Antiretrovirová terapie

Rozhodnutí o zahájení antiretrovirové léčby by mělo být provedeno společně lékařem a pacientem. Před tím, než je antiretrovirové léčby je přiřazena v každém případě je nutné vyrobit klinické laboratorní vyšetření pacienta, pro určení klinické indikace a kontraindikace vyhodnotit laboratorní parametry a, vzhledem k tomu, že přijatá data, vyvinout přijatelný režim. Je nesmírně důležité provádět s pacientem psychologické školení, aby bylo zajištěno důsledné dodržování zvoleného režimu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretrovirová terapie: indikace

Antiretrovirová terapie by měla být zahájena na základě laboratorních indikace, a její změna by měla být založena na sledování parametrů, jako je úroveň plazmy HIV RNA (virová zátěž) a počet CD4 + T buněk v periferní krvi. Tyto testy jsou nejdůležitější při hodnocení virové replikace, imunitního stavu pacienta a rizika progrese onemocnění. Zpočátku byla virovou zátěž určena pouze pro účely prognózy onemocnění, v současné době slouží také jako test pro hodnocení výsledků léčby pacientů. Početné pozorování naznačují zlepšení klinických výsledků (snížení úmrtnosti a progrese směrem k AIDS) se snížením virové zátěže.

Mezinárodní komunita AIDS uspořádala zvláštní setkání ve Spojených státech o antiretrovirové terapii u dospělých, s přihlédnutím k konsensu z prosince 1999. Tato schůzka ve srovnání s doporučeními přijatými v roce 1995 poskytla rozsáhlejší informace o monitorování v procesu léčby s přihlédnutím k definici rezistence.

Kromě toho byl vzat v úvahu vznik nových antiretrovirových léků, zejména efavirenzu, abakaviru a amprenaviru, což dalo důvod k přehodnocení předchozích doporučení. V souladu s revidovanými doporučeními je antiretrovirová terapie indikována u pacientů:

• s hladinami HIV RNA nad 30 000 kopií / ml,
• hladina CD4 lymfocytů je 350 / ml,
• Léčba může být také doporučeno pacientů s HIV RNA od 5000 do 30000 kopií / ml a CD4 lymfocytů úrovni mezi 350 a 500 x 10 ⁶ / l,
• lze také považovat za léčbu, pokud jsou CD4 lymfocyty nad 500 x 10'7l a HIV RNA je od 5000 do 30 000 kopií / ml, s přihlédnutím k možnému vývoji onemocnění u pacientů s vysokým virovým zatížením.

Antiretrovirová léčba by měla začít pouze po léčbě závažných oportunních onemocnění.

V roce 2002 byla antiretrovirová terapie (APT) pro pacienty s HIV infekcí předepsána přísněji (Antiretrovirové terapie, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). V souladu s těmito doporučeními se doporučuje nástup APT u dříve neléčených pacientů, pokud:

• symptomatické infekce HIV,
• asymptomatická infekce HIV v buňkách CD4 pod 200 ml na ml krve,
• asymptomatická infekce HIV s CD4 nad 200 v případech rychlého snížení nebo vysokého virového zatížení vyšší než 50000-100000 kopií RNA / ml.

To zohledňuje riziko individuální toxicity, lékových interakcí a jejich farmakokinetiky. Velký význam má pacientův zájem o přitažlivost a schopnost léčby.

Indikace na začátek APT jsou akutní infekce HIV a fáze III A-B a C, laboratorní indikace jsou: snížení CD4 lymfocytů zvětšení 0,3x109 s rostoucí koncentrací HIV RNA v krvi více než 60.000 COP / ml. Jsou-li tyto ukazatele zjištěno, poté řešit problém APT nutnosti znovu studii s intervalem nejméně 4 týdnů, zatímco v kroku 3A (2B klasifikace 1999) je přiřazen k antiretrovirové terapie ve formě mono- nebo diterapii. Antiretrovirová terapie se doporučuje pro CD4 pod 0,2x107L (pod 200 v ml). V IV (V stupni podle klasifikace 1999) není přiděleno APT.

Kvantitativní měření hladiny HIV RNA v plazmě se doporučuje provést těsně před podáním antiretrovirové léčby a po 4-8 týdnech léčby, což umožňuje odhadnout počáteční účinnost. U většiny pacientů dochází během této doby rychlému poklesu virové zátěže (0,5-0,7 log, 0 nebo přibližně 3-5krát) a po 12-16 týdnech se sníží pod úroveň detekce (<500 kopií RNA / ml plazma). Rychlost poklesu virové zátěže je individuální a závisí na mnoha faktorech: počáteční hladině virové zátěže a počtu buněk CB4GG. Přítomnost předchozí léčby jeho trvání, stejně jako přítomnost oportunních infekcí a pacientova adherence k zvolenému režimu.

Následná měření virové zátěže by měla být provedena každé 3 až 4 měsíce. Pokud po 6 měsících léčby dvakrát měřená virovou zátěží zůstane více než 500 kopií RNA / ml plazmy, antiretrovirová léčba by měla být změněna.

Byly vyvinuty citlivější metody určení virové zátěže (až 50 kopií RNA / ml). Klinická data potvrzují, že pokles hladiny HIV PIU pod 50 kopií / ml je spojen s úplnějším a prodlouženým potlačením viru než s poklesem HIV RNA na 50-500 kopií / ml plazmy.

Nedoporučuje se měřit virovou zátěž během 4 týdnů po ukončení léčby pro jakoukoliv interkurentní infekci, symptomatickou chorobu nebo po imunizaci.

Aby se získaly spolehlivější výsledky, definice virové zátěže by měla být provedena za stejných podmínek s ohledem na existující rozdíly mezi komerčními testy.

