Herpes simplex (herpetická infekce)

Herpesová infekce (herpes simplex) je rozšířené antroponotické virové onemocnění s převážně kontaktním mechanismem přenosu patogenu, charakterizované poškozením vnější kůže, nervového systému a chronickým recidivujícím průběhem.

Virus herpes simplex (typ 1 a 2) způsobuje recidivující infekci charakterizovanou lézemi kůže, úst, rtů, očí a genitálií. Závažná infekce může vést k encefalitidě, meningitidě, neonatálnímu herpesu a u imunokompromitovaných pacientů k diseminovanému herpesu. Na kůži nebo sliznicích se na mírně vyvýšené, zanícené bázi objevují jednotlivé nebo vícečetné shluky malých vezikul naplněných čirou tekutinou. Diagnóza herpes simplex (herpes infekce) je klinická; laboratorní potvrzení diagnózy zahrnuje kultivaci, PCR, přímou imunofluorescenci nebo sérologické metody. Léčba herpes simplex (herpes infekce) je symptomatická; při těžké infekci jsou užitečné acyklovir, valaciklovir a famciklovir, zejména pokud infekce začne dostatečně brzy, nebo při relapsech či primárních infekcích.

Kódy MKN-10

• B00.0. Herpetický ekzém.
• B00.1. Herpetická vezikulární dermatitida.
• B00.2. Herpetická virová gingivostomatitida a faryngostomatitida.
• B00.3. Herpesvirová meningitida (G02.0).
• B00.4. Herpesvirová encefalitida (G05.1).
• B00.5. Oční onemocnění způsobené herpesvirem.
• B00.7. Diseminované onemocnění herpesvirem.
• B00.8. Jiné formy infekce herpesvirem.
• B00.9. Infekce herpes virem, NS.

Co způsobuje herpes simplex (herpes infekci)?

Onemocnění jednoduchý herpes (herpes infekce) je způsobeno virem herpes simplex (HSV). Existují dva imunologické typy. HSV-1 obvykle způsobuje herpes na rtech a keratitidu. HSV-2 obvykle postihuje genitálie a kůži. K infekci dochází hlavně přímým kontaktem s postiženými oblastmi, zejména při blízkém kontaktu.

Virus herpes simplex přetrvává v latentním stavu v nervových gangliích; recidivy herpesových vyrážek jsou vyvolány nadměrným vystavením slunečnímu záření, onemocněními se zvýšenou teplotou, fyzickým nebo emocionálním stresem, oslabením imunitního systému. Provokující faktor často zůstává neznámý. Recidivy jsou obvykle méně závažné a s časem se obecně stávají méně častými.

Jaké jsou příznaky herpes simplex (herpes infekce)?

Příznaky jednoduchého herpesu (herpes infekce) a průběh onemocnění závisí na lokalizaci procesu, věku pacienta, imunitním stavu a antigenní variantě viru.

Nejčastějšími lézemi jsou kožní a slizniční léze. Oční léze (herpetická keratitida), infekce CNS a neonatální herpes jsou vzácné, ale mají velmi závažné klinické projevy. HSV při absenci kožních projevů zřídka způsobuje fulminantní hepatitidu. Herpetická infekce je obzvláště závažná u pacientů s HIV infekcí. Může se vyskytnout progresivní a perzistující ezofagitida, kolitida, perianální vředy, pneumonie, encefalitida a meningitida. HSV může začít erythema multiforme, pravděpodobně v důsledku imunitní odpovědi na virus. Herpetický ekzém je komplikací HSV infekce u pacientů s ekzémem, kdy herpes postihuje ekzémové oblasti.

Léze kůže a sliznic. Vyrážka se může objevit kdekoli na kůži a sliznicích, ale nejčastěji kolem úst, na rtech, spojivce a rohovce a na genitáliích. Po krátkém prodromálním období (obvykle méně než 6 hodin při relapsu HSV-1), kdy se objeví brnění a svědění, se na erytematózním podkladu objeví malé napjaté vezikuly. Jednotlivé shluky vezikul mají průměr od 0,5 do 1,5 cm, někdy se slučují ve skupinách. Kožní léze pevně srostlé s podkladovými tkáněmi (například na nose, uších, prstech) mohou být bolestivé. Po několika dnech vezikuly začnou vysychat a tvoří tenkou nažloutlou krustu. K hojení dochází 8–12 dní po začátku onemocnění. Jednotlivé herpetické léze se obvykle zcela zahojí, ale v důsledku recidivy vyrážek ve stejných oblastech je možná atrofie a zjizvení. Občas se může objevit sekundární bakteriální infekce. U pacientů se sníženou buněčnou imunitou v důsledku HIV infekce nebo jiných příčin mohou kožní léze přetrvávat týdny nebo déle. U imunokompromitovaných pacientů se může lokalizovaná infekce často a dramaticky šířit.

