Sarkoma Kaposi

Kaposiho sarkom (synonyma: idiopatická násobek hemoragický sarkom, angiomatóza sarkom, sarkom hemangiosarkom) - multifokální maligní tumor vaskulárního původu, postihující kůži, mukózní orgány.

Muži jsou nemocní mnohem častěji než ženy. Morbidita v Africe je velká: v Kongu je to 9% ve vztahu ke všem maligním nádorům.

Kaposiho sarkom postihuje lidé ve věku od 40 do 70 let.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny Kaposiho sarkomu

Příčiny a patogenezi Kaposiho sarkom nejsou zcela objasněny. Existují zprávy o údajné virové povaze onemocnění. Tam je zvláštní, nebyl dosud identifikován virus, který způsobuje jak onkogenní a imunosupresivní účinky. A.A. Kalamkaryan a kol. (1986) pozorovali výskyt Kaposiho sarkomu u pacientů podstupujících imunosupresivní terapii jiných nemocí. Klinické příznaky této formy Kaposiho sarkomu jsou vyjádřeny v rychlým průběhem procesu viscerálních, který byl základem pro přidělování imunosupresivní (immunodependent) forma. To potvrzuje i častý výskyt Kaposiho sarkom u AIDS: od 10 do 25%, podle IL Ziegler et al. (1987). Vzhledem k tomu, nádorové tkáně u pacientů s Kaposiho sarkomem DNA izolován nový virus - lidský herpesvirus typ 8. Například, přítomnost cytomegalovirové (CMV) infekce je potvrzena sérologickými a virologických studiích, jakož i CMV tropismu pro endotelové buňky a jejich onkogenní potenciál. Na druhé straně, někteří vědci jsou přesvědčeni, že „transformace“ endoteliálních buněk může být zprostředkováno pomocí vylučování specifické růstu nádoru faktor (TGF). Endogenní TGF produkty mohou sloužit jako konstantní stimul pro kontinuální dělení buněk, což vede ke vzniku lokálních nebo rozšířené ohniscích proliferace endotelových buněk.

Existuje názor na důležitou úlohu T-lymphotropického viru (HTLV-III), který byl izolován u pacientů s Kaposiho sarkomem a AIDS. V tomto případě hraje klíčovou roli porážka T-lymfocytů.

Někteří vědci se domnívají, že vývoj Kaposiho sarkom a výstelku krevních a lymfatických kapilár, a zdá se, že to není pravda zhoubný nádor, a prohlásil proliferace endoteliálních buněk, ke kterému dochází pod vlivem humorální faktory.

[6], [7], [8], [9], [10]

patologie KS

Obraz je polymorfní, závisí na délce existence prvku a na převaze jedné nebo jiné morfologické složky. V počátečních stadiích onemocnění (tečkovaný prvky povrchové plakety) v retikulární dermis jsou perivaskulární proliferuje různých velikostí, která se skládá z kulatých buněk s velkými jádry, mezi nimiž jsou viditelné lymfoidní prvky, histiocyty, plazmatické buňky někdy. V proliferátorech se často vytvářejí cévy vytvářející shluky koncentricky umístěných protáhlých buněk. Většinou odhalily ohniska krvácení a hemosiderinu vkladů, které patognomické pro raných fázích Kaposiho sarkom. Ve více zralých buněk (uzliny infiltrované plakety uzly) má histologicky několik možností, v závislosti na v ní převaze určitých složek proliferiruyushih vřetenovitých buněk a nově vytvořené buňky. V případě výskytu cévní složky (angiomatous provedení) na lézi je určena velkým počtem nádob - jak již existující a nově vytvořené, jsou v různých fázích diferenciace. Ty mohou být různých typů: kapiláry, arterioly, venule a lymfatické trhliny. Mnoho tenkostěnných nádob je ostře expandováno a naplněno krví, tvoří mezery, jako jsou "krevní jezera". Někdy převládá proliferace lymfatických cév, což má za vzor může se podobají těm u lymfangiom, zejména pokud některá plavidla racemose rozšířen.

V proliferačních ohniscích prodloužené buňky (fibroblastická varianta) vytvářejí svazky propletené v různých směrech. Tyto buňky mají prolátové jádro, podobné struktury jako fibroblasty. Elektron-mikroskopické vyšetření odhalilo, že v jejich cytoplazmě jsou velké počty ribozomy a polysomy, vakuoly, rozšířené nádrž enloplazmaticheskoy síť lysozomů struktury. Jádra s velkými nukleoly, protáhlé. Heterochromatin je distribuován blízko jaderné obálky.

