Přitiskl ulnarský nerv

Když je ulnární nerv svřen - jedna ze tří hlavních nervů ruky, pak se její kompresní léze vyvíjí ve formě mononeuropatie horní končetiny; jeho kód pro ICD-10 je G56.2. Kompresivní neuropatie je jedním z nejzajímavějších, ale zároveň nejobtížnějších aspektů chirurgie rukou. K kompresi nebo záchytné neuropatii dochází v důsledku komprese nebo sevření nervu v určitém bodě během jeho průběhu v horní končetině. To může vést ke změně funkce a, pokud se neléčí, ke značnému omezení funkce ruky. Proto je nezbytné diagnostikovat a léčit tyto stavy v rané fázi. [1] 

Epidemiologie

Ultarový nerv v loketním kloubu je druhou nejčastější kompresní neuropatií v paži. Nemoc může vážně narušit každodenní život a práci. Epidiologické studie založené na riziku jsou však vzácné. [2]

Přesná statistika případů sevření ulnarního nervu není známa, jak však ukazují klinické zkušenosti, jeho komprese v loketním kloubu je druhou nejčastější příčinou  neuropatie horních končetin . Mondelli však provedl retrospektivní studii založenou na elektromyografii a odhadl standardizovanou roční frekvenci ulnární komprese v loketním kloubu na 20,9 na 100 000.  [3] Prevalence komprimace ulnáru se ve Spojených státech odhaduje na 1%. [4]

Odborníci poznamenávají, že mezi periferní mononeuropatie je z hlediska prevalence na prvním místě syndrom karpálního nebo karpálního tunelu, ke kterému dochází, když je sevřen střední nerv ruky; na syndromu druhého kubitálního tunelu, když je ulnární nerv sevřen v loketním kloubu.

Příčiny sevřený ulnarský nerv

Neuropatologové zdůrazňují hlavní příčiny mačkání ulnarního nervu (nervus ulnaris) z velké části jeho traumatický původ v důsledku poškození na úrovni předloktí (kód S54.0 podle ICD-10), který je přičítán  zraněním periferních nervů . Přiskřípnutí může také být důsledkem poranění ramenního pletence; zlomenina kondylu nebo epicondyle humeru; silná modřina lokte (zejména přímý úder dovnitř); dislokace nebo zlomenina loketního kloubu; zranění zápěstí.

Často se po zranění vytvoří lokální jizvy, kvůli nesprávné fúzi zlomeniny se kostní struktury deformují, podél nervu se objevují posttraumatické kontrakce měkkých tkání.

Častými příčinami komprese jsou dlouhá ohnutá poloha loketního kloubu a nadměrné mechanické namáhání - vícenásobné ohyby lokte nebo zápěstí (intenzivní opakující se pohyby); spoléhat se na loket (tlak na ulnar kost) po dlouhou dobu.

Je-li nerv štípne v loketním kloubu - v tunelu za vnitřní částí lokte, je diagnostikován  syndrom kubitálního kanálu . [5]

Specialisté berou v úvahu přítomnost vrozených a získaných deformací loketního kloubu - valgus nebo varus loket, které jsou náchylné k sevření ulnarního nervu. Cubitus valgus je deformace, při které se předloktí protáhlé podél těla od něj odchyluje (o 5 až 29 °). Vrozený hallux valgus je pozorován u Turnerova nebo Noonanova syndromu a získané může být komplikací zlomeniny laterálního kondylu humeru. Deformace cubitus varus je vyjádřena jako odchylka části protáhlého předloktí k střední linii těla.

Při chronickém sevření ulnárního nervu, když prochází zápěstí, se vyvíjí syndrom ulnárního tunelu, syndrom Guillonových kanálů nebo syndrom  ulnarských zápěstí .

Mimochodem, oba syndromy mohou být idiopatické. Číst dál:

• Druhy neuropatie ulnarního nervu
• Tunelové syndromy

Rizikové faktory

Některé rizikové faktory pro vymačkání ulnarního nervu zahrnují:

• revmatoidní artritida;
• ulnar artritida, osteoartritida nebo deformující artróza;
• otok loketního kloubu;
• zánět šlach (zánět šlach);
• synoviální chondromatóza;
• synoviální cysta (hygroma nebo ganglion) v zápěstí;
• přítomnost supracondylarních osteofytů;
• osteom, kortikální hyperostóza, lipom a jiné malformace;
• například přítomnost svalových abnormalit horních končetin má 12-15% lidí další epitrochlearis krátkého svalu, který se rozprostírá nad ulnarním nervem a protíná zadní ulnarní nerv k ulnarskému tunelu.
• mužské pohlaví a zlomenina loketního kloubu předurčují vývoj stlačení ulnarního nervu v loketním kloubu. [6], [7]
• kouření bylo shledáno rizikovým faktorem ulnarové komprese. [8]

Patogeneze

Anatomické a topografické rysy  ulnárního nervu , který je jednou z pěti koncových větví brachiálního plexu (brachiálního plexu) - středního svazku subklaviánské části, do značné míry vysvětlují patogenezi jeho sevření, protože v nervu jsou místa potenciálního stlačení.

