Virové infekce jako příčina embryopatií a fetopatií

Role infekce ve struktuře perinatální úmrtnosti a morbidity, stejně jako u potratů, je velká.

Ne všechny infekce jsou však pro vyvíjející se plod stejně nebezpečné. Například chřipka nebo jiné typy tzv. akutních respiračních infekcí (ARD) poměrně často postihují těhotné ženy, ale velmi zřídka způsobují embryo- nebo fetopatii (patologii embrya nebo plodu). Zarděnky, které jsou poměrně vzácné, však způsobují vývojové poruchy plodu téměř v 70 % případů.

Závažnost infekční léze a její povaha do značné míry závisí na stádiu nitroděložního vývoje v době infekce. A v závislosti na tom se rozlišují infekční embryopatie a fetopatie způsobené infekcí.

Infekční embryopatie se vyskytují v obdobích organogeneze (tvorba orgánů) a placentace (tvorba placenty), což odpovídá prvním třem měsícům těhotenství. Je velmi důležité, aby během tohoto období plod neměl žádné ochranné reakce na zavedení infekčních agens. To způsobuje buď smrt plodu, nebo rozvoj různých deformací. Embryopatie se vyvíjejí obzvláště často u některých virových infekcí, protože viry jsou intracelulární paraziti a obzvláště úspěšně se rozvíjejí v embryonálních tkáních.

Od čtvrtého měsíce až do porodu se v těle plodu vyskytují poruchy, které se nazývají fetopatie.

Které infekční agens jsou pro vyvíjející se plod nejnebezpečnější? Jedno z předních míst ve vývoji embrya nebo fetopatie patří virové infekci. Je však třeba zopakovat, že ne všechny viry, ale určitá část z nich je pro vyvíjející se embryo nebezpečná (virus zarděnek, cytomegalovirus, virus herpes simplex, HIV).

Zavedení takových virů do těl matky a plodu může mít různé následky: buď úmrtí plodu v raných nebo pozdních stádiích vývoje (potrat), nebo různé vývojové vady slučitelné nebo neslučitelné se životem, nebo rozvoj intrauterinních infekcí, které jsou detekovány již u novorozence.

Je zajímavé, že embryo- nebo fetopatie se může vyskytnout i bez přímé primární infekce plodu. V tomto případě zřejmě vstupuje do hry několik dalších škodlivých faktorů: horečka, intoxikace, poruchy krevního oběhu u matky. To vede k rozvoji zánětlivých procesů (fokálních nebo generalizovaných) a hypoxie, která je stejně důležitým faktorem poškození embrya (chřipka, spalničky, virová hepatitida, toxoplazmóza, tuberkulóza, syfilis, listerióza, sepse). Stupeň poškození plodu navíc ne vždy odpovídá závažnosti onemocnění u matky. To potvrzují klinická pozorování, kdy při mírném průběhu onemocnění u matky byly u plodu pozorovány závažné změny a naopak při těžkém průběhu onemocnění u matky bylo poškození plodu minimální nebo vůbec nepozorováno.

Zarděnky během těhotenství

Nyní se přesuňme k popisu specifických virových infekcí, mezi nimiž je pro embryo nejnebezpečnější virus zarděnek. Toto onemocnění, které u dětí (i dospělých) způsobuje minimální poruchy (vyrážka, horečka a mírná malátnost), může u plodu způsobit velmi závažné poruchy, a to až po vznik vrozených vad a dokonce i smrt. Závažnost léze navíc závisí na stádiu nitroděložního vývoje v době infekce: pokud k infekci došlo v prvních dvou měsících těhotenství, je pravděpodobnost infekce plodu 70–80 %, pokud ve 3. měsíci – asi 50 %. Později je pozorován prudký pokles frekvence nitroděložního poškození plodu.

Virus, který se dostane do těla těhotné ženy, se hromadí v placentě a relativně rychle postihuje epitel klků a cév plodu. Následně začíná trpět endokard (vnitřní výstelka srdce) plodu. Následně se infikují i další orgány a tkáně. Infekce se stává chronickou.

