Schizencefalie mozku

Vznik abnormálních štěrbin v tloušťce mozkových hemisfér – schizencefalie mozku (z řeckého schizo – štěpit, dělit a enkephalos – mozek) – je jednou z vrozených mozkových vad. [ 1 ]

Epidemiologie

Klinické statistiky odhadují výskyt schizencefalie na jeden případ na 65–70 tisíc porodů. Odhadovaná prevalence je 1,48 na 100 000 porodů. Otevřený typ anomálie je zjištěn 2,5krát častěji. Uzavřená schizencefalie je bilaterální ve 40–43 % případů a otevřená v téměř 80 %.

U téměř všech pacientů s jednostrannou otevřenou štěrbinou mozkových hemisfér je hlava asymetrická; u bilaterální schizencefalie je asymetrie pozorována přibližně v 60 % případů.

Podle některých údajů je tato vada nejčastěji zjištěna v dětství, v průměru ve věku 5-6 let.

Příčiny schizencefalie

Přestože přesná etiologie schizencefalie, jako jedné z malformací mozku, není známa, její souvislost s řadou faktorů je zřejmá – jak genetických, tak i negenetických. Hlavní důvody, proč se u novorozence může vyskytnout schizencefalie mozku, jsou spojeny s poruchami jeho prenatálního formování – migrací neuroblastů během období embryogeneze a rané morfogeneze.

Schizencefalii může způsobit intrauterinní infekce plodu cytomegalovirem (herpesvirus typu 5), který je u matky asymptomaticky přítomen a po reaktivaci v těle nenarozeného dítěte může postihnout mozek, míchu, oči, plíce a gastrointestinální trakt. Čtěte více - Cytomegalovirus během těhotenství

Odchylky ve vývoji mozku mohou být způsobeny hypoxií – nedostatkem kyslíku u plodu nebo intrakraniálním krvácením – prenatální mrtvicí, která je, jak ukázaly studie, nejčastěji způsobena mutacemi v genu COL4A1 na chromozomu 13, kódujícím kolagen typu IV – hlavní protein bazálních membrán tělesných tkání, včetně endotelu cév. Mutace identifikované v tomto genu způsobují patologii malých mozkových cév a mrtvici u plodu. Kromě toho narušení sítě kolagenu typu IV během nitroděložního vývoje negativně ovlivňuje migraci, proliferaci a diferenciaci buněk. [ 2 ]

Byla také prokázána souvislost mezi schizencefalií a zárodečnými mutacemi v genu homeoboxu EMX2 (na chromozomu 10), [ 3 ] který reguluje morfogenezi a je exprimován v dělících se neuroblastech vyvíjející se mozkové kůry; genu SIX3 (na chromozomu 2), kódujícím proteinový transkripční faktor SIX3, který hraje důležitou roli ve vývoji embryonálního předního mozku (prosencefalonu); a genu SHH (na chromozomu 7), [ 4 ] který kóduje ligand pro proteinovou signální dráhu zapojenou do morfogeneze mozkových hemisfér.

Rizikové faktory

Kromě sporadických genových mutací nebo možného dědičného výskytu defektního genu považují odborníci za rizikové faktory schizencefalie teratogenní účinky alkoholu a drog, stejně jako antiepileptik (antikonvulziv) užívaných během těhotenství, některých antikoagulancií a přípravků s kyselinou retinovou (syntetický vitamin A). [ 5 ], [ 6 ]

Kromě cytomegaloviru představuje hrozbu vzniku vrozených mozkových vad HSV 1 - virus herpes simplex typu 1, herpes virus typu 3 - virus Varicella zoster (virus planých neštovic) a virus rodu Rubivirus (způsobující spalničky a zarděnky). Více podrobností v publikaci - Virové infekce jako příčina embryo- a fetopatie

Patogeneze

Prenatální formování mozku a jeho kůry z neuroektodermu prechordální oblasti začíná v pátém až šestém týdnu těhotenství. A právě v tomto období – v důsledku abnormální proliferace a migrace neuroblastických buněk podél neurální trubice – dochází ke vzniku štěrbiny v mozkové hmotě, která následně vede k narušení jejího vývoje. A patogeneze spočívá v kortikální dysplazii a destruktivních změnách mozkových hemisfér. [ 7 ], [ 8 ]

Tato geneticky podmíněná kortikální malformace může postihnout jednu nebo obě hemisféry mozku a spočívá ve vzniku štěrbiny, která spojuje vnitřní měkkou membránu (pia mater) mozkové hemisféry s jednou nebo oběma bočními komorami mozku (ventriculi laterales), které jsou vystlány ependymem, sestávajícím z neurogliálních buněk podobných epiteliálním buňkám sliznic. Výstelkou štěrbiny je šedá hmota, ale je heterotopická: v důsledku zpoždění migrace neuronů do mozkové kůry jsou uspořádány nesprávně - ve formě souvislé vrstvy (sloupců) šedé hmoty, která přímo sousedí se spojením pia mater a ependymu. [ 9 ], [ 10 ]

Většina rozštěpů se nachází v zadních čelních nebo temenních lalocích, ale mohou se vyskytovat i v týlních a spánkových lalocích.

