Příčiny difuzní toxické strumy

V současné době je difuzní toxická struma (DTG) považována za orgánově specifické autoimunitní onemocnění. Její dědičná povaha je potvrzena skutečností, že existují familiární případy strumy, protilátky proti štítné žláze jsou detekovány v krvi příbuzných pacientů, vysoká frekvence dalších autoimunitních onemocnění u členů rodiny ( diabetes mellitus 1. typu, Addisonova choroba, perniciózní anémie, myastenie gravis ) a přítomnost specifických HLA antigenů (HLA B8, DR3). Rozvoj onemocnění je často vyvolán emočním stresem.

Patogeneze difuzní toxické strumy (Gravesova choroba) je způsobena dědičnou vadou, zřejmě deficitem supresorů T-lymfocytů, což vede k mutaci zakázaných klonů pomocných T-lymfocytů. Imunokompetentní T-lymfocyty reagují s tyreoidálními autoantigeny a stimulují tvorbu autoprotilátek. Zvláštností imunitních procesů u difuzní toxické strumy je, že autoprotilátky mají stimulační účinek na buňky, což vede k hyperfunkci a hypertrofii žlázy, zatímco u jiných autoimunitních onemocnění mají autoprotilátky blokující účinek nebo se vážou na antigen.

Senzibilizované B-lymfocyty pod vlivem odpovídajících antigenů tvoří specifické imunoglobuliny, které stimulují štítnou žlázu a napodobují působení TSH. Jsou sjednoceny pod obecným názvem TSI. Předpokládanou příčinou sekrece imunoglobulinů je nedostatek nebo snížení funkční aktivity T-supresorů. TSI není striktně specifickým příznakem difúzní toxické strumy. Tyto protilátky se nacházejí u pacientů se subakutní tyreoiditidou, Hashimotovou tyreoiditidou.

Spolu s TSI protilátkami proti receptoru cytoplazmatických membrán thyreocytů (možná receptoru TSH) jsou u pacientů s difuzní toxickou strumou často detekovány protilátky proti dalším tyreoidálním antigenům (tyreoglobulin, druhá koloidní složka, mikrozomální frakce, jaderná složka). Vyšší frekvence detekce protilátek proti mikrozomální frakci je pozorována u pacientů, kteří užívali jódové přípravky. Vzhledem k tomu, že mají škodlivý účinek na folikulární epitel štítné žlázy, je možné vysvětlit rozvoj Jod-Basedowova syndromu (jódového) dlouhodobým užíváním jódových přípravků u pacientů s difuzní toxickou strumou nebo endemickou strumou. Poškození folikulárního epitelu vede k masivnímu přílivu thyroidních hormonů do krevního oběhu a klinickému obrazu tyreotoxikózy nebo její exacerbace po předchozí remisi na pozadí užívání jódových přípravků. Jódový basedowismus se klinickým obrazem neliší od pravé Basedowovy choroby. Charakteristickým rysem hypertyreózy způsobené příjmem jódu je absence nebo nízká absorpce izotopů jódu štítnou žlázou.

Dříve se věřilo, že hypertyreóza se rozvíjí se zvýšenou produkcí hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Ukázalo se, že hladina TSH u tohoto onemocnění zůstává nezměněna nebo častěji snížena v důsledku potlačení funkce hypofýzy vysokými koncentracemi hormonů štítné žlázy. Ve vzácných případech se vyskytují pacienti s adenomem hypofýzy produkujícím TSH, u kterých je obsah TSH v plazmě významně zvýšen, ale nedochází k reakci TSH na TRH. U některých forem onemocnění je současně detekován zvýšený obsah TSH a hormonů štítné žlázy v krvi. Předpokládá se, že existuje částečná rezistence tyreotropních buněk na hormony štítné žlázy, což vede k rozvoji příznaků tyreotoxikózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologická anatomie

Difúzní toxická struma se klasifikuje jako primární hyperplazie a hypertrofie štítné žlázy. Povrch žlázy je hladký, na řezu je její substance hustá, homogenní struktury, šedavě růžové barvy, někdy lesklá nebo koloidní. Mohou se vyskytovat drobné bělavé inkluze (lymfoidní infiltráty), ložiska nebo vrstvy vláknité tkáně. Histologicky rozlišujeme tři hlavní varianty difúzní toxické strumy (Basefordské choroby):

1. hyperplastické změny kombinované s lymfoidní infiltrací;
2. bez lymfoidní infiltrace;
3. koloidní proliferující struma s morfologickými známkami zvýšené funkce štítné žlázy.

První varianta je klasická. Je charakterizována zvýšenou proliferací epitelu štítné žlázy s tvorbou papilárních výrůstků ve folikulu, což jim dává hvězdicovitý vzhled. Folikulární epitel je obvykle nízký, válcovitý nebo kubický. Lymfoidní infiltrace stromatu je projevena v různé míře a je fokální. Při slabé expresi jsou ložiska lymfoidních buněk lokalizována převážně pod pouzdrem. Existuje přímý vztah mezi stupněm projevu lymfoidní infiltrace a titrem antityreoidálních protilátek, stejně jako závažností onkocytární buněčné reakce. V těchto žlázách je někdy zaznamenán rozvoj fokální autoimunitní tyreoiditidy. V některých případech je pozorován průběh difúzní toxické strumy (Basefordova choroba) v autoimunitní tyreoiditidu.

Druhá varianta onemocnění se vyskytuje převážně u mladých lidí. Obzvláště výrazná je hyperplazie štítné žlázy. Proliferace štítné žlázy je doprovázena tvorbou malých folikulů vystlaných válcovým a méně často kubickým epitelem. Většina těchto folikulů obsahuje malé množství tekutiny, intenzivně resorbovaného koloidu nebo ji postrádá. Folikuly jsou umístěny blízko sebe. Jedná se o tzv. parenchymatózní typ struktury žlázy.

Koloidní proliferující struma se na rozdíl od endemické koloidní strumy vyznačuje zvýšenou proliferací folikulárního epitelu s tvorbou buď četných papilárních výrůstků, nebo Sandersonových polštářků. Folikulární epitel je převážně kubický, s morfologickými znaky zvýšené funkční aktivity. Koloid v převážné části folikulů je tekutý, intenzivně se vstřebává.

V případě relapsu difúzní toxické strumy (Gravesova choroba) struktura štítné žlázy často opakuje strukturu tkáně štítné žlázy, která byla poprvé odstraněna, ale často se v ní pozoruje subkapsulární a intersticiální fibróza a sklon k tvorbě uzlíků.

V posledních letech došlo k nárůstu výskytu primárních karcinomů štítné žlázy spojených s difúzní toxickou strumou (Gravesova choroba). Obvykle se jedná o mikrokarcinomy, převážně vysoce diferencované: papilární, jako je Grahamův adenokarcinom, folikulární nebo smíšené, jejichž odstranění obvykle vede k uzdravení. V těchto případech jsme nepozorovali žádné relapsy ani metastázy.

U jedinců s difúzní toxickou strumou (Gravesova choroba), kteří zemřeli na srdeční selhání, je srdce středně zvětšené s dilatací síní a mírnou hypertrofií a dilatací obou komor. V myokardu levé komory se nacházejí ložiska nekrózy a fibrózy. Často je zaznamenáno zvětšení brzlíku, krčních lymfatických uzlin a dokonce i mandlí. V játrech se vyvíjí tuková dystrofie. V kostech se někdy vyskytuje zvýšená aktivita osteoklastů s resorpcí kostí. Tyreotoxická myopatie je charakterizována atrofií kosterních svalů s tukovou infiltrací.