Antiretrovirová léčba první linie: terapie by měla být prováděna kombinací léků s vysokou antivirovou aktivitou a dobrou snášenlivostí. První režim by měl opustit strategické možnosti pro budoucnost, tj. Zahrnují drogy, které poskytují nejméně křížovou rezistenci.

Doporučené schémata: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson doporučuje namísto AZT + 3TC-DDKD4T.

V současné době dochází k přechodu na novou koncepci APT, založenou na různých lécích, s cílem vytvořit jednodušší léčebné režimy, včetně těch, které mohou užívat léky jednou denně. Doporučené schémata: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Použití jednoduchých a účinných schémat pro léčbu první linky může prodloužit dobu její účinnosti, tj. Snížit potřebu druhého řádku HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovirová terapie u pacientů s asymptomatickou infekcí HIV

K dnešnímu dni získat přesvědčivý důkaz, že antiretrovirová terapie úspěchu a poskytuje u všech pacientů se symptomatickou infekci HIV, bez ohledu na indikátorů virové zátěže a CD4 + T-buněk, ale i pro jedince s asymptomatickou HIV infekcí na počet CD4 + -T -buňky> 500 / ml lze mluvit jen teoreticky měla úspěch využití antiretrovirálních prostředků vzhledem k nedostatku údajů o dost dlouho pozorování.

V současné době používané antiretrovirální prostředky spojené mají výrazný anti-virové účinky, avšak mohou vyvolat vedlejší účinky, komplikace, a interakce s jinými léky, takže rozhodnutí jmenovat léčby pacientů s chronickou asymptomatickou HIV infekcí by měla být založena na porovnání počtu faktorů, které určují riziko a přínosy léčby.

Závažné argumenty, které ovlivňují rozhodnutí zahájit terapii, jsou: skutečná nebo potenciální příležitost dosáhnout maximálního potlačení virové replikace; zachování imunitních funkcí; zlepšení kvality a prodloužení života; snížení rizika rezistence léku v důsledku časné suprese replikace viru; minimální toxické účinky a lékové interakce.

Negativní faktory v časném podání léčby, jako je antiretrovirová terapie, zahrnují: potenciální nežádoucí účinky léčiv; potenciální riziko vzniku včasné rezistence léků; Možné omezení volby terapie v budoucnu atd.

Při rozhodování o jmenování léčby asymptomatických pacientů je třeba brát v úvahu přání pacienta pro zahájení léčby, stupeň stávající imunodeficitu, určená počtem CD4 + T buněk, rizika progrese infekce HIV, která je definována na základě úrovně HIV RNA v plazmě, potenciální přínosy a rizika počáteční terapie, pravděpodobnosti dodržení pacienta předepsaný režim.

V případě jmenování terapie je nutné použít silné kombinace k dosažení snížení virové zátěže na nezjištěnou úroveň. Obecně antiretrovirové terapie u všech pacientů s množstvím C04 + T buněk <500 / mm3 nebo virová zátěž> 10000 KonHU (bDNA), nebo> 20000 kopií RNA (RT-PCR) v 1 ml plazmy.

Nicméně, u pacientů s asymptomatickou HIV infekcí je právě aktivní antiretrovirové terapie má dva přístupy k události: první - terapeuticky agresivnější, když většina pacientů by se mělo zacházet v časných stádiích onemocnění, vzhledem k tomu, že HIV infekce je téměř vždy progresivní yavlyaegsya; Druhý - opatrnější přístup terapeuticky schopný zpozdit antiretrovirové terapie podle stupně rizika a zamýšleného použití.

První přístup je založen na principu včasné zahájení léčby před vývojem významné imunosuprese a dosažení nezjistitelné úrovně virové zátěže. Tak, všichni pacienti s množstvím C04 + T buněk menší než 500 / ml, a také ty, které s počtem CD4 T-buněk je vyšší než 500 / ml, ale virová zátěž větší než 10.000 kopií (bDNA) nebo 20,000 kopie (RT-PCR) v 1 ml plazmy by měla začít antiretrovirová léčba. Časná antiretrovirová terapie může pomoci udržet imunitní buňky a vývoj správné imunitní odpovědi, se doporučuje, aby všichni pacienti s primární infekce v přítomnosti možností přiřadit antiretrovirovou terapii.

Při konzervativnějším přístupu nejsou pacienti s nízkou virovou zátěží a malým rizikem onemocnění HIV na pracovišti s CD4 + T-buňkami nižší než 500 / ml, antiretrovirová terapie předepisována. V takových případech jsou pacienti sledováni a sledováni.

Pokud je antiretrovirová terapie zahájena u pacientů, kteří dosud neměli antiretrovirové léky, mělo by začít s režimy, které zahrnují snížení virové zátěže na nedetekovatelnou.

Na základě zkušeností s antiretrovirotiky, doporučuje antiretrovirové terapie se dvěma nukleosidový inhibitor RT a jeden inhibitor proteázy, silný (SP). Jiné alternativní režimy jsou možné. Zahrnují dvě SP, například, ritonavir a saquinavir (s jednou nebo dvěma NRTI) nebo nevirapin místo SP. Duální IP-antiretrovirální terapie saquinavir a ritonavir bez NRTI potlačit virózy pod detekčním limitem a je vhodný pro příjem dvakrát denně, ale spolehlivost této kombinace není zcela prokázána, doporučuje se přidat alespoň jeden NRTI, pokud antiretrovirální terapie se zahajuje dvěma PI.

