Příznaky poškození loketního nervu a jeho větví

Loketní nerv (n. ulnaris). Loketní nerv je tvořen z vláken míšních nervů CVIII - T, které procházejí supraklavikulárně jako součást primárního dolního kmene brachiálního plexu a subklaviálně - jako součást jeho sekundárního mediálního provazce. Méně často loketní nerv navíc zahrnuje vlákna z kořene CVII.

Nerv se nachází zpočátku mediálně od axilární a horní části brachiální tepny. Poté, na úrovni střední třetiny paže, od brachiální tepny odchází loketní nerv. Pod středem paže prochází nerv dozadu otvorem v mediálním intermuskulárním septu paže a nachází se mezi ním a mediální hlavicí trojhlavého svalu pažního (triceps brachii) a posouvá se dolů, dosahuje prostoru mezi mediálním epikondylem pažní kosti a olecranovým výběžkem ulny. Úsek fascie nacházející se mezi těmito dvěma útvary se nazývá suprakondylární vaz a v dolním kostěno-vláknitém kanálu - suprakondylární-ulnární drážka. Tloušťka a konzistence úseku fascie v tomto místě se liší od tenké a pavučinovité až po hustou a vazovitou. V tomto tunelu nerv obvykle leží na periostu mediálního epikondylu v drážce ulnárního nervu a je doprovázen rekurentní ulnární tepnou. Zde se nachází horní úroveň možné komprese nervu v ulnární oblasti. Pokračováním suprakondylo-ulnární drážky je štěrbina flexoru carpi ulnaris. Nachází se na úrovni horního místa úponu tohoto svalu. Toto druhé možné místo komprese loketního nervu se nazývá loketní tunel. Stěny tohoto kanálu jsou zvenčí omezeny výběžkem olecranu a loketním kloubem, zevnitř mediálním epikondylem a ulnárním kolaterálním vazem, částečně přiléhajícím k vnitřnímu labru trochley humeru. Střechu loketního tunelu tvoří fasciální pás, který se táhne od výběžku olecranu k vnitřnímu epikondylu a pokrývá ulnární a brachiální svazky flexoru carpi ulnaris a prostor mezi nimi. Tento vláknitý pás, který má tvar trojúhelníku, se nazývá aponeuróza flexoru carpi ulnaris a jeho obzvláště ztluštělá proximální báze se nazývá obloukový vaz. Loketní nerv vychází z loketního kanálu a poté se nachází na předloktí mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus. Z předloktí do ruky prochází nerv fibro-kostním kanálem Guyon. Jeho délka je 1-1,5 cm. Toto je třetí tunel, ve kterém může být loketní nerv stlačen. Střecha a dno Guyonova kanálu jsou pojivové tkáňové útvary. Horní z nich se nazývá dorzální karpální vaz, který je pokračováním povrchové fascie předloktí. Tento vaz je vyztužen šlachovými vlákny m. flexor carpi ulnaris a m. palmaris brevis. Dno Guyonova kanálu je tvořeno převážně pokračováním flexor retinaculum, které ve své radiální části kryje karpální kanál. V distální části Guyonova kanálu jeho dno zahrnuje kromě flexor retinaculum také pisiform-uncate a pisiform-metakarpální vazy.

Další úrovní možné komprese hluboké větve loketního nervu je krátký tunel, kterým tato větev a loketní tepna procházejí z Guyonova kanálu do hlubokého prostoru dlaně. Tento tunel se nazývá pisiformo-uncinate tunel. Střecha vstupu do tohoto kanálu je tvořena pojivovou tkání umístěnou mezi pisiformní kostí a háčkem kroucené kosti. Tento hustý konvexní šlachový oblouk je výchozím bodem svalu - krátkého ohýbače malíčku. Dnem vstupu do tohoto tunelu je pisiformo-uncinate vaz. Loketní nerv prochází mezi těmito dvěma útvary a poté se stáčí ven kolem háčku kroucené kosti a prochází pod výchozím bodem krátkého ohýbače malíčku a svalu, který stojí proti malíčku. Na úrovni pisiformo-uncinate kanálu a distálně od něj odcházejí vlákna z hluboké větve do všech vlastních svalů ruky zásobených loketním nervem, s výjimkou svalu, který abdukuje malíček. Větev k němu obvykle odchází od společného kmene ulnárního nervu.

