Hairy Leukoplakia ústní dutiny a jazyka

Chlupatá leukoplakie nijak nesouvisí s růstem vlasů na povrchu kůže, ale jedná se o onemocnění sliznic, u nichž jsou patologické oblasti pokryty filiformními bílými klky, což je patrné pouze při histologickém vyšetření. Chlupatá ústní leukoplakie, poprvé popsaná v roce 1984, je mukózní onemocnění spojené s infekcí virem Epstein-Barrové a vyskytuje se výhradně u lidí s imunosupresí. Vizuálně to vypadá jako deska umístěná symetricky.

Epidemiologie

Toto onemocnění bylo poprvé objeveno a popsáno v roce 1984 v Americe u pacienta infikovaného AIDS. Vědci sledovali vztah mezi těmito dvěma patologiemi. Od čtvrtiny do poloviny případů byla u lidí infikovaných HIV detekována chlupatá leukoplakie.

Celková míra prevalence orální leukoplakie v roce 2003 se pohybovala mezi 1,7 až 2,7% mezi běžnou populací. [1]

Chlupatá leukoplakie je častější u homosexuálních mužů s infekcí HIV (38%) než u heterosexuálních mužů s infekcí HIV (17%). [2]  Průřezová studie v Brazílii informovala o údajích získaných z klinických vyšetření, rozhovorů a lékařských záznamů dospělých pacientů léčených na klinice HIV / AIDS ve Fakultní nemocnici Federální univerzity v Rio Grande. Bylo pozorováno tři sta lidí (od dubna 2006 do ledna 2007). Z těchto pacientů bylo 51% mužů a průměrný věk byl 40 let. Nejčastější byla kandidóza (59,1%), následovaná chlupatou leukoplakií (19,5%). 

Příčiny chlupatá leukoplakie

Tato patologie je jednou z forem leukoplakie - dystrofická změna epitelu sliznice, vyjádřená keratinizací. Vyskytuje se u 50% pacientů s neléčenou infekcí HIV, zejména u těch, jejichž počet CD4 je menší než 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Tato patologie má jasnou prognostickou hodnotu pro následný vývoj AIDS a je klasifikována jako klinický marker infekce HIV v Centru pro kontrolu a prevenci nemocí kategorie B. [4]Chlupatá leukoplakie v dutině ústní se vyskytuje také u lidí s leukémií a transplantací orgánů a kostní dřeně, stejně jako u pacientů přijímání systémových steroidů. 

Rizikové faktory

Kromě infekce HIV, AIDS, imunodeficience jiné etiologie, rizikové faktory zahrnují každodenní kouření velkého počtu cigaret, promiskuitní homosexuální vztahy. Mezi pacienty byli lidé s ulcerativní kolitidou, dalšími chorobami gastrointestinálního traktu, Behcetovým syndromem, ovlivňujícími sliznice ústní dutiny, pohlavní orgány, oči. Důležitá je také dědičná predispozice, diabetes přispívá k patologii, mechanickým poraněním (zubní protézy, výplně atd. V ústech).

Patogeneze

Patogeneze chlupaté leukoplakie ústní dutiny je komplexní a zahrnuje interakci stabilní replikace viru Epstein-Barrové a virulenci, systémovou imunosupresi a potlačení imunity lokálního hostitele. [5]Virus nejprve postihuje bazální buňky epitelu v krku, odtud přechází do replikační fáze, je uvolňován a je po celý život ve slinách člověka. Proniká také do B buněk, kde latentní stav může zůstat neomezeně dlouho, dokud nenastanou okolnosti příznivé pro jeho reprodukci a nejčastěji jde o imunitní dysfunkci.

Symptomy chlupatá leukoplakie

Chlupatá leukoplakie se může vyvíjet asymptomaticky po dlouhou dobu. První známky se projevují jako bílý povlak na postranních plochách jazyka, v jeho horní a dolní části, méně často na vnitřní straně tváří, na dásních, měkkém patře. Většinou jsou svou povahou symetrické, mohou na chvíli zmizet a pak se objevit. [6]Někdy se na jazyku vytvoří trhliny, objeví se mírná bolest, zvrácení citlivosti, změna chuti. [7]

Pojistky lézí se postupně spojují do bělavých pruhů, které se střídají se zdravými růžovými. Navenek to vypadá jako umyvadlo. Chlupatá leukoplakie úst a jazyka pomalu postupuje, jednotlivé záhyby vytvářejí plaky na sliznici až do velikosti 3 mm, jejich okraje jsou nejasné a nemohou být odstraněny škrábáním.

