Léze ORL orgánů při infekci HIV

HIV infekce (infekce virem lidské imunodeficience) je pomalu postupující antroponotické infekční onemocnění s kontaktním přenosovým mechanismem, charakterizované specifickým poškozením imunitního systému s rozvojem těžké získané imunodeficience (AIDS), která se projevuje oportunními (sekundárními) infekcemi, výskytem maligních novotvarů a autoimunitními procesy vedoucími k úmrtí člověka.

Kód MKN-10

B20 Onemocnění způsobené virem HIV, které se projevuje formou infekčních a parazitárních onemocnění.

• B20.0 S projevy mykobakteriální infekce.
• B20.1 S projevy jiných bakteriálních infekcí.
• B20.2 S projevy cytomegalovirového onemocnění.
• B20.3 S projevy jiných virových infekcí.
• B20.4 S projevy kandidózy.
• B20.5 S projevy jiných mykóz.
• B20.6 S projevy pneumonie způsobené Pneumocystis carinii.
• B20.7 S projevy mnohočetných infekcí.
• B20.8 S projevy jiných infekčních a parazitárních onemocnění.
• B20.9 S projevy nespecifikovaných infekčních a parazitárních onemocnění.

B21 Onemocnění způsobené HIV, které se projevuje formou maligních novotvarů.

• B21.0 S projevy Kaposiho sarkomu.
• B.21.1 S projevy Burkittova lymfomu.
• B21.2 S projevy jiných non-Hodgkinových lymfomů.
• B21.3 S projevy jiných maligních novotvarů lymfatických, hematopoetických a příbuzných tkání.
• B21.7 S projevy mnohočetných maligních novotvarů.
• B21.8 S projevy jiných maligních novotvarů.
• B21.9 S projevy nespecifikovaných maligních novotvarů.

B22 Onemocnění způsobené HIV, projevující se jako jiná specifikovaná onemocnění.

• B22.0 S projevy encefalopatie.
• B22.1 S projevy lymfatické intersticiální pneumonitidy.
• B22.2 S projevy oslabujícího syndromu.
• B22.7 S projevy více nemocí zařazených jinde,

823 Onemocnění způsobené HIV, projevující se jinými stavy.

• B23.0 Syndrom akutní HIV infekce.
• B23.1 S projevy (perzistentní) generalizované lymfadenopatie.
• B23.2 S projevy hematologických a imunologických poruch, nezařazených jinde.
• B23.8 S projevy jiných určených stavů.

B24 Onemocnění způsobené HIV, NS.

Z21 Asymptomatický infekční stav způsobený HIV.

Epidemiologie

Cesty přenosu HIV jsou kontaktní, vertikální a umělé (artificial). Dominantním mechanismem přenosu patogenu je kontaktní, realizovaný (sexuální, což je dáno vysokou koncentrací viru v semenné tekutině a vaginálním sekretu).

Na začátku 80. let 20. století se největší počet registrovaných případů infekce HIV vyskytl ve Spojených státech a střední Africe jižně od Sahary a do konce roku 2000 byly do epidemie zapojeny všechny kontinenty. V Rusku je infekce HIV registrována od roku 1985, zpočátku u cizinců, především u osob afrického původu, a od roku 1987 u občanů bývalého SSSR.

Až do poloviny 90. let 20. století byla hlavní cestou přenosu HIV v Rusku sexuální cesta, což určovalo jedinečnost epidemického procesu. Od druhé poloviny 90. let se do popředí dostala injekční cesta - u drogově závislých, kteří praktikují parenterální podávání psychoaktivních látek. V posledních letech byla zaznamenána aktivace heterosexuálního mechanismu přenosu HIV, o čemž svědčí nejen nárůst počtu osob, jejichž hlavním rizikovým faktorem byly heterosexuální kontakty, ale také růst podílu infikovaných žen. V důsledku toho se zvyšuje i riziko přenosu HIV z matky na dítě.

Příčiny Infekce HIV

Taxonomie HIV: Říše Viridae. Čeleď Retroviridae. Podčeleď Lentiviridae. V současné době jsou popsány 2 sérotypy viru: HIV-1. HIV-2, které se liší strukturními a antigenními vlastnostmi. Větší epidemiologický význam má HIV-1, který dominuje současné pandemii a je nejrozšířenější v Evropě.

HIV byl poprvé izolován v roce 1983 francouzským vědcem L. Monganierem v Pasteurově institutu z odebrané lymfatické uzliny a byl pojmenován LAV (virus asociovaný s lymfadenopatií). Současně skupina amerických vědců vedená R. Gallem v Národním onkologickém institutu (USA) izolovala retrovirus s názvem HTLV-III (lidský T-lymfotropní virus typu III) z krve pacienta s AIDS. V roce 1986 navrhl Výbor pro taxonomii a nomenklaturu virů pojmenovat patogen HIV (HIV - virus lidské imunodeficience).

Přenos HIV je omezen lokalizací patogenu v lidském těle, slabou rezistencí v prostředí a absencí nosiče. HIV se nachází v těle hmyzu sajícího krev, ale tento jev nemá epidemiologický význam a přenos viru kousnutím není pozorován. Za přirozených podmínek může HIV přežít v sušeném stavu několik hodin; v tekutinách obsahujících velké množství virových částic, jako je krev a ejakulát, několik dní. V zmrazeném krevním séru přetrvává aktivita viru až několik let.

Zahřívání na teplotu 56 °C po dobu 30 minut vede ke 100násobnému snížení infekčního titru viru; při 70-80 °C virus umírá po 1 minutě. Po 1 minutě je HIV inaktivován roztoky 70% ethanolu, 0,5% chlornanu sodného, 6% peroxidu vodíku, jakož i diethyletheru a acetonu.

