Poranění periferních nervů: příznaky, léčba

Podle různých autorů tvoří trauma periferních nervů 1,5 až 3,5 % z celkového počtu úrazů v době míru a z hlediska ztráty pracovní schopnosti se řadí na první místo a často vede k těžké invaliditě pacientů v téměř 65 % případů.

Chirurgie poranění a onemocnění periferního nervového systému jako součást restorativní neurochirurgie nabývá v naší době mimořádně důležitého významu, a to především v souvislosti s nárůstem traumatu, včetně domácího, dopravního a střelného poranění nervů, s nárůstem počtu lézí periferních nervů, kombinovaných a iatrogenních poranění. Zároveň mnoho pacientů s poraněním a onemocněním periferního nervového systému ne vždy dostává včasnou a kvalifikovanou lékařskou péči, což vede k jejich trvalé invaliditě (podle různých údajů v 28–75 % případů). Drtivou většinu těchto pacientů tvoří mladí lidé v produktivním věku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje poškození periferních nervů?

K poranění nervů v horních končetinách dochází v dolní třetině předloktí a ruky (téměř 55 % všech poranění horních končetin), přičemž asi 20 % z nich je doprovázeno poškozením několika nervů. Poranění v axilární oblasti a horní třetině ramene, která tvoří pouze 6 % všech poranění, jsou poměrně často (téměř polovina případů) doprovázena poškozením dvou nebo více nervů. U dolních končetin je rizikovou zónou dolní třetina stehna - horní třetina holeně, která představuje téměř 65 % všech poranění periferních nervů.

Stále neexistuje obecně přijímaná jednotná klasifikace poranění periferních nervů. Převážná většina klasifikací poranění periferních nervových kmenech se formálně i obsahově výrazně liší od klasifikačních schémat jiných poranění, například poranění pohybového aparátu.

Povaha poranění periferních nervů:

• domácnost;
• výroba;
• boj;
• doprava;
• iatrogenní.

Příznaky poranění nervů

Během neurologického vyšetření se odhalí příznaky charakteristické pro poranění nervů:

• Poruchy smyslového vnímání (od anestezie v odpovídající inervační zóně s úplným poškozením nervového kmene až po hypestezii nebo parestézii s částečným poškozením).

Schéma pro posouzení smyslového postižení:

1. S0 - anestezie v autonomní inervační zóně;
2. S1 - neurčité pocity bolesti;
3. S2 - hyperpatie;
4. S3 - hypestézie se sníženou hyperpatií;
5. S4 - mírná hypestezie bez hyperpatie;
6. S5 normální citlivost na bolest

• Poruchy svalové síly (ve formě rozvoje periferní parézy a paralýzy podle inervace daného nervu).

Schéma hodnocení svalové síly

1. M0 - absence svalových kontrakcí (paralýza);
2. M1 - slabé svalové kontrakce bez přesvědčivých známek pohybu kloubu;
3. M2 - pohyby za podmínky eliminace váhy končetiny;
4. МЗ - pohyby s překonáváním váhy končetiny;
5. M4 - pohyby s překonáváním určitého odporu;
6. M5 - úplné klinické uzdravení.

• Porušení trofismu svalů a kůže v oblasti poškozeného nervu.

V některých případech, kdy jsou poraněny periferní nervy, je stanoven syndrom bolesti (bolest v samotném nervovém kmeni s ozařováním do zóny jeho inervace, přítomnost Tinelova symptomů - střelná bolest s ozařováním podél nervového kmene při poklepávání v místě poranění a někdy i rozvoj komplexních syndromů bolesti, jako je syndrom amputační bolesti nebo syndrom komplexní regionální bolesti typu 2 s rozvojem kauzalgie). Poměrně často je částečné poškození nervů, zejména mediálního a tibiálního segmentu sedacího nervu, doprovázeno syndromem bolesti.

