Kaposiho sarkom

Kaposiho sarkom (synonyma: idiopatický mnohočetný hemoragický sarkom, Kaposiho angiomatóza, Kaposiho hemangiosarkom) je multifokální maligní nádor cévního původu postihující kůži a sliznice.

Muži onemocní mnohem častěji než ženy. Výskyt je vysoký v Africe: v Kongu tvoří 9 % všech zhoubných nádorů.

Kaposiho sarkom postihuje lidi ve věku 40 až 70 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny Kaposiho sarkomu

Příčiny a patogeneze Kaposiho sarkomu nebyly dosud plně prozkoumány. Existují zprávy o pravděpodobně virové povaze onemocnění. Existuje speciální, dosud neidentifikovaný virus, který má jak imunosupresivní, tak onkogenní účinek. A. A. Kalamkaryan a kol. (1986) pozorovali výskyt Kaposiho sarkomu u pacientů, kteří dostávali imunosupresivní terapii pro jiná onemocnění. Klinické znaky této formy Kaposiho sarkomu se projevují rychlým průběhem procesu s poškozením vnitřních orgánů, což dalo důvod k rozlišení imunosupresivní (imunitně závislé) formy. To potvrzuje i častý výskyt Kaposiho sarkomu u AIDS: od 10 do 25 %, podle I. L. Zieglera a kol. (1987). U pacientů s Kaposiho sarkomem byla z nádorové tkáně izolována DNA nového viru, lidského herpesviru typu 8. Například přítomnost cytomegalovirové (CMV) infekce je potvrzena sérologickými a virologickými studiemi, stejně jako tropismem CMV k endotelovým buňkám a jeho onkogenním potenciálem. Na druhou stranu se někteří vědci domnívají, že „transformace“ endotelových buněk může být zprostředkována sekrecí specifického nádorového růstového faktoru (TGF). Endogenní produkce TGF může sloužit jako neustálý stimul pro kontinuální buněčné dělení, což vede k tvorbě lokalizovaných nebo rozsáhlých ložisek endotelové proliferace.

Je vyjádřen názor na důležitou roli T-lymfotropního viru (HTLV-III), který byl izolován od pacientů s Kaposiho sarkomem a AIDS. V tomto případě hraje klíčovou roli poškození T-lymfocytů.

Někteří vědci se domnívají, že Kaposiho sarkom se vyvíjí v endotelu krevních a lymfatických kapilár a zjevně se nejedná o skutečný maligní novotvar, ale o výraznou proliferaci endotelových buněk, ke které dochází pod vlivem humorálních faktorů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologie Kaposiho sarkomu

Obraz je polymorfní, v závislosti na délce existence elementu a převaze té či oné morfologické složky. V počátečních stádiích onemocnění (skvrnité elementy, povrchové plaky) se v retikulární vrstvě dermis nacházejí perivaskulární proliferáty různých velikostí, sestávající ze zaoblených buněk s velkými jádry, mezi nimiž lze vidět lymfoidní elementy, histiocyty a někdy i plazmatické buňky. V proliferátech se často tvoří cévy, což jsou shluky koncentricky umístěných protáhlých buněk. Místy se detekují ložiska krvácení a depozita hemosiderinu, což je patognomonické pro časná stádia Kaposiho sarkomu. U zralejších elementů (noduly, infiltrované plaky, uzliny) má histologický obraz několik variant v závislosti na převaze té či oné složky proliferujících buněk a nově vytvořených vřetenovitě tvarovaných buněk. V případě převaze cévní složky (angiomatózní varianta) se v lézi určuje velké množství cév - jak již existujících, tak nově vytvořených, v různých stádiích diferenciace. Ty mohou být různých typů: kapiláry, arterioly, venuly a lymfatické štěrbiny. Mnoho tenkostěnných cév je ostře rozšířených a naplněných krví, čímž vznikají lakuny typu „krevního jezera“. Někdy převládá proliferace lymfatických cév, v důsledku čehož se obraz může podobat lymfangiomu, zejména pokud jsou některé cévy cysticky rozšířené.

V ohništích proliferace tvoří protáhlé buňky (fibroblastická varianta) svazky propletené v různých směrech. Tyto buňky mají protáhlá jádra, strukturou podobnou jádrům fibroblastů. Elektronovo-mikroskopické vyšetření ukázalo, že jejich cytoplazma obsahuje velké množství ribozomů a polysomů, vakuoly, rozšířené cisterny enloplazmatického retikula, lysozomální struktury. Jádra s velkými jadérky, protáhlá. Heterochromatin je distribuován v blízkosti jaderné membrány.