V horní třetině předloktí se od loketního nervu rozprostírají větve k následujícím svalům.

M. flexor carpi ulnaris (inervovaný segmentem CIII-TX) ohýbá a addukuje zápěstí.

Test k určení síly: subjekt je požádán, aby ohnul a addukoval zápěstí; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Hluboký flexor prstů; jeho ulnární část (inervovaná segmentem CVIII - TI) ohýbá distální falangu IV - V prstů.

Testy k určení činnosti ulnární části tohoto svalu:

• ruka subjektu je položena dlaní dolů a pevně přitlačena k tvrdému povrchu (stůl, kniha), načež je požádán, aby nehtem provedl škrábací pohyby;
• Subjekt je požádán, aby sevřel prsty v pěst; pokud je tento sval paralyzovaný, sevřou se prsty v pěst bez účasti čtvrtého a pátého prstu.

Test k určení síly tohoto svalu: distální falanga IV-V prstů je ohnuta; vyšetřující fixuje proximální a střední falangy v nataženém stavu a klade odpor ohnutí distálních falang.

Na úrovni střední třetiny předloktí odchází z loketního nervu citlivá palmární větev, která inervuje kůži oblasti vyvýšení malíčku a mírně výše. Pod ní (na hranici s dolní třetinou předloktí, 3-10 cm nad zápěstím) odchází další citlivá dorzální větev ruky. Tato větev není v Guyonově kanálu postižena patologií. Prochází mezi šlachou ulnárního flexoru ruky a ulnou k hřbetu ruky a dělí se na pět dorzálních nervů prstů, které končí v kůži hřbetu V., IV. a ulnární strany III. prstu. V tomto případě je nerv V. prstu nejdelší a dosahuje k nehtové falangě, ostatní dosahují pouze ke středním falangám.

Pokračování hlavního kmene loketního nervu se nazývá jeho palmární větev. Vstupuje do Guyonova kanálu a v něm se 4–20 mm pod styloidním výběžkem radia dělí na dvě větve: povrchovou (převážně senzorickou) a hlubokou (převážně motorickou).

Povrchová větev prochází pod příčným karpálním vazem a inervuje krátký palmární sval (m. palmaris brevis). Tento sval přitahuje kůži k palmární aponeuróze (inervované segmentem CVIII - TI).

Pod větví ramus superficialis se dělí na dvě větve: vlastní digitální palmární nerv (indukuje palmární povrch loketní strany pátého prstu) a společný digitální palmární nerv. Ten jde směrem ke čtvrtému interdigitálnímu prostoru a dělí se na další dva vlastní digitální nervy, které pokračují podél palmárního povrchu radiální a loketní strany čtvrtého prstu. Kromě toho tyto digitální nervy vysílají větve do zadní části nehtové stopy pátého prstu a do loketní poloviny střední a nehtové stopy čtvrtého prstu.

Hluboká větev proniká do dlaně prostorem mezi ohýbačem pátého prstu a svalem, který abdukuje malíček. Tato větev se obloukovitě stáčí k radiální straně ruky a indukuje následující svaly.

Sval, který přivádí palec (inervován segmentem CVIII).

Zkoušky k určení jeho pevnosti:

• Subjekt je požádán, aby pohnul ukazováčkem; examinátor se tomuto pohybu brání;
• Subjekt je požádán, aby proximální falangou prvního prstu přitiskl k metakarpální kosti ukazováčku předmět (proužek silného papíru, pásku); examinátor tento předmět vytáhne.