Akutní herpetická gingivostomatitida je často důsledkem primární infekce HSV-1 a je typická u dětí. HSV-2 může občas způsobit onemocnění orálně-genitálním kontaktem. Puchýře v ústech a na dásních praskají během hodin nebo dnů a tvoří vředy. Časté jsou horečka a bolest. Potíže s jídlem a pitím mohou vést k dehydrataci. Po vymizení virus zůstává latentní v semilunárních gangliích.

Herpes labialis je obvykle relapsem viru herpes simplex. Vyvíjí se jako vředy na ruměnném okraji rtů nebo méně často jako vředy na sliznici tvrdého patra.
Herpes whittlow je oteklé, bolestivé, erytematózní léze distálního článku prstu, která vzniká v důsledku pronikání viru herpes simplex přes kůži a je nejčastější u zdravotnických pracovníků.

Genitální herpes je nejčastějším ulcerózním onemocněním v rozvinutých zemích přenášeným pohlavním kontaktem. Obvykle je způsoben HSV-2, ačkoli 10–30 % pacientů má HSV-1. Primární léze se vyvíjí 4–7 dní po kontaktu. Puchýře se obvykle otevírají a tvoří vředy, které mohou splývat. U mužů je postižena uzdička, hlavička a tělo penisu, u žen stydké pysky, klitoris, pochva, děložní čípek a pyreneum. Mohou být lokalizovány kolem řitního otvoru a v konečníku během análního sexu. Genitální herpes může způsobit poruchy močení, dysurie, retenci moči, zácpu. Může se objevit těžká sakrální neuralgie. Po zotavení se mohou tvořit jizvy, relaps je pozorován v 80 % případů u HSV-2 a v 50 % u HSV-1. Primární genitální léze jsou obvykle bolestivější (ve srovnání s relapsem), prodloužené a rozsáhlé. Obvykle jsou bilaterální, postihují regionální lymfatické uzliny s rozvojem systémových příznaků. Recidivy mohou mít výrazné prodromální příznaky a mohou postihnout hýždě, třísla a stehna.

Herpetická keratitida. Infekce rohovkového epitelu virem HSV způsobuje bolest, slzení, fotofobii a vředy rohovky, které mají často větvený vzor (dendritická keratitida).

Neonatální herpes. Infekce se rozvíjí u novorozenců, včetně těch, jejichž matky o své předchozí herpes infekci nevěděly. K infekci často dochází během porodu, a to virem typu 2. Onemocnění se obvykle rozvíjí v 1. až 4. týdnu života a způsobuje puchýře na kůži a sliznicích nebo postižení CNS. Toto onemocnění je významnou příčinou morbidity a mortality.

Herpetická infekce centrálního nervového systému. Herpetická encefalitida se vyskytuje sporadicky a může být závažná. Typické jsou opakované záchvaty. V důsledku infekce HSV-2 se může objevit aseptická meningitida. Obvykle odezní samy od sebe, ale může se vyvinout lumbosakrální radikulitida, která může vést k retenci moči a těžké zácpě.

Jak se diagnostikuje herpes simplex (herpes infekce)?

Herpes simplex (herpes infekce) se potvrzuje typickými příznaky. Laboratorní potvrzení je užitečné při těžké infekci, u imunokompromitovaných pacientů, u těhotných žen nebo u atypických lézí. K potvrzení diagnózy se provádí Tzanckův test - báze podezřelé herpes léze se lehce seškrábe a výsledné kožní nebo slizniční buňky se umístí na tenký preparát. Buňky se obarví (Wright-Giemsa) a mikroskopicky vyšetří na přítomnost cytologických změn způsobených virem, včetně charakteristických mnohojaderných obrovských buněk. Diagnóza je definitivní, pokud je potvrzena kultivačními metodami, rostoucím titrem protilátek proti odpovídajícímu sérotypu (při primární infekci) a biopsií. Materiál pro kultivaci se získává z obsahu vezikul nebo z čerstvých vředů. HSV lze někdy identifikovat imunofluorescencí materiálu získaného seškrábáním z lézí. K diagnostice herpes encefalitidy se používá metoda PCR v mozkomíšním moku a MRI.