Střídání SP nevirapin nebo použít pouze dva NRTI není snižuje virovou zátěž pod hranicí detekce jako kombinace dvou NRTI + SP, takže tyto kombinace by měla být použita pouze v těch případech, kdy přísnější čištění nemožné. Někteří odborníci nicméně diskutují o volbě triterapie, která zahrnuje buď PI nebo nevirapin u pacientů, kteří dosud nepřijímali aniretrovirové činidla.

Jiné režimy používající dva PI nebo PIs + NNRTIs jako počáteční léčbu nyní procházejí klinickými studiemi. Klinické studie dvou schválených NNRTI, potvrzených výsledky měření virové zátěže, odhalily výhodu nevirapinu s supadavirdinem.

Mělo by se vzít v úvahu, že ačkoli je ZTS silným NRTI v kombinaci s jinými NRTI, mohou se vyskytnout situace, kdy se nedosáhne úplné potlačování viru, a pak se virový odpor rychle rozvinul na ZTS. Proto se doporučuje optimální použití tohoto léku v kombinaci s třemi nebo více antiretrovirovými látkami. V takových režimech by měla být použita jiná antiretrovirová léčiva, jako jsou NNRTI - nevirapin a delavirdin - a rezistence se rychle vyvíjí.

V posledních letech byla v nových variantách navržena antiretrovirová terapie. Zahrnuje efavirenz (Šustivá), zidovudin a lamivudin (případně Combivir), což je další možnost: indinavir, zidovudin a lamivudin a efavirenz, d4T, ZTS).

Použití antiretrovirových přípravků jako monoterapie není indikováno, s výjimkou případů, kdy neexistuje jiný výběr, nebo u těhotných žen k prevenci perinatální infekce.

Se začátkem léčby, musí být všechny drogy užívají synchronně plnou dávku, ale za použití ritonavir, nevirapin a kombinace ritonaviru ssakvinavirom dávkovacího režimu by mělo být změněno. Zvláštní pozornost by měla být věnována lékové interakci IP s jinými léky.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretrovirová terapie u pacientů s pokročilou infekcí HIV

Stupeň infekce HIV u pacientů s oportunními infekcemi, vaskulárním syndromem nebo maligními nádory je považován za pokročilý. U všech pacientů s pokročilou infekcí HIV by měla být podána antiretrovirová léčba, avšak musí být vzaty v úvahu určité charakteristiky. V případě, že pacient má akutní oportunní infekce nebo jiné komplikace infekce HIV, kdy se rozhodnutí o zahájení terapie je třeba pečlivě volit antivirové režimů na základě toxicity léčiva, přijatelnosti zvolené terapie, lékové interakce a laboratorní změny. Počáteční antiretrovirová léčba by měla zahrnovat nejintenzivnější režimy (dva NRTI: jeden PI). Iniciovaná antiretrovirová léčba by neměla být přerušena během akutní oportunní infekce nebo maligního procesu, pokud není spojena s toxicitou léků, intolerancí nebo léky.

U pacientů s AIDS, kteří postupují k HIV, kteří dostávají komplikované kombinace antiretrovirových přípravků, je možné několik interakcí s léčivými látkami, proto by měla být provedena volba s přihlédnutím k veškerým potenciálním interakcím a křížové lékové toxicitě. Například použití rifampinu při léčbě aktivních forem tuberkulózy je problematické u pacientů užívajících inhibitory proteázy. Které negativně ovlivňují metabolismus rifampinu, ale zároveň jsou nezbytné pro účinné potlačení virové replikace u pacientů s pokročilou infekcí HIV. Naopak, rifampin snižuje koncentraci PI v krvi, což může činit zvolený režim suboptimální. Nicméně i přes skutečnost, že rifampin je kontraindikován nebo se nedoporučuje pro společné užívání se všemi inhibitory proteázy, je diskutována možnost jeho použití ve snížených dávkách.

Dalšími faktory, které komplikují průběh pokročilé infekce HIV, jsou vyčerpání a anorexie nervosa, jejichž přítomnost u pacienta může narušit absorpci některých PI a snížit účinnost léčby, jako je antiretrovirová terapie.

Potlačení kostní dřeně spojené s AZT, stejně jako neutropenie způsobená ddC, d4T a ddl, může zhoršit přímé účinky HIV, což může vést k jejich intoleranci na léky.

Hepatotoxicita spojená s určitými PI může omezit užívání těchto léčiv, zejména u pacientů s jaterní dysfunkcí.

Absorpce a poločas určitých léků může být změněna při použití antiretrovirových činidel, zejména PI a NNRTI jejichž metabolismus zahrnuje cytochromu P450 enzymový systém: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir a delavirdinu - ingibiruyutee, nevirapin - indukované. Inhibitory cytochromu P450 má potenciální vlastnost zvýšením koncentrace některých léků, které mají podobné metabolické dráhy. Přidání inhibitoru cytochromu P450, někdy může být zlepšena farmakokinetický profil vybraných činidel (např., Přidáním ritonaviru saquinavir) a jejich antivirový účinek, nicméně, tyto interakce mohou vést k život ohrožujícímu následky, takže pacienti by měli být informován o všech možných důsledků, a jmenovat takové kombinace by měly být dohodnuty s pacientem.