Mezi buňkami se nachází značný počet velmi aktivních forem, charakterizovaných přítomností velkého počtu lysozomálních struktur v cytoplazmě, ostře rozšířenými cisternami endoplazmatického retikula. Poměrně velkým množstvím mitóz. Proliferace vřetenovitých buněk může být difúzní, zabírající celou tloušťku dermis, nebo omezená ve formě uzlů obklopených pojivovou tkáňovou kapslí. Mezi vřetenovitými buňkami jsou viditelné volně ležící erytrocyty, lumeny nově vytvořených cév a krvácení.

U smíšené varianty jsou histologicky detekovány jak angiomatózní změny, tak proliferace vřetenovitých buněk. V těchto případech je v tkáni mnoho hemosiderinu.

V regresních ložiskách se fibroblastické změny postupně zvyšují s desolací cév, homogenizací a někdy i hyalinozou kolagenní substance. I v takových případech však lze často pozorovat perivaskulární proliferace mladých nediferencovaných buněk kulatého tvaru s příměsí lymfoidních elementů a plazmatických buněk, a také novotvorbu cév, která je morfologickým vyjádřením další progrese procesu.

Je třeba poznamenat, že v histologickém obraze Kaposiho sarkomu neexistuje paralela s klinickým obrazem a průběhem onemocnění, existuje pouze převaha jedné nebo druhé strukturální složky (angiomatózní, fibroblastické a smíšené).

Histogeneze Kaposiho sarkomu

Navzdory velkému počtu prací o histogenezi Kaposiho sarkomu nebyl původ a konvergence jeho typických vřetenovitých buněk plně objasněna. Ultrastrukturální data ukazují, že nádor se skládá převážně z buněk s endotelovými charakteristikami a fibroblastům podobných elementů, mezi nimiž se převážně vyskytují atypické lymfocyty. Buňky endotelového původu jsou obvykle obklopeny bazální membránou, fibroblastům podobné buňky se známkami vysoké funkční aktivity a lymfocyty mají velmi úzkou cytoplazmu s vysokou elektronovou hustotou, téměř bez organel, a elektronově husté jádro, což naznačuje jejich slabou aktivitu. To potvrzuje i fakt, že lymfocyty jsou od nádorových elementů odděleny světlými mezerami a nemají s nimi žádný kontakt.

Nedávné studie založené na konceptu mononukleárního fagocytového systému naznačují možnost zapojení endotelových buněk a stromálních fibroblastů do procesů imunitní odpovědi a proliferace nádoru. ER Aschida a kol. (1981) zjistili, že endotelové buňky se účastní imunitních reakcí aktivací T-lymfocytů. Na svém povrchu mají receptory pro Fc fragment IgG a C3 složku komplementu. Mohou interagovat s imunokompetentními buňkami, které vylučují různé mediátory, včetně prostaglandinu E1 a heparinu, které mají schopnost stimulovat angiogenezi. Imunomorfologická detekce endotelového markeru - antigenu faktoru VIII (proteinu specifického pro endotelové buňky) v mnoha buňkách Kaposiho sarkomu naznačuje jejich endotelový původ. IA Kazantseva a kol. (1986) v důsledku komplexní studie biopsií z léze pomocí elektronově mikroskopických, imunomorfologických a radioautografických metod potvrdili původ nádorových elementů z endotelu a perivaskulárních buněk podobných fibroblastům s vysokou funkční aktivitou. Autoři také zjistili, zejména v nodulárních elementech s velkým počtem vřetenovitých buněk, vysoký obsah kolagenu typu IV, tj. kolagenu bazálních membrán produkovaného jak endoteliocyty, tak pericyty. Radioautografický výzkum umožnil autorům prokázat aktivní inkorporaci ^3H -thymidinu jak do endoteliocytů proliferujících kapilár, tak do perivaskulárních buněk, což naznačuje aktivní syntézu DNA a jejich schopnost vstupovat do mitózy.

Analýza prezentovaných dat dává důvod se domnívat, že na histogenezi Kaposiho sarkomu se podílejí jak endotelové buňky, tak perivaskulární pluripotentní nediferencované buňky.

Histopatologie

Histologicky se rozlišují dva hlavní znaky: porucha tvorby cév a proliferace vřetenovitých buněk.