HIV je relativně necitlivý na ultrafialové záření a ionizující záření.

Patogeneze

Když HIV vstoupí do lidského těla, postihuje primárně buňky nesoucí marker CD4+. V jejich cytoplazmě se uvolňuje virová RNA a s pomocí enzymu reverzní transkriptázy se syntetizuje její kopie DNA, která se integruje do DNA hostitelské buňky (provirus). S každým novým buněčným dělením obsahují všichni její potomci retrovirovou DNA. Postižená buňka začíná vytvářet strukturní prvky HIV, ze kterých se s pomocí enzymu proteázy sestavují nové plnohodnotné viry, které následně postihují cílové buňky. Postupem času většina z nich umírá. Počet buněk nesoucích receptor CD4+ se snižuje, což vede k oslabení cytotoxické aktivity lymfocytů CD8+, které normálně ničí buňky postižené virem. V důsledku toho se ztrácí kontrola nad patogeny bakteriálních, virových, plísňových, protozoálních a dalších oportunních infekcí pronikajícími do těla, stejně jako nad maligními buňkami.

Současně dochází k narušení funkce B-lymfocytů, jejichž polyklonální aktivace vede na jedné straně k hypergamaglobulinémii a na druhé straně k oslabení jejich schopnosti produkovat protilátky neutralizující virus. Zvyšuje se počet cirkulujících imunitních komplexů, objevují se protilátky proti lymfocytům, které ve větší míře snižují počet CD4+ lymfocytů. Rozvíjejí se autoimunitní procesy.

V počátečních stádiích onemocnění tělo produkuje protilátky neutralizující virus, které potlačují volně cirkulující viry, ale neovlivňují ty v buňkách (proviry). Postupem času (obvykle po 5-7 letech) se ochranné schopnosti imunitního systému vyčerpávají a volné viry se hromadí v krvi (tzv. virová nálož se zvyšuje). Nejdůležitějšími prognostickými ukazateli výskytu oportunních infekcí jsou počet CD4+ lymfocytů a virová nálož.

Oportunní infekce mají zpravidla endogenní zdroj a vznikají v důsledku aktivace vlastní mikroflóry člověka v důsledku snížení napětí imunitního systému (endogenní aktivace Mycobacterium tuberculosis z Ghonových ložisek, výskyt Kaposiho sarkomu a invazivního karcinomu děložního čípku v důsledku aktivace herpes virů různých typů, rozvoj manifestních forem plísňových a cytomegalovirových infekcí).

Cytopatický účinek HIV způsobuje poškození krevních buněk, nervového, kardiovaskulárního, muskuloskeletálního, endokrinního a dalších systémů, což určuje rozvoj víceorgánového selhání, charakterizovaného řadou klinických projevů a stabilním průběhem onemocnění.

Ve všech stádiích HIV infekce, s výjimkou inkubační doby, jsou zaznamenány projevy různých onemocnění ORL orgánů indikujících AIDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomy Infekce HIV

Rozmanitost klinických projevů HIV infekce je způsobena přidáním oportunních infekcí, mezi nimiž nejvýznamnější jsou plísňové, bakteriální a virové infekce. Léze ústní dutiny a sliznic ORL orgánů u HIV-infikovaných pacientů jsou považovány za jeden z prvních klinických projevů onemocnění.

Slizniční a kožní léze obvykle začínají rozvojem kandidózy. Kandidóza nosohltanu a jícnu se vyskytuje u pacientů s projevy HIV infekce v oblasti hlavy a krku - více než třetina infikovaných jedinců je ve stádiu 3-4B exacerbace chronické sinusitidy plísňové etiologie. Kandidóza specifikované lokalizace u mladých pacientů, kteří nemají jiné důvody pro imunosupresi, je indikací k vyšetření na HIV infekci. Orofaryngeální a jícnová kandidóza je často kombinována se zvětšením krčních lymfatických uzlin. Léze v ústní dutině se někdy vyskytují na začátku onemocnění jako forma akutní primární infekce. U pacientů s AIDS je ve srovnání s běžnou populací častěji diagnostikována cervikofaciální aktinomykóza, orální kandidóza v kombinaci s plísňovou tonzilofaryngitidou, ezofagitidou a Kaposiho sarkomem - markerem přechodu HIV infekce do stádia AIDS (4B-B). Diagnóza je potvrzena detekcí blastospor a pučících forem při výsevu patologického materiálu na "hladovící" živná média. Jako diagnostický test lze provést biopsii s následnou histologickou analýzou.

Histoplazmóza je infekční onemocnění ze skupiny systémových mykóz způsobených Histoplasma capsulatum, charakterizované hyperplazií prvků retikuloendoteliálního systému, zejména v plicích, ale i v játrech a slezině, bez známek hnisavého zánětu, s rozvojem kardiopulmonálního, hepatosplenicko-lymfatického nebo kožně-mukózně-ulcerózního syndromu. Jedná se o sapronózní neinfekční hlubokou mykózu s aspiračním mechanismem přenosu patogenu. Rozlišuje se mezi myceliální a kvasinkovou variantou. V závislosti na klinickém průběhu se rozlišuje primární plicní histoplazmóza a sekundárně diseminovaná. V druhém případě se pozorují ulcerózní léze sliznic (dásně, patro, hltan) a kůže, často podkožní tkáně a zevních genitálií. Povrch vředu je hrbolatý, s granulačními výrůstky a infiltracemi podél jejich okrajů. Diagnóza se potvrzuje mikroskopií nátěru z patologického materiálu (sputum, kostní dřeň, slezina, punkce jater). U pacientů s AIDS byly popsány také případy kryptokokózy, kokcidio-, strepto- a aktinomykózy. Systémové hluboké mykózy se vyznačují diseminovaným průběhem s převažujícím postižením dýchacích cest, obličeje, krku, čelistí a sliznic úst a nosu.