Mezi poraněními periferních nervů tvoří zvláštní skupinu z hlediska závažnosti, klinických projevů a léčby poranění brachiálního plexu. Nejčastěji jsou způsobena natažením nervových kmenů, například při pádu z motocyklu, při vykloubení ramenního kloubu atd. Jeden z prvních popisů klinického obrazu poranění brachiálního plexu patří I. I. Pirogovovi v „Zásadách vojenské polní chirurgie“ (1866), Duchenn (1872) popsal poranění horního primárního kmene brachiálního plexu a Erb (1874) popsal tento typ poranění podrobněji a na základě klinických a elektrofyziologických studií dospěl k závěru, že nejčastějším místem ruptury v takových případech je oblast na spojení míšních nervů C5-C6 (Erbův bod). Pro poškození brachiálního plexu podle Duchenne-Erbova typu (zejména dysfunkce supraskapulárních, axilárních, muskulokutánních a částečně radiálních nervů) jsou nejcharakterističtějšími příznaky paréza nebo paralýza svalů ramenního pletence a ramene s relativně zachovanou funkcí svalů předloktí a ruky a zhoršenou citlivostí v inervační zóně C5-C6.

Příznaky poškození dolní části kmene popsal Dejerine-Klumpke (1885), který jako první zaznamenal, že Hornerův syndrom je spojen s poškozením prvního hrudního míšního nervu nebo jeho sympatických větví. Na rozdíl od horního typu je poškození brachiálního plexu Dejerine-Klumpkeho typu (hlavně dysfunkce ulnárního a mediálního nervu) charakterizováno parézou a paralýzou svalů v distálních částech končetiny (předloktí, ruka) a poruchami citlivosti v inervační zóně C7, C8-Th1.

Kromě těchto klasických typů existuje i totální verze poškození brachiálního plexu.

Existuje několik úrovní poškození brachiálního plexu:

• Úroveň I - preganglionické poškození kořenů brachiálního plexu;
• Stupeň II - poškození míšních nervů:
  • s výraznými retrográdními změnami až k předním rohům míchy;
  • s drobnými retrográdními změnami;
• Stupeň III - poškození kmenů, svazků nebo dlouhých větví brachiálního plexu.

Diagnóza poranění periferních nervů

Diagnóza poranění nervů se stanoví na základě komplexního vyšetření, které zahrnuje: stížnosti pacienta, anamnézu s povinným objasněním okolností poranění, důkladné vyšetření pacienta a místa poranění (pravděpodobnost poškození nervového kmene se posuzuje s ohledem na místo poranění), neurologické vyšetření a další výzkumné metody.

Mezi metodami doplňkové diagnostiky poškození periferních nervů mají elektrofyziologické metody hlavní význam. Nejinformativnějšími metodami pro studium funkce neuromuskulárního aparátu jsou studie evokovaných potenciálů (EP) nervů a svalů, elektroneuromyografie (ENMG), intramuskulární elektromyografie (EMG), registrace somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP), evokované sympatické kožní potenciály (ESSP). Pro posouzení motorické funkce nervu se používají ukazatele, jako je latentní doba, amplituda M-odpovědi (potenciál, který vzniká ve svalu během elektrické stimulace motorického nervu) a rychlost vedení excitace (VEC). Pro posouzení citlivostní funkce periferních nervů se používá metoda stanovení VEC během antidromické nebo ortodromické stimulace.

Rentgen kostí se provádí v případě podezření na zlomeniny, kompresi nervu kostním kalusem nebo kovovou destičkou, v případě dislokací. Použití této metody je navíc opodstatněné k objasnění stupně konsolidace kostních fragmentů, což ve většině případů určuje konzervativní a chirurgickou taktiku.

