ultrazvuk plodu

Ultrazvukové vyšetření (USS) je vysoce informativní, neškodná metoda vyšetření, která umožňuje dynamické sledování plodu. USS se provádí při podezření na vícečetné těhotenství, polyhydramnion, mimoděložní a nevyvíjející se těhotenství, hydatidózní molu, syndromu retardace růstu plodu a vrozených vývojových vadách, stejně jako při patologii placenty (abnormální úpon, předčasné odloučení a placentární insuficience). Nejoptimálnějším obdobím pro vyšetření je první trimestr, 16.–20. a 28.–34. týden těhotenství. V případě komplikovaného těhotenství se USS provádí kdykoli.

Sledování vývoje těhotenství je možné již od nejranějších stádií. Ve 3. týdnu těhotenství je v děložní dutině vizualizováno oplodněné vajíčko o průměru 5-6 mm. Ve 4.-5. týdnu je embryo detekováno jako lineární echopozitivní struktura o délce 6-7 mm. Hlavička embrya je identifikována od 8.-9. týdne jako samostatný anatomický útvar kulatého tvaru s průměrným průměrem 10-11 mm. Růst embrya je nerovnoměrný. Nejvyšší tempo růstu je zaznamenáno na konci prvního trimestru těhotenství. Nejpřesnějším ukazatelem gestačního věku v prvním trimestru je délka od temene ke kostrči.

Hodnocení vitální aktivity embrya v raných stádiích je založeno na registraci jeho srdeční a motorické aktivity. Použití M-metody umožňuje registrovat srdeční aktivitu embrya od 4. do 5. týdne. Srdeční frekvence se postupně zvyšuje ze 150-160/min v 5.-6. týdnu na 175-185/min v 7.-8. týdnu, s následným poklesem na 150/min do 12. týdne. Motorická aktivita se detekuje od 7. do 8. týdne. Existují 3 typy pohybů: pohyby končetin, trupu a kombinované pohyby. Absence srdeční a motorické aktivity naznačuje smrt embrya. Ultrazvukové vyšetření v prvním a druhém trimestru těhotenství umožňuje diagnostikovat neživotaschopné těhotenství, anembryonii, různá stádia spontánního potratu, hydatidózní molu, mimoděložní těhotenství, vývojové anomálie dělohy, vícečetná těhotenství. Ultrazvukové vyšetření má nepopiratelnou výhodu u těhotných žen s děložními myomy a patologickými ovariálními útvary.

Při hodnocení vývoje plodu ve druhém a třetím trimestru těhotenství se hlavní pozornost soustředí na následující fetometrické parametry: biparietální průměr hlavičky, průměrný průměr hrudníku a břicha a délku stehenní kosti. Biparietální průměr hlavičky plodu se stanoví s nejlepší vizualizací M-struktury od vnějšího povrchu horního obrysu temenní kosti k vnitřnímu povrchu dolního obrysu. Průměrný průměr hrudníku a břicha se měří v úrovni srdečních chlopní plodu, respektive v místě, kde pupečníková žíla vstupuje do břišní dutiny. Pro stanovení délky stehenní kosti je nutné senzor posunout k pánevnímu konci plodu a změnou úhlu a roviny skenování dosáhnout nejlepšího obrazu podélného řezu stehna. Při měření stehna se kurzory umístí mezi jeho proximální a distální konec.

Ultrazvukové vyšetření je jednou z nejpřesnějších metod diagnostiky syndromu retardace růstu plodu. Echografická diagnostika syndromu je založena na porovnání fetometrických parametrů získaných během vyšetření se standardními parametry pro daný gestační věk. Optimální a zároveň spolehlivou metodou stanovení očekávané hmotnosti plodu pomocí ultrazvuku je vzorec založený na měření biparietální velikosti hlavičky a obvodu břicha plodu.

Možnosti moderního ultrazvukového zařízení umožňují s vysokou mírou přesnosti posoudit aktivitu různých orgánů a systémů plodu a také prenatálně diagnostikovat většinu vrozených vývojových vad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvuková placentografie

Ultrazvuková placentografie pomáhá určit umístění placenty, její tloušťku a strukturu. Placenta se nachází převážně na přední nebo zadní ploše děložní dutiny s přechodem do jedné z jejích bočních stěn. V menším procentu pozorování je placenta lokalizována ve fundusu dělohy. Lokalizace placenty v různých fázích těhotenství je variabilní. Bylo zjištěno, že frekvence nízké placentace před 20. týdnem těhotenství je 11 %. Následně zpravidla dochází k „migraci“ placenty z dolního segmentu na fundus dělohy. Proto je vhodné definitivně posoudit umístění placenty až na konci těhotenství.