V průběhu času se u pacientů infikovaných HIV vyvíjejí zánětlivé procesy virového a bakteriálního původu na kůži a sliznicích: opakované ohniska herpes simplex a herpes zoster, stafylokoková a streptodermie, prvky Kaposiho sarkomu.

Prvními projevy imunodeficience mohou být bakteriální léze sliznic a kůže. Pod rouškou banální infekce ORL orgánů není vždy možné rozpoznat rozvíjející se imunodeficienci. Následující znaky klinického průběhu onemocnění by měly být alarmující: častý výskyt otitidy, sinusitidy, tonzilitidy, furunklů a karbunklů s prodlouženým cyklem vývoje; absence výrazného účinku léčby a v případě chronicity - časté exacerbace.

Bakteriální infekce u HIV-pozitivních pacientů jsou způsobeny tvorbou asociací patogenů. Jejich projevy mohou být: gingivitida, nekrotické léze dásní nebo sliznic tváří, patra, mandlí, zadní stěny hltanu, nosní dutiny (až do vzniku totální perforace nosní přepážky): chronická parodontitida, stomatitida. Charakteristický je častý rozvoj akutního hnisavého zánětu středního ucha s komplikacemi a exacerbacemi chronické ORL patologie. U pacientů s generalizovanou lymfadenopatií v přechodném stádiu k AIDS jsou zaznamenány nekrotické léze dásní, sliznice tváří, patra, mandlí a nosní dutiny ve formě hlubokých kráterovitých vředů.

V posledních letech se obzvláště relevantní staly léze ORL orgánů u pohlavně přenosných chorob (chlamydiová faryngitida, uretritida, gonokoková faryngitida, syfilis) a extrapulmonální tuberkulózy (tuberkulózní otitida, tuberkulóza hltanu a hrtanu).

Mezi virové infekce patří mezi klinické příznaky u HIV-infikovaných jedinců léze sliznice ústní dutiny a nosu způsobené virem herpes simplex.

Herpes simplex. Způsobeno virem herpes simplex (Herpes simplex) - virem obsahujícím DNA z čeledi Herpesviridae. Podle antigenního složení bylo identifikováno šest typů viru; první je nejběžnější.

Hlavními klinickými příznaky akutního herpesu jsou současný výskyt vyrážek na kůži a sliznicích ve formě seskupených malých puchýřů naplněných průhledným serózním, postupně se zakalujícím obsahem. Po 2–4 dnech puchýře vysychají a vytvářejí se řídké krusty, pod nimiž postupně dochází k epitelizaci. Někdy se puchýře sloučí do vícekomorového plochého puchýře, který po otevření zanechává eroze nepravidelných obrysů. Vyrážku doprovází pocit svědění, brnění a někdy i bolesti. Recidivy se často vyskytují na stejném místě. Herpes se často lokalizuje na rtech, kůži kolem úst, nose, méně často na kůži tváří, očních víček a ušních boltců. Zvláštní formou onemocnění je herpes horečka (febris herpetica). Vyskytuje se náhle, je doprovázena zimnicí a zvýšením tělesné teploty na 39–40 °C, silnou bolestí hlavy, meningeálními příznaky se zvracením, někdy zábleskem vědomí a deliriem. Časté jsou bolesti svalů, zarudnutí spojivek očí, zvětšení a bolestivost lymfatických uzlin. 2.–3. den teplota klesá a zdravotní stav pacienta se zlepšuje: v této době se objevuje jedno nebo více ložisek, nejčastěji lokalizovaných kolem úst a nosu. Byly popsány i případy herpetické meningoencefalitidy a akutní stomatitidy. Primární herpetická gingivostomatitida se vyznačuje lokálními a celkovými projevy. Obvykle onemocní děti, dospívající nebo dospělí do 25 let. Onemocnění je doprovázeno horečkou a malátností, zvětšením a bolestivostí regionálních lymfatických uzlin. Po 1–2 dnech se mohou objevit vyrážky na dásních, tvrdém patře a dalších oblastech ústní sliznice a červeném okraji rtů.

Herpes zoster (pásový opar). Jedná se o onemocnění způsobené virem planých neštovic (DNA obsahující virus Varicella-Zoster z čeledi Herpesviridae), klinicky se projevující příznaky poškození centrálního a periferního nervového systému a charakteristickou vezikulární vyrážkou podél jednotlivých senzorických nervů. Vyrážka seskupených vezikul na erytematózním podkladu se vyskytuje akutně, obvykle na jedné straně těla. Onemocnění předcházejí prodromální jevy - pocit brnění, svědění a zejména často neuralgická bolest podél vyrážky. Onemocnění může být doprovázeno hyperalgezií, parestézií, pocitem brnění; často horečkou, zvýšením tělesné teploty v některých případech až na 38-39 °C. Herpes zoster, vyvíjející se v oblasti větvení trojklanného nervu, se vyznačuje těžkým průběhem a výrazným syndromem bolesti. U HIV infekce mohou být projevy herpes zoster jakékoli lokalizace, včetně obličeje a ústní sliznice: v takové situaci se podél horních a dolních čelistních větví trojklanného nervu na jedné straně vyskytují puchýře a eroze, doprovázené silnou bolestí.