V rané fázi (v skvrnitých elementech, povrchových placích) jsou v retikulární vrstvě dermis detekovány perivaskulární infiltráty, které se skládají ze zaoblených buněk s velkými jádry (lymfoidní elementy, histiocyty, vzácně plazmatické buňky). V proliferátech se často nacházejí cévy, malá ložiska krvácení a depozita hemosiderinu, což je patognomonické i pro raná stádia Kaposiho sarkomu. Zralejší elementy (noduly, infiltrativní plaky, nodulárně-tumorové formace) se vyznačují vaskulární proliferací (angiomatózní varianta) a tvorbou vřetenovitých buněk (fibroblastická varianta). V ložiskách proliferace se nacházejí vřetenovité buňky, které jsou umístěny ve formě pramenů propletených v různých směrech. Tyto buňky mají protáhlá jádra, která mají podobnou strukturu jako fibroblasty. Možné jsou ložiskové krvácení s depozicí hemosiderinu, angiomatózní změny a proliferace vřetenovitých buněk.

Příznaky Kaposiho sarkomu

Klinické příznaky Kaposiho sarkomu se liší a závisí na délce trvání onemocnění. V počátečních stádiích se objevují červenomodré skvrny různých velikostí a tvarů, nodulární elementy růžové a poté namodralé barvy. Později má vyrážka podobu infiltrovaných nodulárních elementů různých velikostí, červenomodré barvy s nahnědlým odstínem. Noduly se mohou slévat a vytvářet velká hrbolatá ložiska, ulcerovat s tvorbou ostře bolestivých vředů. Často je v oblasti léze kůže hustá, oteklá, fialovomodrá. Ložiska jsou lokalizována převážně na kůži distálních částí končetin, bývají umístěna v blízkosti povrchových žil. Podle A. A. Kalamkaryana a kol. (1986), I. L. Zieglera (1987) se v 93,8 % případů nacházejí na dolních končetinách, zejména na chodidlech a anterolaterálních plochách holení. Charakteristická je symetrie léze. Postiženy však mohou být i jiné oblasti kůže a sliznic.

Průběh onemocnění může být akutní, subakutní a chronický. Akutní průběh je charakterizován rychle progredujícími příznaky s horečkou a generalizovanými kožními lézemi ve formě mnohočetných nodulárních lézí na končetinách, obličeji a trupu. To je doprovázeno lézemi lymfatických uzlin a vnitřních orgánů. Délka trvání onemocnění je od 2 měsíců do 2 let. V subakutním průběhu je generalizace kožních vyrážek méně častá. V chronickém průběhu dochází k postupné progresi kožních vyrážek ve formě skvrnitých nodulárních a plakových elementů. Délka trvání onemocnění je 8-10 let nebo i déle.

Klinické formy Kaposiho sarkomu

V současné době se rozlišují následující klinické formy Kaposiho sarkomu: klasická (sporadická, evropská); endemická (africká); epidemická; iatrogenní (imunitně závislá, imunosupresivní). Podle průběhu se rozlišuje akutní, subakutní a chronická forma Kaposiho sarkomu.

Nejčastější formou onemocnění je klasická forma, charakterizovaná přítomností skvrn, uzlíků, infiltrativních plaků, uzlíků a nádorů.

U většiny pacientů začíná vyrážka výskytem skvrnitých elementů, u 1/3 - výskytem uzlíků a u malého počtu - otokem.

Primární léze se nejčastěji nacházejí na kůži končetin, zejména dolních končetin, na hřbetních plochách nohou a přední ploše holenních kostí. Vyrážkové prvky se však mohou vyskytovat i na jiných oblastech kůže (boltce, oční víčka, tváře, tvrdé patro, penis). Během období plného rozvoje onemocnění je proces téměř u všech pacientů (95 %) rozšířený a symetrický. Charakteristickými rysy Kaposiho sarkomu jsou proto: multifokálnost, prevalence a symetrie vyrážek.

Kaposiho sarkom začíná výskytem červenomodrých nebo červenohnědých, jasně ohraničených skvrn o velikosti čočky až 1 cm nebo více. Postupem času se pomalu zvětšují a dosahují průměru až 5 cm, jejich barva se zpravidla mění: červenomodrá se mění na tmavě hnědou. Povrch skvrn je hladký, pouze v některých případech jsou pokryty šedavými šupinami. Později se na pozadí skvrn objevují infiltrované plaky, uzlíky a uzlíky.

Výsledné uzlíky mají velikost malého hrášku a jsou kulovitého nebo plochého tvaru, zpočátku růžové a nakonec hnědnou. Uzlíky mohou být izolované nebo ve skupinách a slévat se do velkých plaků nebo uzlíků.