Silná antiretrovirová terapie je často spojena s určitým stupněm obnovení imunitních funkcí. V této souvislosti, u pacientů s HIV infekcí a subklinických oportunní infekce (atypická mykobakterióz nebo CMV) může vyvíjet nové imunitní odpovědi v reakci na patogen, a proto mohou být nové symptomy, spojené se změnami v imunitní a / nebo zánětlivé reakce. Tyto jevy by neměly být považovány za selhání antiretrovirové terapie. V takových případech je třeba léčit oportunní infekce paralelně s antiretrovirové terapie a současně monitorovat virovou zátěž.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretrovirová terapie pro akutní infekci HIV

Podle dostupných informací přinejmenším 50% a případně až 90% osob s akutní infekcí HIV má alespoň některé příznaky tzv. "Akutního retrovirového syndromu", proto jsou kandidáty na časnou terapii. Byly získány údaje o okamžitém účinku léčby na velikost virové zátěže a počet C04 + T buněk, ale vzdálené klinické výsledky antiretrovirové terapie pro primární infekci HIV nejsou známy. Dokončené Dosud klinické studie byla omezena na malé velikosti vzorku, krátkou dobu pozorování a často těchto systémů léčby, které, podle moderních koncepcí, mají antivirovou aktivitu sub-optimální. Nicméně tyto studie obecně podporují názor na potřebu antiretrovirové terapie ve stádiu akutní infekce HIV. Současné klinické studie zkoumají dlouhodobou klinickou účinnost účinnějších terapeutických režimů.

Teoretické zdůvodnění včasného zásahu je argumentováno takto:

• je potřeba potlačit počáteční "výbuch" virové replikace a snížit stupeň šíření viru v těle;
• je nutné snížit závažnost akutní fáze onemocnění;
• případně antiretrovirová terapie ovlivní počáteční lokalizaci viru, která může v konečném důsledku snížit rychlost progrese onemocnění;
• je možné, že léčba sníží rychlost mutace virů v důsledku potlačení jejich replikace.

Mnoho specialistů souhlasí s léčbou akutní infekce HIV, založené na teoretických odůvodněních a omezených datech z klinických studií, které pro ni hovoří, stejně jako zkušenosti získané klinikami, kteří se podílejí na infekci HIV. Lékař a pacient by však měli jasně pochopit, že léčba primární infekce HIV je založena na teoretických úvahách a potenciální přínosy popsané výše musí být korelovány s možným rizikem, který zahrnuje:

• nežádoucí účinky ve vztahu k kvalitě života spojené s toxickými účinky léků a charakteristikami jejich podávání;
• pravděpodobnost vzniku lékové rezistence, pokud počáteční antiretrovirová léčba nevede k účinnému potlačení virové replikace, což omezí volbu léčby v budoucnu;
• potřebu léčby na dobu neurčitou.

Antiretrovirová terapie se doporučuje u všech pacientů s laboratorního důkazu akutní HIV infekce, které zahrnují přítomnost HIV RNA v plazmě stanovené citlivou PCR nebo bDNA, v kombinaci s výsledky sérologickou diagnózu infekce HIV (protilátky proti HIV). Přestože stanovení HIV RNA v plazmě je preferovaným způsobem diagnózy, není-li to možné, může být vhodné testovat antigen p24.

Jakmile se lékař a pacient rozhodnou provést antiretrovirovou terapii pro primární infekci HIV, měli by se zaměřit na potlačení koncentrace HIV RNA v plazmě pod prahovou hodnotu detekce. Z nahromaděných zkušeností vyplývá, že antiretrovirová terapie pro akutní HIV infekci by měla zahrnovat kombinaci dvou NRTI a jednoho silného IP. Je možné použít stejné léky, které se používají k léčbě již vyvinuté infekce HIV.

Protože:

• konečným cílem terapie je potlačení virové replikace pod detekční prahovou hodnotou,
• Přínosy terapie jsou založeny především na teoretických úvahách a
• dlouhodobý klinický účinek není dosud prokázán, žádný režim, u kterého se neočekává, že povede k maximální supresi replikace viru, není přijatelný pro osoby s akutní infekcí HIV. Pro další studium úlohy antiretrovirové terapie u primární infekce jsou nutné další klinické studie.

Stanovení HIV RNA v plazmě a počtu buněk CD4 +, stejně jako monitorování toxických jevů v akutní fázi infekce HIV by mělo být prováděno podle obvyklých pravidel, tj. Na začátku léčby po 4 týdnech a potom každé 3-4 měsíce. Někteří experti se domnívají, že není nutné stanovit HIV RNA ve čtvrtém týdnu, aby zhodnotila účinnost terapie akutní infekce, protože virální zátěž může klesnout (ve srovnání s vrcholem) i při absenci léčby.

Mnozí odborníci se také domnívají, že kromě pacientů s akutní infekcí HIV. Léčba je také nutná u osob s potvrzenou sérokonverzí v předchozích 6 měsících. Přestože počáteční „výbuch“ viremie u infikovaných dospělých obvykle vymizí během dvou měsíců léčby, v současné době na základě skutečnosti, že replikace viru v lymfoidní tkáni v prvních 6 měsíců po infekci je stále nejvíce potlačen imunitní systém.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretrovirová terapie a přerušení léčby

Někdy z nějakého důvodu (nepříznivé nežádoucí účinky, lékové interakce, nedostatek léků apod.) Je antiretrovirová terapie přerušena. Spolehlivé informace o tom, kolik dní, týdnů nebo měsíců můžete bezpečně zrušit jednu drogu nebo celou kombinaci, ne. Pokud existuje potřeba přerušení antiretrovirové terapie po dlouhou dobu, je teoreticky lepší zrušit všechny léky než pokračovat v léčbě jednou nebo dvěma antiretrovirovými léky. Tento přístup umožňuje minimalizovat riziko výskytu rezistentních kmenů viru.

Přerušení antivirové terapie doporučují i domácí autoři. Přerušení je však možné pouze při monitorování hladiny buněk CD4 a virové zátěže.