Kromě výše popsané lokalizace se patologie vyskytuje mnohem méně často u žen na vulvě, klitorisu, děložním čípku, u mužů - na hlavě penisu, což usnadňují mechanické, chemické faktory (vyskytují se u mužů ve věku 30 a více let).

Chlupatá leukoplakie s HIV je doprovázena úbytkem na váze, nadměrným pocením v noci, bezprůjemovým průjmem a horečnatými záchvaty.

Etapy

Chlupatá leukoplakie je dlouhodobý chronický dystrofický proces sliznic, který prochází několika stádii:

• proliferace, proliferace buněk;
• keratinizace spinocelulárního epitelu;
• buněčná skleróza (patologická regenerace, nahrazení pojivovou tkání).

Formuláře

Existuje několik typů leukoplakií:

• plochý - vypadá jako mírně drsný film, který nelze odstranit špachtlí, se zoubkovanými obrysy;
• verrucous - je tyčící se deska s průměrem 2-3 mm bělavé barvy;
• erozivní - objevuje se v ohniscích prvních dvou leukoplakií ve formě eroze, někdy praskliny;
• leukoplakie kuřáků nebo tappeinů - tvoří se v oblastech tvrdého a měkkého patra, zcela se keratinizují šedobílou barvou s rozptýlenými načervenalými body - ústa kanálů slinných žláz;
• kandidóza - připojuje se chronická kandidová infekce;
• chlupatá leukoplakie - infekce virem Epstein-Barra.

Komplikace a důsledky

Mezi nepříjemné následky a komplikace chlupaté leukoplakie patří změna chuti, zánět ústní sliznice způsobený infekcí houbami Candida (candida stomatitis) a nepříjemné pocity v ústech: brnění, pálení.

Diagnostika chlupatá leukoplakie

Diagnóza onemocnění je založena na klinickém obrazu a laboratorních studiích. Provádí se histologie, která detekuje „chlupaté“ postižené oblasti v horní epiteliální vrstvě. V nátěru může být přítomna povrchová infekce (kandidóza), keratinizace sliznice, zahušťování a zvyšování pichlavých a granulárních vrstev epitelu a zánět.

Virus Epstein-Barr je detekován v slizniční biopsii. Používá se také test na HIV, stanoví se počet T-pomocných T buněk (u leukoplakie je pod normálem). EBV lze detekovat několika metodami, jako je polymerázová řetězová reakce (PCR), imunohistochemie, elektronová mikroskopie a in situ hybridizace (ISH), přičemž druhá z nich je považována za zlatý standard pro diagnostiku. [8]

Mezi další metody patří instrumentální vyšetření fotodiagnoskopem (ultrafialové záření a pozorování luminiscence tkání), elektronová mikroskopie (směrování elektronových toků, studium struktury tkání na subcelulární a mikromolekulární úrovni) a použití optické koherenční tomografie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje orální kandidózu, lišejníkový planus, orální intraepiteliální neoplazii způsobenou lidským papilomavirem a spinocelulární karcinom dutiny ústní. Ve většině případů může být ústní chlupatá leukoplakie diagnostikována klinicky a nevyžaduje potvrzující biopsii.

Léčba chlupatá leukoplakie

Chlupatá leukoplakie často nevyžaduje zvláštní ošetření a často odchází s HAART, pokud je spojena s infekcí HIV. [9]Léková terapie je primárně zaměřena na potlačení viru Epstein-Barr. Uváděny jsou také zvláštní požadavky na výživu: pikantní, horká, slaná, kyselá strava je ze stravy vyloučena.

Zvláštní pozornost bude věnovat sliznicím úst, zejména výplachu antiseptiky. Místní léky se používají ke zlepšení tkáňového trofismu, a obecná posilující činidla budou potřebovat biostimulanty a v případě potřeby analgetika.