Herpes simplex lze zaměnit s pásovým oparem (herpes zoster), ale ten se zřídka opakuje a je charakterizován větší bolestí a rozsáhlejšími lézemi, které se nacházejí podél senzorických nervů. Diferenciální diagnostika herpes simplex (herpes infekce) zahrnuje i genitální vředy jiných etiologií.

U pacientů s častými relapsy, kteří špatně reagují na antivirotika, je třeba mít podezření na imunodeficienci, pravděpodobně HIV infekci.

Jak se léčí herpes simplex (herpes infekce)?

Léčba herpes simplex (herpes infekce) je předepsána s ohledem na klinickou formu onemocnění.

Kožní a slizniční léze. Izolované léze často zůstávají neléčené bez následků. K léčbě herpesu (zejména primárního) se používá acyklovir, valaciklovir nebo famciklovir. Infekce rezistentní na acyklovir je vzácná a téměř vždy se vyskytuje u imunokompromitovaných jedinců; účinný je foskarnet. Sekundární bakteriální infekce se léčí lokálními antibiotiky (např. mupiracin nebo neomycin-bacitracin) nebo u závažných lézí systémovými antibiotiky (např. beta-laktamy rezistentní na penicilinázu). Jakákoli forma herpetických kožních a slizničních lézí se léčí symptomaticky. Užitečná mohou být systémová analgetika.

Gingivostomatitida obvykle vyžaduje lokální anestetika aplikovaná ve formě tamponů (např. 0,5% dikloninová nebo 2–20% benzokainová mast každé 2 hodiny). Pokud jsou postiženy velké plochy, aplikuje se 5% viskózní lidokain kolem úst 5 minut před jídlem (Poznámka: Lidokain se nesmí polykat, protože anestetizuje orofarynx, hrtan a epiglottis. Děti vyžadují sledování kvůli riziku aspirace). V závažných případech se používá acyklovir, valaciklovir a famciklovir.

Herpes labialis se léčí lokálně a systémově acyklovirem. Délku trvání vyrážky lze zkrátit aplikací 1% penciklovirového krému každé 2 hodiny po probuzení po dobu 4 dnů, počínaje prodromálním obdobím a bezprostředně po objevení první vyrážky. Toxicita je minimální. Existuje zkřížená rezistence s acyklovirem. Krém s 10% dokosanolem je účinný při aplikaci 5krát denně.

Genitální herpes se léčí antivirovými léky. U primárních vyrážek se používá acyklovir v dávce 200 mg perorálně 5krát denně po dobu 10 dnů, valaciklovir v dávce 1 g perorálně 2krát denně po dobu 10 dnů, famciklovir v dávce 250 mg perorálně 3krát denně po dobu 7-10 dnů. Tyto léky jsou užitečné při závažných infekcích. Ani včasné podání léků však nezabrání relapsům.

U recidivujícího herpesu se trvání vyrážky a její závažnost kriticky zkracují užíváním antivirových léků. Acyklovir se používá v dávce 200 mg perorálně každé 4 hodiny po dobu 5 dnů, valaciklovir v dávce 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 3 dnů, famciklovir v dávce 125 mg perorálně 2krát denně po dobu 5 dnů. Zpočátku, když se objeví první příznaky relapsu, by pacienti s častými exacerbacemi (tj. více než 6 za rok) měli dostávat acyklovir v dávce 400 mg perorálně 2krát denně, valaciklovir v dávce 500-1000 mg perorálně 1krát denně, famciklovir v dávce 250 mg perorálně 2krát denně. Dávkování by mělo záviset na zachování funkce ledvin. Nežádoucí účinky při perorálním podání jsou méně časté, ale mohou zahrnovat nevolnost, zvracení, průjem, bolest hlavy, vyrážku.

Herpetická keratitida. Léčba zahrnuje lokální antivirotika, jako je idoxuridin nebo trifluridin, pod dohledem oftalmologa.
Neonatální herpes. Používá se acyklovir 20 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 14–21 dnů. Infekce CNS a diseminované formy se léčí stejnými dávkami po dobu 21 dnů.

Herpesová infekce centrálního nervového systému. K léčbě encefalitidy se používá acyklovir 10 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 14–21 dnů. Aseptická meningitida se léčí intravenózním acyklovirem. Mezi nežádoucí účinky patří flebitida, vyrážka, neurotoxicita (ospalost, zmatenost, záchvaty, kóma).