Při příležitostech přerušení léčby je velká diskuse. Někteří autoři navrhují přerušovanou léčbu, jiní považují za vhodné provést přestávky v léčbě. Intermitentní antiretrovirová terapie se doporučuje u pacientů, u nichž HIV RNA klesne pod 500 kopií na ml, jsou přerušení považována za možná od 3 do 6 měsíců. Nejslibnější je držet tuto přestávku u pacientů, kteří mají virovou zátěž nižší než 50 kopií na ml a CD4 je vyšší než 300 v mm3. Dybul M et al. 2001 doporučují následující schéma intermitentní terapie: zerit a lamivudin, indinavir po dobu 7 dnů, 7 dní po přerušení a toto ošetření pokračuje po celý rok. Autoři hlásili pozitivní výsledek používání tohoto schématu. Podle Faussiho v roce 2001 měli pacienti s přerušovanou léčbou méně syndromu lipodystrofie a pozoroval se pokles celkového triglyceridů a cholesterolu.

Následně Dybul et al. Výsledky léčby 70 pacientů, kteří byli léčeni po dobu 8 týdnů a 4 týdny bez léčby (přerušovaný antiretrovirová terapie). Během každého stažení léku se hladina virového zatížení zvýšila přibližně o 20%. Nepříznivě, ale počet CD4 buněk klesl. Hladina lipidů v krvi také klesala. Podle nedávných doporučení s virovou zátěží nad 30-50 kopií RNA na ml a CD4 buněk nižší než 400 dlouhodobé antiretrovirové léčby Doporučuje se však, možné přestávky, avšak pouze v případech, kdy existuje trvalá potlačení virové replikace a významné zlepšení imunologických parametrů. Pacienti, kteří měli v anamnéze CD4 pod 200, která jsou registrována oportunní infekce by měly být systematicky na lékařskou péči bez jakéhokoliv přerušení.

Swiss-Španělské zvláštní studie ukázaly, že občasné antiretrovirovou terapii u pacientů s hladiny HIV RNA pod 400 kopií na ml a CD4 nad 300 mm, ³ léčených vysoce aktivní antiretrovirové terapie čtyři cykly 8 týdnech léčby a 2 týdny intervalech bylo úspěšné. Léčba byla zastavena po 40 týdnech a pacienti neobdržela terapie 52 týdnů, včetně, avšak antiretrovirová terapie podávány, pokud vzrostla více než 5000 kopií na ml plazmatické hladiny HIV RNA.

V multicentrických studiích, které provedl C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) ve městech Itálie a Spojených států byla prokázána možnost a slib přerušení antiretrovirové terapie. Použití komplexu 3-4 antivirových činidel může v HAART u pacientů s chronickou infekcí HIV získá dočasný účinek, ale odskočit může být doprovázeno zvýšením virové zátěže a počtu buněk CD4 poklesu. S ohledem na to, že se navrhuje použít během přestávky v odpadních látek, které zvyšují buněčnou imunitní HIV-specifické T-buňky Th1 a úroveň gama-interferonu.

Proto je antiretrovirová terapie s přerušeními opodstatněná, účelná. Vyžadují ovšem kontrolní definice CD4 a virové zátěže, nejméně jednou měsíčně nebo lépe 2 týdny po zrušení HAART.

[33], [34], [35],

Změna neúčinných režimů antiretrovirové terapie

Antiretrovirová terapie nemusí být účinná. Vyskytuje se z mnoha okolností, jako je počáteční rezistence vůči jednomu nebo více činidlům, změněná absorpce nebo metabolismus léků, nežádoucí účinky farmakokinetiky léčiv na úrovni terapeutických činidel a další.

Hlavním parametrem při hodnocení terapeutického výsledku je virové zátěž. Klinické komplikace a změny počtu CD4 + T buněk mohou doplnit test virové zátěže při hodnocení odpovědi na léčbu.

V případě terapeutického selhání jsou kritéria pro změnu antiretrovirové terapie:

• pokles HIV RNA v plazmě po 4-8 týdnech od začátku léčby je menší než 0,5-0,7 log | n;
• neschopnost snížit virovou zátěž na nezjištěnou úroveň během 4-6 měsíců od začátku léčby;
• Obnovení definice viru v plazmě po počátečním potlačení na nezjištěnou úroveň, což potvrzuje vývoj rezistence;
• trojnásobné nebo větší zvýšení HIV RNA v plazmě;
• nezjistitelné virémie u pacientů užívajících kombinovanou terapii s dvěma NRTI (pacienti užívají dva NRTI, dosažení cíle nezjistitelné VN, mají na výběr. - pokračovat v tomto režimu nebo jej změnit na vyšší prioritu režimu Dosavadní zkušenosti ukázaly, že většina pacientů zůstávajících na duální NRTI terapie nakonec trpí virologickým selháním ve srovnání s pacienty užívajícími prioritní režimy);
• přetrvávající pokles počtu buněk C04 + T, potvrzených alespoň dvěma samostatnými studiemi;
• klinické zhoršení.

Antiretrovirová léčba by měla být změněna u tří kategorií pacientů:

• osoby užívající jeden nebo dva NRTI s detekovatelnou nebo nedetekovatelnou virovou zátěží:
• osoby, které jsou na silné kombinační terapii, včetně IP. S obnovenou némií, záznam počáteční suprese na nedetekovatelné hladiny;
• osoby, které jsou na silné kombinační terapii, včetně AI. U koho se virusová zátěž nikdy neznížila na nezjištěnou úroveň.

Změněný režim u všech pacientů by měl co nejvíce potlačit virovou aktivitu, avšak pro první kategorii osob je výběr nových kombinací mnohem širší, protože nepřijímali IP.

Diskuse o alternativních režimech by měla vzít v úvahu síly substitučního režimu, snášenlivost léků a dodržování tohoto režimu pacientem.

Doporučení pro modifikaci léčby ("Pokyny pro léčbu infekce HIV u dospělých a dospívajících", US Department of Health, květen 1999).