Terapie pro chlupatou leukoplakii je navržena tak, aby obnovila pohodlí pacienta, obnovila normální vzhled jazyka a zabránila jiným onemocněním ústní dutiny. [10]Navrhovaná léčba zahrnuje chirurgický zákrok, systémovou antivirovou terapii a topickou léčbu. 

Léky

Gentian violet je trifenylmethanové barvivo, které syntetizoval Charles Louth v roce 1861 pod názvem Violet de Paris. Churchman v roce 1912 prokázal bakteriostatický účinek krystalické fialové na grampozitivní mikroorganismy in vitro a na zvířecích modelech, jakož i antimykotický účinek této látky na několik druhů Candida. [11]Od té doby několik studií vyhodnotilo antibakteriální a protiplísňové účinky.

Antivirové vlastnosti hořce fialové byly zkoumány na základě skutečnosti, že virové produkty EBV indukují produkci reaktivního kyslíku, a hořec fialový je silným inhibitorem reaktivních druhů kyslíku. [12]Vzhledem k tomu, že krystalická fialka je dobře tolerována, schválena člověkem a levná, [13] provedl Bhandarkar et al.  Studii s použitím enzian violet (2%) jako lokální léčby chlupaté leukoplakie u jednoho muže infikovaného HIV. Gentian violet byl lokálně aplikován na lézi třikrát za měsíc. Kompletní regrese onemocnění byla pozorována po jednom měsíci pozorování a relaps nebyl pozorován jeden rok po léčbě.

Podophyllinum je suchý, alkoholický extrakt z oddenků a kořenů Podophyllum peltatum. Je to látka rozpustná v tucích, která proniká do buněčných membrán a inhibuje replikaci buněk; tato látka se běžně používá jako lokální chemoterapeutikum. [14]Je levný, snadno použitelný a účinný po dlouhou dobu. 

Výsledky použití 25% alkoholového roztoku podofylinu jako lokální terapie pro volostat leukoplakii jsou významné, zejména v prvním týdnu po aplikaci. V řadě případů dostalo devět pacientů 25% sůl podofylinu v tinktuře benzoinové sloučeniny. Výsledky ukázaly úplnou regresi všech lézí: pět pacientů během jednoho týdne a čtyři po druhé aplikaci v týdnu. Tito čtyři pacienti měli rozsáhlejší léze. V jiné studii bylo šest mužů s chlupatou leukoplakií léčeno 25% podofyllinem jednou denně, uzdravení všech lézí bylo potvrzeno po třech až pěti dnech. [15]Gowdy a kol. Vyhodnotili deset HIV infikovaných pacientů s chlupatou leukoplakií v jazyku a jednu stranu ošetřili jedinou lokální aplikací 25% roztoku pryskyřice podophyllum. Druhá strana byla použita jako kontrola. Pacienti byli hodnoceni druhý, sedmý a třicet dnů studie. Popsali krátkou dobu mírnou změnu chuti, pálení a bolesti. Došlo k regresi lézí, zejména druhý den po aplikaci.

Dávka běžně používaná v lokální terapii volostat leukoplakie se pohybovala v rozmezí od 10 do 20 mg podofylinu.

Jako antivirová terapie se používají léky, jako je acyklovir, valaciklovir, famciclovir. Po přerušení podávání systémových antivirových léčiv, jako je descyclovir, valaciclovir, acyklovir a ganciclovir, byly často pozorovány recidivy chlupaté leukoplakie. [16]

Acyclovir je chemoterapeutické antivirové činidlo, které je velmi účinné proti virům herpes simplex typu I a II, viru EBV, viru Varicella zoster a cytomegaloviru. Jediná studie s použitím acyklovirového krému pro lokální léčbu byla provedena Ficarra et al. [17]Autoři pozorovali chlupatou leukoplakii u 23 ze 120 HIV pozitivních pacientů (19%) a po lokální aplikaci acyklovirového krému našli úplné vymizení nemoci u dvou pacientů a částečnou regresi u jednoho pacienta. 

