Chlupatá leukoplakie úst a jazyka

Chlupatá leukoplakie není spojena s růstem ochlupení na povrchových oblastech kůže, ale jedná se o onemocnění sliznic, při kterém jsou patologické oblasti pokryty nitkovitými bílými klky, viditelnými pouze při histologickém vyšetření. Chlupatá leukoplakie ústní dutiny, poprvé popsaná v roce 1984, je onemocnění sliznice spojené s infekcí virem Epstein-Barrové a vyskytuje se výhradně u lidí s imunosupresí. Vizuálně vypadá jako symetricky umístěný plak.

Epidemiologie

Toto onemocnění bylo poprvé objeveno a popsáno v roce 1984 v Americe u pacienta nakaženého AIDS. Vědci vysledovali souvislost mezi těmito dvěma patologiemi. Čtvrtina až polovina případů chlupaté leukoplakie byla zjištěna u HIV pozitivních osob.

Celková prevalence orální leukoplakie se v roce 2003 v běžné populaci pohybovala v rozmezí od 1,7 do 2,7 %.[ 1 ]

Chlupatá leukoplakie se vyskytuje častěji u homosexuálních mužů s HIV infekcí (38 %) než u heterosexuálních mužů s HIV infekcí (17 %). [ 2 ] Průřezová studie provedená v Brazílii uváděla data shromážděná z klinických vyšetření, rozhovorů a lékařských záznamů dospělých pacientů léčených na klinice HIV/AIDS v univerzitní nemocnici Federální univerzity v Rio Grande. Sledováno bylo tři sta jedinců (od dubna 2006 do ledna 2007). Z těchto pacientů bylo 51 % mužů a průměrný věk byl 40 let. Nejčastější lézí byla kandidóza (59,1 %), následovaná chlupatou leukoplakií (19,5 %).

Příčiny vlasatá leukoplakie

Tato patologie je jednou z forem leukoplakie - dystrofických změn slizničního epitelu, projevujících se jeho keratinizací. Vyskytuje se u 50 % pacientů s neléčenou HIV infekcí, zejména u pacientů s počtem CD4 buněk nižším než 0,3 × 109 ^/ l. [ 3 ] Tato patologie má jasnou prognostickou hodnotu pro následný rozvoj AIDS a je klasifikována jako klinický marker HIV infekce v kategorii B Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. [ 4 ] Chlupatá leukoplakie ústní dutiny se vyskytuje také u lidí s leukémií a transplantací orgánů a kostní dřeně, stejně jako u pacientů užívajících systémové steroidy.

Rizikové faktory

Kromě HIV infekce, AIDS a dalších etiologií imunodeficience patří mezi rizikové faktory každodenní kouření velkého množství cigaret a promiskuitní homosexuální vztahy. Mezi pacienty byli lidé s ulcerózní kolitidou, dalšími gastrointestinálními onemocněními a Behcetovým syndromem, který postihuje sliznice ústní dutiny, genitálií a očí. Důležitá je také dědičná predispozice; k patologii přispívá diabetes mellitus a mechanická poranění (zubní protézy, plomby atd. v ústech).

Patogeneze

Patogeneze orální chlupaté leukoplakie je složitá a zahrnuje interakci perzistentní replikace a virulence viru Epstein-Barrové, systémové imunosuprese a potlačení lokální imunity hostitele. [ 5 ] Virus zpočátku infikuje bazální epitelové buňky v hltanu, kde vstupuje do replikační fáze, je uvolňován a zůstává v lidských slinách po celý život. Proniká také do B buněk, kde může zůstat latentní po neurčitou dobu, dokud nenastanou okolnosti příznivé pro jeho reprodukci, nejčastěji imunitní dysfunkce.

Symptomy vlasatá leukoplakie

Chlupatá leukoplakie se může dlouhodobě vyvíjet asymptomaticky. První příznaky se projevují výskytem bílého povlaku na bočních plochách jazyka, v jeho horní a dolní části, méně často na vnitřní straně tváří, na dásních a měkkém patře. Jsou převážně symetrické, mohou na chvíli zmizet a poté se znovu objevit. [ 6 ] Někdy se na jazyku tvoří praskliny, objevují se mírné bolestivé pocity, zkreslená citlivost a změny chuti. [ 7 ]

Léze se postupně slévají do bělavých pruhů, střídajících se se zdravými růžovými. Navenek připomíná valchu. Chlupatá leukoplakie úst a jazyka pomalu postupuje, jednotlivé záhyby tvoří na sliznici plaky o velikosti až 3 mm, jejich okraje jsou nejasné a neodstraňují se škrábáním.

