Diagnostika osteoartrózy: ultrazvuk (ultrazvuk) kloubů

Využití ultrazvuku (sonografie) v revmatologii je relativně nový a slibný směr. V posledním desetiletí se ultrazvuk (US) široce používá jako vizualizační technika pro vyšetření pacientů s revmatickými onemocněními kloubů a také pro monitorování léčby. To se stalo možným díky zdokonalení počítačové technologie a vývoji vysokofrekvenčních senzorů. Sonografie se obvykle používá k posouzení patologie měkkých tkání a detekci tekutin, ale umožňuje také vizualizaci povrchů chrupavek a kostí.

Řada nesporných výhod - neinvazivnost (na rozdíl od artroskopie), dostupnost, jednoduchost, cenová efektivita (ve srovnání s CT a MRI) - zajistila ultrazvukové metodě pohybového aparátu prioritu mezi ostatními instrumentálními metodami vyšetřování kloubů a měkkých tkání. Ultrazvuk je vysoce informativní v odrazu malých detailů povrchu kostí, vazivového aparátu a také umožňuje identifikaci a sledování zánětlivých změn v tkáních. Další výhodou ultrazvuku oproti rentgenové metodě je, že poloha senzoru je určena výhradně cíli stanovenými výzkumníkem, proto na rozdíl od rentgenu není nutné striktní polohování pacienta pro získání standardních projekcí, tj. senzor může být vícepolohový. Při provádění rentgenového vyšetření k vizualizaci určitých struktur ve standardních projekcích je často nutné pořizovat snímky několikrát, což vede k prodloužení doby vyšetření, dodatečné spotřebě materiálu (filmu) a ozáření pacienta i laboratorního personálu. Mezi hlavní nevýhody ultrazvuku patří nemožnost vizualizovat strukturu kostní tkáně, subjektivita hodnocení získaných dat.

V souvislosti s výše uvedeným je velmi důležité správně využívat možnosti ultrazvuku k identifikaci patologických změn v různých kloubech a měkkých tkáních, k čemuž je nutné znát nejen možnosti moderního diagnostického vybavení, ale také ultrazvukovou anatomii vyšetřované oblasti a nejtypičtější projevy onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zařízení a metody pro provádění ultrazvuku

Ultrazvuk měkkých tkání a kloubů by měl být prováděn pomocí vysokofrekvenčního lineárního měniče pracujícího v rozsahu 7-12 MHz. Použití měniče s nižší provozní frekvencí (3,5-5 MHz) je omezeno na vyšetření kyčelního kloubu a vyšetření kloubů u obézních pacientů. Důležité je také zvolit správné vyšetřovací programy pro různé klouby. Mnoho ultrazvukových přístrojů již dnes obsahuje sadu standardních programů pro vyšetření různých částí pohybového aparátu. Moderní ultrazvukové přístroje jsou také vybaveny velkým množstvím dalších skenovacích režimů, které výrazně rozšiřují diagnostické možnosti konvenčního skenování v šedé škále, jako je nativní nebo tkáňově harmonický režim, panoramatický skenovací režim a režim trojrozměrné rekonstrukce. Skenování v nativním harmonickém režimu tak umožňuje získat kontrastnější obraz jemných hypoechogenních struktur odrážejících zóny ruptury vazů nebo menisku než u konvenčního skenování v šedé škále. Panoramatický skenovací režim umožňuje získat rozšířený obraz několika struktur najednou, například struktur tvořících kloub, a zobrazit jejich prostorové uspořádání a korespondenci. Trojrozměrná rekonstrukce poskytuje nejen objemové informace, ale také umožňuje získat vícerovinné řezy studovaných struktur, včetně frontálních. Použití vysokofrekvenčních ultrazvukových senzorů, které umožňují vizualizaci struktur s různou echogenitou a hloubkou, je zásadně nové. Tyto senzory výrazně zvýšily rozlišení v oblastech blízko senzoru a zároveň zvýšily penetrační sílu ultrazvukového paprsku. Používají úzký ultrazvukový paprsek pracující ve vysokofrekvenčním rozsahu, což přispívá k významnému zvýšení laterálního rozlišení v zóně ultrazvukového zaostření. Možnosti ultrazvukového skenování se také výrazně rozšířily díky zavedení nových ultrazvukových technologií založených na Dopplerově jevu do praxe. Nové techniky ultrazvukové angiografie umožňují vizualizovat patologický průtok krve v oblasti zánětlivých změn orgánů a tkání (například při synovitidě).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Artefakty vznikající během ultrazvukového vyšetření pohybového aparátu