Magnetická rezonance (MRI) jako vysoce informativní vyšetřovací metoda se používá pouze v některých diagnosticky složitých případech lézí brachiálních a lumbosakrálních plexů, sedacího nervu a v procesu diferenciální diagnostiky s lézemi páteře a dalších částí mozku. Pro diagnostiku má MRI ve srovnání s jinými metodami výjimečnou informativitu, protože umožňuje přímo vizualizovat míšní kořeny, identifikovat traumatické meningokély vzniklé v důsledku oddělení kořenů od míchy, stupeň projevu atrofického procesu míchy a také posoudit stav svalů inervovaných jednotlivými nervy nebo plexy jako celkem.

[ 7 ]

Léčba poranění periferních nervů

Poskytování pomoci obětem s poraněním periferních nervů je poskytováno po etapách. Ve fázi neodkladné lékařské péče o pacienty s poraněním periferních nervů je standardem organizace péče urgentní transport oběti do zdravotnického zařízení (do traumacentr, traumatologických, chirurgických oddělení, polytraumatologických oddělení). Optimálním řešením u izolovaných poranění periferních nervů je okamžitá hospitalizace pacienta na specializovaném mikrochirurgickém nebo neurochirurgickém oddělení.

Hlavní činnosti, které by měly být prováděny ve fázi neodkladné lékařské péče:

1. Prohlídka a posouzení povahy a rozsahu škody, včetně souvisejících škod.
2. Posouzení celkového stavu oběti.
3. Zastavení krvácení.
4. Imobilizace poraněné končetiny (končetin).
5. V případě potřeby podat léky proti bolesti, provést protišoková a resuscitační opatření.

Pokud se objeví potíže s provedením neurologického vyšetření, je třeba mít podezření na poranění periferních nervů, pokud se jedná o: poškození hlavních cév, poranění motorické dráhy (poranění brachiálního plexu), zlomeniny pánevních kostí a klíční kosti.

Nedoporučuje se provádět neurochirurgické zákroky na periferních nervech v nespecializovaných zdravotnických zařízeních. V této fázi je nutné vyloučit souběžná onemocnění; stanovit předběžnou diagnózu; provést resuscitační a protišoková opatření; zabránit rozvoji infekčních komplikací (provést primární chirurgickou léčbu, předepsat antibakteriální terapii); provést zákrok k definitivnímu zastavení krvácení a znehybnění zlomenin; v případě uzavřených poranění periferních nervů a plexů předepsat regenerační léčbu a zajistit pravidelné (alespoň jednou za 2-4 roky) elektroneuromyografické sledování kvality obnovy funkce neuromuskulárního aparátu.

Pacienti bez respiračního selhání a se stabilní hemodynamikou musí být transportováni do specializovaných neurochirurgických nemocnic. Ve specializovaných mikrochirurgických nebo neurochirurgických nemocnicích by mělo být provedeno podrobné posouzení neurologického stavu, stanovení neurologické úrovně poškození periferních nervů a/nebo plexů, provedení ENMG pro posouzení stupně ztráty funkce a podrobné stanovení úrovně uzavřeného poškození. Po vyšetření by měla být stanovena diagnóza, která by odrážela povahu, typ a úroveň poškození, typ a lokalizaci doprovodných lézí, neurologické příznaky, komplikace.

Chirurgická léčba poranění periferních nervů by měla být provedena co nejrychleji, jak to stav pacienta dovolí. Aby se předešlo technickým chybám ve fázi chirurgické léčby traumatických poranění periferních nervů, musí být přítomna řada podmínek, bez kterých je chirurgický zákrok na nervových kmenech kontraindikován (přítomnost specialisty, který má dovednosti mikrochirurgické techniky s dokonalou znalostí topografické anatomie periferních nervů, schopného poskytnout přesnou diagnostiku povahy, stupně a úrovně poškození nervů; přítomnost mikrochirurgického vybavení, nástrojů, šicího materiálu, vybavení pro intraoperační elektrody na gnostikách).