Doporučení týkající se změn v terapii se liší podle údajů pro změnu. Pokud bylo dosaženo požadovaného snížení virové zátěže, ale pacient vytvořil nesnášenlivost nebo toxicitu, je třeba vyměnit léčivo, která způsobila nepříznivé účinky na straně druhé o stejné třídy činidel s vynikající snášenlivost a profil toxicity. Na sedmém Evropské sympozium o léčbě HIV „na celý život“, Budapešti, 1-3 února 2002, byly tyto příslušné otázky týkající se léčby HIV infekce: co dělat po prvním neúspěchu, jak si vybrat druhou linii léčby je, pokusit se najít schéma , do maximální míry schopné potlačit HIV RNA až do <50 kopií. Doporučuje se, aby:

• Analýza anamnézy - výběr antiretrovirové léčby na základě odborných názorů a standardů léčby
• Analýza rezistence: genotypová a / nebo fenotypová, křížová rezistence.
• Důkladné posouzení snášenlivosti / toxicity.
• Měla by být brána v úvahu stanovení koncentrace léčiv v těle:
  • dodržování léčby;
  • lékové interakce - IP, v kombinaci s jejich zvýšeným ritonavirem, s ohledem na toxicitu a zejména na mitochondriální hypertoxicitu;
  • sledování koncentrací léčiv;
  • farmakokinetiky léků.

Pokud bylo dosaženo požadovaného snížení virové zátěže, ale pacient byl Režim příjmu není prioritou kategorie (dva NRTI nebo monoterapie), je možné pokračovat v této terapii za pečlivé kontrole virové zátěže, nebo přidat další lék na aktuální režim v intenzivních terapeutických režimů. Většina odborníků se domnívá, že používání neintenzivních programů končí selháním a doporučuje prioritní režimy. Existují důkazy, které potvrzuje silné druhy poruch terapeuticky včetně SP, takže vytvoření příčného odolné kmeny HIV, a to zejména v případě, virová replikace není zcela potlačena. Tyto jevy jsou typické pro třídu IP. Je zřejmé, že virové kmeny, které se staly rezistentní vůči jednomu z SP, se stávají méně citlivé na většinu nebo všechny SP. Úspěch kombinace PI + dvou NNRTI může být tedy omezen, i když se všechny komponenty liší od předchozího režimu, v takovém případě je možná náhrada dvou PI. V současné době se aktivně studují možné kombinace obou IP.

Úprava léčebného režimu v důsledku selhání léčebného postupu by měla v ideálním případě zahrnovat úplnou náhradu všech složek pro léky, které pacient dříve nepoužíval. Obvykle se používají dva nové NRTI a jeden nový PI, dva PI s jedním nebo dvěma novými NRTI nebo PI v kombinaci s NNRTIs. Při použití inhibitorů proteázy nebo PI + NNRTI mohou být vyžadovány změny dávky v důsledku interakcí léků.

Různé schémata antivirové terapie jsou doloženy. Antiretrovirová terapie - Monoterapie domácí připravenosti - Times timazidom 0,2x3 Phosphazide krát 0,4x3 denně se doporučuje v počáteční fázi infekce HIV, když množství CD4 pod 500 a / nebo virové zátěže od 20000 do 100000 kopií HIV RNA. Bi- antiretrovirová terapie s inhibitory reverzní transkriptázy ukazuje přítomnost klinické proyaleny a neúčinnost monoterapie s ohledem na počet buněk CD4 a virové náloži. Nicméně autoři považují za možné přiřadit pouze kombinované terapie na klinické indikace v nepřítomnosti laboratorních dat.

Vedoucí vědecký pracovník tohoto problému, B.Gazzard (1999), čerpá pesimistický obraz budoucí terapie infekce HIV. Standardní vysoce aktivní antiretrovirová terapie, včetně 2 NRTI v kombinaci s inhibitory proteázy nebo NNRTI, snižuje virální zátěž na nedetekovatelnou úroveň pomocí nejcitlivějších metod. Taková antiretrovirová terapie je standardem pro léčbu pacientů, kteří dosud neměli antiretrovirovou terapii.

Za prvé, dlouhodobé klinické studie po dobu 3 let nám umožňují pochybovat o účinnosti léčby. Za druhé, náklady na kombinovanou léčbu v průběhu roku jsou poměrně drahé. Zatřetí studie, včetně pohodlí, toxicity, farmakologických interakcí, odolnosti a nedostatečného účinku, vyžadují nové nápady pro antiretrovirovou terapii.

[36], [37], [38]

Soulad s režimem léčby infekce HIV

Vysoce účinná antiretrovirová terapie způsobila nutnost dodržování léčivého režimu pro dosažení dobrých výsledků. Důsledkem nedodržení předepsaného režimu léčby je riziko, že léčivo nebude mít žádný účinek. Hlavní riziko, že nedostatečná dávka antiretrovirálních léků v důsledku nesouladu s léčením může vést ke zvýšení množství DNA v plazmě, vývoji rezistence na léčiva a negativními důsledky z hlediska progrese onemocnění a úmrtí. Faktory ovlivňující přesnost léčby pacienta jsou:

• v průběhu onemocnění by pacient měl být vědom nebezpečí, že onemocnění přináší a věřit, že dodržování léčebného režimu sníží toto nebezpečí;
• Léčebný režim musí naznačovat, že pacient chápe složitost. Trvání, bezpečnosti a nákladů na léčebný režim, který mu byl nabídnut;
• vztah mezi pacientem a zdravotnickým pracovníkem by měl lékař sledovat potřebu důsledného sledování předepsaného průběhu léčby z důvodu přínosů pro pacienta a průběhu onemocnění.