Schizencefalie může být dvojího typu – otevřená a uzavřená. U otevřeného typu prochází hemisférami od ependymu uprostřed k pia mater štěrbina vyplněná mozkomíšním mokem bez spojovacího pásu šedé hmoty.

Uzavřená schizencefalie se naopak vyznačuje proužky pokrytými šedou hmotou (odborníci na zobrazovací metody jim říkají „rty“), které se dotýkají a splývají. V první případě mozkomíšní mok mezi komorovou dutinou a subarachnoidálním prostorem volně cirkuluje; v druhém případě štěrbina brání jeho cirkulaci.

Často dochází k absenci části hemisfér s jejich nahrazením mozkomíšním mokem. Častá je mikrocefalie, absence průhledné mozkové přepážky (septum pellucidum) a hypoplazie zrakového nervu (septooptická dysplazie), stejně jako aplazie corpus callosum.

Symptomy schizencefalie

Klinické příznaky schizencefalie se liší v závislosti na tom, která část mozku je postižena, zda je anomálie otevřená, uzavřená, jednostranná nebo oboustranná, a jejich závažnost je určena stupněm rozštěpu a přítomností dalších mozkových anomálií.

Uzavřený typ vady může být asymptomatický nebo může být zjištěn u dospělých s průměrnou inteligencí při vyhledání pomoci s epileptickými záchvaty a drobnými neurologickými problémy (omezený pohyb).

První příznaky otevřené schizencefalie, která má při bilaterální formě závažnější průběh, se projevují záchvaty, svalovou slabostí a motorickými poruchami. Pozoruje se těžké kognitivní poškození (s nedostatkem řeči). Pacienti mohou mít parézu a paralýzu různého stupně (horních a dolních končetin) s poruchou motorických funkcí (až po neschopnost chůze).

Bilaterální schizencefalie mozku u novorozence vede k opožděnému vývoji fyzického i duševního vývoje. U bilaterálních rozštěpů se u kojenců vyskytuje spastická diplegie a tetraplegie (ochrnutí všech končetin), u jednostranných rozštěpů spastická hemiplegie (jednostranné ochrnutí).

Komplikace a důsledky

Mezi následky a komplikace schizencefalie patří:

• epilepsie, často refrakterní (rezistentní na léky), která se projevuje u dětí mladších tří let;
• svalová hypotonie, částečná nebo úplná paralýza;
• hromadění mozkomíšního moku v mozku - hydrocefalus se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Diagnostika schizencefalie

Instrumentální diagnostika dokáže odhalit schizencefalii mozku, a to je MRI - magnetická rezonance (MRI) mozku, která umožňuje získat snímky v různých rovinách, vizualizovat velikost defektu, určit jeho přesnou lokalizaci a předpovědět neurologický výsledek. [ 11 ], [ 12 ]

Přítomnost rozštěpu lze zjistit ultrazvukem plodu ve 20.–22. týdnu těhotenství, ale tato vrozená vada je považována za neonatální diagnózu.

Diferenciální diagnostika

Na základě tomografické vizualizace mozkových struktur se provádí diferenciální diagnostika s fokální kortikální dysplazií a dalšími mozkovými dysgenezemi.

Léčba schizencefalie

Ve všech případech přítomnosti abnormálních štěrbin v tloušťce mozkových hemisfér je léčba symptomatická, zaměřená na zastavení záchvatů, zvýšení svalového tonusu a rozvoj motorických dovedností.

Proti záchvatům se používají antiepileptika.

Provádí se fyzioterapie. Například v Evropě se používá metoda dynamické neuromuskulární léčby Václava Vojty (českého dětského neurologa, který působil v Německu přes 35 let). Tato metoda je založena na principech reflexní lokomoce a, jak ukázaly studie, podporuje kortikální a subkortikální aktivaci mozku a centrálního nervového systému.

Ergoterapie je zaměřena na rozvoj jemné motoriky, pracovní terapie na rozvoj základních dovedností a logopedie na rozvoj řeči.

Pokud je tato vada komplikována hydrocefalem, chirurgická léčba zahrnuje instalaci ventrikuloperitoneálního zkratu pro odtok mozkomíšního moku.

Prevence

Preventivní opatření zahrnují správnou porodnickou péči o těhotenství a včasnou prenatální diagnostiku vrozených onemocnění, stejně jako vyhledání genetické konzultace (při plánování těhotenství).

Předpověď

U pacientů se schizencefalií se prognóza může lišit v závislosti na velikosti rozštěpů a rozsahu neurologického postižení.