Pokud plod nezemře v děloze, mohou se vyvinout následující vývojové vady: vrozené srdeční vady, hluchota, slepota, poškození centrální nervové soustavy (mikrocefalie). Pokud je plod infikován v pozdějším stádiu (po 12.–16. týdnu), může být u novorozence doprovázen výskytem typických „zarděnkových“ vyrážek, které však poměrně rychle mizí.

Vzhledem k tomu, že embryo- a fetopatie u zarděnek se vyskytují velmi často, je nutné těhotenství uměle ukončit, tj. provést umělý potrat. Někteří autoři doporučují podávání gamaglobulinu těhotným ženám k prevenci embryopatií u zarděnek. Většina výzkumníků se však domnívá, že riziko deformací i při podávání tohoto léku zůstává vysoké a je lepší těhotenství ukončit.

Cytomegalovirová infekce během těhotenství a její vliv na plod

Cytomegalovirus není pro plod o nic méně nebezpečný, vzhledem k jeho prevalenci u těhotných žen (až 6 %). Navíc bylo zjištěno, že těhotenství aktivuje latentní cytomegalovirus. To potvrzuje i fakt, že u netěhotných žen je cytomegalovirus detekován pouze v 1,8 % případů. Cytomegalovirem je plod postižen nejen transplacentárně, ale také vzestupnou infekcí: z pochvy do děložního čípku a poté do dělohy. Cytomegalovirus je ještě nebezpečnější při primární infekci během těhotenství. Latentní infekce matky je pro plod méně nebezpečná.

Stejně jako virus zarděnek vede cytomegalovirus v raných fázích vývoje k úmrtí plodu a spontánnímu potratu. Pokud k infekci dojde ve fázi tvorby orgánů, mohou se u novorozenců objevit hepatosplenomegalie (zvětšení jater a sleziny), mikrocefalie, hydrocefalus, duševní poruchy, různé vyrážky, poškození očí a další poškození různých orgánů a tkání.

Nebezpečí cytomegaloviru spočívá v obtížné diagnostice. Pokud však bylo onemocnění diagnostikováno v prvních měsících těhotenství, doporučuje se těhotenství ukončit, aby se předešlo výše uvedeným problémům.

Je třeba říci, že léčba vrozeného cytomegaloviru antibiotiky nebo sulfonamidy je podle literárních údajů neúčinná.

[ 1 ], [ 2 ]

Herpes a těhotenství

Mezi viry, které jsou nebezpečné pro plod a novorozence, stojí za zmínku také virus herpes simplex (urogenitální herpes). K infekci touto infekcí dochází nejčastěji při průchodu plodu porodními cestami matky, která má herpes. Obzvláště často se to stává, pokud je žena nakažena v posledních týdnech před porodem.

Klinický obraz nitroděložní infekce se obvykle projevuje v prvních týdnech života. Na pozadí typických herpetických vyrážek v oblasti zevních genitálií se rozvíjí těžká celková intoxikace, žloutenka, cyanóza, vysoká teplota, respirační selhání, křeče, hemoragické vyrážky. Urogenitální herpes (infekce asociovaná s HIV) může u těhotných žen trpících touto infekcí způsobit spontánní potraty, infekci plodu a novorozence s teratogenním účinkem, který může vést i k úmrtí.

Spalničky a těhotenství

Spalničky jsou u těhotných žen velmi vzácné, protože většina žen je očkována nebo se obvykle nakazí v dětství. Občas se však vyskytují. S touto nemocí se někdy vyskytují potraty a předčasné porody.

Dítě narozené matce, která již v dětství nebo dospívání prodělala spalničky, však získává vrozenou (pasivní) imunitu vůči tomuto onemocnění, která trvá přibližně 3 měsíce.