Opakující se herpes se vyznačuje pravidelným výskytem vyrážek na stejném místě, které jsou spojeny s nějakým exogenním nebo endogenním faktorem (roční období, fáze menstruačního cyklu atd.); je považován za onemocnění indikující AIDS.

Mezi ORL patologií u HIV-infikovaných pacientů se často vyskytuje tzv. Huntův syndrom (popsaný R. Huntem v roce 1907) - forma herpes zoster s poškozením geniculárního ganglia: projevuje se vyrážkami v oblasti zevního zvukovodu a boltce, silnou bolestí v uchu vyzařující do obličeje, zadní části hlavy a krku, často s projevy neuritidy lícního nervu. Postiženy mohou být i další hlavové nervy - nejčastěji lícní a sluchové, méně často trojklanný, glossofaryngeální a vagus - což způsobuje polymorfismus klinického obrazu (popsáno 12 variant H. zoster oticus). U pacientů s AIDS se vyskytuje jednoduchý herpes a herpes zoster s větší závažností kožních projevů, často doprovázených vrstvením sekundární pyogenní infekce.

U lidí s imunosupresí je vyšší výskyt lézí způsobených lidským papilomavirem, nazývaných intraorální papilomy (bradavice), kondylomy a epiteliální hyperplazie. Zpravidla se jedná o nodulární léze pokryté mnohočetnými papilárními výběžky. Typickou lokalizací těchto útvarů v ústní dutině jsou dásně obou čelistí a tvrdé patro. Epitelová hyperplazie se nejčastěji nachází na sliznici tváří.

Chlupatá leukoplakie (orální virová, vilózní nebo chlupatá leukoplakie, ploché kondylomy) - vyčnívající bílé záhyby nad povrch sliznice, tvarem připomínající vlasy. Charakteristickým rysem je těsné spojení léze se sliznicí: její povrch může být hladký nebo vrásčitý. Nejčastější lokalizací je okrajový okraj jazyka; je možné rozšíření na jeho ventrální povrch, poškození sliznice rtů, tváří, dna úst a patra, ale nikoli oblasti komisury. Takové husté, bílé oblasti sliznice jsou srovnatelné s klasickými leukoplakickými lézemi pozorovanými u starších lidí. Onemocnění je podobné kandidóze ústní sliznice, hyperkeratotické formě lichen planus, karcinomatóze. Patří k nepříznivým prognostickým znakům. Chlupatá leukoplakie jazyka je pravděpodobně způsobena virem Ebstein-Barrové nebo lidským papilomavirem.

Virová bradavice je benigní kožní novotvar založený na proliferaci epidermálních buněk a papilární vrstvy dermis, způsobený lidským papilomavirem (obsahujícím DNA) z čeledi papilomavirů a přenášený kontaktem. Onemocnění částečně postihuje HIV pozitivní osoby. Je známo asi 50 typů viru, z nichž 6 a 11 je spojeno s tvorbou bradavic na sliznici orofaryngu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat lokálním ledvinovitým elementům s klkovým povrchem, někdy na stopce. Výskyt těchto útvarů na rtech dospělého na pozadí lymfadenopatie, trombocytopenie a dalších příznaků oportunních infekcí naznačuje možnou imunodeficienci. U HIV pozitivních osob byly popsány mnohočetné kondylomy alveolárních výběžků dolní a horní čelisti a patra. Jejich výskyt předcházel přechodu onemocnění do stádia AIDS.

Cytomegalovirová infekce. Původcem je DNA obsahující virus Cytomegalovirus homini, patřící do čeledi Herpesviridae rodu Cytomegalovirus. Mechanismus přenosu patogenu je aspirační; cesta je sexuální a kontaktně-domácí, protože virus se vylučuje slinami. Byla prokázána možnost transplacentárního přenosu, stejně jako při transplantaci ledvin nebo srdce, mateřským mlékem. Nelze vyloučit pravděpodobnost přenosu viru při krevní transfuzi infikovaného dárce. Onemocnění se vyznačuje převážně latentním průběhem u dospělých a také generalizovanou formou s poškozením nervového systému a vnitřních orgánů při intrauterinní infekci plodu.

Cytomegalovirová infekce se může projevit jako pneumonie, encefalitida, myelitida, retinitida, enterokolitida, ezofagitida, myokardiopatie, polyneuropatie, polyradikulopatie. Byly popsány případy senzorineurální ztráty sluchu.

Pneumocystis carinii. Zatímco pneumonie této etiologie je u pacientů s AIDS častou oportunistická infekce, pneumocystická otitida se u pacientů infikovaných HIV vyvíjí jen zřídka. S. Breda pozoroval dva pacienty s AIDS, u kterých byla Pneumocystis carinii detekována během mikroskopického vyšetření řezů ušních polypů.

Molluscum contagiosum je dermatóza u dětí způsobená stejnojmenným virem a přenášená kontaktem: vyznačuje se vyrážkami ve formě malých bezbolestných uzlíků s centrálním pupečníkovým roztavením a malým otvorem, ze kterého se při stisknutí uvolňuje drobivá hmota. Velikost uzlíků je od špendlíkové hlavičky až po hrášek; a obsah se skládá z keratinizovaných epiteliálních buněk a velkého množství zvláštních vejčitých (tzv. molluscum) tělísek typických pro toto onemocnění. Vyrážka je často lokalizována v oblasti obličeje a krku. Uzlíky mohou být jednotlivé nebo ve skupinách a nezpůsobují žádné pocity.

