Dysgeneze mozku

Běžnými neurologickými problémy v dětství jsou patologie, jejichž výskyt je založen na abnormálním nitroděložním vývoji mozku. Takovým poruchám se říká „dysgeneze mozku“, jedná se o multifaktoriální stav, který často nemá výrazný klinický obraz. Ve většině případů rodiče vyhledají pomoc u lékaře se stížnostmi na poruchy učení, záchvaty, motorické rozptýlení a poruchy chování u dítěte. Dysgeneze mozku je rozpoznána pouze při CT nebo nukleární magnetické rezonanci. Obecně nejsou mechanismy vývoje poruchy dobře známy.

Epidemiologie

Poruchy vývoje mozku tvoří asi 20% všech malformací. Podle pozorování odborníků se výskyt vrozených poruch centrálního nervového systému pohybuje od 1 do 2 případů na 1 000 narozených dětí. [1], [2]

Mezi vrozenými anomáliemi ve vývoji mozku je jedno z prvních míst obsazeno kortikální dysgenezí, která se stává hlavní příčinou vzniku dětského epileptického syndromu. Obecně se vrozené abnormality mozku vyskytují přibližně u 30% veškeré dysgeneze diagnostikované v dětství.

Kortikální dysgeneze se vyskytuje u 25-40% pacientů s vývojovými vadami mozku a je často doprovázena epileptickým syndromem nebo jinými typy symptomatické epilepsie.

Mezi vrozenými anomáliemi mozku je poměrně často zaznamenána kortikální dysgeneze, což je dáno širokou praktickou aplikací diagnostiky neuroimagingu - zejména neurosonografie, magnetické rezonance, počítačové tomografie.

Příčiny dysgeneze mozku

Nejviditelnější důvody pro vznik cerebrální dysgeneze jsou:

• narušený nitroděložní vývoj nervového systému (ve fázi snášení);
• poškození nervového systému ve stadiu rané embryogeneze v důsledku genových mutací, infekčních onemocnění matky během těhotenství, vystavení záření, traumatických poranění, vystavení plodu chemickým látkám a toxinům.

Mezi infekcemi, které mají škodlivý účinek na nervový systém plodu, je třeba rozlišovat rubeolu, toxoplazmózu, virovou hepatitidu a cytomegalovirovou infekci.

Nesprávný nitroděložní vývoj je nejčastěji způsoben negativním dopadem nepříznivých faktorů, které mají teratogenní účinek na matku a dítě. Exogenní příčiny vzniku dysgeneze mohou být:

• radioaktivní záření;
• vliv chemických látek;
• vysoká teplota;
• vystavení vysokofrekvenčním proudům;
• neuspokojivá situace v životním prostředí, která znamená požití toxických produktů do těla ženy.

Kromě toho mohou mít některé léčivé léky a také hormonální léky, které může nastávající matka užívat, aniž by věděla o těhotenství, teratogenní účinek. Existují důkazy, že mnoho léků bez problémů prochází placentou a končí v oběhovém systému dítěte. Nebezpečí mohou představovat nejen silné látky, ale také obvyklé léky ve vysokých dávkách a dokonce i multivitaminové komplexy. [3]

Poruchy metabolických procesů, virové a jiné infekce, včetně těch, které mají latentní asymptomatický průběh, mohou také vyvolat porušení nitroděložního vývoje podle typu dysgeneze. Obzvláště nebezpečné jsou:

• hypertyreóza;
• metabolické poruchy;
• cukrovka;
• syfilis;
• cytomegalovirová infekce;
• zarděnky;
• listerióza;
• toxoplazmóza.

Charakteristiky života těhotné ženy mají mimořádně negativní vliv na průběh těhotenství a zdraví nenarozeného dítěte. Teratogenní účinky mají:

• konzumace alkoholu;
• kouření;
• závislost.