Od počátečního bodu leží cesta nervus ulnaris podél střední plochy humeru (humerus); ve středu ramene nerv prochází středním mezikusovým septem (nazývaným Struthers Arcade) a následuje uvnitř triceps brachii (musculus triceps brachii). Občas se zde může objevit vymačkání ulnárního nervu, protože ve spodní části ramene je fixován tricepsem.

V oblasti loketního kloubu může být nerv přišlápnut při průchodu supracondylarním sulcusem (sulcus nervi ulnaris). A velmi často se štípání vyskytuje v ulnarském kanálu (canalis ulnaris) nebo v kubitálním tunelu: v latině je ulna ulna a cubitus je loket.

Tento tunel je umístěn mezi prostředním epicondylem (středním epicondylem) ramene a procesem ulna (olecranon) a má elastickou „střechu“ oblouku šlachy - myofasciální trilaminární vaz (fascie ulnarního kanálu nebo Osborneho vazu). Při ohýbání paže v lokti se mění tvar kanálu a zužuje se na polovinu, což vede k dynamickému stlačení ulnarního nervu.

Nervem ulnaris, který jde dolů předloktím skrz ohýbací svaly ruky a pronátory předloktí, vstupuje do ruky přes fibro-kostní tunel zápěstí až 4 cm dlouhý - Guillonův kanál, což je také typická lokalizace mačkání ulnarního nervu. Přiskřípnutí v tomto kanálu je výsledkem jeho nadměrného stlačení z vnějšku ohnutým zápěstí. Mechanismus sevření ulnárního nervu v zápěstí se však liší v přítomnosti aberantního dlouhého svalu dlaně (musculus aberrant palmaris longus).

Symptomy sevřený ulnarský nerv

Ulnární nerv poskytuje inervaci malého prstu, poloviny prstenu prstu a smyslové inervace kůže v oblasti hypotenaru - zvýšení svalstva v dlani ruky (dolů od malého prstu) a hřbetní oblasti ruky. Kontroluje také většinu malých svalů ruky (zapojených do ohýbání a natahování středních a distálních prstů prstů) a dvou velkých svalů přední strany předloktí, které ohýbají a natahují ruku v zápěstí a podporují vzrušující úsilí horních končetin.

Proto se v důsledku jeho sevření objevují motorické, smyslové nebo smíšené - motoricko-smyslové symptomy. V tomto případě jsou prvními příznaky smyslové projevy, které se projevují ztrátou citlivosti prstence prstu a malého prstu a parestézií, tj. Znecitlivění nebo brnění (zvláště výrazné, když je loket ohnutý).

Motorické příznaky se projevují ve slabosti svalů (oslabení sevření) a obtížích při koordinaci prstů inervovaných ulnarním nervem. Když je sevřen v loketním kloubu, dochází k neuralgické bolesti  v loketní oblasti s různou intenzitou a délkou trvání , často zasahující do ramene. Komprese uvnitř Guyonova kanálu vede ke svalové slabosti a ztrátě citlivosti na vnější straně a na zadní straně ruky.

Kategorie nervové dysfunkce (McGowan [9]a Dellon [10])

• Mírná nervová dysfunkce zahrnuje periodickou parestézii a subjektivní slabost.
• Mírná dysfunkce je doprovázena přerušovanými parestéziemi a měřitelnou slabostí.
• Těžká dysfunkce je charakterizována přetrvávajícími parestéziemi a měřitelnou slabostí.

Další informace v materiálu:  Příznaky poškození ulnarního nervu a jeho větví .

Komplikace a důsledky

Bez ohledu na umístění sevřeného ulnarního nervu mohou mít následky částečné uzavřené poškození vláken jeho kmene (axonotméza) nebo vážnější otevřené poškození celého kmene, perineurie a epineurie (neurotméza). V závislosti na tomto, komplikace jako:

• ulnar neuropatie ;
• ischemie a fibróza ulnarního nervu;
• poškození myelinového pláště axonů, což vede k zastavení přenosu nervových impulzů.

Možné jsou také pozdní ulnární paralýzy (a paralýza končetin) a ireverzibilní ztráta svalů - ztráta svalů  (amyotropie) ruky .

Diagnostika sevřený ulnarský nerv

Diagnóza tohoto poškození začíná anamnézou, fyzickým vyšetřením pacienta a analýzou příznaků. K hodnocení stupně snížené pohyblivosti různých částí končetiny a úrovně senzorické nedostatečnosti se používá řada speciálních neurodynamických testů.

Provokativní testy: [11]

• Cínový test podél ulnarního nervu
• Zkouška ohybu loktů.
• Provokativní tlaková zkouška (pokud je na kolenní tunel aplikován přímý tlak po dobu 60 s) a
• Kombinovaná zkouška tlakovým ohybem lokte.

