlivosti na bolest a destrukci struktur, které vnímají a zpracovávají informace o bolestí v míchu a mozku.

Předtím se věřilo, že rozříznutí dráh citlivosti bolesti nebo prasknutí struktur, které ji vnímají, může zabránit patogenezi bolesti. Mnoholeté zkušenosti s použitím destruktivních operací ukázaly, že i přes jejich dostatečně vysokou účinnost v raném období se ve většině případů objevují bolestivé syndromy. Dokonce i po radikálních zásahů zaměřených na zničení a průsečíku nociceptivních drah mozku a míchy v 60-90% případů opakovaného výskytu bolesti. Zničení nervových struktur v sobě může vést k GPUV formování, a co je důležitější, přispívá k šíření patologické aktivity neuronů v vyšší „podlahy“ centrálního nervového systému, což v praxi vede k opakovanému výskytu bolesti ve více brutálním způsobem. Kromě toho je destruktivní operace, protože jejich nevratnosti v 30% případů způsobit vážné komplikace (obrna, ochrnutí, poruchy pánevních orgánů. Bolestivá parestézie a dokonce porušování vitálních funkcí).

V současné době jsou ve vyspělých zemích světa destruktivní operace používány pouze u omezeného počtu prakticky odsouzených pacientů s těžkými formami chronické bolesti, které nemohou být kontrolovány žádnými jinými metodami ovlivňování. Výjimkou tohoto pravidla je operace DREZ. Jedná se o selektivní transekci citlivých vláken v oblasti vchodu zadních kořenů do míchy. V současné době jsou indikace pro operace DREZ omezeny na případy preganglionického trhání primárních kmenů brachiálního plexu. Je třeba zdůraznit potřebu pečlivého výběru pacientů pro tuto operaci, protože "centralizace" bolesti s přítomností výrazných příznaků deaference způsobuje, že prognóza takových operací je velmi nepříznivá.

Neuromodulace - metody elektrického nebo mediátorového působení na periferní a / nebo centrální nervový systém, které modulují motorické a senzorické odpovědi těla restrukturalizací narušených mechanismů samoregulace centrálního nervového systému. Neuromodulace je rozdělena do dvou hlavních metod

• Neurostimulace - elektrická stimulace (ES) periferních nervů, míchy a mozku;
• způsob dávkovaného intratekálního podávání léků pomocí programovatelných čerpadel (často používaných při syndromu bolesti z rakoviny nebo při neúčinné neurostimulaci).

Při léčbě neonkologických bolestivých syndromů se často používají metody neurostimulace, které lze rozdělit na:

• elektrická stimulace míchy;
• elektrická stimulace periferních nervů;
• elektrická stimulace hlubokých struktur mozku;
• elektrická stimulace centrální (motorické) mozkové kůry.

Nejčastějšími metodami uvedenými výše je chronická stimulace míchy (CCCM). Mechanismus působení CCSS:

1. elektrofyziologická blokáda bolestivých impulzů;
2. produkce mediátorů antinocicepce (GABA, serotonin, glycin, noradrenalinu a další.) a sestupný zesílení systému Antinociceptivní účinky;
3. periferní vazodilataci vlivem dopadu na sympatický nervový systém.

Většina autorů rozlišuje následující hlavní příznaky neurostimulace:

• Nepodařilo se zpět syndrom chirurgie „(FBSS), což znamená syndromu“ selhal operaci páteře, „je také nazýván“ postlaminektomicheskim syndrom „“ zadní chirurgie syndrom, atd. „;
• neuropatická bolest v lézích jednoho nebo několika periferních nervů (po drobných poranění a poškození, operací, uvíznutí (kompresní) měkké tkáně nebo nervových kořenů samotné, ale i v důsledku zánětlivých a metabolické poruchy (polyneuropatie));
• komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) typu I a II;
• postgreptivní neuralgie;
• post-amputační bolesti páteře;
• pooperační bolestivé syndromy - posttrorakotomické, postmastektomické, post-laparotomické (s výjimkou FBSS a postmutace);
• bolestivost v končetinách spojená se zhoršenou periferní cirkulací (Raynaudova choroba, obstrukční endarteritida, Buergerova choroba, Lerishův syndrom a další);
• angina (. Implantace systémy pro chronické stimulace stranyaet nejen bolesti, ale také jeho příčiny - křečí koronárních cév a ischémie, respektive, často být alternativou k bypass);
• pánevní bolest při způsobu HSSM je méně účinný, ale to je chronická stimulace (míchy nebo větve sakrálního plexu) je často účinné v případech, kdy nejsou znázorněny konzervativní metody bezmocná, a přímý chirurgický zákrok na pánevních orgánů;
• deafferenční bolesti v končetinách, například při porážce postrangliového typu brachiálního plexu nebo částečné poškození míchy. Bolest způsobená preganglionickým oddělením brachiálního plexu, na rozdíl od postgangliových lézí, je mnohem horší než elektrická stimulace míchy. Efektivní provoz v tomto případě zůstává DREZ-operace. Vzhledem k výše popsaným nevýhodám destruktivních zásahů je však žádoucí provést v případě neúspěšných výsledků chronické elektrostimulace. Další vývoj metod neurostimulace a zejména vznik metody chronické elektrické stimulace centrální mozkové kůry způsobil použití DREZ operací nebo neúčinnost HRSSM

V současné době může být elektrická stimulace mozkové kůry mozek nedestruktivní alternativou k operacím DREZ. Hlavní kritéria pro výběr pacientů jsou:

• závažnost bolestivého syndromu a jeho vliv na kvalitu života (na vizuální analogové škále 5 bodů a více);
• neúčinnost lékařských a jiných metod konzervativní léčby (více než 3 měsíce);
• absence indikací pro přímou chirurgickou intervenci (pro anatomické operace);
• pozitivní výsledky testovací elektrické stimulace.

Hlavní kontraindikace k neurostimulaci jsou následující:

• závažná souběžná somatická patologie;
• nezávislost na drogách;
• přítomnost v anamnéze pokusů o sebevraždu doprovázejících závažnou duševní patologii;
• duševní poruchy se zřetelnými známkami somatizace;
• intelektuální omezení pacienta, bránící použití systému pro elektrickou stimulaci.

[1], [2], [3]