Chirurgická léčba bolesti

Chirurgické metody léčby bolestivých syndromů lze rozdělit do tří skupin:

• anatomický;
• destruktivní;
• neuromodulační metody

Anatomické operace jsou reprezentovány dekompresí, transpozicí a neurolýzou. Pokud jsou indikovány, často se provádějí v první fázi chirurgické léčby a v mnoha případech jsou patogeneticky zaměřeny. Je dobře známo, že nejkompletnějšího funkčního výsledku chirurgické léčby trigeminální neuralgie se dosahuje mikrovaskulární dekompresí kořene trojklanného nervu. V tomto případě je tato operace jedinou patogeneticky opodstatněnou a často umožňuje zcela eliminovat syndrom bolesti. Anatomické operace našly široké uplatnění v chirurgické léčbě tunelových syndromů. Takové „anatomické“ operace, jako je meningoradikulolýza, explorativní laminektomie s excizí jizev a srůstů, zejména opakované operace tohoto druhu, se v posledních letech v rozvinutých zemích prakticky nepoužívají. Jsou považovány nejen za zbytečné, ale často způsobují vznik ještě závažnějších srůstů a jizev.

Destruktivní operace jsou zásahy do různých částí periferního a centrálního nervového systému, jejichž účelem je přerušit nebo zničit dráhy citlivosti na bolest a zničit struktury, které vnímají a zpracovávají informace o bolesti v míše a mozku.

Dříve se věřilo, že přerušení drah bolesti nebo zničení struktur, které ji vnímají, může zabránit progresi patologické bolesti. Dlouholeté zkušenosti s používáním destruktivních operací ukázaly, že i přes jejich poměrně vysokou účinnost v raném období se ve většině případů syndromy bolesti opakují. I po radikálních zákrocích zaměřených na zničení a přerušení nociceptivních drah mozku a míchy dochází v 60–90 % případů k relapsu syndromu bolesti. Samotná destrukce nervových struktur může vést ke vzniku GPUK a co je důležitější, přispívá k šíření patologické aktivity neuronů do vyšších „pater“ centrálního nervového systému, což v praxi vede k relapsu syndromu bolesti v závažnější formě. Destruktivní operace navíc díky své nevratnosti ve 30 % případů způsobují závažné komplikace (paréza, paralýza, dysfunkce pánevních orgánů, bolestivá parestézie a dokonce i dysfunkce životních funkcí).

V současné době se v rozvinutých zemích destruktivní operace používají pouze u omezeného počtu prakticky odsouzených pacientů s těžkými formami chronické bolesti, které nereagují na žádné jiné metody léčby. Výjimkou z tohoto pravidla je operace DREZ. Jedná se o selektivní přerušení senzorických vláken v zóně vstupu zadních kořenů do míchy. V současné době jsou indikace k operacím DREZ omezeny na případy pregangliové ruptury primárních kmenů brachiálního plexu. Je třeba zdůraznit, že je nutný pečlivý výběr pacientů pro tuto operaci, protože „centralizace“ bolesti s přítomností výrazných známek deaferentace činí prognózu těchto operací extrémně nepříznivou.

Neuromodulace - metody elektrického nebo mediátorového působení na periferní a/nebo centrální nervový systém, které modulují motorické a senzorické reakce těla restrukturalizací narušených mechanismů autoregulace centrálního nervového systému. Neuromodulace se dělí na dvě hlavní metody

• neurostimulace - elektrická stimulace (ES) periferních nervů, míchy a mozku;
• metoda dávkovaného intrathekálního podávání léků pomocí programovatelných pump (častěji používaná u onkologických bolestivých syndromů nebo když je neurostimulace neúčinná).

Při léčbě neonkologických bolestivých syndromů se nejčastěji používají neurostimulační metody, které lze rozdělit na:

• elektrická stimulace míchy;
• elektrická stimulace periferních nervů;
• elektrická stimulace hlubokých mozkových struktur;
• elektrická stimulace centrální (motorické) kůry mozkové.

Nejběžnější z výše uvedených metod je chronická stimulace míchy (CSCS). Mechanismus účinku CSCS:

1. elektrofyziologická blokáda vedení bolestivých impulsů;
2. produkce antinocicepčních mediátorů (GABA, serotonin, glycin, norepinefrin atd.) a zesílení sestupných vlivů antinocicepčního systému;
3. periferní vazodilatace v důsledku účinků na sympatický nervový systém.

Většina autorů uvádí následující hlavní indikace pro neurostimulaci:

• Syndrom neúspěšné operace páteře“ (FBSS), který se překládá jako „syndrom neúspěšné operace páteře“, nazývá se také „syndrom postlaminektomie“, „syndrom vyčerpané operace páteře atd.“
• neuropatická bolest v důsledku poškození jednoho nebo více periferních nervů (po drobných úrazech a poškozeních, operacích, sevření (kompresi) měkkých tkání nebo samotných nervových kmenů, jakož i v důsledku zánětlivých a metabolických poruch (polyneuropatie));
• komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) typu I a II;
• postherpetická neuralgie;
• bolest po amputaci pahýlu;
• pooperační bolestivé syndromy - po torakotomii, po mastektomii, po laparotomii (kromě FBSS a po amputaci);
• bolest v končetinách spojená se zhoršeným periferním oběhem (Raynaudova choroba, obliterující endarteritida, Buergerova choroba, Lericheův syndrom a další);
• angina pectoris (implantace systému pro chronickou stimulaci eliminuje nejen bolest, ale i její příčinu - křeč koronárních cév a v důsledku toho i ischemii, často alternativou k bypassovým operacím);
• V případě pánevní bolesti je metoda HSSM méně účinná, nicméně chronická stimulace (míchy nebo větví sakrálního plexu) se často ukazuje jako účinná v případech, kdy jsou konzervativní metody bezmocné a není indikován přímý chirurgický zákrok na pánevních orgánech;
• deaferentační bolest v končetinách, například při postgangliových lézích brachiálního plexu nebo částečných lézích míchy. Bolest způsobená pregangliovou rupturou větví brachiálního plexu je na rozdíl od postgangliových lézí mnohem méně náchylná k elektrické stimulaci míchy. DREZ operace zůstává v tomto případě účinnou operací. Vzhledem k výše popsaným nedostatkům destruktivních intervencí je však vhodné ji provádět v případech neúspěšných výsledků chronické elektrostimulace. Další vývoj neurostimulačních metod a zejména vznik metody chronické elektrické stimulace centrální mozkové kůry zpochybnil použití DREZ operací nebo neúčinnost HSSM.

V současné době může být elektrická stimulace motorické kůry mozkové nedestruktivní alternativou k DREZ operacím. Hlavní kritéria pro výběr pacientů jsou:

• závažnost syndromu bolesti a její vliv na kvalitu života (na vizuální analogové stupnici od 5 bodů a výše);
• neúčinnost léků a jiných konzervativních léčebných metod (více než 3 měsíce);
• absence indikací pro přímý chirurgický zákrok (anatomické operace);
• pozitivní výsledky testů elektrické stimulace.

Hlavní kontraindikace neurostimulace jsou následující:

• závažná souběžná somatická patologie;
• nevyléčitelná drogová závislost;
• anamnéza pokusů o sebevraždu doprovázejících závažnou duševní patologii;
• duševní poruchy se zjevnými známkami somatizace;
• mentální postižení pacienta, které brání použití systému pro elektrickou stimulaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]