Acyclovir - tablety, doporučená denní dávka 800 mg (200 mg v jedné tabletě), rozdělená do 5 dávek. Děti do 2 let nejsou předepsány, těhotné a kojící ženy s opatrností, vzhledem k poměru přínosů a rizik. Vedlejší účinky se projevují nauzeou, průjmem, únavou, svěděním, vyrážkou, bolestmi hlavy, závratěmi. Může se objevit anémie, žloutenka a hepatitida. Droga je kontraindikována na alergie na složky, pacienty s renální a jaterní nedostatečností, starší by měli dávku snížit.

Pokud onemocnění pokračuje na pozadí infekce HIV, používají se inhibitory reverzní transkriptázy: zidovudin, didanosin.

Kandidóza je infikována antimykotiky: flukonazol, ketokonazol.

Flukonazol - tobolky, první den léčby, užijte 200-400 mg, v následujících 100-200 mg po dobu 1-3 týdnů před nástupem remise. Pro děti v této formě lze lék použít, když mohou polykat tobolku, obvykle po 5 letech. Počáteční denní dávka pro ně je 6 mg / kg, podpora - 3 mg / kg.

Možnými vedlejšími účinky jsou ospalost, nespavost, anémie, průjem, nevolnost, bolesti hlavy, sucho v ústech, zvýšené hladiny bilirubinu, transaminázy. Existují kontraindikace týkající se současné léčby s některými léky (terfenadin, cisaprid, astemizol atd.).

Při léčbě chlupaté leukoplakie se používají také místní keratolytika, přípravky kyseliny retinové.

Vitamíny

Vitaminová terapie je vhodná při léčbě leukoplakie. Přiřaďte uvnitř olejových roztoků tokoferolacetátu, retinolu. Před polykáním jsou na chvíli zadrženi v ústech.

Retinoidy jsou dekeratinizační činidla odpovědná za modulaci Langerhansových buněk v chlupaté leukoplakii. Topické podávání 0,1% vitaminu A dvakrát denně bylo provedeno ve dvanácti případech nemoci a regrese lézí byla pozorována po 10 dnech. [18]Denní použití roztoku tretinoinu (Retin-A) po dobu 15-20 dní bylo prováděno u 22 pacientů a 37 pacientů nedostávalo léčbu. Hojení lézí bylo pozorováno u 69% léčených pacientů a spontánní regrese u 10,8% neléčených pacientů. [19]Retina-A je drahý lék a po dlouhodobém používání způsobuje pálení. [20]

Používají se vitaminy C, skupina B, včetně riboflavinu, jakož i další látky, které posilují imunitní systém.

Fyzioterapeutická léčba

Protokol pro léčbu chlupaté leukoplakie má místo pro fyzioterapeutické metody. Jedná se o diatermocoagulaci a kryodestrukci - postupy používané k odstranění oblastí hyperkeratózy.

Alternativní léčba

Z alternativních metod můžete použít ústní vody s odvarem léčivých bylin, které mají antiseptický účinek: květy heřmánku, květy lípy, šalvěje.

Chirurgické ošetření

Excize je chirurgická metoda používaná u chlupaté leukoplakie. Nejmodernější je laserová ablace, která pomocí laserového paprsku odstraní látku z povrchu sliznice, jednoduše se vypaří. Jiným způsobem - kryoterapie není rozšířená.

Po chirurgickém vyříznutí chlupaté leukoplakie po dobu tří měsíců nebyl pozorován žádný relaps. U většiny pacientů se však nové ložiska onemocnění objevily po 3 měsících pozorování. [21]

Vzhledem k tomu a porovnání operace se systémovou terapií by měla být pacientům doporučena lokální léčba, protože to nezpůsobuje systémové vedlejší účinky, méně invazivní a účinné po dlouhou dobu. [22]

Prevence

Proaktivní opatření k prevenci nemoci neexistují.

Předpověď

V polovině případů onemocnění po léčbě dochází ke stabilizaci. Stejná část je náchylná ke komplikacím (vzhled nových ohnisek). Virus Epstein-Barr nezmizí, terapie pouze potlačuje jeho produktivní replikaci.

Ačkoli samotná chlupatá leukoplakie nevede k smrti, její projev na pozadí imunodeficience je velmi alarmujícím signálem, což ukazuje na nepříznivou prognózu pro očekávanou délku života (obvykle 1,5 až 2 roky).