Kaposiho sarkom je onemocnění nejasné etiologie s převažujícími kožními lézemi, charakterizované generalizovaným neoplaziem cév a dilatací kapilár, tvořící četné dutiny různých tvarů a velikostí, vystlané oteklým endotelem. U HIV infikovaných pacientů se řadí na první místo mezi blastomatózními lézemi, postihuje mladé pacienty. Jako počáteční příznak s lézemi ústní dutiny se vyskytuje v 50–90 % případů.

Charakteristickými rysy Kaposiho sarkomu způsobeného HIV infekcí jsou mladý věk a mnohočetná asymetrická ložiska umístěná ve vnitřních orgánech, sliznicích a kůži. Onemocnění často začíná lézemi kůže obličeje, sliznic ústní dutiny a má vzhled třešňově fialových, fialových skvrn nebo uzlíků na dásních, jazyku a patře. Charakteristickým znakem Kaposiho sarkomu je agresivní průběh s lézemi na velké ploše povrchu v krátkém období. Histologické vyšetření často odhaluje plazmatické buňky v infiltrátu. Jedním z rysů onemocnění je rezistence na terapii. Je třeba poznamenat, že u HIV infikovaných pacientů se k projevům Kaposiho sarkomu často připojuje sekundární infekce s tvorbou rozsáhlých ulcerózních lézí na kůži. U AIDS je onemocnění obvykle doprovázeno kandidózou (hyperplastickou formou) a cytomegalovirovou infekcí. V poslední době se objevily popisy nepigmentovaného Kaposiho sarkomu ústní dutiny. Léze hlavy (ústní dutiny) u osob mladších 60 let jsou považovány za známku imunodeficience.

V ústní dutině se v počátečních stádiích sarkomu objevují ploché modravé, načernalé nebo načervenalé skvrny, které následně ztmavnou, zvětší se, často se dělí na laloky a vředují. K těmto skvrnám dochází častěji na sliznici ústní dutiny než na kůži. Léze v ústech jsou bolestivé až do stádia vředu.

Kaposiho sarkom se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů s AIDS s těžkou imunodeficiencí. Červené nebo hnědé skvrny na pokožce hlavy, které se vyvíjejí do papul a plaků, jež mají tendenci splývat do infiltrátů, se nejčastěji nacházejí v oblasti boltců a postaurikulárních záhybů. Při lokalizaci na tvrdém patře se útvary rychle zvětšují a vředují. Vyrážka je často lokalizována na sliznici měkkého patra, tváří, mandlí a hrtanu. Jsou to skvrny, uzlíky nebo plaky červeného nebo kyanotického odstínu, které po splynutí tvoří infiltráty s nepravidelnými obrysy o velikosti 0,5-2 cm. Kaposiho sarkom lokalizovaný v hltanu a hrtanu je doprovázen dysfagií a chrapotem; jícen - dysfagií, krvácením z rozpadajících se infiltrátů. Krční lymfatické uzliny jsou postiženy ve 3 % případů. Kaposiho sarkom je v 11 % spojen s oportunními infekcemi.

Non-Hodgkinův lymfom byl popsán v roce 1982. Projevuje se načervenalými hustými elastickými výrůstky pod intaktním epitelem v retromolární oblasti na dásni, které se vyvíjejí u HIV-seropozitivních jedinců. Histologické vyšetření odhaluje nepigmentované buněčné lymfoblasty, které nejsou spojeny s Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatóza). Extranodální non-Hodgkinův lymfom se vyznačuje zvětšenými lymfatickými uzlinami, ve více než polovině případů cervikálními. Nádor se může šířit do úst, nosohltanu a vedlejších nosních dutin, možné jsou i disgeminační léze jater a sleziny.

Etapy

Podle klasifikace VI Pokrovského (2001) se rozlišují následující fáze:

• I. Inkubace.
• II. Primární projevy, podle průběhu, jsou:
  • A. Asymptomatický;
  • B. Akutní HIV infekce bez sekundárních onemocnění;
  • B. Akutní HIV infekce se sekundárními onemocněními.
• III. Latentní (subklinický).
• IV. Sekundární onemocnění.

A. Úbytek hmotnosti menší než 10 %; plísňové, virové, bakteriální léze kůže a sliznic, recidivující faryngitida, sinusitida; pásový opar.

Fáze:

• postup:
  • při absenci antiretrovirové terapie;
  • na pozadí antiretrovirové terapie.
• prominutí:
  • spontánní;
  • po předchozí antiretrovirové terapii;
  • na pozadí antiretrovirové terapie,

B. Úbytek hmotnosti o více než 10 %; nevysvětlitelný průjem nebo horečka trvající déle než 1 měsíc; chlupatá leukoplakie; plicní tuberkulóza; recidivující přetrvávající virové, bakteriální, plísňové a protozoální léze vnitřních orgánů; lokalizovaný Kaposiho sarkom; recidivující nebo diseminovaný herpes zoster.

Fáze:

• postup:
  • při absenci antiretrovirové terapie;
  • na pozadí antiretrovirové terapie.
• prominutí:
  • spontánní;
  • po předchozí antiretrovirové terapii;
  • na pozadí antiretrovirové terapie.

B. Kachexie; generalizovaná virová, bakteriální, mykobakteriální, plísňová, protozoální a parazitární onemocnění, včetně kandidózy jícnu, průdušek, průdušnice, plic; pneumocystická pneumonie; extraezofageální tuberkulóza; diseminovaný Kaposiho sarkom; atypické mykobakteriózy; maligní nádory; léze CNS různých etiologií.

Fáze:

• postup:
  • při absenci antiretrovirové terapie;
  • na pozadí antiretrovirové terapie.
• prominutí:
  • spontánní;
  • po předchozí antiretrovirové terapii;
  • na pozadí antiretrovirové terapie.