Rizikové faktory

Následující jsou považovány za predisponující faktory pro vznik mozkové dysgeneze:

• dědičná predispozice (související případy výskytu patologie, autosomálním způsobem dědičnosti nebo spojené s chromozomem X);
• spontánní mutace;
• chromozomální přesmyk;
• nitroděložní infekce (hlavně virového původu) nebo traumatické poranění;
• vliv intoxikace, léků, chemikálií ve fázi nitroděložního vývoje;
• syndrom smrtelného alkoholu způsobený alkoholismem matky během období těhotenství;
• akutní nedostatek výživových složek u plodu;
• výrazné metabolické poruchy u nastávající matky.

V současné době vědci nemohou identifikovat žádnou hlavní příčinu dysgeneze mozku, takže je nutné zvážit stávající rizikové faktory. [4]

Patogeneze

Vývoj lidského mozku začíná v prenatálním stadiu a aktivně pokračuje po jeho narození. Podle odborníků je pravá mozková hemisféra zodpovědná za imaginativní a kreativní myšlení, za motorickou koordinaci, rovnováhu, prostorovou vizuální a kinestetickou citlivost. Levá mozková hemisféra určuje matematické, znakové, logické, řečové, analytické schopnosti, poskytuje vnímání informací podle sluchu, nastavení cíle a schematické výroky. Sjednocený mozek je dílem dvou hemisfér, které jsou navzájem pevně propojeny nervově vláknitým systémem (corpus callosum).

Corpus callosum je lokalizován mezi mozkovými hemisférami v okcipito-parietální oblasti. Zahrnuje 200 milionů nervových vláken a zajišťuje koordinovanou práci mozku a přenos informací mezi hemisférami. S takovým porušením, jako je dysgeneze mozku, trpí kognitivní funkce člověka. Při nesprávném vedení skrz corpus callosum zaujímá dominantní hemisféra větší zátěž a praktická nečinnost druhé. Spojení mezi oběma polovinami mozku je ztraceno. V důsledku toho trpí prostorová orientace, vzniká nerovnováha, pacient nemůže správně rozpoznat své vlastní tělo, adekvátně emocionálně reagovat. Funkce vnímání předních končetin je narušena. [5]

Děti s mozkovou dysgenezí často nelezou, mají potíže s chůzí, čtením, psaním. Informace jsou vnímány hlavně sluchem a zrakem. Při absenci léčby a rehabilitace mají tito pacienti v budoucnu mnoho problémů spojených s obecným vývojem a učením. [6]

Symptomy dysgeneze mozku

Klinické příznaky u všech pacientů se projevují různými způsoby, proto se diagnostika provádí v různých časech. Například těžké formy cerebrální dysgeneze jsou detekovány již v raném dětství a u dospělých lze poruchu skrýt a diagnostikovat náhodně.

Děti s mozkovou dysgenezí během novorozeneckého období mohou vypadat normálně a zcela zdravě a vývojové ukazatele se shodují s normálními až do tří měsíců věku. Počínaje 3 měsíci se první patologické příznaky mohou objevit ve formě epileptických záchvatů, infantilních křečí atd.

Klinický obraz může být reprezentován těmito znaky:

• porušení tvorby a následného vývoje corpus callosum;
• cystická expanze dutiny mozkové komory, anomálie mozkového pláště;
• hydrocefalus;
• atrofie zrakových a sluchových nervů;
• mikroencefalie;
• nádorové procesy (včetně cyst) v mozkových hemisférách;
• neúplná tvorba závitů;
• časný sexuální vývoj;
• malformace páteře (spina bifida, neuzavření obratlového oblouku);
• Aicardiho syndrom (časná myoklonická encefalopatie);
• lipomy;
• všechny druhy patologií trávicího systému;
• inhibovaný psychomotorický vývoj;
• intelektuální a fyzická retardace;
• poruchy koordinace;
• vady jiných orgánů, včetně muskuloskeletálního systému;
• snížený svalový tonus.