Při paréze tohoto svalu pacient reflexně tlačí na předmět nehtovou falangou prvního prstu, tj. používá dlouhý flexor prvního prstu, inervovaný středovým nervem.

Abduktorový sval malíčku (inervovaný segmentem CVIII - TI).

Test k určení jeho síly: subjekt je požádán, aby pohnul pátým prstem; examinátor se tomuto pohybu brání.

McMulcus flexor digiti minimi brevis (inervovaný segmentem CVIII) ohýbá falangu pátého prstu.

Test k určení jeho síly: subjekt je požádán, aby ohnul proximální falangu pátého prstu a narovnal ostatní prsty; subjekt se tomuto pohybu brání.

Protilehlý sval malíčku (inervovaný segmentem CVII - CVIII) přitahuje pátý prst ke středové čáře ruky a působí proti němu.

Test k určení činnosti tohoto svalu: navrhují přiblížit natažený V prst k I prstu. Při paréze svalu nedochází k žádnému pohybu páté metakarpální kosti.

Flexor pollicis brevis; jeho hluboká hlava (inervovaná segmentem CVII - TI) je inervována společně s nervus medianis.

Lumbrálické svaly (inervované segmentem CVIII - TI) ohýbají proximální a natahují střední a distální falangy II - V prstů (I a II mm. lumbicales jsou inervovány středovým nervem).

Mezikostní svaly (dorzální a palmární) ohýbají hlavní falangy a současně natahují střední nehtové falangy II. - V. prstů. Kromě toho dorzální mezikostní svaly abdukují II. a IV. prst od III.; palmární svaly addukují II., IV. a V. prst k III. prstu.

Test k určení činnosti bederních a mezikostních svalů: požadují, abyste ohnuli hlavní falangu II - V prstů a současně natáhli prostředníček a nehet.

Když jsou tyto svaly paralyzovány, prsty se stanou podobnými drápům.

Testy k určení síly těchto myší:

• Subjekt je požádán, aby ohnul hlavní falangu II. - III. prstu, když jsou prostředníček a nehet nataženy; examinátor se tomuto pohybu brání;
• Totéž se doporučuje udělat pro IV - V prsty;
• poté požádají o narovnání střední falangy prstů II-III, když jsou hlavní prsty ohnuté; zkoušející se tomuto pohybu brání; d) subjekt udělá totéž pro prsty IV-V.

Test k určení aktivity dorzálních mezikostních svalů: subjekt je požádán, aby roztáhl prsty s rukou v horizontální poloze.

Testy k určení jejich síly: požádají o oddálení 2. prstu od 3.; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval; totéž se provede se 4. prstem.

Test k určení činnosti palmárních mezikostních svalů: subjekt je požádán, aby s rukou v horizontální poloze spojil prsty k sobě.

Testy k určení síly palmárních interosseálních svalů:

• Subjekt je požádán, aby držel plochý předmět (stuhu, kus papíru) mezi druhým a třetím prstem; examinátor se ho snaží vytáhnout;
• Navrhují přiblížit druhý prst k třetímu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Příznaky poškození ulnárního nervu se skládají z motorických, senzorických, vazomotorických a trofických poruch. V důsledku parézy m. flexoris carpi ulnaris a převahy působení antagonistických svalů se ruka vychyluje na radiální stranu. V důsledku parézy m. adductoris pollicis a antagonistického působení m. abductoris pollicis longus et brevis je první prst abdukován směrem ven; držení předmětů mezi prvním a druhým prstem je obtížné. Pátý prst je také mírně abdukován od čtvrtého prstu. Převaha extenzorové funkce vede k hyperextenzi hlavního a flektovaného postavení distálních falang prstů - rozvíjí se "drápovitá ruka" typická pro poškození ulnárního nervu. Drápovitý charakter je výraznější u čtvrtého a pátého prstu. Addukce a abdukce prstů jsou narušeny, pacient nemůže uchopit a držet předměty mezi prsty. Rozvíjí se atrofie svalů prvního dorzálního prostoru, hypothenáru a mezikostních svalů.