V. Terminál.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika Infekce HIV

Diagnóza HIV infekce je vždy laboratorní, nikoli klinická. Sekundární nebo doprovodná onemocnění, zjištěná klinicky, umožňují určit závažnost stavu a indikace k hospitalizaci a vyvinout léčebnou taktiku.

Důležité je retrospektivní posouzení stížností pacienta, které ukazuje na povahu vývoje onemocnění, protože některá období onemocnění probíhají asymptomaticky.

Fyzikální vyšetření

Je nutné identifikovat příznaky akutní infekce, zvětšené lymfatické uzliny, epizody nevysvětlitelné horečky, kašle nebo průjmu a anamnézu kožních a slizničních lézí, úbytek hmotnosti. Je důležité posoudit závažnost onemocnění, pořadí výskytu různých symptomů v posledních 2–10 letech. Je nutné shromáždit epidemiologickou anamnézu, objasnit trvání a povahu parenterálních manipulací a identifikovat možné riziko infekce.

Laboratorní výzkum

K potvrzení diagnózy HIV infekce se používají virologické, molekulárně genetické (PCR) a sérologické (enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA), imunoblot). Standardním a nejdostupnějším postupem je detekce protilátek proti HIV metodou ELISA s následným potvrzením jejich specificity v imunoblotové reakci.

Protilátky proti HIV se objevují v období 2 týdnů až 3 měsíců od okamžiku infekce. V některých případech se toto období prodlužuje na 6 měsíců nebo déle. Po zjištění prvního pozitivního výsledku v testu ELISA se analýza opakuje a pokud je získána pozitivní odpověď, krevní sérum se odešle k testování v imunoblotové reakci. Výsledky této reakce se hodnotí jako pozitivní, nejisté nebo negativní. Vzorky se považují za pozitivní, pokud detekují protilátky proti 2 nebo 3 glykoproteinům obalu HIV (gp41, gp120 a gp160). Vzorky se považují za negativní, pokud neprokáží protilátky proti žádnému z antigenů HIV. Vzorky, které obsahují protilátky proti jednomu glykoproteinu a/nebo jakýmkoli proteinům viru, se považují za nejisté a vyžadují opakované testování.

V poslední době se používá metoda PCR. Nastavení kvantitativní varianty umožňuje odhadnout replikační aktivitu HIV, tj. „virovou zátěž“. Ve fázi primárních projevů obvykle dosahuje několika tisíc kopií v 1 μl. Ve fázi sekundárních onemocnění dosahuje hladina replikujících se virů stovek tisíc kopií a u AIDS milionů v 1 μl.

Trvale vysoká koncentrace HIV v raných stádiích onemocnění je špatným prognostickým znakem, který naznačuje agresivitu viru.

Primární diagnostika HIV infekce je nesmírně důležitý postup, který vyžaduje důkladnou analýzu údajů od lékaře, protože nesprávná diagnóza může mít pro pacienta závažné následky (depresivní reakce, pokus o sebevraždu, fobie z AIDS). Laboratorní potvrzení diagnózy je povinné. V případě pochybných výsledků se provádí dispenzární sledování.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Všem pacientům s HIV pozitivitou se doporučuje konzultace s terapeutem, neurologem a oftalmologem před zahájením vysoce aktivní antiretrovirové léčby, aby se zjistily kontraindikace pro předepisování určitých léků. Pacienti, kteří užívají psychoaktivní látky (nebo je užívali dříve), jsou odesíláni k narkologovi. V případě plicní patologie, zejména pokud je antibakteriální terapie neúčinná, je nutné vyšetření ftiziopulmonologem. Konzultace s dalšími specialisty se provádějí dle indikací, v závislosti na zjištěné patologii (sekundární a/nebo doprovodná onemocnění), aby se určil rozsah dalších vyšetření a/nebo se rozhodlo o přeložení pacienta na vysoce specializované oddělení.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika HIV infekce je poměrně složitá a závisí na stádiu procesu. Při primárních projevech, ve fázi akutní infekce 2B za přítomnosti syndromu podobného mononukleóze, je nutné onemocnění odlišit od infekční mononukleózy, zarděnek, adenovirové infekce, yersiniózy, akutní leukémie, sekundárního syfilisu a hyperkeratózy sliznice.

Ve fázi generalizované perzistující lymfadenopatie je nutné odlišit HIV infekci od onemocnění, která se vyskytují se zvětšením lymfatických uzlin: lymfogranulomatóza, chronická lymfocytární leukémie, toxoplazmóza, sekundární syfilis, sarkoidóza. Na rozdíl od nich není uvedený příznak HIV infekce v této fázi doprovázen zhoršením pohody pacienta.