Počáteční antiretrovirová léčba by měla být pečlivě zvolena podle přání pacienta a jeho životního stylu. V tomto případě je velmi důležitá účast farmakologa, který má podrobné farmakologické vlastnosti drogy. Lékárník by měl s pacientem prodiskutovat počet tablet užívaných denně, výběr vhodných možností léčby, nutkání dodržet intervaly mezi dávkami, požadavky na dietní terapii a dietní omezení. Zvláště důležité je brát v úvahu vedlejší reakce, stejně jako možnost interakcí s léky (viz přílohy). Je také nutné vzít v úvahu omezení ukládání léků. Některé z těchto léků jsou uchovávány za zvláštních podmínek, které je třeba vzít v úvahu u těch, kteří užívají léky mimo domov. Někteří pacienti mají potíže s polykáním, pro ně je třeba zvolit přípravky, které se vyrábějí v kapalné formě.

Jedním z hlavních bodů je spojení mezi pacientem a lékařem, založené na respektování stran a poctivé výměně informací (porozumění - "shoda"). Pro zlepšení dodržování léčebného režimu je nutné vzít v úvahu individuální potřeby každého jednotlivého pacienta, vysvětlit předepsané pokyny a poskytnout připomínku dodržování plánu léčby a rozvrhu. Doporučuje se zkontrolovat, co si pacient po každém poradenství pamatuje. Při následných pozorováních je vhodné mít blízký kontakt s pacientem, možnost navštívit nebo zavolat pacienta, aby zjistil obtíže při užívání léků a dodržování léčebného režimu. Je nutné dodržovat pravidlo: poskytnout pacientovi nejlepší lék s ohledem na jeho vlastní způsob života. Lékárník, který s pacientem diskutuje o všech otázkách souvisejících s tímto léčivem, může hrát důležitou roli a pomáhat osobě infikované HIV při dosažení nejlepšího výsledku léčby.

Důvody nízké adherence k APT:

• problém psychické přiměřenosti pacienta (deprese, drogová závislost, psychotropní vedlejší účinky léčiv),
• značný počet tablet pro každodenní příjem (někdy kolem 40),
• více dávek denně,
• komplexní podmínky pro užívání léků spojených s:
  • denní doba,
  • přítomnost, povaha a čas příjmu potravy,
  • příjem jiných léků,
  • charakteristiky příjmu (například indinavir by měl vypít alespoň 1,5 litru tekutiny, která se třikrát denně připouští 4,5 litrů denně),
  • velké velikosti tablet a kapslí,
  • nepříjemná chuť léků (například ritonavir má chuť směsi alkoholu a ricinového oleje),
  • významné vedlejší reakce (zejména z CNS, ligyudistrofiya, hyperglykémie, laktátová acidóza, hyperlipidémie, krvácení, osteoporóza, kožní vyrážky, atd.)
  • další užívání drog.

Nízká adheze k terapii vede k:

• růst virové zátěže, zhoršení stavu a zvýšení úmrtnosti,
• vývoj odporu,
• prudký pokles jeho účinnosti.

Nedostatečné dodržování léčby je hlavním důvodem poklesu účinnosti APT. Nejčastější příčinou špatné přilnavosti: velký čase nebo zapomnětlivost pacientů (52%), zjištění, (46%), změny životního stylu (45%), deprese (27%), nedostatek přípravku (20%), atd To znamená, že prevalence porušení předepsaného léčebného režimu se pohybuje od 23% do 50%. Skutečný způsob zlepšení přilnavosti - pomocí jednodušších přípravky obvodů, s výhodou s příjmem jednou za den, např., Ddl (didanosin), 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudinu) 1,0 hodiny a další.

Léčebný režim jednou denně, jak dokládá N. Nelson (2002), je účinný a dobře tolerovaný. Snížení počtu tablet usnadňuje příjem, zlepšuje přilnavost a proto má potenciální terapeutický úspěch.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovirová terapie: vedlejší účinky

Podle klasifikace (Antiretrovirové náčrtky, 2002) existují vedlejší účinky specifické pro jednotlivé třídy (charakteristické pro třídu léčiv) a specifické pro specifické léky ve třídě.

Třídy specifické vedlejší účinky NRTI: hyperlaktatemie s možnou steatózou jater, ve vzácných případech lipodystrofie (Lenzon, 1997).

Třídy specifické vedlejší účinky poruch IP-GI, hyperlipidémie, lipodystrofie, snížené citlivosti periferních tkání na inzulín. Metabolické poruchy způsobené PI souvisí s trváním jejich přijetí. Poruchy metabolismu lipidů mohou být rizikovým faktorem vývoje kardiovaskulárních onemocnění.

Přístupy ke snížení nepříznivých APT účinky: volba kombinace léků s minimálními vedlejšími účinky, optimalizace dávek léků (slouží ke sledování), možnost přerušení léčby, pozdější datum nachapaterapii nebo střídavě přiřazení různých schémat, využití nových, méně toxických léčiv nebo méně toxické přípravky.

Použití inhibitorů proteázy vedlo lipodystrofie syndrom, který se vyznačuje tím, redistribucí tělesného tuku: úbytek tuku v obličeji a ukládání tuku v oblasti břicha a krku (hrb „Buffalo“) se zvýšenou hrudi a rizikem diabetu a kardiovaskulárních chorob. Inhibitory reverzní transkriptázy jsou méně zapojeny do tohoto syndromu. Autor dává rysem tohoto syndromu je založena na jiném informačním literatury. Fyzikální a metabolické poruchy u syndromu lipodystrofie

A. Při užívání inhibitorů proteáz jeden nebo více následujících příznaků.

1. Snížení nebo ztráta tuku na tváři, pažích, nohách.
2. Akumulace tuku na břiše, zadní oblasti krku ("Buffalo hrb"), prsa u žen.
3. Suchá kůže a rty.