Senzorické poruchy se na palmární straně rozšiřují na ulnární část ruky, oblast V. a ulnární strany IV. prstu a na zadní straně na oblast V., IV. a poloviny III. prstu. V kloubech V. prstu je narušena hluboká citlivost.

Často se pozoruje cyanóza, chlad vnitřního okraje ruky a zejména malíčku, ztenčení a suchost kůže.

Pokud je ulnární nerv poškozen na různých úrovních, vyskytují se následující syndromy.

Kubitální syndrom ulnárního nervu se vyvíjí při revmatoidní artritidě, u osteofytů distálního konce humeru, u zlomenin epikondylu humeru a kostí tvořících loketní kloub. V tomto případě se zvětšuje úhel pohybu ulnárního nervu a prodlužuje se jeho dráha na rameni a předloktí, což je patrné při ohýbání předloktí. Dochází k mikrotraumatizaci ulnárního nervu, který je postižen kompresně-ischemickým mechanismem (tunelový syndrom).

Občas dochází k habituální dislokaci loketního nervu (vykloubení), která je usnadněna vrozenými faktory (zadní poloha mediálního epikondylu, úzká a mělká suprakondylo-ulnární rýha, slabost hluboké fascie a vazivových útvarů nad touto rýhou) a získanými (slabost po úrazu). Při flexi předloktí se loketní nerv posune na přední plochu mediálního epikondylu a při extenzi se vrací zpět na zadní plochu epikondylu. K vnější kompresi nervu dochází u lidí, kteří dlouhodobě setrvávají v jedné poloze (u stolu, psacího stolu).

Subjektivní senzorické příznaky se obvykle objevují před motorickými příznaky. Parestézie a necitlivost jsou lokalizovány v zóně inervace ulnárního nervu. Po několika měsících nebo letech se připojuje slabost a hypotrofie odpovídajících svalů ruky. U akutního kubitálního syndromu způsobeného kompresí nervu během operace dochází k necitlivosti ihned po probuzení z anestezie. Paréza dlouhých svalů (např. ulnárního flexoru zápěstí) je detekována méně často než paréza svalů ruky. Hypestézie je lokalizována na palmární a dorzální ploše ruky, pátém prstu a ulnární straně čtvrtého prstu.

Poškození ulnárního nervu v ruce se vyskytuje v následujících variantách:

1. s citlivými prolapsy a slabostí vlastních svalů ruky;
2. bez ztráty citlivosti, ale s parézou všech svalů ruky zásobených loketním nervem;
3. bez ztráty citlivosti, ale se slabostí svalů inervovaných loketním nervem, s výjimkou hypothenarových svalů;
4. pouze se ztrátou citlivosti, při absenci ztráty motoru.

Existují tři typy syndromů, které spojují izolované léze hluboké motorické větve do jedné skupiny. První typ syndromu zahrnuje parézu všech svalů ruky zásobovaných loketním nervem, stejně jako ztrátu citlivosti podél palmární plochy hypothenaru, čtvrtého a pátého prstu. Tyto příznaky mohou být způsobeny kompresí nervu mírně nad Guyonovým kanálem nebo v samotném kanálu. U druhého typu syndromu se objevuje slabost svalů inervovaných hlubokou větví loketního nervu. Povrchová citlivost v ruce není narušena. Nerv může být stlačen v oblasti háku krucinálové kosti mezi úponem abduktoru a flexoru malíčku, při průchodu loketního nervu protilehlým svalem malíčku a méně často v případech, kdy nerv kříží dlaň za flexorovými šlachami prstů a před metakarpálními kostmi. Počet postižených svalů závisí na místě komprese podél hluboké větve loketního nervu. U zlomenin kostí předloktí se mohou současně vyskytnout tunelové syndromy a komprese mediálního a ulnárního nervu v oblasti zápěstí - třetí typ syndromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]