Mezi buňkami ve významném množství existují velmi aktivní formy, charakterizované přítomností velkého množství lyzozomálních struktur v cytoplazmě, prudce expandovaných cisterny endoplazmatického retikulu. Spousta mitóz. Proliferace víry genů podobných jeni může být difúzní, zabírající celou tloušťku dermis nebo omezená ve formě uzlů obklopených kapslí spojovací tkáně. Mezi vřetenovitými buňkami jsou viditelné volně ležící červené krvinky, lumeny nově vytvořených cév a krvácení.

Ve smíšené verzi jsou histologicky detekovány oba angiomatózní změny a proliferace vřetenovitých buněk. V těchto případech je v tkáni přítomno mnoho hemosiderinu.

V regrese postupně zvyšovat fibroblastickou ložiska z cévních změn opuštěných, homogenizace, a někdy hyalinóza kolagenní látky. Avšak i v těchto případech, může být často vidět perivaskulyariye množí mladých nediferencovaných buněk zaoblené směsi s lymfoidních buněk a plazmatických buněk, stejně jako nádorových cév, což je další průběh morfologické procesu exprese.

Je třeba poznamenat, že v histologickém obrazu Kaposiho sarkom jakýkoli souběžnost s klinickým průběhem onemocnění a které nejsou označeny, platí pouze převahu strukturální složkou (angiomatous, fnbroblastichesky a smíšené).

Histogeneze Kaposiho sarkomu

Přes velké množství prací na histogeneze Kaposiho sarkomu, a v souvislosti s konvergence vřetenovitých buněk typických pro to, aby byl zcela objasněn. Ultrastrukturální údaje naznačují, že nádor se skládá v podstatě z endoteliálních buněk a fibroblastů, jako charakteristické prvky, mezi nimiž jsou zejména atypické lymfocyty. Endoteliální buňky původu, obvykle obklopené bazální membrány, podobné fibroblastům buňky se známkami vysoké funkční aktivity, a lymfocyty mají velmi úzký cytoplazmy s vysokou hustotou elektronů, sotva obsahující organely, a elektron-denzní jádro, s uvedením jejich slabou aktivitu. Tato skutečnost je potvrzena také skutečností, že lymfocyty se oddělují od nádorových elementů lehkými prostory a nemají s nimi kontakt.

Studie v posledních letech vycházejících z koncepce fagocytárním systémem monocytů, ukazují na možnost zapojení endoteliálních buněk a stromálních fibroblastů v procesech imunitní odpovědi a proliferace nádoru. ER Aschida a kol. (1981) zjistili, že endotelové buňky se podílejí na imunitní odpovědi aktivací T-lymfocytů. Mají receptory na svém povrchu k Fc fragmentu IgG a C3 složce komplementu. Mohou pracovat s immunokompetentnshi buňky vylučovat různé mediátory, včetně prostaglandinů E1 a heparin, které mají schopnost stimulovat angiogenezi. Immunomorfologichesky identifikaci endoteliální markeru - antigenu faktoru VIII (protein specifické pro endotelové buňky) v mnoha buňkách Kaposiho sarkom naznačuje jejich endoteliální původ. I.A. Kazantsev a kol. (1986), v důsledku úplného testovacího biopsie léze za použití elektronové mikroskopie, immunomorphological, radioautographic metody potvrdily původ nádorových endoteliálních buněk a perivaskulárních fibroblastové buňky, které mají vysokou funkční aktivitu. Autoři také zjistili, zvláště v tvárné prvků k velkému počtu buněk vřetenovitých, vysokým obsahem kolagenu typu IV, m. E. Kolagenu bazální membrány vyrobené jak endoteliálních buněk a pericytů. Radioautographic studie nechá autoři navázat aktivní začlenění ³ H-thymidinu v proliferující endotelové buňky kapilár a v perivaskulárních buňkách, což ukazuje, že aktivní syntéza DNA a možnost vstupu do mitózy.

Analýza těchto údajů naznačuje, že při histogenezi Kaposiho sarkomu se účastní jak endotheliocyty, tak perivaskulární pluripotentní nediferencované buňky.

Gistopatologie

Dvě hlavní příznaky jsou histologicky rozlišeny: neuspořádaná tvorba cév a proliferace vřetenovitých buněk.