Kromě výše popsané lokalizace se patologie vyskytuje mnohem méně často u žen na vulvě, klitorisu, děložním čípku a u mužů na hlavě penisu, což je usnadněno mechanickými a chemickými faktory (vyskytuje se u mužů ve věku 30 let a starších).

Chlupatá leukoplakie u HIV je doprovázena úbytkem hmotnosti, nadměrným pocením v noci, nevysvětlitelným průjmem a záchvaty horečky.

Etapy

Chlupatá leukoplakie je dlouhodobý chronický dystrofický proces sliznic, který prochází několika fázemi:

• proliferace, množení buněk;
• keratinizace dlaždicového epitelu;
• skleróza buněk (patologická regenerace, nahrazení pojivovou tkání).

Formuláře

Existuje několik typů leukoplakie:

• plochý - vypadá jako mírně drsný film, který nelze odstranit špachtlí, s roztřepenými obrysy;
• bradavičnatý - je reprezentován vyvýšenými plaky o průměru 2-3 mm a bělavé barvy;
• erozivní - objevuje se v ložiskách prvních dvou leukoplakií ve formě erozí, někdy prasklin;
• kuřákova leukoplakie nebo Tappeinerova leukoplakie - tvoří se na oblastech tvrdého a měkkého patra, kde se zcela zrohovatí a získají šedobílou barvu proloženou načervenalými tečkami - ústí vývodů slinných žláz;
• kandidóza - připojuje se chronická kandidóza;
• Chlupatá leukoplakie je onemocnění způsobené virem Epstein-Barrové.

Komplikace a důsledky

Mezi nepříjemné následky a komplikace chlupaté leukoplakie patří změny chuti, zánět ústní sliznice v důsledku infekce houbami Candida (kandidální stomatitida), nepříjemné pocity v ústech: brnění, pálení.

Diagnostika vlasatá leukoplakie

Diagnóza onemocnění je založena na klinickém obrazu a laboratorních vyšetřeních. Provádí se histologie, která odhalí „chlupatost“ postižených oblastí v horní epiteliální vrstvě. Stěr může prokázat povrchovou infekci (kandidózu), keratinizaci sliznice, ztluštění a zvětšení trnových a granulárních vrstev epitelu a zánět.

Biopsie sliznice odhalí virus Epstein-Barrové. Používá se také test na HIV a stanoví se počet T-helper lymfocytů (u leukoplakií je pod normálním limitem). EBV lze detekovat několika metodami, jako je polymerázová řetězová reakce (PCR), imunohistochemie, elektronová mikroskopie a in situ hybridizace (ISH), přičemž druhá jmenovaná je považována za zlatý standard diagnostiky. [ 8 ]

Mezi další metody patří instrumentální vyšetření fotodiagnostickým dalekohledem (ultrafialové ozařování a pozorování záře tkání), elektronová mikroskopie (směrováním elektronových toků se studuje struktura tkání na subcelulární a mikromolekulární úrovni) a použití optické koherentní tomografie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika zahrnuje orální kandidózu, lichen planus, orální intraepiteliální neoplazii způsobenou lidským papilomavirem a orální dlaždicobuněčný karcinom. Ve většině případů lze orální chlupatou leukoplakii diagnostikovat klinicky a nevyžaduje potvrzující biopsii.

Léčba vlasatá leukoplakie

Chlupatá leukoplakie obvykle nevyžaduje speciální léčbu a často se upraví pomocí HAART, pokud je spojena s HIV infekcí. [ 9 ] Léčba léky je primárně zaměřena na potlačení viru Epstein-Barrové. Existují také zvláštní dietní požadavky: z jídelníčku jsou vyloučena kořeněná, horká, slaná a kyselá jídla.

Bude nutná zvláštní péče o ústní sliznici, a to oplachování antiseptiky. Používají se lokální přípravky zlepšující trofiku tkání, celková tonika, biostimulanty a v případě potřeby i analgetika.