U nekomplikovaného těhotenství je I. stupeň placentární struktury detekován hlavně od 26. týdne těhotenství, II. stupeň od 32. týdne a III. stupeň od 36. týdne. Výskyt echografických znaků různých stádií placentární struktury před stanoveným časem je považován za předčasné „stárnutí“ placenty.

Stanovení biofyzikálního profilu plodu

Na základě ultrazvukových dat a záznamu srdeční aktivity plodu mnoho autorů používá koncept „biofyzikálního profilu plodu“, který zahrnuje analýzu 6 parametrů: výsledky nestresového testu (NST) během kardiotokografie a 5 ukazatelů stanovených během skenování v reálném čase [dechové pohyby plodu (FRM), motorická aktivita (MA), tonus plodu (T), objem plodové vody (AFV), stupeň zralosti placenty (DPM)].

Maximální skóre je 12 bodů. Vysoká citlivost a specificita testu biofyzikálních funkcí plodu je vysvětlena kombinací markerů akutních (NST, respirační pohyby, motorická aktivita a tonus plodu) a chronických (objem plodové vody, stupeň zralosti placenty) poruch nitroděložního plodu. Reaktivní NST i bez dalších údajů naznačuje příznivou prognózu, zatímco u nereaktivního NST má primární význam posouzení dalších biofyzikálních parametrů plodu.

Indikace pro stanovení fetálního BFP zahrnují riziko vzniku placentární insuficience, intrauterinní růstové retardace, fetální hypoxie a novorozenecké asfyxie. Vyšetření podléhají těhotné ženy s OPG gestózou, ženy trpící dlouhodobým ohrožením ukončení těhotenství, s diabetes mellitus a hemolytickým onemocněním plodu. Vyhodnocení fetálního BFP lze využít k predikci infekčních komplikací při předčasném prasknutí plodových obalů. Stanovení fetálního BFP pro získání objektivních informací je možné již od samého začátku třetího trimestru těhotenství.

Dopplerovská studie průtoku krve v systému matka-placenta-plod. V porodnické praxi je nejrozšířenější kvalitativní analýza křivek rychlosti průtoku krve, jejichž ukazatele nezávisí na průměru cévy a hodnotě úhlu ozvučení. V tomto případě se hlavní význam klade na ukazatele, které určují poměr rychlostí průtoku krve v různých fázích srdečního cyklu - systolicko-diastolický poměr (SDR), pulzační index (PI), index odporu (RI):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Kde MSV je maximální systolická rychlost průtoku krve, KDSV je terminální diastolická rychlost průtoku krve a MV je průměrná rychlost průtoku krve. Zvýšení cévního odporu, které se projevuje především poklesem diastolické složky průtoku krve, vede ke zvýšení číselných hodnot výše uvedených indexů.

Použití moderního ultrazvukového zařízení s vysokým rozlišením nám umožňuje vyhodnotit průtok krve ve většině fetálních cév (aorta, plicní kmen, dolní a horní dutá žíla, arteriální duktus, společná, vnitřní a zevní karotická tepna, přední, střední a zadní mozková tepna, renální tepna, jaterní a pupečníkové žíly, jakož i tepny horních končetin). Největší praktický význam má studium krevního oběhu v děložních tepnách a jejich větvích (arkuátní, radiální), stejně jako v pupečníkové tepně. Analýza průtoku krve ve fetální aortě s patologickými křivkami rychlosti průtoku krve (BFC) v pupečníkové tepně umožňuje posoudit závažnost poruch fetální geodynamiky.

Základem mechanismu, který zajišťuje stálost děložního průtoku krve během těhotenství, je snížení preplacentární rezistence vůči průtoku krve. Toho je dosaženo procesem invaze trofoblastů, který spočívá v degeneraci svalové vrstvy, hypertrofii endotelových buněk a fibrinoidní nekróze terminálních úseků spirálních tepen, která je obvykle zcela dokončena do 16.–18. týdne těhotenství. Zachování vysoké rezistence děložních tepen, způsobené narušením nebo absencí invaze trofoblastů, je hlavním morfologickým substrátem pro poruchy uteroplacentární cirkulace.