V počáteční fázi (v skvrnitého buňce, povrchové plaky) v retikulární dermis odhaluje perivaskulární infiltráty, které se skládají z kulatých buněk s velkými jádry (lymfatických prvky, histiocytů, plazmatické buňky zřídka). Proliferativní nádoby často vykazují malou ložiska krvácení a depozice hemosiderin, který je i pro patognomické raných fázích Kaposiho sarkom. Zralejší prvky (uzlíky, infiltrativní tvorbě nádoru plak nodulární), vyznačující se tím, vaskulární proliferace (angiomatous provedení) a tvoří vřetena buňky (fibroblastů varianta). Proliferace ložiska jsou buňky vřetenovité, které jsou uspořádány ve formě vláken propletených v různých směrech. Tyto buňky mají protáhlé jádra, podobné struktury jako jádra fibroblastů. Ohniskové krvácení s depozicí hemosiderinu je možné. Stejně jako angiomatózní změny a proliferace vřetenovitě tvarovaných buněk.

Symptomy Kaposiho sarkomu

Klinické příznaky Kaposiho sarkomu se mění v závislosti na době trvání onemocnění. V počátečních stádiích se objevují načervenalé kyanotické skvrny různých velikostí a tvarů, nodulární prvky růžové a pak kyanotické. V budoucnu se vyrážky stávají vzhledu infiltrovaných nodulárních prvků různých velikostí, načervenalé-kyanotické barvy s hnědým odstínem. Uzly se mohou spojit, vytvářet velké hummokovité ložiska, ulcerovat s tvorbou ostrých bolestivých vředů. Často v oblasti léze je kůže zhutněna, kopinální, purpurově kyanotická. Ohniska jsou lokalizovány hlavně na kůži distálních částí končetin, mají tendenci se usadit v blízkosti povrchových žil. Podle A.A. Kalamkaryan a spolupracovníci. (1986), IL Ziegler (1987), v 93,8% případů jsou na dolních končetinách, hlavně na nohou a anterolaterální povrchy holení. Symetrie léze je charakteristická. Mohou však být ovlivněny i další oblasti pokožky, stejně jako sliznice.

Průběh onemocnění může být akutní, subakutní a chronická. Akutní průběh je charakterizován rychle progresivní symptomatologií s horečkou a generalizovanou lézí kůže ve formě několika nodulárně-uzlových lézí na končetinách, obličeji a kufru. To je doprovázeno poškozením lymfatických uzlin a vnitřních orgánů. Doba trvání onemocnění od 2 měsíců do 2 let. V subakutním toku se generalizace kožních vyrážek vyskytuje méně často. V chronickém kruhu dochází k postupnému rozvoji kožních vyrážek ve formě náplasti-nodulárních a povlakových prvků. Doba trvání onemocnění je 8-10 let nebo více.

Klinické formy Kaposiho sarkomu

V současné době jsou rozlišovány následující klinické formy Kaposiho sarkom: klasická (sporadická, evropská); endemický (africký); epidemie; iatrogenní (imuno-dependentní, imunosupresivní). V průběhu proudu se rozlišují akutní, subakutní a chronické formy Kaposiho sarkomu.

Nejběžnější je klasická forma onemocnění charakterizovaná přítomností skvrn, uzlů, infiltračních plaků, uzlin a nádorů.

U většiny pacientů vyrážky začínají s výskytem skvrnitých prvků, 1/3 - s výskytem uzlů a malým počtem otoků.

Primární léze se nejčastěji nacházejí na kůži končetin, zejména v dolních končetinách, na zadních plochách stonku a na předním povrchu holeně. Nicméně, prvky vyrážky mohou být umístěny na jiných oblastech pokožky (uši, oční víčka, tváře, tvrdé podnebí, penis). V období úplného vývoje onemocnění mají téměř všichni pacienti (95%) rozsáhlý a symetrický proces. Proto je pro Kaposiho sarkom charakteristické rysy: multikanálnost, prevalence a symetrie vyrážky.

Kaposiho sarkom začíná vzhled červenohnědých nebo červenohnědově zřetelně vymezených skvrn velkých jako čočka až na 1 cm nebo více. Postupně se pomalu zvětšují a dosahují až 5 cm v průměru, jejich barvení se zpravidla mění: červenohnědé barvy se změní na tmavě hnědou barvu. Povrch skvrn je hladký, jen v některých případech jsou pokryty šedivými šupinami. V budoucnu se na pozadí skvrny objeví infiltrované plaky, uzly a uzly.

Uzlíky, které tvoří velikost malého hrachu, jsou sférické nebo ploché, zpočátku růžové a nakonec získají hnědou barvu. Uzlíky mohou být umístěny izolovaně nebo ve skupinách a sloučit se do velkých plaků nebo uzlů.