Plané neštovice a těhotenství

Plané neštovice jsou v těhotenství vzácné, stejně jako spalničky. A stejně jako spalničky se patogen planých neštovic nepřenáší placentou a nezpůsobuje deformace plodu. Pokud však žena onemocní v posledních týdnech těhotenství, může dojít k intrauterinní infekci, která se u novorozence projeví 5. až 10. den života formou typických zánětů planých neštovic.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chřipka během těhotenství a její vliv na plod

Obzvláště zajímavý je vliv viru chřipky na průběh těhotenství a tělo vyvíjejícího se plodu. Kromě chřipky navíc populace v podzimně-zimně-jarním období často trpí tzv. respiračními infekcemi, mezi které patří: parainfluenza, respirační syncytiální infekce, adenovirus atd. V mnoha ohledech jsou si jejich klinické projevy tak podobné, že je téměř nemožné přesně říci, kterou z nich těhotná žena prodělala. Pokud se neuchýlíme k virologickým studiím. Přesto je však nutné vědět, zda se jedná o chřipku nebo jinou respirační infekci. To je dáno tím, že nachlazení, i když může přispívat ke zvýšení výskytu potratů a mrtvě narozených dětí, nezpůsobuje vývojové vady plodu.

Na pozadí zvýšeného výskytu chřipky se může zvýšit frekvence potratů a mrtvě narozených dětí. Děti mají často různé vývojové anomálie: vrozený šedý zákal (zakalení oční čočky), anomálie klitorisu u dívek, hypospadie u chlapců (nesprávné umístění močové trubice na penisu), rozštěp zaječího pysku, rozštěp patra atd.

Přestože přenos viru chřipky placentou nebyl definitivně prokázán, výše uvedené skutečnosti naznačují, že chřipka je mnohem závažnější onemocnění než jen nachlazení. Jelikož však zatím neexistují žádné důkazy o placentární infekci plodu, lze předpokládat, že malformace plodu a všechny ostatní nepříznivé výsledky těhotenství souvisejí s tím, že při chřipce jsou primárně postiženy cévy, dochází k těžké intoxikaci a výrazně stoupá teplota, což vede k narušení uteroplacentárního krevního oběhu, drobným krvácením a v konečném důsledku k hypoxii plodu.

Prevence chřipky, stejně jako dalších respiračních infekcí, zahrnuje otužování, užívání vitamínů (zejména C a P) a dodržování protiepidemických opatření (větrání místností, nošení gázového obvazu, vyhýbání se přeplněným místům atd.). Během chřipkových epidemií je vhodné se očkovat vakcínou proti chřipce.

Virová hepatitida během těhotenství

Virová hepatitida hraje důležitou roli v patogenezi intrauterinního poškození plodu. Virová hepatitida A je velmi časté infekční onemocnění přenášené fekálně-orální cestou (ústy). Postihuje téměř všechny segmenty populace a těhotné ženy nejsou výjimkou. U těhotných žen navíc toto onemocnění často probíhá závažněji, s výraznou intoxikací a metabolickými poruchami, což má negativní vliv na stav plodu a novorozence. Plod je navíc postižen jak těžkým stavem matky, tak i samotným virem, který proniká placentou v rané i pozdní fázi těhotenství. Virus způsobuje rozsáhlý zánět placenty, vilózní dystrofii, poruchy krevního oběhu a další patologické změny v placentě.

U novorozenců může intrauterinní infekce vést k rozvoji vrozené virové hepatitidy, která často (při předčasné a nepřesné léčbě) končí jaterní cirhózou.

Takové děti se špatně vyvíjejí, začínají později mluvit a někdy mají duševní poruchy. Tyto poruchy nejsou spojeny se specifickým působením viru hepatitidy a jsou projevem celkové intoxikace a hypoxie u matky s tímto onemocněním.

Prevence virové hepatitidy A i virové hepatitidy B (přenášené kontaktem s krví nemocné osoby během krevních transfuzí, prostřednictvím špatně ošetřených chirurgických nebo zubních nástrojů) zahrnuje dodržování hygienických a epidemiologických norem.