Normálně se CSC v děložních tepnách po 18.–20. týdnu těhotenství vyznačuje přítomností dvoufázových křivek s vysokou diastolickou rychlostí průtoku krve. Během druhé poloviny nekomplikovaného těhotenství zůstávají číselné hodnoty indexů odrážejících odpor cévní stěny poměrně stabilní s určitým poklesem do konce těhotenství. U nekomplikovaného těhotenství hodnoty SDO v děložních tepnách po 18.–20. týdnu nepřesahují 2,4. Charakteristickými znaky patologického CSC v děložních tepnách jsou pokles diastolické složky průtoku krve a výskyt dikrotického zářezu v rané diastolické fázi. Současně je zaznamenán spolehlivý nárůst hodnot SDO, IR a PI.

Normálně se v druhé polovině nekomplikovaného těhotenství pozoruje spolehlivý pokles ukazatelů cévního odporu v pupečníkové tepně (UA), vyjádřený poklesem číselných hodnot SDO, IR, PI. Až do 14-15 týdnů těhotenství se diastolický průtok krve obvykle nevizualizuje (s frekvenčním filtrem 50 Hz) a po 15-16 týdnech se neustále zaznamenává.

Pokles indexů cévního odporu v AP během druhého a třetího trimestru těhotenství naznačuje pokles cévního odporu placenty, který je způsoben intenzivním růstem jejího terminálního lůžka, v důsledku vývoje a vaskularizace terminálních klků placenty. V nekomplikovaném těhotenství hodnoty SDO v AP nepřesahují 3,0.

Nejnovější metodou založenou na Dopplerově jevu je barevné Dopplerovské mapování (CDM). Vysoké rozlišení metody usnadňuje vizualizaci a identifikaci nejmenších cév mikrocirkulačního řečiště. Použití CDM umožňuje studovat průtok krve ve větvích děložní tepny (až po spirální tepny), terminálních větvích pupečníkové tepny a intervilózním prostoru, což nám umožňuje studovat zvláštnosti vzniku a vývoje intraplacentární hemodynamiky a tím včas diagnostikovat komplikace spojené se vznikem placentární insuficience.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Normální fetální parametry na ultrazvuku

Páteř plodu je zobrazena jako samostatné echopozitivní útvary odpovídající tělům obratlů. Je možné identifikovat všechny části páteře, včetně křížové kosti a kostrče.

Při vyšetření srdce plodu se používá čtyřkomorový řez, získaný striktně transverzálním skenováním hrudníku na úrovni cípových chlopní. V tomto případě jsou poměrně jasně zobrazeny pravá a levá komora, pravá a levá síň, mezikomorové a mezisíňové septa, cípy mitrální a trikuspidální chlopně a chlopeň oválného otvoru. Je třeba poznamenat, že od konce druhého trimestru a po celý třetí trimestr těhotenství je pozorována funkční převaha pravé komory nad levou, což je spojeno se zvláštnostmi nitroděložního krevního oběhu.

Registrace dýchacích pohybů plodu pomáhá určit jeho zralost (zralost dýchacích svalů a nervového systému, který je reguluje). Od 32. do 33. týdne se dýchací pohyby plodu stávají pravidelnými a vyskytují se s frekvencí 30-70 pohybů/min. Dýchací pohyby jsou simultánní pohyby hrudníku a břišní stěny. U komplikovaných těhotenství se počet dýchacích pohybů zvyšuje na 100-150/min, nebo klesá na 10-15/min; v tomto případě jsou zaznamenány jednotlivé křečovité pohyby, což je známkou chronické intrauterinní hypoxie.

Použití echografie umožňuje přesnou identifikaci žaludku, ledvin, nadledvin a močového měchýře plodu. V normálním těhotenství je produkce moči u plodu 20-25 ml/hodinu.

Od 18. do 20. týdne těhotenství je možné určit pohlaví plodu. Spolehlivost určení mužského pohlaví se blíží 100 % a ženského pohlaví je až 96–98 %. Identifikace ženského plodu je založena na vizualizaci stydkých pysků ve formě dvou hřebenů v příčném řezu a mužského plodu na určení šourku s varlaty a/nebo penisem.