Léčba chlupaté leukoplakie je zaměřena na obnovení pohodlí pacienta, obnovení normálního vzhledu jazyka a prevenci dalších onemocnění ústní dutiny. [ 10 ] Mezi doporučené metody léčby patří chirurgický zákrok, systémová antivirová terapie a lokální léčba.

Léky

Hořcová violeť je trifenylmetanové barvivo, které syntetizoval Charles Laut v roce 1861 pod názvem „Violet de Paris“. Churchman v roce 1912 prokázal bakteriostatický účinek krystalové violeti proti grampozitivním mikroorganismům in vitro a na zvířecích modelech, stejně jako antimykotickou aktivitu tohoto činidla proti několika druhům Candida. [ 11 ] Od té doby bylo provedeno několik studií, které hodnotily antibakteriální a antifungální aktivitu.

Antivirové vlastnosti genciánové violeti byly zkoumány na základě skutečnosti, že virové produkty EBV indukují tvorbu reaktivních forem kyslíku a genciánová violeť je jejich silným inhibitorem.[ 12 ] Vzhledem k tomu, že krystalová violeť je dobře snášena, schválena pro lidské použití a je levná, provedli Bhandarkar a kol.[ 13 ] studii s použitím genciánové violeti (2 %) jako lokální léčby chlupaté leukoplakie u jednoho HIV-infikovaného muže. Genciánová violeť byla aplikována lokálně na lézi třikrát po dobu jednoho měsíce. Po jednom měsíci sledování byla pozorována úplná regrese onemocnění a po jednom roce léčby nebyl pozorován žádný relaps.

Podofylin je suchý alkoholový extrakt z oddenků a kořenů rostliny Podophyllum peltatum. Je to látka rozpustná v tucích, která proniká buněčnými membránami a narušuje replikaci buněk; běžně se používá jako topické chemoterapeutikum. [ 14 ] Je levný, snadno se používá a je účinný po dlouhou dobu.

Výsledky použití 25% alkoholového roztoku podofylinu jako lokální terapie pro chlupatou leukoplakii jsou významné, zejména v prvním týdnu po aplikaci. V kazuistice bylo devět pacientů léčeno 25% roztokem podofylinu v tinktuře benzoové sloučeniny. Výsledky ukázaly úplnou regresi všech lézí: pět pacientů do jednoho týdne a čtyři po druhé aplikaci o týden později. Tito čtyři pacienti měli rozsáhlejší léze. V jiné studii bylo šest mužských pacientů s chlupatou leukoplakií léčeno 25% podofylinem jednou denně a zhojení všech lézí bylo potvrzeno během tří až pěti dnů. [ 15 ] Gowdy a kol. vyhodnotili deset HIV-infikovaných pacientů s chlupatou leukoplakií na jazyku a jednu stranu ošetřili jednorázovou lokální aplikací 25% roztoku podofylinové pryskyřice. Druhá strana sloužila jako kontrola. Pacienti byli vyšetřeni druhý, sedmý a třicátý den studie. Popsali mírnou změnu chuti, pálení a bolest krátkého trvání. Došlo k regresi lézí, zejména druhý den po aplikaci.

Dávka běžně používaná při lokální terapii vlasaté leukoplakie se pohybovala od 10 do 20 mg podofylinu.

Antivirová terapie zahrnuje léky jako acyklovir, valacyklovir a famciklovir. Po vysazení systémových antivirových léků, jako je desciklovir, valaciklovir, acyklovir a ganciklovir, byly často pozorovány relapsy vlasaté leukoplakie. [ 16 ]

Acyklovir je chemoterapeutické antivirové činidlo, které je vysoce účinné proti viru herpes simplex typu I a II, EBV, viru Varicella zoster a cytomegaloviru. Jedinou studii s použitím lokálního krému s acyklovirem provedli Ficarra a kol. [ 17 ]. Autoři pozorovali vlasatou leukoplakii u 23 ze 120 HIV pozitivních pacientů (19 %) a zjistili úplné vymizení onemocnění u dvou pacientů a částečnou regresi u jednoho pacienta po lokální aplikaci krému s acyklovirem.