Všechny artefakty, které vznikají při ultrazvukovém vyšetření pohybového aparátu, se dělí na standardní, které vznikají při všech ultrazvukových vyšetřeních, a specifické, které jsou charakteristické pro ultrazvukové vyšetření vazů a šlach.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Artefakty vznikající v důsledku refrakce ultrazvukového paprsku

Distální stín se může objevit na okrajích zaoblených struktur na rozhraní dvou různých akustických prostředí. Tento efekt lze obvykle pozorovat při transverzálním skenování Achillovy šlachy. Intramuskulární septa mohou také vytvářet stín za sebou. Za tekutinovými strukturami dochází k zesílení ultrazvukového signálu. Struktury umístěné za objekty obsahujícími tekutinu se proto mohou jevit echogennější než obvykle. Například přítomnost malého výpotku v synoviální pochvě šlachy zvyšuje její echogenicitu.

[ 18 ]

Dozvuk

Tento jev se může vyskytnout za vysoce reflexními objekty, jako jsou kosti, bránice, a výsledkem jsou zrcadlové nebo fantomové obrazy. Při vyšetření pohybového aparátu lze tento jev pozorovat za lýtkovou kostí. Kovové a skleněné předměty způsobují dozvukový efekt nazývaný „kometový ocas“. Při vyšetření pohybového aparátu jej lze zpravidla pozorovat v přítomnosti kovových protéz nebo kovových (skleněných) cizích těles.

Lom světla

K refrakci dochází na rozhraní reflexních médií s různou zvukovou vodivostí (např. tuková tkáň a svaly) v důsledku lomu ultrazvukového paprsku, což vede k dislokaci zobrazovaných struktur. Pro snížení lomu držte senzor kolmo k vyšetřovaným strukturám.

Anizotropie

Anizotropie je artefakt specifický pro ultrazvukové vyšetření pohybového aparátu, ke kterému dochází při ultrazvukovém skenování šlach lineárním měničem, když na ně skenovací ultrazvukový paprsek nedopadá striktně kolmo. V oblasti šlachy, kde nedochází k přesnému kolmému odrazu ultrazvukového paprsku, se objevují zóny se sníženou echogenicitou, které mohou simulovat přítomnost patologických změn. Svaly, vazy a nervy mají také slabý anizotropní efekt. Snížení echogenicity šlachy vede ke zhoršení kvality vizualizace její fibrilární struktury. V některých případech, kdy je však nutné vizualizovat šlachu na pozadí echogenní tkáně, bude však změnou úhlu skenování šlacha vypadat kontrastně (hypoechoicky) na pozadí echogenní tukové tkáně.

Degenerativně-dystrofické změny u osteoartózy jiných kloubů se echograficky projevují také zúžením kloubních štěrbin, snížením výšky chrupavky, změnami periartikulárních měkkých tkání a kloubních ploch kostí s tvorbou osteofytů při dlouhodobé progresi, jak se to děje u gonartrózy nebo koxartrózy, proto se jimi nebudeme podrobněji zabývat.

Ultrazvuk má tedy oproti tradiční radiografii výhody v včasné detekci lokálních změn v kloubech a periartikulárních měkkých tkáních pacientů s osteoartritidou.

Příklad ultrazvukového protokolu pro pacienta s gonartrózou:

Kloubní vztahy jsou zachovány (narušené, ztracené), bez deformace (zploštělé, deformované). Okrajové kostní výrůstky stehenní a holenní kosti nejsou stanoveny (jsou do... mm, lokalizace). Horní recesum je nezměněno (rozšířené, s přítomností nadbytku homogenní nebo heterogenní tekutiny, synoviální membrána není vizualizována ani ztluštěná). Tloušťka hyalinní chrupavky v oblasti patelofemorálního kloubu, laterálního a mediálního kondylu je v normálním rozmezí do 3 mm (snížená, zvětšená), jednotná (nerovnoměrná), struktura je homogenní (s přítomností inkluzí, popis). Kontury subchondrální kosti jsou nezměněny (nerovnoměrné, s přítomností cyst, povrchových defektů, erozí). Celistvost čtyřhlavého svalu stehna a patelárního vazu není poškozena, ligg.collaterales nejsou změněny, celistvost vláken je zachována (ultrazvukové známky částečného poškození nebo úplné ruptury). Přední zkřížený vaz není změněn (jsou přítomny známky kalcifikace). Menisky (vnější, vnitřní) - struktura je jednotná, kontury jsou jasné, rovnoměrné (ultrazvukové známky poškození - fragmentace, kalcifikace atd.).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]