V relativně mírných případech dysgeneze s normálním mentálním a motorickým vývojem mohou existovat známky narušené výměny informací mezi mozkovými hemisférami. [7]

První příznaky

Dysgeneze mozku u kojenců se vyskytuje nejčastěji po třech měsících života, i když je možné diagnostikovat patologii i ve fázi nitroděložního vývoje. První příznaky problému u kojenců jsou obvykle:

• výskyt záchvatů, infantilní křeče;
• záchvaty;
• oslabení výkřiku;
• problémy se zrakem, čichem a / nebo hmatem;
• poruchy komunikace; [8]
• známky svalové hypotenze (snížená reflexní aktivita, silné slinění, inhibice fyzického vývoje, slabá motorická aktivita, zhoršená uchopovací funkce).

Ve vyšším věku s dysgenezí je pozornost věnována zhoršení sluchové a zrakové paměti, zhoršené motorické koordinaci a termoregulaci (hypotermie).

Infantilní křeče jsou konvulzivní náhlé flexe a extenze končetin. Svalová hypotenze je charakterizována snížením svalového tonusu (lze kombinovat se ztrátou svalové síly).

Za častější jsou považovány nesyndromové typy dysgeneze, které zůstávají po dlouhou dobu asymptomatické a jsou detekovány téměř náhodou - například při diagnostice mentální retardace, záchvatů nebo velké velikosti hlavy. Makrocefalie je částečně způsobena přítomností obřích cystických hmot za třetí komorou. Méně často se mohou objevit endokrinologické poruchy.

Syndromické formy cerebrální dysgeneze jsou následující:

• Aicardiho syndrom - vyskytuje se hlavně u dívek a je charakterizován infantilními křečemi, specifickými choroidálními mezerami, vertebrálně-kostními defekty. Výsledek patologie je často nepříznivý: pacienti přetrvávají v křečích a je zaznamenána hluboká mentální retardace.
• Rodinný syndrom s genitální patologií, který se může projevit jako mikrocefalie a další poruchy centrálního nervového systému.
• Andermannův syndrom je charakterizován poškozením periferního nervového systému v kombinaci s mozkovou dysgenezí (nebo hypotrofií).
• Syndrom periodického hyperhidrózy a hypotermie (syndrom reverzního Shapira).

Dysgeneze corpus callosum

Dysgeneze je vrozená patologie mozku, protože se začíná vyvíjet v prenatálním stádiu pod vlivem různých faktorů. Sekundární dysgeneze corpus callosum je považována za sekundární destrukci průhledného septa: takový defekt lze zobrazit pomocí koronární projekce během neurosonografie. Mnoho patologií je spojeno s dysgenezí průhledného septa, včetně stenózy akvaduktu na pozadí sekundárního hydrocefalusu, ageneze corpus callosum, anomálie Chiari II, defektu migrace a septooptické dysplázie. U septooptické dysplazie se zaznamenává dysgeneze průhledného septa a hypoplázie optických kanálů, nervových vláken a chiasmatu. Většina pacientů s touto patologií navíc trpí poruchami hypofýzovo-hypotalamického systému. [9]

Dysgeneze corpus callosum u dítěte ovlivňuje nervové plexy spojující dvě mozkové hemisféry, jmenovitě corpus callosum, které má zploštělý tvar a je lokalizováno pod mozkovou kůrou. Onemocnění může mít různé stupně závažnosti:

1. Je zaznamenán mírný stupeň dysgeneze při zachování intelektuálních schopností a motorické aktivity. Při přenosu impulsních signálů mezi hemisférami dochází pouze k poruchám.
2. Komplexní stupeň je doprovázen nejen obecnými příznaky dysgeneze, ale také dalšími abnormalitami vývoje mozku. Existují výrazná narušení nervových spojení, záchvaty a jasná inhibice duševního vývoje.

