Skřípnutý loketní nerv

Když dojde k skřípnutí loketního nervu, jednoho ze tří hlavních nervů ruky, vyvine se kompresní léze zvaná mononeuropatie horní končetiny; její kód ICD-10 je G56.2. Kompresní neuropatie je jedním z nejzajímavějších, ale také nejnáročnějších aspektů chirurgie ruky. Kompresní neboli uskřipnutá neuropatie nastává, když je nerv stlačen nebo skřípnut v určitém bodě svého průběhu v horní končetině. To může vést ke změněné funkci a pokud se neléčí, může to mít za následek významné omezení funkce ruky. Proto je důležité tyto stavy včas diagnostikovat a léčit. [ 1 ]

Epidemiologie

Zachycení loketního nervu v lokti je druhou nejčastější kompresní neuropatií v paži. Tento stav může vážně narušovat každodenní život a práci. Epidemiologické studie, které by zohledňovaly rizikové faktory, jsou však vzácné. [ 2 ]

Přesný výskyt komprese ulnárního nervu není znám, ale klinické zkušenosti naznačují, že komprese ulnárního nervu v lokti je druhou nejčastější příčinou neuropatie horní končetiny. Mondelli však provedl retrospektivní studii s využitím elektromyografie a odhadl standardizovaný roční výskyt komprese ulnárního nervu v lokti na 20,9 na 100 000.[ 3 ] Prevalence komprese ulnárního nervu se ve Spojených státech odhaduje na 1 %.[ 4 ]

Odborníci poznamenávají, že mezi periferními mononeuropatiemi je nejčastější syndrom karpálního tunelu, který vzniká při skřípnutí středového nervu ruky; druhým je syndrom loketního tunelu, který vzniká při skřípnutí loketního nervu v loketním kloubu.

Příčiny uvíznutí loketního nervu

Při identifikaci hlavních příčin uskřeštění loketního nervu (nervus ulnaris) neurologové zdůrazňují převážně jeho traumatický původ v důsledku poškození na úrovni předloktí (kód S54.0 dle MKN-10), které je klasifikováno jako poranění periferních nervů. Sevření může být také důsledkem poranění ramenního pletence; zlomeniny kondylu nebo epikondylu pažní kosti; těžkého pohmoždění lokte (zejména přímého úderu do jeho vnitřní části); vykloubení nebo zlomeniny loketního kloubu; poranění zápěstí.

Po úrazech se často tvoří lokální jizvy, v důsledku nesprávného hojení zlomeniny dochází k deformaci kostních struktur a vznikají posttraumatické kontraktury měkkých tkání podél nervu.

Mezi běžné příčiny komprese patří prodloužené ohýbání lokte a nadměrné mechanické namáhání – opakované ohýbání lokte nebo zápěstí (intenzivní opakující se pohyb); opírání se o loket (tlak na loketní kost) po dlouhou dobu.

Pokud dojde k sevření nervu v loketním kloubu – v tunelu za vnitřní stranou lokte – diagnostikuje se to jako syndrom loketního tunelu. [ 5 ]

Specialisté berou v úvahu přítomnost vrozených a získaných deformací loketního kloubu - valgózního nebo varózního lokte, predisponujících k sevření loketního nervu. Cubitus valgus je deformace, při které se předloktí natažené podél těla odchyluje od něj (o 5-29°). Vrozený valgózní loket se pozoruje u Turnerova nebo Noonanova syndromu a získaný může být komplikací zlomeniny laterálního kondylu pažní kosti. Deformace cubitus varus se projevuje odchylkou části nataženého předloktí směrem ke středové linii těla.

Chronické sevření loketního nervu při jeho průchodu zápěstím vede k syndromu loketního tunelu, syndromu Guyonova kanálu nebo syndromu loketního karpálního tunelu.

Mimochodem, oba syndromy mohou být idiopatické. Čtěte více:

• Typy ulnární neuropatie
• Tunelové syndromy

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro poranění loketního nervu patří:

• revmatoidní artritida;
• artritida lokte, osteoartróza nebo deformující artróza;
• otok loketního kloubu;
• zánět šlach (tendinitida);
• synoviální chondromatóza;
• synoviální cysta (hygrom nebo ganglion) v oblasti zápěstí;
• přítomnost suprakondylárních osteofytů;
• osteom, kortikální hyperostóza, lipom a další malformace;
• přítomnost svalových anomálií horních končetin, například 12–15 % lidí má další krátký sval, anconeus epitrochlearis, který prochází přes loketní nerv a kříží ho za loketním tunelem.
• Mužské pohlaví a zlomenina lokte predisponují k rozvoji komprese ulnárního nervu v loketním kloubu. [ 6 ], [ 7 ]
• Bylo zjištěno, že kouření je rizikovým faktorem pro rozvoj komprese ulnárního nervu.[ 8 ]

Patogeneze

Anatomické a topografické rysy loketního nervu, který je jednou z pěti koncových větví brachiálního plexu (střední svazek podklíčkové části), do značné míry vysvětlují patogenezi jeho sevření, protože podél jeho průběhu se nacházejí oblasti potenciální komprese.