Infiltrační pláty od 1 cm do velikosti dlaně dítěte a častěji mají zaoblené. Vzácně - oválný tvar. Povrch plaků na začátku onemocnění je nerovnoměrný, nakonec se pokrývá papilomatózními výrůstky. Polosférické nádory, od velkého hrášku až po lískové ořechy, se zřetelně zvyšují nad hladinou normální pokožky. Jejich barva na počátku onemocnění je načervenalá-kyanotická, později získá modrohnedý odstín. V důsledku rozpadu nádorů, zřídka - infiltrované plaky se objeví hluboké vředy nepravidelného tvaru s lehce namodralý, který se stal hranami purpurové barvy a lumpy krovjanisto-gangrenózní dně. Charakteristickými rysy jsou propustnost postižené končetiny a vývoj lymfostázy, elefantiázy.

Někdy mohou být první příznaky onemocnění. Subjektivně nemocní jsou postiženi svěděním a pálením a vředy z prvků - ostrou bolestivou bolestí. V patologickém procesu jsou často postiženy sliznice ústní dutiny. V tomto případě jsou vyrážky umístěny na měkké a tvrdé obloze, tváře, rty, jazyk, v krku, hrtan. Nodulární nádorovité a infiltrační formace v barvě se výrazně liší od okolní sliznice a mají třešňově červenou barvu. Také mohou být léze vnitřních orgánů, lymfatických uzlin, muskuloskeletálního systému.

Při prodlouženém průběhu onemocnění dochází k individuálnímu návratu. Kompletní spontánní remise je velmi vzácná (u 2% pacientů).

Endometrický Kaposiho sarkom se vyskytuje hlavně u mladých lidí, častěji u mužů. Tato forma se projevuje nodulárními, infiltračními a nádorovými formacemi, které se nacházejí hlavně na končetinách; Lymfatické uzliny jsou zřídka postiženy. Lymfadenopatická varianta endemického Kaposiho sarkom se vyskytuje hlavně u afrických dětí 10 let a mladších. Existuje maligní průběh se závažnou polyadenopatií a rychlé zapojení do patologického procesu vnitřních orgánů. Rashes jsou vysoce citlivé na záření a chemoterapii. Relapsy se vyskytují rychleji než v klasické formě. Prognóza je nepříznivá: pacienti zemřou v období od 5 měsíců do 2 let.

Epidemie Kaposiho sarkom je druh známky AIDS. Epidemická forma Kaposiho sarkom se liší od klasického agresivnějšího průběhu a projevuje se několika kožními lézemi zahrnujícími lymfatické uzliny a rychlé rozšíření procesu do vnitřních orgánů.

Iatrogenní (imunosupresivní) forma Kaposiho sarkom se vyskytuje u pacientů s nádorovým onemocněním, kteří dostávají cytotoxické léky a u jedinců, kteří dostávají imunosupresiva po transplantaci ledvin.

Také jsou popsány vzácné a odlišné formy Kaposiho sarkomu: hypertrofický, kukuřičný, pyogenní granulom a další.

Akutní forma Kaposiho sarkom je charakterizována rychlým průběhem se zobecněním procesu a zapojením vnitřních orgánů. Existuje výrazné narušení celkového zdravotního stavu pacienta, během několika měsíců může dojít k smrtelnému výsledku o nástupu onemocnění.

V subakutní formě je na rozdíl od akutní formy zaznamenána pomalá generalizace vyrážky. Smrtelný výsledek přichází za 3-5 let.

Chronická forma Kaposiho sarkom je benigní až 10 let nebo více.

[11], [12], [13], [14], [15],

Diferenciální diagnostika Kaposiho sarkomu

Kaposiho sarkom je třeba rozlišit od pseudosarkomu Kaposi, pyogenního granulomu, melanomu, leiomyomu, angioliomyosarkomu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Léčba Kaposiho sarkomu

V současné době se v závislosti na klinickém obrazu onemocnění používá mono- nebo polychemotherapie (cyklofosfamid, vincristin, vinblastin, prospidin). Účinnost léčby se zvyšuje s použitím interferonu a 2 (viferon), induktorů interferonu.

Pro lokální léčbu se používá radioterapie, která se provádí v přítomnosti nádorových formací velké léze. Jedna póza - 8 g, celkem - do 30 g. Přiřaďte injekci cytostatiky do léze (vinblastin - 0,1 mg léčiva na 1 cm ² oblasti nádoru). Chcete-li odstranit výčnělky nad povrchem místa, použije se chirurgická excizie nebo krystalizace.