Acyklovir - tablety, doporučená denní dávka je 800 mg (jedna tableta obsahuje 200 mg), rozdělená do 5 dávek. Není předepsán dětem mladším 2 let, těhotné a kojící ženy by jej měly užívat s opatrností s ohledem na poměr přínosu a rizika. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnost, průjem, únava, svědění, vyrážka, bolest hlavy, závratě. Může se vyvinout anémie, žloutenka a hepatitida. Lék je kontraindikován v případě alergie na složky, pacienti s renální a jaterní insuficiencí a starší osoby by měli dávku snížit.

Pokud se onemocnění objeví na pozadí HIV infekce, používají se inhibitory reverzní transkriptázy: zidovudin, didanosin.

Kandidózní infekce se léčí antimykotiky: flukonazolem, ketokonazolem.

Flukonazol - kapsle, 200-400 mg se užívají první den léčby, poté 100-200 mg po dobu 1-3 týdnů až do dosažení remise. Dětem v této formě lze lék podat, jakmile dokáží kapsli polykat, obvykle po 5 letech. Počáteční denní dávka pro ně je 6 mg/kg, udržovací - 3 mg/kg.

Možnými nežádoucími účinky jsou ospalost, nespavost, anémie, průjem, nevolnost, bolest hlavy, sucho v ústech, zvýšené hladiny bilirubinu a transamináz. Existují kontraindikace pro kombinovanou léčbu s některými léky (terfenadin, cisaprid, astemizol atd.).

Při léčbě chlupaté leukoplakie se také používají lokální keratolytika a přípravky s kyselinou retinovou.

Vitamíny

Pro léčbu leukoplakie je vhodná vitamínová terapie. Perorálně se předepisují olejové roztoky tokoferolacetátu a retinolu. Před polykáním se nějakou dobu drží v ústech.

Retinoidy jsou dekeratinizační látky zodpovědné za modulaci Langerhansových buněk u vlasaté leukoplakie. Lokální aplikace 0,1% vitaminu A dvakrát denně byla provedena u dvanácti případů onemocnění a po 10 dnech byla pozorována regrese lézí.[ 18 ] Denní aplikace roztoku tretinoinu (Retin-A) po dobu 15–20 dnů byla provedena u 22 pacientů a 37 pacientů bylo neléčeno. Hojení lézí bylo pozorováno u 69 % léčených pacientů a spontánní regrese u 10,8 % neléčených pacientů.[ 19 ] Retin-A je drahý lék a po delším užívání způsobuje pocit pálení.[ 20 ]

Používají se vitamíny C, skupina B, včetně riboflavinu, a další, které posilují imunitní systém.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapeutické metody jsou zahrnuty v protokolu léčby chlupaté leukoplakie. Jedná se o diatermokoagulaci a kryodestrukci - postupy používané k odstranění oblastí hyperkeratózy.

Lidové prostředky

Mezi lidovými metodami můžete použít ústní vodu s odvary léčivých bylin, které mají antiseptický účinek: heřmánkové květy, lipový květ, šalvěj.

Chirurgická léčba

Excize je chirurgická metoda používaná u chlupatých leukoplakií. Nejmodernější je laserová ablace, která pomocí laserového paprsku odstraňuje látku z povrchu sliznice, jednoduše se odpařuje. Jiná metoda, kryoterapie, se dosud nerozšířila.

Po chirurgickém odstranění vlasaté leukoplakie nebyla po dobu tří měsíců pozorována žádná recidiva. U většiny pacientů se však po třech měsících pozorování vyvinuly nové léze.[ 21 ]

Vzhledem k tomu a porovnání chirurgického zákroku se systémovou terapií by pacientům měla být doporučena lokální léčba, protože nezpůsobuje systémové vedlejší účinky, je méně invazivní a účinná po dlouhou dobu. [ 22 ]

Prevence

Neexistují žádná preventivní opatření, která by zabránila vzniku onemocnění.

Předpověď

V polovině případů se onemocnění po léčbě stabilizuje. Stejný podíl je náchylný ke komplikacím (vznik nových ložisek). Virus Epstein-Barrové nezmizí, terapie pouze potlačuje jeho produktivní replikaci.

Ačkoli chlupatá leukoplakie sama o sobě nevede k úmrtí, její projev na pozadí imunodeficience je velmi alarmujícím signálem, který naznačuje nepříznivou prognózu délky života (obvykle 1,5-2 roky).