Z výchozího bodu vede loketní nerv po mediálním povrchu pažní kosti; uprostřed paže prochází mediálním mezisvalovým septem (nazývaným Struthersova arkáda) a probíhá uvnitř tricepsu brachii. Občas může dojít k sevření loketního nervu, protože je ukotven v dolní části paže tricepsem.

V oblasti loketního kloubu může být nerv skřípnut při průchodu suprakondylární drážkou (sulcus nervi ulnaris). A velmi často k skřípnutí dochází v ulnárním kanálu (canalis ulnaris) neboli v loketním tunelu: v latině je ulna loketní kost a cubitus loket.

Tento tunel se nachází mezi mediálním epikondylem humeru a olekranem a má elastickou „střechu“ z tendinózního oblouku – myofasciálního trilaminárního vazu (fascie ulnárního kanálu nebo Osbornův vaz). Při ohnutí paže v lokti se tvar kanálu změní a zúží se na polovinu, což vede k dynamické kompresi ulnárního nervu.

Nervus ulnaris sestupuje podél předloktí přes flexorové svaly zápěstí a pronatory předloktí a vstupuje do ruky fibrozno-kostním tunelem zápěstí dlouhým až 4 cm - Guyonovým kanálem, a to je také typická lokalizace komprese loketního nervu. Sevření v tomto kanálu je důsledkem jeho nadměrné komprese zvenčí při ohnutí zápěstí. Mechanismus sevření loketního nervu v oblasti zápěstí je však odlišný při přítomnosti aberantního dlouhého svalu dlaně (musculus aberrant palmaris longus).

Symptomy uvíznutí loketního nervu

Loketní nerv inervuje malíček, polovinu prsteníčku a senzorickou inervaci kůže v hypothenarální oblasti (svalový výběžek na dlani (pod malíčkem)) a dorzální oblasti ruky. Řídí také většinu malých svalů ruky (zapojených do flexe a extenze mediálních a distálních falang prstů) a dva velké svaly přední strany předloktí, které ohýbají a abdukují ruku v zápěstí a podporují úchopové síly horních končetin.

Proto v důsledku jeho sevření vznikají motorické, senzorické nebo smíšené - motoricko-senzorické příznaky. V tomto případě jsou prvními příznaky senzorické, které se projevují ztrátou citlivosti prsteníčku a malíčku a parestézií, tj. necitlivostí nebo brněním (zvláště výrazným při ohnutí lokte).

Mezi motorické příznaky patří svalová slabost (oslabení úchopu) a potíže s koordinací prstů inervovaných loketním nervem. Při jeho skřípnutí v loketním kloubu se v oblasti lokte objevuje neuralgická bolest různé intenzity a trvání, často vyzařující do ramene. Komprese v Guyonově kanálu vede ke svalové slabosti a ztrátě citlivosti na vnější, laterální a dorzální straně ruky.

Kategorie nervové dysfunkce (McGowan [ 9 ] a Dellon [ 10 ])

• Mírná nervová dysfunkce zahrnuje intermitentní parestézie a subjektivní slabost.
• Středně těžká dysfunkce je doprovázena intermitentními parestéziemi a měřitelnou slabostí.
• Těžká dysfunkce je charakterizována přetrvávajícími parestéziemi a měřitelnou slabostí.

Více informací v článku: Příznaky poškození ulnárního nervu a jeho větví.

Komplikace a důsledky

Bez ohledu na lokalizaci zachycení loketního nervu mohou být důsledky částečné uzavřené poškození vláken jeho kmene (axonotmesis) nebo závažnější otevřené poškození celého kmene, perineuria a epineuria (neurotmesis). V závislosti na tom mohou vzniknout komplikace, jako například:

• ulnární neuropatie;
• ischemie a fibróza ulnárního nervu;
• poškození myelinové pochvy axonů, což vede k zastavení přenosu nervových impulsů.

Možná je také pozdní paralýza loketního nervu (a paralýza končetiny) a nevratná svalová atrofie – svalová atrofie (amyotrofie) ruky.

Diagnostika uvíznutí loketního nervu

Diagnóza tohoto poranění začíná anamnézou, fyzikálním vyšetřením pacienta a analýzou existujících symptomů. K posouzení stupně poruchy pohyblivosti různých částí končetiny a úrovně senzorického deficitu se používá řada speciálních neurodynamických testů.

Provokativní testy: [ 11 ]

• Tinelův test podél ulnárního nervu
• Test flexe lokte.
• Tlakový provokační test (při kterém je na loketní tunel aplikován přímý tlak po dobu 60 s) a
• Kombinovaný test ohybu v lokti.