Infiltrativní plaky od 1 cm do velikosti dětské dlaně a častěji mají kulatý, vzácněji oválný tvar. Povrch plaků je na začátku onemocnění nerovný, časem se pokryje papilomatózními výrůstky. Hemisférické nádory od velkého hrášku až po lískový ořech jasně vystupují nad úroveň normální kůže. Jejich barva na začátku onemocnění je červenomodrá, později získává modrohnědý odstín. V důsledku rozpadu nádorů se vzácně objevují infiltrativní plaky, hluboké vředy nepravidelných obrysů s mírně vychýlenými okraji modrofialové barvy a hrudkovitým krvavě gangrenózním dnem. Charakteristickými znaky jsou otok postižené končetiny a rozvoj lymfostázy, elefantiázy.

Někdy může být prvním příznakem onemocnění otok. Subjektivně pacienty obtěžuje svědění a pálení a v případě ulcerace elementů ostrá nesnesitelná bolest. Do patologického procesu jsou často zapojeny i sliznice ústní dutiny. V tomto případě se vyrážka nachází na měkkém a tvrdém patře, tvářích, rtech, jazyku, v hltanu a hrtanu. Nodulárně-nádorovité a infiltrativní formace se výrazně liší barvou od okolní sliznice a mají třešňově červenou barvu. Mohou být také pozorovány léze vnitřních orgánů, lymfatických uzlin a pohybového aparátu.

Při dlouhém průběhu onemocnění dochází k regresi jednotlivých ložisek. Úplná spontánní remise je pozorována velmi vzácně (u 2 % pacientů).

Endemický Kaposiho sarkom se vyskytuje převážně u mladých lidí, častěji u mužů. Tato forma se projevuje nodulárními, infiltrativními a nádorovými formacemi, lokalizovanými převážně na končetinách; lymfatické uzliny jsou postiženy zřídka. Lymfadenopatická varianta endemického Kaposiho sarkomu se vyskytuje převážně u afrických dětí ve věku 10 let a mladších. Je zaznamenán maligní průběh s výraznou polyadenopatií a rychlým postižením vnitřních orgánů do patologického procesu. Vyrážka je vysoce citlivá na radiaci a chemoterapii. Recidivy se vyskytují rychleji než u klasické formy. Prognóza je nepříznivá: pacienti umírají do 5 měsíců až 2 let.

Epidemický Kaposiho sarkom je jakýmsi markerem AIDS. Epidemická forma Kaposiho sarkomu se od klasické liší agresivnějším průběhem a projevuje se mnohočetnými kožními lézemi postihujícími lymfatické uzliny a rychlým šířením procesu do vnitřních orgánů.

Iatrogenní (imunosupresivní) forma Kaposiho sarkomu se vyskytuje u pacientů s rakovinou, kteří dostávali cytostatika, a u jedinců, kteří po transplantaci ledvin dostávali imunosupresiva.

Jsou popsány také vzácné a charakteristické formy Kaposiho sarkomu: hypertrofický, kalusovitý, pyogenní granulom atd.

Akutní forma Kaposiho sarkomu se vyznačuje rychlou progresí s generalizací procesu a postižením vnitřních orgánů. Je zaznamenáno výrazné zhoršení celkového stavu pacienta a fatální výsledek může nastat několik měsíců po nástupu onemocnění.

V subakutní formě, na rozdíl od akutní formy, je pozorována pomalá generalizace vyrážky. K úmrtí dochází za 3-5 let.

Chronická forma Kaposiho sarkomu probíhá benigně až 10 let nebo déle.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciální diagnostika Kaposiho sarkomu

Kaposiho sarkom je třeba odlišit od pseudo-Kaposiho sarkomu, pyogenního granulomu, melanomu, leiomyomu a angioleiomyosarkomu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba Kaposiho sarkomu

V současné době se v závislosti na klinickém obrazu onemocnění používá mono- nebo polychemoterapie (cyklofosfamid, vinkristin, vinblastin, prospidin). Účinnost léčby se zvyšuje při použití interferonu a 2 (viferon), induktorů interferonu.

Pro lokální léčbu se používá radioterapie, která se provádí v přítomnosti nádorových útvarů s velkým postižením. Jednorázová dávka je 8 g, celková dávka je až 30 g. Do léze se předepisuje injekce cytostatik (vinblastin - 0,1 mg léčiva na 1 cm2 ^plochy nádoru). K odstranění uzlů vyčnívajících nad povrch se používá chirurgická excize nebo kryodestrukce.