V případě otevřeného poškození periferních nervů je optimální metodou sutura nervu během primárního chirurgického ošetření (PST), pokud jsou splněny výše uvedené podmínky. Pokud tyto podmínky splněny nejsou, měl by být chirurgický zákrok proveden co nejdříve (nejlépe do dvou týdnů nebo v extrémních případech do prvního měsíce po úrazu).

V případě uzavřených poranění je vhodné pacienty včas odeslat do specializovaných zdravotnických zařízení, provádět intenzivní konzervativní regenerační léčbu a neustálé dynamické sledování s povinnou kontrolou ENMG. V případě absence známek obnovení nervových funkcí do 4-6 týdnů nebo v případě neúčinné obnovy na pozadí intenzivní terapie do 3-6 měsíců (v závislosti na klinickém obrazu a datech ENMG) se doporučuje chirurgický zákrok na specializovaném oddělení.

U izolovaných poranění periferních nervů a plexů zpravidla neexistují potíže s diagnózou a kvalita péče poskytované pacientům zcela závisí na stanovení optimální léčebné taktiky a jejím technickém zajištění. Dodržování základních podmínek při poskytování péče pacientům s poraněním nervů nám umožňuje vyřešit otázku chirurgické léčby v optimálním časovém rámci - prvních 14 dnů (nebo i prvních 12 hodin) u otevřených poranění a 1-3 měsíců u uzavřených poranění periferních nervů. V tomto případě by měla být nejvhodnější péče zvážena na specializovaných mikrochirurgických a neurochirurgických odděleních.

V případě kombinovaného poškození periferních nervů závisí kvalita péče poskytované pacientovi na typu poškození a závažnosti stavu pacienta. V případě uzavřených zlomenin kostí a dislokací se současným poškozením periferního nervu je indikováno:

1. V případě uzavřené repozice (repozice) - rehabilitační terapie, pozorování a ENMG v dynamice. V případě absence známek obnovení nervových funkcí (neúčinná obnova) s intenzivní rehabilitační léčbou je indikován chirurgický zákrok na specializovaném oddělení do 1-3 měsíců (v závislosti na klinickém obrazu a datech ENMG).
2. V případě otevřené repozice (repozice) - revize nervu během operace s následnou taktikou v závislosti na chirurgickém nálezu. V případě poškození šlach a nervů by měla být za optimální považována jednostupňová rekonstrukční operace, aby se obnovila integrita specifikovaných anatomických struktur. V případě poškození nervů a cév je jednostupňová rekonstrukční operace také žádoucí.

Takoví pacienti by měli být co nejrychleji převezeni na specializovaná oddělení a operováni, především za účelem obnovení normálního krevního oběhu v končetině. Otázka intervence na periferních nervech by v tomto případě měla být rozhodnuta v závislosti na složitosti chirurgického zákroku, jeho délce trvání a somatického stavu pacienta.

Obtížnou skupinou pacientů s kombinovaným poraněním periferních nervů jsou, v první řadě z hlediska diagnózy, pacienti, kteří potřebují neodkladnou lékařskou péči z životně důležitých indikací. Jedná se o oběti, které kromě poranění plexů a jednotlivých nervových kmenů mají poranění lebky a mozku, vnitřních orgánů, hlavních cév a mnohočetné zlomeniny kostí. Potřebují resuscitaci jak na místě události, tak i během evakuace. V tomto případě je velmi důležité včasné převozy těchto obětí do specializovaných zdravotnických zařízení v souladu s lokalizací dominantního poranění. A počáteční období léčby pacientů v této skupině je především resuscitace. Doprovodné poranění plexů a jednotlivých nervových kmenů obvykle přitahuje malou pozornost lékařů, a proto často není diagnostikováno. Ani diagnostikované nervové poranění však nelze operovat kvůli závažnosti stavu pacienta. Optimálním řešením je hospitalizace takových pacientů na polytraumatologických odděleních nebo v nemocnicích pod dohledem zkušených specialistů různé kvalifikace, včetně neurochirurgů.