B. Metabolické poruchy

Hyperlipidemie je PI-specifický účinek. Délka léčby IP je důležitým rizikovým faktorem pro vývoj metabolických poruch. Hypercholesterolemie se vyvíjí u 26% pacientů, kteří dosáhli IP do 1 roku, 51% po 2 letech a 83% po 3 letech. Lipodystrofie se vyvíjí u více než 60% pacientů užívajících IP (Saag M .. 2002). U těchto pacientů se zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Symptomy nejsou důvodem pro zrušení inhibitorů proteázy. Je nutné rozhodnout, zda se má převést na efavirenz nebo předepisovat inhibitor proteázy atazanaviru, který nezpůsobuje lipopolidystrofii a dokonce je schopen tento syndrom opravit.

Léčiva pro léčbu dyslipidémie:

• Statiny - potlačují syntézu cholesterolu.

Fibráty - stimulují aktivitu LP-lipázy. Živice, které adsorbují žluč - zvyšují vylučování cholesterolu a lipidů z těla.

Lipostat (sodná sůl pravastatinu). Jedna tableta obsahuje 10 nebo 20 mg sodné soli pravastatinu. Pomocné látky: laktóza, povidon, mikrokrystalická celulóza, karboxymethylcelulóza sodná a stearát hořečnatý.

Lipostat patří do skupiny inhibitorů HMG-CoA reduktázy, nových hypolipidemik, které snižují biosyntézu cholesterolu. Tato činidla jsou kompetitivními inhibitory W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktázy - enzym, který katalyzuje první krok v biosyntéze cholesterolu, a to konverze HMG na mevalonát Khoam, která určuje rychlost celého procesu.

Léčba přípravkem Lipostat by měla být považována za jednu ze složek dopadu na více rizikových faktorů u osob s vyšším rizikem aterosklerotického vaskulárního onemocnění způsobeného hypercholesterolemií.

Přípravek Lipostat by měl být používán kromě stravy s omezením nasycených tuků a cholesterolu v případech, kdy je odpověď na dietu a jiné nefarmakologické léčebné postupy nedostatečná.

Způsob podání a dávka. Před zahájením léčby lipostatem by měl pacient předepsat standardní dietu ke snížení cholesterolu. Během léčby lékem musí pacient pokračovat v této dietě. Doporučená dávka léčivého lipostatu je 10 až 40 mg jednou denně před spaním. Obvykle je počáteční dávka 10-20 mg. Pokud je koncentrace sérového cholesterolu významně zvýšena (např. Celkový cholesterol je vyšší než 300 mg / dl), počáteční dávka může být zvýšena na 40 mg denně. Lipostat může být užíván bez ohledu na čas příjmu potravy a denní dávka může být rozdělena do několika recepcí. Vzhledem k tomu, že maximální účinok předepsané dávky se projeví během čtyř týdnů, během tohoto období by měl být pravidelně stanovován obsah tuku, a proto by měla být úprava dávky provedena s přihlédnutím k odpovědi pacienta na lék a stanoveným léčebným postupům.

Závažnou komplikací je osteopenie, osteoporóza a osteoneuroza. U pacientů, kteří mají bolest v kostech nebo kloubech, jsou vystaveny radiografické vyšetření. Léčba se provádí za použití kalcium-fosforu a vitamínových přípravků. U osteonekrózy a patologických zlomenin je indikována chirurgická léčba.

Pokyny pro integrované užívání drog

1. Očekávejte odchylky od léčebného režimu. Vždy pokračujte v tom, že režim léčby nebude respektován.
2. Zvažte léčbu z pohledu pacienta. Lékařský personál by měl porozumět situaci každého jednotlivého pacienta. Lékař by si měl být vědom pacientových očekávání, cílů, pocitů a názorů na nemoci a léčbu.
3. Rozvíjet partnerství mezi pacientem a lékařem. Odpovědnost za rozhodování by měla být rovnoměrně rozdělena mezi pacienta a lékaře. To znamená, že pacient musí získat dostupné a srozumitelné informace, aby mohl být schopen přijímat vhodná rozhodnutí týkající se léčby.
4. Postavte se k pacientovi. Spokojenost pacienta je hlavním kritériem. Otázky, přání a pocity pacienta by měly být výchozím bodem terapie. Všechny odchylky musí být vyjednány.
5. Individualizujte léčbu. Všechny okamžiky terapie, všechny pro terapii, potřebné pomůcky musí být vyjednávány jednotlivě. Je třeba vyhnout se univerzálním řešením.
6. Přinést rodinu do práce společně. Rodina a kruh blízkých přátel by se měli zapojit do procesu léčby podpory. Pacient potřebuje pomoc v boji proti nemoci, aby se nevzdal sociálního prostředí.
7. Zajistěte trvání a dostupnost. Pacient by měl být absolutně jistý trvání a dostupnosti léčby.
8. Vezměte v úvahu služby dalších odborníků v oblasti sociální a zdravotní péče. Lékař může poskytnout pouze jednu část odborné pomoci v boji proti nemoci. Je nutné zapojit i další specialisty.
9. Opakujte vše. Úsilí o dosažení spolupráce v rámci terapeutického vztahu by mělo být aplikováno nepřetržitě po celou dobu léčby.
10. Nevzdávejte se. Problém komplexu je extrémně složitý a mnohostranný. Vztah k nemoci a smrti je základním tématem života, zejména ve vztahu mezi lékařem a pacientem. Pouze v těsné a stálé spolupráci může lékař a pacient uspět.

[45], [46], [47], [48], [49],