Pozitivní Tinel test je pouze 70% citlivý, zatímco test flexe lokte je 75% citlivý po 60 sekundách. Po 60 sekundách je však tlakový test citlivý na 89% a kombinovaný test loketního a tlakového ohybu je citlivý na 98%. Tyto výsledky testů lze použít v kombinaci pro lepší diagnostiku syndromu kubitálního kanálu.

Důvody předispozice:

• Dětská supracondylarová zlomenina (pozdní ulnární paralýza)
• Chronický Hallux Valgus
• Zlomeniny loketního kloubu, které jsou léčeny bez transplantace ulnarního nervu (zlomeniny ulnárního procesu, zlomeniny distální části humeru, střední supracondylarní zlomeniny).

Provádí se instrumentální diagnostika: rentgen lokte nebo zápěstí (k detekci abnormalit kostních struktur); Ultrazvuk nervů ; elektromyografie (studium nervového vedení). [12]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla brát v úvahu přítomnost podobných neurologických příznaků u: syndromu karpálního tunelu spojeného s kompresí mediánu nervu ruky; sevření radiálního nervu (s vývojem syndromu podpory oblouku nebo Frozeho syndromu); Kilo-Nevinův syndrom; mediální epicondylalgie (golfista loket); radikulopatie a spondylóza krční páteře; brachiální plexopatie; periferní polyneuropatie; syndrom opuštění hrudníku (scalene syndrom); amyotropní laterální skleróza; Pancost-Tobiasův syndrom u rakoviny plic, primární kostní nádory.

Léčba sevřený ulnarský nerv

Syndrom mírného kubálního kanálu lze často léčit konzervativně. U pacientů s mírnými a / nebo přerušovanými příznaky existuje tendence ke spontánnímu zotavení, pokud se můžete vyhnout provokativním příčinám a používat přiměřený odpočinek.

Podle Cochrane Database Syst Review (2016) vyžaduje léčba sevření ulnarových nervů v první řadě odstranění fyzické námahy z postižené končetiny a její imobilizaci pomocí ortézy. Omezení profesní činnosti může být vyžadováno, pokud se během práce zesilují příznaky syndromů tunelů. [13]

Léky na vymačkání ulnarového nervu se používají k úlevě od bolesti a otoku a obvykle se jedná o nesteroidní protizánětlivé léky. Všechny podrobnosti v materiálech:

• Neuralgie
• Léčba neuropatie horní končetiny
• Neuropatická léčba bolesti

Ačkoli jsou kortikosteroidy velmi účinné, jejich injekce se obvykle nepoužívají kvůli vysokému riziku poškození nervů.

Masáž při sevření ulnárního nervu je zaměřena na jeho dekompresi a účinně zmírňuje příznaky. Zejména pomáhá zmírňovat nervovou kompresi masáží napjatých a zkrácených svalů s následným protahováním a prodlužuje je.

Prevence ztuhlosti v lokti a zápěstí je terapeutická gymnastika, když je ulnar nerv nervový, tj. Speciální cvičení k udržení svalového tonusu a rozšíření rozsahu pohybů, které pacienti podstupují fyzikální terapii. Pro obnovení motorické funkce a postupné budování ztracené svalové síly je důležitý celý komplex fyzioterapie. Podrobněji v publikaci -  Fyzioterapie pro neuritidu a neuralgii periferního nervu .

Ve vážných případech - jako poslední možnost - se uchylují k chirurgickému zákroku (rozšíření krychlového tunelu, dekomprese s transpozicí nervu, epicondiektomie atd.). [14]

Alternativní léčba zahrnuje aplikaci ledu na loket nebo zápěstí (pro bolest a otok), stejně jako požití vodních infuzí nebo alkoholových extraktů z rostlin s antioxidační a neuroprotektivní aktivitou, jako je Ginkgo biloba, Salvia officinalis a bazalka (Ocimum basilīicum).

Prevence

Prevence mačkání ulnárního nervu lze považovat za vyloučení dlouhých zátěží loketních kloubů a zápěstí, periodické přerušení monotónních pohybů za účasti těchto anatomických struktur (narovnání paží), spánek s rovnými lokty, přiměřenou fyzickou námahu (ke zvýšení svalové síly) a včasnou lékařskou péči - v případě výskytu alespoň jednoho z výše uvedených příznaků.

Předpověď

Závislost prognózy na míře kompresních účinků na nerv a včasná návštěva neuropatologa je bezpodmínečná. Takže, pokud jsou symptomy sevření mírné, pak téměř 90% pacientů zahájilo konzervativní terapii včas, což vede k jejich odstranění a obnovení všech funkcí ulnarního nervu. Se závažnějšími příznaky a zpožděním při hledání lékařské pomoci přináší léčba pozitivní výsledek pouze u 38% případů.