Další komplexní skupinou obětí jsou pacienti s iatrogenními lézemi periferních nervů. Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů vyžaduje neodkladnou specializovanou péči z důvodu možnosti nevratných změn v nervových kmenech, spolu s preventivními opatřeními a povinnou neurologickou pohotovostí zdravotnického personálu, je vhodné tyto pacienty co nejdříve odeslat do specializovaných neurochirurgických zařízení.

Kontraindikace neurochirurgického zákroku při poškození periferních nervů:

• šok, respirační a kardiovaskulární poruchy;
• rozvoj infekčních komplikací v místě poranění nebo navrhovaného chirurgického přístupu.
• nedostatek podmínek pro provádění chirurgických zákroků na periferních nervech,

Absolutní indikace pro neurochirurgický zákrok jsou:

• otevřená poranění periferních nervů s úplným poškozením funkce;
• uzavřená poranění v důsledku zlomenin kostí, pokud se provádí otevřená repozice (je nutné revidovat odpovídající nervový kmen);
• injekční poranění periferních nervů agresivními léky (chlorid vápenatý, kordiamin);
• progresivní pokles funkce nervového kmene v případě narůstajícího edému, komprese nebo hematomu.

Relativní indikace pro neurochirurgický zákrok jsou:

• poškození periferních nervů, které je doprovázeno částečnou ztrátou jejich funkce;
• injekční poranění periferních nervů neagresivními léky;
• iatrogenní uzavřená poranění periferních nervů;
• trakční a jiná uzavřená traumatická poranění periferních nervů;
• poškození periferních nervů, které je doprovázeno jejich významnou vadou (zejména za účelem provádění rekonstrukčních ortopedických zákroků);
• poranění periferních nervů v důsledku elektrického traumatu.

Operace pro poranění nervů

Hlavním požadavkem na chirurgický přístup je možnost dostatečného zobrazení nervu v úrovni poškození v proximálním i distálním směru. To umožňuje volnou manipulaci s nervovým kmenem, správné posouzení povahy a rozsahu poškození a následný dostatečný zásah. Chirurgický přístup by měl být co nejvíce atraumatický a proveden v souladu se zákonitostmi umístění silových čar a Langerovy linie. Neměl by být proveden přímo nad projekční linií nervového kmene, aby se následně nevytvořily hrubé jizvy, které kromě kosmetické vady s sebou nese sekundární kompresi nervového kmene.

Při kompresi nervového kmene se provádí neurolýza (excize tkání způsobující kompresi nervu nebo jeho vláken). Pokud je narušena anatomická integrita nervu, je nutné jej sešít. V tomto případě je možné jej sešít epineuriem (epineurální steh), epineuriem se zachycením perineuria (epineurální steh) nebo sešít jednotlivá nervová vlákna (fascikulární steh).

Pokud není možné spojit konce poškozeného nervu mobilizací, posunem do jiného anatomického lůžka atd., provádí se autoplastika (mezi konce poškozeného nervu se přišije úsek jiného nervového kmene. V tomto případě se používají drobné dárcovské nervy, například surální nerv). Pokud není možné obnovit integritu poškozeného nervového kmene, používá se neurotizace (přišití distálního konce poškozeného nervu k proximálnímu konci jiného nervu, jehož funkci lze obětovat, aby byla zajištěna funkce svalů inervovaných poškozeným nervovým kmenem).

Hlavními požadavky na steh i druhý kmen jsou co nejpřesnější shoda konců s přihlédnutím ke fascikulární struktuře nervu a absence napětí (držení stehu nití 7/0).

Podrobné neurologické vyšetření po zákroku u pacientů s poraněním nervů by mělo být provedeno alespoň jednou za 4 týdny. Po ukončení neurochirurgické léčby je pacient přeložen na rehabilitační nebo neurologické oddělení.