Pozitivní Tinelův test má pouze 70% citlivost, zatímco test flexe lokte má při 60 s citlivost 75%. Avšak při 60 s má tlakový test citlivost 89 % a kombinovaný test flexe lokte a tlaku má citlivost 98 %. Tyto výsledky vyšetření lze použít v kombinaci k lepší diagnostice syndromu loketního tunelu.

Predisponující příčiny:

• Suprakondylární zlomenina v dětství (pozdní obrna loketního nervu)
• Chronický stres hallux valgus
• Zlomeniny lokte, které jsou léčeny bez transplantace ulnárního nervu (zlomeniny olekranonu, zlomeniny distálního humeru, zlomeniny mediálních suprakondylů).

Provádí se instrumentální diagnostika: rentgen lokte nebo zápěstí (k detekci abnormalit kostních struktur); ultrazvuk nervů; elektromyografie (studium nervového vedení). [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla brát v úvahu přítomnost podobných neurologických symptomů u: syndromu karpálního tunelu spojeného s kompresí mediálního nervu ruky; uskřinutí radiálního nervu (s rozvojem supinátorového syndromu nebo Froeseho syndromu); Kylo-Nevinova syndromu; mediální epikondylagie (golfový loket); radikulopatie a spondylózy krční páteře; brachiální plexopatie; periferní polyneuropatie; syndromu hrudního vývodu (syndromu skalénového svalu); amyotrofické laterální sklerózy; Pancoastova-Tobiasova syndromu u rakoviny plic, primárních kostních nádorů.

Léčba uvíznutí loketního nervu

Mírný syndrom loketního tunelu lze často léčit konzervativně. U pacientů s mírnými a/nebo intermitentními příznaky existuje tendence k spontánnímu uzdravení, pokud se lze vyhnout provokujícím příčinám a je zajištěn dostatečný klid.

Podle Cochrane Database Syst Review (2016) vyžaduje léčba ulnárního nervu primárně odstranění fyzické zátěže z postižené končetiny a její znehybnění ortézou. Pokud se příznaky tunelového syndromu během práce zhorší, může být nutné omezit profesní činnost. [ 13 ]

Léky na retardaci loketního nervu se používají k úlevě od bolesti a otoku a obvykle se jedná o nesteroidní protizánětlivé léky. Všechny podrobnosti naleznete v materiálech:

• Pilulky na neuralgii
• Léčba neuropatie horních končetin
• Léčba neuropatické bolesti

Přestože jsou kortikosteroidy velmi účinné, jejich injekce se obecně nepoužívají kvůli vysokému riziku poškození nervů.

Masáž skřípnutého loketního nervu je zaměřena na jeho dekompresi a je účinná při zmírňování příznaků. Zejména masáž napjatých a zkrácených svalů následovaná protažením k jejich prodloužení pomáhá uvolnit nervovou kompresi.

K prevenci ztuhlosti lokte a zápěstí se používají terapeutická cvičení pro skřípnuté loketní nervy, tedy speciální cvičení pro udržení svalového tonusu a rozšíření rozsahu pohybu, které pacienty učí specialista na fyzioterapii. Celý komplex fyzioterapie je důležitý pro obnovení motorických funkcí a postupné zvyšování ztracené svalové síly. Více podrobností v publikaci - Fyzioterapie neuritid a neuralgií periferních nervů.

V závažných případech se jako poslední možnost uchylují k chirurgickému zákroku (rozšíření loketního tunelu, dekomprese s transpozicí nervu, epikondiektomie atd.). [ 14 ]

Léčba lidovými prostředky zahrnuje přikládání ledu na loket nebo zápěstí (proti bolesti a otoku), a také užívání vodných nálevů nebo lihových extraktů z rostlin s antioxidační a neuroprotektivní aktivitou, jako je ginkgo biloba, šalvěj (Salvia officinalis) a bazalka (Ocimum basilīicum).

Prevence

Mezi opatření k prevenci sevření loketního nervu patří vyhýbání se dlouhodobému namáhání loketních kloubů a zápěstí, pravidelné přerušování monotónních pohybů zahrnujících tyto anatomické struktury (narovnání paží), spaní s narovnanými lokty, proveditelná fyzická aktivita (pro zvýšení svalové síly) a okamžité kontaktování lékaře, pokud se objeví alespoň jeden z výše uvedených příznaků.

Předpověď

Závislost prognózy na stupni komprese nervu a včasné návštěvě neurologa je bezpodmínečná. Pokud jsou tedy příznaky skřípnutí mírné, pak u téměř 90 % pacientů vede včasná konzervativní terapie k jejich odstranění a obnovení všech funkcí ulnárního nervu. Při výraznějších příznacích a opožděném vyhledání lékařské pomoci přináší léčba pozitivní výsledek pouze v 38 % případů.