Ve stádiu sekundárních onemocnění (4A-B) je nutné provést diferenciální diagnostiku s imunodeficiencemi nesouvisejícími s retrovirovou infekcí, které mohou být důsledkem dlouhodobé léčby vysokými dávkami glukokortikoidů, cytostatik, radioterapie. Imunosupresivní účinek se může projevit u lymfogranulomatózy, lymfoidní leukémie, myelomu a dalších onkologických onemocnění. V případě projevů HIV infekce v ústní dutině je nutné je odlišit od různých patologií sliznic. V případě kandidózy je tedy třeba vyloučit leukoplakie jazyka, lichen planus, sekundární syfilis a hyperkeratózu. Kandidóza ústních koutků je podobná streptokokové angulární cheilitidě. Histoplazmóza je klinicky podobná rakovině ústní sliznice. Akutní herpetickou stomatitidu a ulcerózní nekrotickou gingivostomatitidu je třeba odlišit od slintavky a kulhavky, akutní leukémie, agranulocytózy, exsudativního multiformního erytému, pásového oparu, rozpadajícího se maligního nádoru, těžké formy kandidózy ústní sliznice, sekundárního syfilisu, alergické (lékové) stomatitidy. Chlupatá leukoplakie je podobná kandidóze ústní sliznice, hyperkeratotické formě lichen planus, karcinomatóze. Rozpadající se Kaposiho sarkom v ústní dutině se odlišuje od rakovinného, tuberkulózního, trofického vředu a tvrdého chancre. Příčiny imunodeficience u těchto pacientů se identifikují studiem anamnézy, objektivním vyšetřením a laboratorními testy. Pokud se zjistí známky imunodeficience, měl by být pacient cíleně vyšetřen na nosičství HIV.

Léčba Infekce HIV

Cílem léčby HIV je potlačení replikace viru pomocí vysoce aktivní antiretrovirové terapie, prevence a léčba oportunních infekcí a souvisejících syndromů.

Indikace k hospitalizaci

Hospitalizace HIV-infikovaných osob se provádí na základě závažnosti stavu, v závislosti na zjištěném sekundárním nebo souběžném onemocnění: posuzuje se stupeň intoxikace, selhání orgánů a tělesných systémů.

Nefarmakologická léčba HIV infekce

V závislosti na zjištěné souběžné patologii je předepsán režim a dieta.

Léčba HIV infekce léky

Moderní arzenál léků umožňuje potlačit replikaci virů u většiny pacientů po určitou, někdy i poměrně dlouhou dobu, a učinit onemocnění chronickým. Terapie umožňuje prodloužit život pacienta, ale nedokáže zcela zastavit infekční proces.

Na Ukrajině se podle seznamu v normě používají následující léky:

• Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy:
  • abakavir;
  • zidovudin;
  • lamivudin;
  • didanosin;
  • stavudin;
  • fosfazid.
• Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy:
  • nevirapin.
• Inhibitory proteáz;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • sachinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inhibitory fúze:
  • eifuvirtid.

Při rozhodování o zahájení léčby antiretrovirovými léky je třeba vzít v úvahu následující:

• stupeň imunodeficience (posouzen počtem CD4+ lymfocytů);
• riziko progrese onemocnění (na základě měření virové nálože);
• připravenost pacienta zahájit léčbu;
• povědomí pacienta o dopadu terapie na kvalitu života, možné vedlejší účinky:
• důležitost volby co nejjednoduššího počátečního léčebného režimu schopného dosáhnout trvalé virologické odpovědi, aby se zachoval maximální výběr kombinací pro následné použití;
• proveditelnost volby jednoho či druhého režimu vysoce aktivní antiretrovirové terapie z farmakoekonomického hlediska.

Principem léčby HIV pozitivních osob je celoživotní užívání antiretrovirových léků.

V léčbě těchto pacientů v otorinolaryngologické praxi hraje důležitou roli terapie sekundárních a doprovodných onemocnění. Ve většině případů má přednost před zahájením vysoce aktivní antiretrovirové terapie, protože závažnost stavu pacienta je určena přítomností konkrétní nozologie. Níže jsou uvedeny nejčastější sekundární onemocnění a jejich léčebné režimy.

Cytomegalovirová infekce

Léčba manifestní formy:

• ganciklovir 5 mg/kg intravenózně (alespoň 1 hodinu) 2krát denně po dobu 21 dnů nebo valganciklovir 900 mg 2krát denně perorálně po dobu 21 dnů (méně preferováno).

Léčba aktivní formy, sekundární prevence:

• ganciklovir 1 g 3krát denně nebo valganciklovir 900 mg/den po dobu 30 dnů perorálně nebo ganciklovir 5 mg/(kg x den) intravenózně kapačkou (alespoň 1 hodinu) po dobu 30 dnů (méně preferováno).

Infekce virem varicella zoster

• acyklovir 800 mg perorálně 5krát denně nebo 750-1000 mg intravenózně 3krát denně nebo valaciklovir 1 g perorálně 3krát denně nebo famciklovir 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Infekce pneumocystis cystis

Schéma výběru:

• kotrimoxazol (sulfamethoxazol/trimethoprim) 120 mg/kg 4krát denně po dobu 21 dnů.

Alternativní schémata:

• klindamycin 600-900 mg intravenózně každých 6-8 hodin nebo 300-450 mg perorálně každých 6 hodin v kombinaci s primachinem 15-30 mg/kg perorálně:

Primární a sekundární prevence (s koncentrací CD4+ lymfocytů nižší než 200/μl):

• kotrimoxazol (sulfamethoxazol/trimethoprim) 480 mg 2krát denně (obden).

Toxoplazmóza (častější je mozková forma)

Při sebemenším podezření na toxoplazmózu se léčba zahajuje bez čekání na výsledky vyšetření. Schéma výběru:

• sulfadoxin/pyrimethamin 2 tablety 2krát denně v kombinaci s kalciumfolinátem 25 mg intramuskulárně obden po dobu 6 týdnů.

Alternativní schémata;

• kotrimoxazol (sulfamethoxazol/trimethoprim) 60 mg/kg 2krát denně;
• fluorouracil 1,5 mg/(kg x den) perorálně v kombinaci s klindamycinem 1,8-2,4 g perorálně nebo intravenózně 2krát denně;
• doxycyklin 300-400 mg/den perorálně nebo intravenózně v kombinaci s rithromycinem 500 mg perorálně 2krát denně nebo sulfadiazinem 1000-1500 mg perorálně každých 6 hodin.