Komplikace a důsledky

Výsledky vrozených mozkových abnormalit lze rozdělit do tří možností:

1. Téměř úplné uzdravení, bez viditelných poruch a návratu pacienta k normální životní aktivitě.
2. Zbytkové jevy, které neohrožují život pacienta, ale do jisté míry omezují jeho každodenní a sociální aktivity.
3. Hrubé poruchy, významné mentální postižení.

Závažnost následků dysgeneze závisí na objemu patologických změn v mozku a také na příčině, která tuto patologii vyvolala. Včasnost diagnózy a přiměřenost lékařských postupů jsou velmi důležité. [10]

Obecně platí, že u mnoha pacientů s cerebrální dysgenezí dochází k mírnému nebo závažnému narušení intelektuálního vývoje a fyzickému zpoždění.

Diagnostika dysgeneze mozku

V závažných případech mozkové dysgeneze je možné provést diagnostiku již při vizuálním vyšetření novorozence. Mohou být předepsána další vyšetření svalové hypotenze v novorozeneckém období s výskytem záchvatů s mentální retardací.

Následující jsou považovány za běžné diagnostické metody:

• screening a porodnické ultrazvukové vyšetření během těhotenství;
• neurosonografie přes oblast fontanelu v prvních 12-18 měsících života dítěte;
• elektroencefalografie s možným video monitorováním;
• Magnetická rezonance. [11]

Abychom rozpoznali poruchy spojené s dysgenezí, somatickými patologiemi, provádí se ultrazvukové vyšetření ledvin, srdce a břišních orgánů. Dále může být vyžadováno genetické poradenství. Laboratorní testy se provádějí jako součást obecného hodnocení stavu těla: provádějí obecné testy krve a moči, méně často - studie mozkomíšního moku.

Instrumentální diagnostika v dětství, v období otevřených fontanel, je nejčastěji představována neurosonografií - cenově dostupným, mobilním, bezpečným a informativním postupem. Neurosonografie může být použita jak u vrozených, tak infekčních, neuroplastických nebo traumatických mozkových lézí. [12]

Diferenciální diagnostika

Během diagnostiky mozkové dysgeneze v novorozeneckém období by měla být provedena diferenciace s následujícími patologickými stavy:

• defekty uzávěru, cephalocele , meningocele , myelomeningocele;
• Chiariho malformace;
• anomálie mozečku, porucha ventrální indukce;
• Anomálie Dandy-Walkera ;
• cerebelární dysplázie a hypoplázie; [13]
• hypoplázie a aplázie corpus callosum; [14]
• holoprosencephaly;
• defekty migrace, heterotopie, lissencefálie, polymikrogýrie, schizencefalie;
• proliferace a neuronální diferenciace;
• stenóza akvaduktu;
• phakomatózy (Sturge-Weberův syndrom);
• vaskulární malformace.

Léčba dysgeneze mozku

Lék není schopen úplně vyléčit dysgenezi mozku. Lékaři předepisují léčbu k nápravě práce centrálního nervového systému, k odstranění patologických příznaků, k normalizaci intelektuální činnosti pacientů. Terapeutické schéma je vybráno individuálně pro každého pacienta s přihlédnutím k závažnosti patologie.

Pro zmírnění stavu jsou předepsány následující léky:

• Fenobarbital pomáhá snižovat frekvenci infantilních křečí. Nejčastěji jsou děti předepisovány v dávce 50 mg denně, pro dospělé - 200 mg denně.
• Benzodiazepiny zpomalují psychomotorické reakce a snižují frekvenci záchvatů. Diazepam v počáteční dávce 5–10 mg upravuje poruchy chování, má svalový relaxační účinek.
• Kortikosteroidy eliminují i složité epileptické záchvaty, vyžadují však pečlivou volbu dávky a postupné vysazení léku. Nežádoucí účinky se vyskytují hlavně na pozadí dlouhodobého užívání těchto léků a mohou být vyjádřeny výskytem poruch elektrolytů, hyperglykémie, snížené glukózové tolerance, osteoporózy, hypertenze atd.
• Antipsychotika se používají k prevenci duševních poruch, ale léčba těmito léky by měla být opatrná, protože v některých případech mohou antipsychotika zvýšit frekvenci záchvatů.
• Nootropika normalizují funkci mozku. Zvláště rozšířená je nootropní droga kyselina hopantenová Pantogam: její použití jako součást neurometabolické korekční léčby pomáhá zlepšit psycho-somatické zdraví a optimalizovat kvalitu života dětí s dysgenezí mozku. Neuropeptidy optimalizují nervová spojení a jsou v neuropediatrii široce používány jako účinná a bezpečná činidla pro zlepšení mentálních a motorických funkcí u pacientů.