Kaposiho sarkom

Vysoce aktivní antiretrovirová terapie je jistě indikována k prevenci progrese onemocnění a dosažení klinického zlepšení. Je považována za hlavní a v závažných případech s poškozením vnitřních orgánů se prospidiachlorid předepisuje v dávce 100 mg intramuskulárně po dobu 30 dnů.

Kandidózní infekce

Kandidózní stomatitida. Schéma výběru:

• klotrimazol 10 mg 5krát denně, dokud příznaky nezmizí.

Alternativní schémata

• flukonazol - 100 mg/den:
• nystatin 200 000 jednotek 4–5krát denně;
• itrakonazol - 100 mg/den

Všechny léky se užívají ve formě suspenze, dokud příznaky nezmizí.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kandidózní ezofagitida

Schéma výběru:

• flukonazol 200 mg/den perorálně (až 800 mg/den) po dobu 2-3 týdnů.

Alternativní schémata:

• itrakonazolové kapsle 200 mg denně;
• amfotericin B 0,6 mg/(kg x den) intravenózně po dobu 10–14 dnů (vzácně, pokud není možné použít jiný režim).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kryptokoková meningitida

Schéma výběru:

• Amfotericin B 0,7 mg/(kg x den) intravenózně v kombinaci s flucytosinem 100 mg/(kg x den) perorálně po dobu 2 týdnů, poté flukonazol 400 mg/den po dobu 8 týdnů nebo do sanitace mozkomíšního moku, následovaná udržovací terapií flukonazolem 200 mg/den.

Alternativní schémata:

• amfotericin B 0,7–1,0 mg/(kg x den) intravenózně po dobu 2 týdnů, poté flukonazol 400 mg/den po dobu 8–10 týdnů:
• flukonazol 400–800 mg/den perorálně v kombinaci s flucytosinem 100 mg/(kg x den) perorálně po dobu 6–10 týdnů;
• amfotericin B liposomální 4 mg/(kg x den) intravenózně po dobu 2 týdnů, poté flukonazol 400 mg/den po dobu 8-10 týdnů.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mykobakteriální infekce

Léčba se provádí podobnými léky a režimy používanými u pacientů bez HIV infekce. Terapie má řadu specifik - pokud je koncentrace CD4+ lymfocytů nižší než 100/μl, měl by být rifampicin nebo rifabutin předepsán alespoň 3krát týdně, protože méně časté užívání vede k tvorbě rezistence patogenu.

Pokud je hladina CD4+ lymfocytů nižší než 100/μl, provádí se antituberkulózní terapie nejméně čtyřmi léky po dobu 8 týdnů, poté dvěma po dobu 18 týdnů. Pokud výsledky kultivace sputa zůstanou po 2 měsících léčby pozitivní, terapie pokračuje dalších 7 měsíců.

Léčba extrapulmonálních forem tuberkulózy je podobná jako u plicních forem. Výjimkou je miliární tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kloubů a tuberkulózní meningitida, jejichž terapie se provádí po dobu 9–12 měsíců.

Léčba tuberkulózy a HIV infekce by neměla být zahajována současně kvůli kumulativním vedlejším účinkům užívaných léků, nežádoucím lékovým interakcím, přísným požadavkům na dodržování režimu a pravděpodobnosti paradoxních reakcí spojených s obnovou imunitního systému. Současná vysoce aktivní antiretrovirová a antituberkulózní terapie může být zahájena při hladině CD4+ lymfocytů nižší než 50/μl, pokud je dobře snášena.

Antituberkulózní terapie by se neměla kombinovat s nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy a inhibitory proteázy, s výjimkou ritonaviru a kombinace ritonaviru a sachinaviru.

Použití imunoglobulinů u pacientů infikovaných HIV lze považovat za patogenetickou terapii. Indikace pro použití těchto léků jsou různé:

• imunodeficience (pro účely substituce);
• idiopatická trombocytopenie s autoimunitním mechanismem vývoje (20 g bílkovin denně);
• závažná bakteriální a virová sekundární a doprovodná onemocnění.

Dávky léků a délka léčby závisí na stupni imunodeficience, závažnosti stavu pacienta a typu léku. Jednorázová dávka normálního lidského imunoglobulinu je 25-50 ml intravenózně kapačkou; provádí se 3-10 transfuzí, opakované podání je možné po 24-72 hodinách.

Další správa

Otázky dočasné invalidity se řeší přísně individuálně, v závislosti na závažnosti onemocnění a délce trvání určitých klinických projevů.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prevence

Existuje pouze nespecifická prevence:

• prevence sexuálního a perinatálního přenosu HIV;
• kontrola transfuzovaných krevních složek a jejich přípravků;
• prevence přenosu HIV během lékařských zákroků;
• poskytování lékařské péče a sociální podpory lidem nakaženým HIV, jejich rodinám a dalším osobám.

Pokusy o vytvoření vakcíny zatím nebyly úspěšné.

Centra pro prevenci a kontrolu AIDS provádějí epidemiologický dohled nad infekcí HIV, který zahrnuje:

• identifikace pacientů nakažených HIV a pacientů s AIDS;
• provádění epidemiologického šetření všech zjištěných případů AIDS a HIV infekce;
• ověřování laboratorních testů na HIV prováděných ve zdravotnických zařízeních.

Předpověď

Prognóza je absolutně nepříznivá, neexistují žádné léky, které by HIV infekci zcela vyléčily. Zavedení vysoce aktivní antiretrovirové terapie umožnilo výrazně prodloužit délku a kvalitu života HIV infikovaných osob.