Kromě léčby drogami může být předepsán chirurgický zákrok.

Chirurgická operace

Ke stimulaci vagového nervu pro cerebrální dysgenezi je nutná pomoc chirurga. K tomu se používá speciální stimulátor vagusu, který se skládá z generátoru impulzů a baterie a také propojovacího kabelu s platinovými elektrodami. Generátor je implantován do levé podklíčkové zóny, elektrody jsou fixovány v oblasti krku poblíž levého vagusu (kraniální nerv X).

Implantace se provádí v celkové anestezii a samotná intervence trvá přibližně 60-90 minut. Během operace jsou provedeny dva řezy v oblasti levé podpaží a krku pro správné umístění generátoru pulzů a elektrod. Funkčnost implantátu se kontroluje přímo během zásahu. Po operaci zůstává pacient v nemocnici ještě několik dní.

Co tento typ léčby poskytuje pro dysgenezi? Vzhled křečových záchvatů je blokován, zlepšuje se koncentrace pozornosti a nálady a zvyšuje se kvalita života. Tyto účinky jsou zvláště patrné u pacientů, kteří již užívali léky, zejména antiepileptika.

Chirurgický zákrok se používá v případech, kdy jiné terapeutické metody nepřinášejí požadovaný výsledek a samotná patologie cerebrální dysgeneze ohrožuje komplikace životně důležitých orgánů. [15]

Prevence

Při přípravě na těhotenství a zamýšleném početí by měla být zahrnuta preventivní opatření. Primární typ prevence dysgeneze zahrnuje následující body:

• Optimalizace výživy ženy po celé období porodu, pravidelné užívání vitaminových a minerálních složek ve formě speciálních farmaceutických doplňků výživy nebo rozšířením a obohacením stravy.
• Vyloučení používání nezdravých produktů, alkoholu.
• Prevence diabetes mellitus ve fázi přípravy na těhotenství a během těhotenství, prevence rozvoje obezity.
• Prevence intoxikace a škodlivých účinků (těžké kovy, pesticidy, některé léky, rentgenové záření). Užívání jakýchkoli léků ženou by mělo být co nejvíce oprávněné.
• Prevence rozvoje infekcí, včasné očkování proti zarděnkám (pokud žena nebyla v dětství očkována nebo neměla zarděnky).

Předpověď

Pokud není dysgeneze mozku kombinována s jinými vývojovými poruchami, lze prognózu charakterizovat jako příznivou. Více než 80% pediatrických pacientů nemá prakticky žádné vážné následky nemoci nebo má hraniční neurologické poruchy.

Je třeba si uvědomit, že hlavním nebezpečím dysgeneze je to, že dítě je zbaveno možnosti upevnit si získané dovednosti a schopnosti, často je třeba se mnohému znovu naučit. Pacient se musí neustále vracet k podpůrné léčbě, což je zvláště důležité na pozadí rostoucí zátěže mozku s věkem. Potřeba pravidelné terapie přetrvává minimálně do 14 let věku, až do konečného vytvoření interhemisférických spojení. Navíc není možné tento proces urychlit, protože důsledky takového „zrychlení“ mohou být nepředvídatelné.

Není možné poskytnout přesnější prognózu onemocnění: cerebrální dysgeneze se vyskytuje relativně zřídka a dosud nebyla plně studována.